整形・災害外科 63巻6号 (2020年5月)

特集 人工関節後のスポーツ

中島 康晴
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人工関節置換術は関節障害を有する患者の疼痛を軽減し,QOL(quality of life)を改善する極めて有効な手術であり,どの部位においても年々増加傾向にある。ひと昔前,下肢の人工関節置換術後には「できるだけ大事にしてください」と杖の使用などを勧めることが常識であった。それは当時の人工関節では経年的に摩耗や緩みが出現し,術後10年を超えると再置換する割合が増えたことを背景としている。しかしながら,材料,デザイン,手術手技を含むインプラント技術の進歩により,人工関節置換術の術後成績は飛躍的に向上した。加えて,手術時年齢の若年化,ライフスタイルの変化などに伴い,人工関節置換術後のスポーツや運動に関する関心が高まってきている。中にはスポーツ復帰を目的に手術を希望する方も決して稀ではない。スポーツ・運動は,筋力増強,敏捷性やバランスの向上などの身体機能を改善し,心理面でも良い影響をもたらすことが期待される。一方,問題点としては脱臼,破損,摩耗,インプラントの緩みなどが危惧されるが,スポーツ・運動の種類や頻度がインプラントの長期成績に及ぼす影響について論じた報告は少ない。そして術後にどの程度までスポーツを許可するのかは未だ議論の分かれるところである。

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要旨:近年,超高齢社会に伴い大腿骨頚部や臼蓋における小児期からの形成不全を伴わない変形性股関節症が増加しており,術前・術後にスポーツの可否について質問を受けることも多い。本研究では反対側は手術適応のない患者に対し片側のみに人工股関節手術を行い,術前から術後1年までのアプローチ別による外転筋力回復率を解析した。また,術前からスポーツに復帰する目的で手術を選択したか否かのアンケート調査も併せて行った。その結果,術前比で150%に筋力が回復した(1.0Nm/kg以上)6カ月以降で,過去に経験のあるスポーツへの復帰を許可すべきであるという結論に達した。スポーツ活動は社会活動参加による精神的解放感とそれに伴うストレス低減,心血管系イベント予防に有効であるとする論文もあるが,人工股関節手術後には残存する筋力低下とともに脱臼,転倒,骨折,感染などのリスクもあり,自由に何でも許可してもよいというわけではない。15年以上の臨床成績が安定してきた現状であればこそ,長期成績をよりよく保つため医療従事者は患者個別に骨質,筋力の回復の程度を判断し術後教育にあたらなければならない。前向き研究でのエビデンスがない現状では,全く経験したことのないスポーツ種目への挑戦やhigh impactを含むコンタクトスポーツへの自由な参加容認は厳に慎むべきである。

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要旨:変形性股関節症に対する人工股関節全置換術(THA)後のスポーツ活動の実態と,スポーツ活動が術後満足度に与える影響を検討した。THA後は約過半数の症例(54.1%)で多種目のスポーツ活動が行われていた。日本整形外科学会股関節疾患評価質問票(JHEQ)を用いた評価では,状態VAS,痛みVAS,メンタルの項目で,術後にスポーツ活動を行っている症例の点数がスポーツ活動を行っていない症例より高く,FJS-12を用いた評価でもスポーツ活動を行っている症例の点数が高くなっていた。術後にスポーツ活動を行うことは,術後の満足度に好影響を及ぼす可能性が示唆された。術後のスポーツ活動自体に対する満足度はスポーツの種目によって異なり,衝撃度の高いスポーツは満足度が低く,衝撃度の低いスポーツは満足度が高い傾向が認められた。衝撃度の高いスポーツ活動を行う場合には,再置換や骨折,脱臼などの合併症を予防するために,術後専用のメディカルサポートを行うことが必要と思われる。

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要旨:活動性の高い症例に対する人工股関節全置換術(THA)において,懸念される問題点を取り上げ,その治療戦略について論述した。スポーツ活動では股関節への力学的負荷が増大し,より大きな関節可動域が要求される。活動性の高い症例で脱臼・インプラント周囲骨折が増えるという明らかなエビデンスは現時点で得られていないが,摺動部の負荷が高まり,摩耗のリスクが上昇することが危惧される。インピンジメントを回避し,良好な可動域を確保するために,カップとステムの設置位置・アライメント,使用する機種のデザインを考慮に入れて術前計画を行う。機種選択では,良好な長期成績が期待できることに加えて,オシレーション角が大きく脱臼抵抗性に優れたデザインを有し,再置換術時におけるbone stock温存が見込める機種を選択する必要がある。

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要旨:人工股関節全置換術(THA)後のジョギング活動についての報告は少ない。ジョギングは股関節に対する衝撃度の高いスポーツであり,歩行の1.6倍のcontact forceがかかるといわれている。一般的にはジョギングは推奨されないスポーツに分類され,ジョギングを施行しているのは通常のTHA後症例の1~5%,表面置換型THA後症例の11~16%程度である。その理由としては,高衝撃度がインプラントに与える影響が不明であることに起因すると考えられるが,近年のインプラントの強固な固定,耐摩耗性の向上により,許容度は向上しており,実際,短期~中期的には問題ないとの報告が多い。一方で長期成績は不明であり,今後の検討を要する。臼蓋コンポーネントの外転角の増加は,edge loadingの増加をきたすため,ジョギングによる高衝撃度が摩耗を加速させる可能性があり,正確なインプラント設置が必要と思われる。

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要旨:THAの成績が向上するに伴い,術後のスポーツ復帰への関心が高まっている。しかし,THA後のスポーツ動作時に,生体内でインプラントがどのような挙動を示しているかを解析した報告は極めて少ない。これまでわれわれはイメージマッチング法を用いて,ゴルフスイングやエアロバイク,ダンス,バッティングなどの,スポーツ動作時におけるTHA後の三次元動態解析を行い,インプラントの相対関係のダイナミックな変化や,ライナー・ステムネック間の接触の有無などについて検討を行ってきた。スポーツによって異なる三次元動態を明らかにすることは,THA後の適切なスポーツ指導や手術手技へのフィードバックなどにつながることが期待される。

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要旨:人工膝関節全置換術(TKA)における目標は,術後に高い患者満足度を獲得することであり,術後スポーツ活動への参加が可能か否かは,満足度を左右する重要な因子である。近年は,患者立脚型によるTKA術前後の評価が一般的であり,スポーツ活動を希望する患者の多くが術後復帰を果たし,満足度も高い傾向にあった。高齢になるほど意欲の低下,膝以外の疾患の併存率が上昇し,術後スポーツ復帰率が低下するものの,年齢に応じたスポーツ活動は,患者満足度および生活の質を向上させた。一方,術後スポーツ活動には,良好な関節可動域と安定性が求められるため,術者も適切な手術手技で行うように心がける必要がある。

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要旨:人工膝関節全置換術(TKA)による除痛と関節機能改善は,患者にとって活動性の向上をもたらし,末期関節症に対する一般的な治療法として確立している。また近年の高齢者におけるスポーツ活動の高まりを踏まえ,TKA後のスポーツ活動への参加も考慮すべきである。当院で,TKAおよび人工膝単顆置換術(UKA)における術後のスポーツ活動の現状について調査を行ったところ,スポーツ活動を行っていた症例はTKA 43例(40.2%),UKA 21例(24.4%)であった。内訳はウォーキングが33例と最も多く,すべて衝撃の少ないスポーツを行っており,緩みや骨折などの合併症は認めなかった。運動群と非運動群において性別は男性で,術前にスポーツ歴のある症例が術後もスポーツを行う傾向であった。今後はスポーツの種類だけでなく,その時間や回数なども考慮しつつ,適度なスポーツ活動に関しては推奨されるべきと考える。

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要旨:人工膝関節置換術(TKA)の成績向上に伴い,スポーツ活動を含めた比較的高負荷の運動が許容されるようになった。われわれは健常者57名およびTKA後の患者3名を対象にモーションキャプチャーシステムを用いてゴルフスウィング動作中の膝関節動態・負荷を計測した。ゴルフスウィング動作中はtrail knee(右膝)に比べlead knee(左膝)に大きな屈曲・内旋運動と屈曲・内反モーメントが生じていた。健常群とTKA群に差はみられなかった。ゴルフスウィング動作はこれまでlow impact sportsと考えられてきたが,10°を超える脛骨回旋運動を伴うmediumまたはhigh impact sportsと捉えるべきであると考えられる。他方,TKA後の高活動性を成績不良因子とするエビデンスは存在せず,TKA後の許容される活動性についてはさらなる研究が必要であると考えられた。

TSA後に許容される運動 松村 昇
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要旨:人工肩関節全置換術(TSA)後に許容される生活強度やスポーツ活動に関するコンセンサスは未だ得られていない。TSAにより患者の活動性向上が期待できるが,除痛や機能回復に加えてスポーツ復帰を希望する患者も少なくない。TSAの満足度を上げるためには患者の希望する活動や運動をなるべく許容することが望ましいが,同時に術後合併症の発生を可能な限り減らす必要がある。解剖学的TSAとリバース型人工肩関節置換術(RSA)はそれぞれ手術適応や術後関節機能,生じうる合併症も異なるため,術後に許容される運動も異なる。より良好な治療成績と患者満足度を得るためには,解剖学的人工肩関節とリバース型人工肩関節のそれぞれの特徴を理解した上で,術後に許容する活動や運動を患者に提示する必要がある。

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要旨:2014年より本邦にリバース型人工肩関節(RSA)が導入されて以来,人工肩関節置換術は年々増加している。人工肩関節置換術の術後成績は良好な一方で,術後の患者の期待も高く,ゴルフや健康体操,水泳,テニスなどのスポーツを希望する患者もしばしばみられ,術後のスポーツ復帰が満足度に与える影響は大きい。しかし,現段階では人工肩関節置換術後のスポーツ復帰に関する報告は十分とはいえない。過去の報告ではTSA術後の良好なスポーツ復帰率の報告が多く,人工骨頭置換術(HA)やRSAとの比較の報告もみられる一方で,術後のスポーツの許容量や人工関節の生存率に関する報告は少なく,今後の報告が期待される。

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要旨:人工肘関節全置換術(TEA)とスポーツ活動の関係を調査するために,TEA後患者93例に対して,スポーツ活動に関するアンケート,上肢機能評価,ADL機能評価,肘関節機能評価,X線評価などの調査を行った。93例中24例(25.8%)が何らかのスポーツ活動を行ったと回答しており,そのほとんどがlow impactなスポーツであった。スポーツ活動を行わなかった69例において,その理由として,「肘以外の関節が不自由だから」という回答が最も多かった。スポーツをしていた群としていなかった群の間で,肘関節機能に違いはなかったが,DASHスコアには有意差を認めたことより,TEAとスポーツ活動の関係においては肘関節機能のみならず他の関節機能が大きく影響すると考えられた。またスポーツ活動をしていた群においてX線上明らかな緩みやインプラントの破損は認めなかったことより,TEA後にlow impactなスポーツを行うことは許容されるのではないかと考えられた。

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私は2年半前に大腸がんを患った。腹腔鏡で切除していただき,当然しばらく入院とその後の闘病生活を送った。いつもは回診する側であった私が回診される側になった。入院患者となったのは貴重な経験であった。私の個人的な価値観かもしれないが,「患者さんは,先生が来るのをいつも待っている」ことや「痛みをできるだけ少なくしてほしい」ことなど,退院後に,あまり患者になった経験がないであろう医局の若い先生達にいくつか伝えた。文字数の関係でここではひとつだけ紹介する。「自宅が一番です。早期に自宅復帰できるようにしてあげてください」である。

整形外科手術 名人のknow-how

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Open wedge高位脛骨骨切り術(open wedge high tibial osteotomy;OWHTO)後の膝蓋骨低位により,膝蓋大腿関節の変形性関節症(OA)が進行するリスクがある1)。そのため,OWHTOのascending cutを,脛骨粗面が近位骨切り片に残るdescending cutに変更する術式が報告されている2)。われわれは,そのdescending cutを脛骨軸に平行に行い,さらにヒンジを中心とした円弧状ライン上に前方からdescending cut面まで骨切り(arc cut)するopen wedge distal tuberosity tibial osteotomy(OWDTO)を開発した3)。これにより,骨切り部の開大時に,脛骨前方の骨欠損を残すことなく骨切り面の接触領域を拡大させることができ,膝蓋骨低位の予防に加え,安定性と骨癒合が有利となる。本稿ではその術式のポイントについて紹介する。

スポーツ医学 つれづれ草

人生の縮図 武藤 芳照
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「スポーツは人生の縮図である」という言葉は,鈴木大地スポーツ庁長官をはじめ,多くのスポーツ関係者が引用する。元々は,教育者か哲学者による言葉かといえば,そうではない。スポーツ医学の教科書的書籍の中に記された言葉だ。

医療のグローバル化とその課題

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「医療のグローバル化と医の原点」の表題での執筆という依頼を受け,世界全体の出生や死亡の統計などを背景に,医療がグローバル化してきた現状から説き起こし執筆を始めていた。そのとき(2019年12月)に,中村哲医師がアフガニスタンで銃撃され亡くなられたという衝撃的なニュースが飛び込んできた。中村哲医師に関する多くの報道に接する中で,ペシャワールで中村医師に教えていただいた身として,本稿を書き直すことにした。

腱・靱帯研究のフロンティア

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線維性結合組織は,皮下組織や粘膜固有層に存在する血管に富む疎性結合組織と腱・靱帯などの密性結合組織に分類される。密性結合組織は,その線維が一定方向に走行している腱・靱帯などの平行線維性結合組織,線維が二次元的に走行している筋膜・腱膜・強膜,三次元的に走行している真皮などの交織線維性結合組織とに分けられる。骨と骨格筋をつなぐ腱,骨と骨をつなぐ靱帯は,引っ張り方向に対して平行に走行する線維の強靱さにより,非常に大きな力学的負荷に耐えうる強度を有している。分化成熟を遂げて,縦方向に整然と並んだ腱・靱帯細胞は,主にⅠ型コラーゲン線維を産生し,腱・靱帯を形成する1)。腱や靱帯は血管が乏しく,大部分がコラーゲン線維からなることが強靱さに寄与しているが,そのために,いったん損傷すると,血管からの酸素や栄養の供給が十分でないことから治癒が難しいという特性を持つ。それゆえに,腱・靱帯の損傷に対する治療・再生を目指して,腱や靱帯の発生・分化の分子メカニズムを解明することが求められている。しかしながら,骨・軟骨・筋肉などに比べて,腱・靱帯の解析は立ち後れていた。それは,腱・靱帯細胞の採取や分化成熟を維持した状態での培養の困難さに加え,腱や靱帯細胞を特徴づける特異的な分子マーカーがなかなか見つからなかったことも一因であろう。

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要旨:低分子化合物はサイトカインと比較して扱いも容易でまた安価であり,低分子化合物のみを用いた簡便な多能性幹細胞の分化誘導法を確立することは,再生医療研究にとって極めて有用である。Wnt/βカテニンシグナルの活性化剤およびレチノイン酸受容体作動薬を組み合わせ,それらの投与期間や濃度・タイミングを最適化したところ,ヒト多能性幹細胞を簡便かつ高効率に軟骨細胞へと分化誘導することが可能であった。

机上の想いのままに

SympathyとEmpathy 西野 仁樹
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“Sympathy” と “empathy” は似ているようで意味が違う。OxfordDictionaries.comで “sympathy” は「Feelings of pity and sorrow for someone else’s misfortune.」である。それに対して,“empathy” は「The ability to understand and share the feelings of another.」である。前者は対象を外から見ているが,後者は,対象を自らの身の内に取り込んでいる。しかも「Feelings」と「The ability」では全く意味が異なる。前者は受動的で,後者は能動性を秘めている。

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要旨:ストリートダンスは競技人口が増加している。しかしストリートダンスに伴う運動器外傷・障害発生状況に対する調査は極めて少ない。本研究では大学生122名を対象にストリートダンスにおける運動器外傷・障害発生状況を調査した。記入回答式アンケート配布ならびにGoogleフォームを用いて回答を得た。調査項目は受傷歴,受傷後の医療機関受診の有無,受傷部位,ダンス歴,競技レベル(趣味もしくは大会参加レベル),練習頻度,ダンス種目とした。外傷・障害歴の有無と各調査項目との関係をunpaired t-test,Chi-squared testを用いて解析した。外傷・障害の経験があるものは54名44.2%で,そのうち病院を受診したことがあるものは37.0%であった。受傷部位は足部・足関節が30.0%と最も多く,次いで 膝22.9%,腰15.7%であった。ダンス種目別ではブレイクダンスが最も多く88.2%であった。外傷・障害の経験があるものは練習回数および練習時間が有意に多かった。

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要旨:Segond骨折は膝前十字靱帯(ACL)損傷に合併する前外側構成体の裂離骨折である。本研究ではACL損傷におけるSegond骨折の合併頻度を調査し,その有無がACL再建術後成績に与える影響を検討した。対象はハムストリング腱を用いた解剖学的ACL再建術を施行され,術後1年以上経過観察が可能であった85膝とした。術前の単純X線像でSegond骨折を認めた膝をS群,その他をN群として群分けした。術後1年でLachman testとpivot shift testについて評価し,両群間で比較検討した。Segond骨折は4膝(4.7%)に認め,患者背景は両群間に有意差を認めなかった。Lachman testの陽性率はS群25.0%,N群4.9%であった。Pivot shift testの陽性率はS群50.0%,N群14.8%であり,いずれも有意差を認めなかった。膝前外側構成体の損傷が,ACL再建術の治療成績に与える影響は否定できず,さらなる検討を要する。

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要旨:動脈吻合のみの指尖部切断再接着術において,良好な骨整復がうっ血やうっ血壊死率を有意に減少させるかを統計学的に検討した。Subzone 2~4の手指末節部完全切断に対して動脈吻合のみの再接着術を行った中で,虚血壊死を除く25例を対象とした。骨整復良好例をG群,軽度の粉砕や転位が残る例をF群,不良例をP群の3群に分類した。G群14例,F群4例,P群7例のうっ血率は5/14,2/4,7/7,うっ血壊死率は1/14,0/4,5/7であり,統計学的有意差をもって,骨整復が不良であるとうっ血やうっ血壊死を生じやすいという結果が得られた。骨髄還流を可視化できていないため,どの程度の骨整復が骨髄還流を可能としているかを明確にできない点が課題としてあるものの,本研究で得られた結果を考慮すると,動脈吻合のみの指尖部切断再接着術においては,良好な骨整復を強く意識するべきである。

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要旨:96歳男性患者の不適切切除された多形性横紋筋肉腫に対して,追加の広汎切除・化学治療を行うことなく,放射線治療のみを施行したが,治療後5年の段階で再発・転移を認めなかった。高齢発症の多形性横紋筋肉腫において,治療開始時に転移が否定できるのであれば切除と術後放射線治療のみで根治できる可能性がある。

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基本情報

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整形・災害外科
63巻6号 (2020年5月)
電子版ISSN: 印刷版ISSN:0387-4095 金原出版

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