総合リハビリテーション 29巻11号 (2001年11月発行)

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特集　神経難病の在宅リハビリテーション

今月のハイライト 29巻11号 , 2001年11月 , pp.981

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　長期入院の問題や生活の質の見地，また在宅で利用できる医療資源や看護サービスの増加により，在宅で生活する難病患者が多くなってきた．しかし，症状の進行性，医療処置や介護負担，利用できる地域のリハビリテーション資源が少ないこと，など問題点も多く，地域による格差も少なくない．今回は，神経難病の在宅リハビリテーションの経験豊富な諸先生に，在宅リハビリテーションを導入し，システムを構築するうえでの重要なポイン卜についてご解説いただいた．専門病院の機能（評価・導入のための入院・間欠的訓練入院・レスパイト機能など）を利用しつつ，他の全ての疾患と同様，難病患者の生活の場は，病院から地域へと，重心を移動しつつある．

在宅ケアシステム―筋萎縮性側索硬化症を中心に林　秀明 , 須田　南美 29巻11号 , 2001年11月 , pp.985-992

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はじめに

　神経難病の在宅ケアシステムを考える時には，神経難病の代表である筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis；ALS）患者のように，呼吸筋麻痺，球筋麻痺のために呼吸器装着や経管栄養・胃瘻の医療処置を必要とし，またすべての面で介助が必要な状態であっても，在宅療養ができるような在宅ケアシステムを考えていくことが大切と思われる．（以後「在宅ケアシステム」はこの意味で用い，神経難病はALSに代表して述べる．）

　現在，ALS患者がいつでもどこでも在宅呼吸療養ができるような在宅ケアシステムは確立されていない．神経難病に先進的に関わっている病院が中心となり，地域医療連携システムを軸に，患者・家族の居住している地域コミュニティ毎に，患者・家族や地域の状況に依存した地域支援ネットワークを構築していく試みが行われているのが実情と言える．しかし，その時々にできる範囲で，その地域に合った形で試みられてきたここ10数年にわたるALS在宅呼吸療養の実践の積み重ねは，神経難病患者と家族を囲む地域コミュニティの神経難病に対する認識を変え，社会のALS在宅呼吸療養への認識を変える力となってきたのも事実と言える．

障害受容―筋萎縮性側索硬化症をモデルとして今井　尚志 , 大隅　悦子 29巻11号 , 2001年11月 , pp.993-996

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　神経難病患者と障害受容

　神経難病は進行性疾患であるため，障害を受容しようと努力している間にさらなる機能低下を来してしまい，患者は自分の病気を受容するのが難しい場合が少なくない．とりわけ筋萎縮性側索硬化症（以下，ALS）は，脳幹・脊髄に存在する運動ニューロンが変性する神経難病の代表的疾患で，上下肢の筋萎縮に起因する運動障害，球麻痺によるコミュニケーション障害，嚥下障害，呼吸筋萎縮による呼吸障害が次々と生じ，進行が速く，受容が最も困難な疾患であると言っても過言ではないと思われる．本稿ではALSを対象として，筆者の取り組みの一部を紹介する．

　最近，40歳，男性のALS患者さんから，今後の療養生活の決意を書面でいただいた．本人の了解を得てその一部を掲載する．

呼吸管理荻野　美恵子 , 斎藤　豊和 29巻11号 , 2001年11月 , pp.997-1005

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はじめに

　神経難病の呼吸障害としては，呼吸筋麻痺によるものや呼吸器感染症に伴うものが考えられる．前者をきたすものとしては，筋萎縮性側索硬化症に代表される運動ニューロン病や重症筋無力症，種々の筋ジストロフィーや代謝性および先天性筋疾患，さらに呼吸調節に関与して中枢性の呼吸障害をきたす種々の錐体外路疾患などがあげられる．後者をきたすものとしては，嚥下障害をきたし，二次的に誤嚥性肺炎をきたすさまざまな疾患があげられる．神経難病の呼吸管理を考えた場合，それぞれの障害に応じて対処を考える必要がある．

在宅リハビリテーションの実際

筋萎縮性側索硬化症森本　茂 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1007-1012

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はじめに

　中野によると，「筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis；ALS）は中・老年期に発症し，上位運動ニューロンと下位運動ニューロンが選択的かつ進行性に侵され，数年で死に至る神経変性疾患である．Charcotの記載以来約120年になるが，その原因は今なお不明であり，画期的な原因療法もない．しかし最近，原因に関する有望な報告が次々なされている．また，治療面ではALSの初めての経口薬riluzoleも発売され，神経栄養因子を中心に数多くの治験が進められている」とある¹⁾．40～60歳代に発症することが多く，有病率は人口10万人当たり2～5人である．

　症状は，①下位運動ニューロン障害として，筋力低下・筋萎縮・筋伸張反射低下・fasciculation・体重減少，②上位運動ニューロン障害として，筋伸張反射亢進・病的反射陽性・中枢性運動麻痺（痙性麻痺）・痙縮，③運動系脳神経核障害（舌下神経核・疑核・三叉神経核・顔面神経核）として，舌萎縮・舌運動麻痺・口腔咽頭喉頭麻痺・構音障害・嚥下障害・舌fasciculation，④両側性皮質延髄路障害として，仮性球麻痺・強制笑い・強制泣きなどがみられる．これらの症状が徐々に進行する．

　陰性兆候として，①褥瘡ができにくいこと，②知覚障害がないこと，③膀胱直腸障害がないこと，④外眼筋麻痺がないこと，の4つがある．平均生存期間は，約3年とされているが，10年以上，20年以上の経過をたどる症例もみられる．全症例の80％以上は，自然経過では5年以内に死亡し²⁾，紀伊半島とGuam島で発病頻度が高い．

　ALS患者の在宅生活の環境は，この10年でかなり変化してきているので，生活上の留意点について述べる．

脊髄小脳変性症横山　絵里子 , 千田　富義 , 長田　乾 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1013-1020

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はじめに

　脊髄小脳変性症（spinocerebellar degeneration；SCD）では，リハビリテーション訓練自体は根本的治療にはならず，小脳症状に対する効果もごく限られるが，廃用性機能低下の予防や日常生活動作（以下，ADL）を円滑に行うための補助的な役割は大きい^1，2)．

　SCDでは失調などの運動機能障害の他に，多様な自律神経症状も問題となる（表1）．SCDの詳細な病型分類や症状は成書に譲るが，重度の自律神経症状をきたす多系統萎縮症（multiple system atrophy；MSA．線条体黒質変性症やShy-Drager症候群を含む），小脳性運動失調が中心である晩発性小脳皮質萎縮症（LCCA）や下肢の錐体路症状が強い遺伝性痙性対麻痺などの病型別で運動機能や医学的管理上の問題点は異なり，病型や重症度も考慮して在宅でのアプローチを行う．

パーキンソン病山永　裕明 , 野尻　晋一 , 中西　亮二 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1021-1027

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はじめに

　パーキンソン病は，安静時振戦，筋固縮，寡動，姿勢保持障害を特徴（表）¹⁾とする慢性進行性の神経変性疾患で，中年以後に発症する．

　1817年にJames Parkinsonによりはじめて記載された．黒質-線条体のドーパミン系ニューロンの選択変性からドーパミン生成が減少することによって生じる．この原因としてフリーラジカル説，内因性・外因性のMPTP様物質の影響説，遺伝素因説等が考えられている．

　有病率は10万人に対して100人程度である．レボドーパ（L-DOPA）治療によく反応するが，長期服用での副作用（図1）¹⁾が問題となっている．

　リハビリテーションは根治療法ではないが，他の治療法と併用することで本病患者の症状の進行を遅らせることができる．症状が進行してもあくまでもQOLの向上を図りながら，在宅での生活を継続するには，患者としてでなく障害を持つ生活者として捉えることが重要である．

　本稿では，その中心的役割を担う訪問リハビリテーションについて，パーキンソン病を対象に具体的に実践に役に立つように図を用いて解説する．

巻頭言

生活のにおい稲川　利光 29巻11号 , 2001年11月 , pp.983

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　敷き詰めた布団に寝ていると，額に冷たいものが落ちてくる．横にいる祖父が「雪だ，雪だ」と騒ぎ出す．見上げると反り返った天井の板の隙間から小さな雪が舞い込んでいる．祖父と私，感動して見上げていると，「早く眠れ」と祖母の声．そして，電気を消す．しばらくすると，また祖父が「星だ，星だ」と騒ぎ出す．祖父の寝ているところから，天井の隙間と瓦の隙間を通して，ひと粒の星の光がもれている．外は粉雪まじりの風が吹き，布団の中は暖かい．祖父と私は寄り添ってわずかな隙間から夜空の星を眺めていた．

　終戦後，一文無しで引き揚げてきた祖父母と両親．住み着いた六畳二間のおんぼろ長屋．そこで私が生まれた．貧しいながらも居心地の良い場所だった．祖父母が亡くなってもう久しいが，私の記憶の片隅には祖父母の暖かな感触が今も残っている．

講座　感覚系の機能評価

5．嗅覚・味覚の評価池田　稔 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1029-1034

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　嗅覚の評価

　1．嗅覚の解剖と生理

　嗅覚は本来，自己および種保存に必須の感覚であり，鼻腔の主機能の一つであるが，ヒトにおいてはその本来の重要性は低下し，嗜好的な意味での重要性が増している．3,000から10,000種のにおいを識別し，生活の質的な充実に欠くことのできない感覚である．

　ヒトの嗅粘膜は鼻腔の嗅裂（鼻中隔の上部と上鼻甲介に囲まれた部位）の天蓋部を中心に存在している．嗅粘膜の存在範囲は一側が約1cm²である．その上皮（嗅上皮）は嗅細胞，支持細胞および基底細胞と，Bowman腺細胞から構成されている．ヒトの嗅粘膜には左右合わせて600万個の嗅細胞がある．この嗅細胞は味細胞と同様に新生交代を繰り返すが，その期間はラットでは1～3か月である．

実践講座　神経内科的診察法

3．歩行失行金澤　章 , 水野　美邦 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1035-1038

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はじめに

　歩行失行（apraxia of gait）は文字通り，歩行障害の一つであるが，観念失行や観念運動失行といった他の「失行」の概念とはやや意味合いが異なる．この神経徴候は，必ずしも概念が確立されておらず，発症機序はもとより，その責任病巣も議論のある症候である．

　その詳細な歴史的背景については他書^1-3)に譲り，ここでは具体的な臨床的特徴や鑑別診断を中心に話を進める．

研究と報告

肺気腫患者の呼吸リハビリテーションにおける精神心理機能とhealth-related quality of life（HRQL）後藤　葉子 , 渡辺　美穂子 , 森　信芳 , 黒沢　一 , 上月　正博 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1039-1045

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はじめに

　近年，人の健康を考えていくうえで，身体的な問題だけではなく，「どう生きるか」といった“生命の質”に視点をおいたquality of life（QOL）が注目されている．保健医療の領域では，健康に関連したQOLにHRQL（health-related quality of life）という用語を用いている．HRQLが見直されきた背景には，慢性疾患患者の増加により，病気をかかえながら長い余命を生きていくことを余儀なくされた現代社会の一つの現象がある．したがって，完治が困難な慢性疾患患者の治療にあたっては，長い罹病生活を患者自身が満足できる幸福な状態で過ごせるか，すなわちHRQLをいかに高い状態で保持していくかが重要な課題となる．

　呼吸リハビリテーションにおいては，American Association of Cardiovascular & Pulmonary Rehabilitationが科学的根拠に基づく（evidence-based）呼吸リハビリテーション効果にランク付けをしており，そこでは下肢トレーニング・呼吸困難のAランクに対し，QOLはBランク，心理社会的要素はCランクと下位に勧告している¹⁾．慢性閉塞性呼吸疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）の一つである肺気腫は，長期の非可逆性の臨床経過をもち，労作時の息切れ感による行動の制限が患者のQOLを低下させると言われている²⁾．われわれの先の研究では，肺気腫患者のHRQLには，肺機能，運動機能，日常生活活動（ADL）能力，栄養など，多くの因子が複雑に関与していた³⁾．

　本研究では，まず，肺気腫患者の運動機能，HRQL，精神心理機能（不安・抑うつ）の関係を検討した．さらに，呼吸リハビリテーション前の運動機能，HRQL，精神心理機能（不安・抑うつ）レベルと呼吸リハビリテーション後の運動機能の変化の関係を検討し，どのような症例に呼吸リハビリテーションがより効果的かを分析するとともに，呼吸リハビリテーション前後で精神心理機能は変化するのか，また精神心理機能の変化と運動機能の変化に関連性があるのか検討を行った．

短報

ハンドヘルドダイナモメーターによる等尺性膝伸展筋力の測定―固定用ベルトの使用が検者間再現性に与える影響加藤　宗規 , 山﨑　裕司 , 柊　幸伸 , 中島　活弥 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1047-1050

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はじめに

　ハンドヘルドダイナモメーター（以下，HHD）は，簡易で，かつ比較的安価な筋力測定機器として臨床に普及しているが，その信頼性については先行研究の間で一致した見解を得ていない．Bohannonら¹⁾は，健常者の膝伸展筋力を対象とした検討において，測定者の機器使用経験によらず検者内・検者間再現性が良好なことを報告している．しかし，その他の研究では，膝伸展筋群など筋力が大きい場合や検者の固定性が不十分な場合には，その測定誤差が大きいことが指摘されている．

　HHDにおける信頼性の問題は，測定された筋力データを多施設間で比較するうえでの障害となる可能性が高く，臨床データを全国に普及するためには安定した再現性を得ることが必要不可欠である．そこで本研究では，薄型のセンサーを持つHHDにベルトを装着し，固定性に配慮した膝伸展筋力測定方法を考案し，その再現性について検討した．

調査

脳損傷の地域リハビリテーション―オーストラリア，クイーンズランド州の試み納谷　敦夫 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1051-1056

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はじめに

　身体障害のない高次脳機能障害は見えない障害とも，隠された障害とも言われ，先進諸国において大きな社会問題となっている¹⁾．平成13年度，国は高次脳機能障害のケアシステムの検討に着手することになった．しかし，脳損傷，とりわけ脳外傷の急性期から維持期に至るリハビリテーションはわが国では不十分な状況にある^2，3)．

　オーストラリアの医療制度は英国に類似してはいるが，民間保険の活用を行うなど，英国と米国の中間にあり，わが国により近い制度を持っている．このたびオーストラリアにおける脳損傷の急性期，亜急性期，維持期のリハビリテーションシステムを視察調査する機会を得たので，その概要を報告する．

　クイーンズランド州は，ケアンズやゴールドコーストなどの観光地によってわが国にもよく知られている．クイーンズランド州の州都はブリスベンである．オーストラリアの総人口は1,872万5千人，クイーンズランド州は348万5,200人で，ブリスベンには州人口の45％が住んでいる（1998年）．

　クイーンズランド州では毎年11,000人が脳損傷を受け，そのうち約4,000人が重症になる．ここで脳損傷というのは英語のAcquired Brain Injury（ABI）で，後天性脳損傷のことであり，原因には脳血管障害，脳炎，外傷などが含まれる．Brain Injuryを脳外傷と訳することもあるようだが，脳外傷はTraumatic Brain Injury（TBI）と英語では表現され，外傷性脳損傷のことを言う．

緊急インタビュー

WHO国際障害分類改定について―上田敏氏に聞く上田　敏 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1057-1064

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　―今年，2001年5月22日，WHO総会において正式決定された国際障害分類（以下，分類と略）改定版につきまして，その経過，意義などについてうかがいたいと思います．その前に1980年に出された初版分類についての成立経過などをまとめていただけますか．

一頁講座　体幹装具―頸椎装具・5

支柱付き頸椎装具（cervical orthosis with uprights）島﨑　義政 , 中井　定明 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1065

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　頸椎は体幹のなかで可動性が大きく解剖学的にも脆弱な構造のうえ，重い頭部を支持しているため退行性変性や外的な損傷を受けやすい個所である．手術後に骨癒合が得られる3～4か月間は，外固定が必要である．装具療法の目的は，免荷，固定，変形の防止，矯正，不随意運動の防止とされる．以下，代表的な支柱付き装具を紹介する．

Sweet Spot　文学に見るリハビリテーション

二葉亭四迷の『平凡』―失意落胆の思想高橋　正雄 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1066

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　『平凡』（岩波文庫）は，明治40年，二葉亭四迷が43歳の時に発表した小説であるが，この作品はしがない腰弁生活を送る39歳の主人公が，「私も老い込んだ」と，自らの老いを自覚する場面で始まる．彼は，「どうしてこんな老人じみた心持ちになったものか知らぬが，あながち苦労をして来たせいではあるまい．わたしぐらいの苦労はだれでもしている」と，年不相応な老いの自覚を自分でも訝るのである．だが，その一方で彼は，「大抵は皆わたしのように苦労に負げて，年よりは老い込んで，意久地なく所帯じみてしまい，役所の帰りに鮭を二切れ竹の皮に包んでさげて来る気になる」と，こうした気持ちは誰にでもあるものだと自らを慰める．そのうえで彼は，現在の心境を語って，「もうこうなると前途が見え透く．もうどんなにもがいたとてだめだと思う．残念と思わぬではないが，思ったとて仕方がない」，「もうわたしには大した欲もない．どうか枠が中学を卒業するまで首尾よく役所を勤めていたい，それまでに小金の少しもためて，いつ何時わたしにどんな事があっても，妻子が路頭に迷わぬほどにして置きたいと思うだけだ」と，人生に疲れた昨今の中年サラリーマンのような台詞を吐く．そしてさらに，「なるほど人の一生は夢で，しかも夢中に夢とは思わない．覚めて後それと気が付く．気が付いた時には，夢はもうわれを去って，千里万里を相隔てている．もうどうする事もできぬ」と，失われた夢ととりかえしのつかない人生を嘆きながら，ひたすら過去の思い出にふけるのである．

Sweet Spot　映画に見るリハビリテーション

「老親」―互いの自立を基調とした介護二通　諭 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1067

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　長男の嫁には親が4人いるという．自分の両親と夫の両親だ．対して夫にとっての親は自分の両親2人だけである．しかも，親が倒れたとき，嫁は自分の親，夫の親問わず介護に当たらねばならないが，夫は免除される．

　ということで「老親」（監督/槙坪夛鶴子）は4人の親の介護をするハメになった長男の嫁，隅田成子（万田久子）の物語である．原作は門野晴子（かどのはるこ）『老親を棄てられますか』と『寝たきり婆あ猛語録』であり，作者の実体験にもとづくものである．

　東京で癌に冒され余命わずかな実父の看病をしている成子のもとに夫から奈良は斑鳩の母親が倒れたので至急行ってくれとの報が入る．姑が亡くなるまで看病を続けたものの，話はそれだけでは終わらない．旧家に一人残された舅，隅田兼重（小林桂樹）の面倒をみることになるのだ．かくして成子は息子，娘と共に斑鳩に移り住み，夫は東京に単身残留．それから7年の歳月を経て，夫の大阪転勤を機に成子は離婚を切り出す．自分の財産といえば教育関係の書物2点の印税50万円しかないが，そろそろ物書きとしての自分の生活を立ち上げたいと考えたのだ．

学会印象記

第38回日本リハビリテーション医学会学術集会牧野　健一郎 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1069-1071

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　2001年，今年は21世紀という新世紀の幕開けでもあり，30年余の歴史を築いてきたIRMAとIFPMRが合併しISPRM（International Society of Physical and Rehabilitation Medicine）として新たな出発をした年でもある．第38回日本リハビリテーション医学会学術集会も，「21世紀への船出―リハビリテーション医学の充実と普及―」のテーマにて，平成13年6月14日から16日までの3日間，パシフィコ横浜を会場に開催された．ここは，5年前にも本学術集会が開催されたみなとみらい地区にある会場であるが，この5年の間に周辺の開発が進み，臨海地区に建設された人工都市としての輝きも増しており，新世紀への船出としてこれ以上にふさわしい場所はないのではないだろうかと感じた．ただ，地球の温暖化や人口問題，そしてエネルギー問題など，次世代へと引き継がれる問題が未解決のまま山積みされているのも事実であり，そんな今世紀を象徴するかのように，時折強い風と雨の降るあいにくの天候での開幕となった．

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文献抄録 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1072-1073

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編集後記 29巻11号 , 2001年11月 , pp.1076

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　高齢者や障害者が地域，自宅で今までのQOLをできるだけ維持しながら生活できることを保障しようというのが介護保険の本来の目的ですが，実際にはこの「介護の在宅への移行」は遅々として進まず，社会的入院は減らず，介護老人保健・福祉施設の入所待ち状態も変わっていません．自立に向けてのリハビリテーションを一生懸命やっていざ家へ帰ろうとしても，最近の不況で家族全員が働きに出て行ってしまって，地域も家も空っぽではどうしようもありません．

基本情報

総合リハビリテーション
29巻11号
(2001年11月発行)

電子版ISSN：1882-1340 印刷版ISSN：0386-9822 医学書院

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総合リハビリテーション 29巻11号 (2001年11月発行)

特集 神経難病の在宅リハビリテーション

在宅リハビリテーションの実際

巻頭言

講座 感覚系の機能評価

実践講座 神経内科的診察法

研究と報告

短報

調査

緊急インタビュー

一頁講座 体幹装具―頸椎装具・5

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

Sweet Spot 映画に見るリハビリテーション

学会印象記

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特集　神経難病の在宅リハビリテーション

講座　感覚系の機能評価

実践講座　神経内科的診察法

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