総合リハビリテーション 18巻8号 (1990年8月)

特集 四肢多発外傷とリハビリテーション

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はじめに

 一般に,運動器系の外傷は整形外科とリハビリテーションの領域であるが,重篤な多発外傷の場合には,受傷直後から高度に組織化された迅速な救急チーム医療が要求される.近年,各地域における救急医療体制の整備と救命技術の進歩によって,重症例の求命率が向上しつつある一方,「機能的救命」という言葉1)に表されるように,生還後のQOLを追求する認識が高まってきた.

 ここでは,本特集のテーマである四肢多発外傷の初期治療からリハビリテーション(以下,リハと略す)に至る経過について,川崎医科大学付属救命救急センターでの経験を踏まえながら述べることにしたい.

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はじめに

 四肢の多発骨折例では,受傷外力が大きいため,他臓器損傷や高度な軟部組織損傷を伴うことが多く,早期に理想的な骨折治療が行えず,骨癒合の遅延をきたし,関節拘縮や筋力低下などの機能障害を残すことが少なくない.多発骨折では,筋や関節の無痛性の早期自動運動を可能にすることが,これら機能障害の予防に最も大切である.本稿では,機能障害の予防に必要な骨折の治療法と機能回復療法について述べる.

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はじめに

 骨折の治療は骨癒合と関節機能の温存を図ることにあり,この2つを同時並行して行えれば理想的である.しかし,骨片が高度に転位あるいは粉砕されている骨折や,関節骨折では早期関節運動が困難で,関節拘縮や筋萎縮などが発生することもしばしば経験するところである.また,昨今の交通事情では,受傷時の外力が大きく,神経・血管損傷や靱帯損傷などの局所合併損傷や臓器損傷を伴う症例が増加している.これらの症例では,合併損傷の治療が優先され,骨折自体の治療は遅れがちである.近年,手術治療の進歩やCPM,Cybex IIに代表されるmachineの普及により,種々の骨折合併損傷を有する症例においても早期後療法,早期社会復帰が可能となってきた.本稿では,関節機能の回復が難しい脛骨顆部骨折を取り上げ,合併損傷の取り扱いと後療法のポイントを中心に述べるとともに,我々が行っている新しい機能療法を紹介する.

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はじめに

 産業災害や交通事故による四肢多発外傷が青壮年に生じた場合は,まず生命予後が危惧される.そして,生命の危険がなく,順調に回復した場合の機能予後は一般に良いが,機能回復が遅れ,機能障害を残した場合は本人の生活設計にまで影響を与えかねないという特徴を有している.その理由は,青壮年に生じる四肢多発外傷はその外力が大きいことと,受傷者が生計の中心になっていることが多いことによる.

 しかし,高齢者の四肢多発外傷は小さな外力で生じるため,運動器以外に同時に生じる合併症が比較的少ないことと,受傷者が生計の中心になっていないことが多いのが特徴である.したがって,高齢の四肢多発外傷患者の場合は単一四肢外傷患者と同じく,特に生命の予後に留意する必要が少なく,また多発外傷のゆえに著しく移動能力が低下したり,日常の活動性が制限されるという結果には陥らない.それゆえ,機能障害が残存した場合は青壮年層のように職業復帰に対するリハビリテーションに配慮するより,寝たきり老人防止に対する家族指導,環境整備,本人の生きがいの確保などを考慮しなければならない.

 高齢者の四肢多発外傷のもう一つの特徴は,高齢者の遭遇する諸症状,諸疾患の中で,きわだって重篤とはいえないということである.高齢者では四肢の多発外傷以外に重複合併症が併存しやすく,これらがむしろ高齢者の日常活動性を低下させうる大きな原因となる.このような事柄を総合すれば,高齢者の四肢多発外傷は老年者整形外科において重要な一項目ではあるが,外傷の医療に占める比重はそれほど重いものといえないことになる.

 高齢者の四肢多発外傷の頻度は高くはなく,軽部らは9年間において老人専門病院整形外科に入院した患者1,367人中29例,2.1%であると述べており,骨折のため入院した患者に占める割合も3%以内であった1).著者らが最近2年間で整形外科に入院した65歳以上の高齢者に占める四肢多発骨折患者数を調べたところ,243例中10例と約4%であった.いずれも2か所の骨折または外傷であったが,その主骨折部位の分布は図1のようになる.ここで四肢多発外傷と診断したのは,同時に異なる骨格に骨折,脱臼,切断を生じた症例をいい,また主骨折部位とは,より治療に困難を覚え,機能的予後に影響を与えると予想される骨格をいう.

 2年間に入院加療をした高齢骨折患者の骨折罹患部位で約2/3を占めるのは大腿骨頸部骨折であるが,この部を主骨折とした四肢多発骨折患者数は6例と,全症例10例中約2/3を占めており,決してその比率は多くはない.副骨折のほとんどは前腕骨を中心とした上肢の骨折で占められており,受傷時に上肢を骨折させることにより外力のエネルギーを吸収しながら転倒しても,なお下肢に骨折が生じるほどエネルギーが大きかったか,骨が脆いかのいずれかであることを示唆している.高齢者の場合は当然,骨が脆い場合が多かったことを物語っているのは,10例中4例が屋内で,2例は屋外同一平面上で転倒して受傷していることからも分かる(表1).四肢多発外傷を受けた10症例の平均年齢は80.5歳で,同時期に骨折のため入院加療した高齢者の平均年齢80.8歳と大きく違わない.また,男性症例の割合は2例,20%であるが,これも母集団の症例と似た傾向を示していた.これらの症例の中から代表的な2例について詳しく述べる.

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はじめに

 外傷,特に関節近傍または関節内外傷に対する治療で,その初期治療に専心する点は関節機能を損なわず治癒せしめる後療法の選択である.関節機能の正常化は,関節可動性を回復し,ゴールに到達するのが大きな要素であることは当然である.そのためには,損傷部や損傷関節が正常組織に近似した柔軟な組織で置換される状態が必要であり,少なくとも関節の可動性を阻害する不良瘢痕の形成を可及的に防止することが大切である.この点から初療後早期より,換言すると損傷部の組織修復の途上から関節運動を関始する意義は大きいと考えられる.また,早期の運動療法は外傷ばかりでなく,関節授動術や人工関節手術のあとにも応用されてよく,成績の向上に役立つ.

 当教室では外傷や人工関節手術のあとに関節屈伸運動装置を用して早期から関節受動運動訓練を始め,良好な機能的成績を収めている.関節屈伸運動装置は,医師がプログラムした時限と可動域の条件下で関節の連続受動運動(continuous passive motion; CPM)が可能である.装置のプログラミングが的確になされていれば,運動時に修復組織の再破綻や副損傷が発生する危険はない.また本装置は軽量で容易に設置できる特徴があり,移動が困難な多発外傷患者にもベッド上でCPMを施行できる利点がある.本稿では教室の石塚,鈴木らが報告したCPMの経験を引用し,併せて関節屈伸運動装置(サッターcpm 9000)の概要と文献的考察を述べる.

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 私はいつも「健康な生活を送ることがリハビリテーションなのですよ」と言っています.なぜ健康な生活がリハビリテーションなのかといいますと,病気(disease)の状態は当然ながら不健康の状態であり,もし病気(disease)が治ったというのなら,たとえそこに障害(disability)が残ったとしても,それは健康な状態に戻ったということで,健康な生活を送れば良いということになります.何のことはない,リハビリテーションとは健康な生活を送りなさいということであり,もう病気(disease)じゃあないんだから,健康に良いことをしましょうと言っているだけです.

 ただ,では健康な生活とはいったい何なのでしょうか.私流に言わせてもらえば,「良く食べて良く出す,良く寝て良く動く」ということです.自然な生活を,自然にやって下さいというのです.普段,何気なく生活を送っていると,いつの間にか「良く食べて良く出す.良く寝て良く動く」ということを忘れています.どこかに不自然なところが出てきて,不自然さが多くなってくると,どこかに歪みが出てくるように,歯車が噛み合わず,だんだんと不健康な状態になってしまうという悪循環が生じてきます.だから,自然な自分に戻ろうとすること,それがリハビリテーションなのですよと言っています.

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はじめに

 ADL評価は従来より能力低下の評価法として広く用いられてきているが,日本リハビリテーション医学会の基準化の努力にもかかわらず,それぞれの施設ごとに,まちまちのADL表を用いているのが現状であると思われる.ADLの概念自体,1900年代中頃にニューヨーク大学のリハビリテーション医学から出てきたものであり(Lawton EB,19631);今田ら,19832)),したがって研究の歴史も浅い.しかし,アメリカではすでに多くの研究がなされ,Katz Index3),Barthel Index4),KennyのSelf-Care Evaluation5)など,優れたものが作成されている.また,総合的評価としてのPULSES(MoskowitzとMcCann,19576))は,初期に発表された機能評価法であるにもかかわらず,現在でも高く評価されている.ニューヨーク大学のGrangerらは,Barthel Indexに高い評価を与え,1970年代初期にadapted Barthel Indexを発表した.それ以後Barthel Indexは特に広く使用されるようになっている.また1975年にはadapted PULSESを発表した.そして,それらをさらに発展させ,Long Range Evaluation system7)として,主として脳卒中患者の評価研究をすすめている8).我が国においても現状に即した独自の評価表を作ろうとする動きがみられているが,脳卒中の患者の評価,機能予後の予測の研究が多いようである.

 最近,日本は世界でも有数の急激な社会の高齢化時代を迎え,有病老人の数も急速に増加している.したがって,今後,老人の問題はますます重要になってくると思われる.

 そこで,筆者らは老人慢性疾患患者の評価およびリハビリテーションに際しての訓練の効果判定の目的でPULSES prefiie,Katz IndexおよびBarthel Indexを基盤として全体的評価を含み,かつ日本の生活様式を考慮した新たなADL評価表を作成し,点数化を試みた.さらに,その評価表を使って早期にゴールを予想できないものかと考え,まず予備的に当院におけるリハビリテーション患者100名を対象として老人の機能評価を試みた.その結果,この評価表は簡便で,かつ有用であることを確認した.そこで,さらにADL点数別に検討を加え,患者の退院先(自宅か施設か),生命予後などもあわせて調査した.その結果,ADLの自立度は退院先を決定する一つの重要な要素であることが明らかになった.

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緒言

 近年,アメリカでは感染症児の教育問題が顕在化している.B型肝炎(hepatitis B),ヘルペス(herpes),AIDS(aquired immune deficiency syndrome,後天性免疫不全症候群)が俎上にのぼっており,深刻な波紋を投げかけている.

 本稿では,これまでに収集した感染症児に関する教育判例10例(B型肝炎2例,AIDS8例)を紹介し,分析を行うことにより,アメリカが直面している問題状況の一端を明らかにすることを目的とした.

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はじめに

 すぐれたADL評価法の開発はリハビリテーション医学における長年の課題である.1989年,米国Buffaloで行われた“Methodologic Issues in Stroke Outcome Research”に関するシンポジウム1)においてなされた提言では,disabilityの基本的な評価項目としてセルフ・ケア,移動,排泄管理,コミュニケーション,認知および行動の各項目が必要であること,さらに現在広く用いられている評価法では十分にdisabilityの変化を記述できないことなどが指摘されている.

 ここ数年,米国を中心に広まってきている機能的自立度評価法(Functional Independence Measure: FIM)は上記の必要項目を満足するのみならず,今後の国際的に統一されたADL評価法として脚光を浴びつつある.著者らはFIMの日本語版の作成に携わってきたので,その概要等をここに紹介する.なお,FIMの日本語訳の出版は現在検討中である.

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はじめに

 脳卒中再発の研究は少なくないが,それらのほとんどは発症後一定期間を経た慢性期患者を対象としている.今回,我々は脳卒中早期リハビリテーションのリスク管理研究の一環として,発症後早期に当院に入院した脳卒中患者約2,000人を対象として入院中の再発の実態を検討した.その結果,入院中の再発の約6割は入院後2週間以内に集中していたが,それらの6割は本格的リハビリテーション開始前の患者に起こっており,早期から座位耐性訓練や起立・歩行訓練を施行できた患者では,入院後2週間以内の再発率はわずか0.5%にすぎないことが明らかになった.

講座 運動負荷の基礎医学(2)

運動負荷と神経・筋 有働 正夫
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はじめに

 本稿では「運動負荷に伴って神経が骨格筋にどのような影響を及ぼすか」という問題を扱う.言うまでもなく,運動負荷が神経・筋に与える影響は,脳の高次機能をも含む大変に広汎な内容にわたっているのであるが,この講座では運動ニューロンと骨格筋の関係を中心に述べた方が適切と考えられる.

 したがって,本稿で扱う問題は主として以下の2点となる.第1は,運動負荷に伴って生じる運動ニューロンのインパルスは,骨格筋にどのような影響を与えるかという問題であり,第2は,運動ニューロンが骨格筋に影響を与える媒体は,神経インパルス以外に存在するかという問題である.これらの問題はいずれもリハビリテーションにおいて,骨格筋の機能を回復・維持・増進させようとする際に当面する最も手近な神経・筋メカニズムの問題であろう.この問題に関する知見を紹介するのに必要な予備的事項を簡単に説明してから本論に入る.

実践講座 障害者と共に生きる環境づくり(2)

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はじめに

 障害者の生活環境づくりについて考えるには,生活環境の基盤となる住環境に着目する必要がある.そこで,2回にわたり住宅整備の問題について述べていきたい.

 本稿では,地域で生活する障害者が抱えるさまざまな住宅問題や住宅構造がもたらす不便・不自由などを明らかにし,障害者が居住できる住宅のあり方や住宅整備の共通事項などを,次稿では,生活場面での福祉機器や住宅用設備機器の活用法と住宅構造,今後の動向などについて,それぞれ実例を交えながら述べてきたい.

一頁講座 イラスト・神経学的テスト(8)

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 病的反射は錐体路系の病的状態時にのみ出現する反射であるが,正常では見出しにくい反射が錐体路障害によって亢進する場合も広義の病的反射とすることが多い.

 上肢の病的反射(手指屈筋反射)

 正常な反射であるが,正常者では出現しにくく,錐体路障害時に亢進する.

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はじめに

 国際リハビリテーション医学会(International Rehabilitation Medicine Association,略称IRMA)第6回世界大会が本年6月17日~22日の6日間,スペインの首都マドリッド市で開催された(ただし,17日は参加登録と役員会のみのため,実質会期は5日間).今学会はスペインの国内学会(第16回スペイン・リハビリテーション医学会総会)との合同学会として開催されたため,従来の国際学会とは桁違いに地元スペインからの参加・演題発表が目立つとともに,良きにつけ悪しきにつけ,スペイン(人)の特徴が色濃くにじみでた学会となった.小論では本学会の概要を紹介するとともに,筆者の率直な印象を述べたい.

 なお,4年に一度開催される本学会がヨーロッパで開催されるのは,1978年のスイス・バーセル市での第3回学会以来12年ぶりである.そこで,小論ではこの第3回学会と比較しつつ,この間のリハビリテーション医学研究の国際的広がりについても考えたい.

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 1.重度な痙性下肢に3回の手術を施行し軽介助歩行が可能となった脳卒中患者の1例

  日産厚生会玉川病院リハビリテーション科 長谷川 幹 皆川 晃慶

  多摩緑成会病院 木桧 晃

 結核性髄膜炎により1987年6~7月にかけ多発性脳梗塞が発病し,某大学病院での理学療法,作業療法を経て,1988年5月,当院に入院した54歳の女性患者について報告する.

 入院時,両片麻痺と毎日鎮痛坐薬を要する痛みを伴う右上下肢の異常に強い痙性,他動的に右股外転-10度,右膝伸展-40度等で立位時右下肢床接地不可にて歩行不能であった.また,ADLも食事監視以外全介助であった.1988年6月,右ハムストリング内側筋切離術,8月,右股内転筋切離,10月,右アキレス腱延長,長母趾・長趾屈筋腱移行術を施行,理学療法も併用しつつ,1989年春には軽介助歩行,基本動作は手摺りにて自立までとなった.

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 1.パーキンソン病と大腿骨頸部骨折について

 名古屋市身体障害者総合リハビリテーションセンター神経内科 紙本 薫

 パーキンソン病入院患者11名のうち,2年間の経過観察中5例(男性1例,女性4例)に大腿骨頸部骨折の合併がみられた.5例はいずれも抗パーキンソン薬を5年以上服用している中長期例で,姿勢反射障害や無動を認め,Yahrの重症度分類ではstage IVであった.

 骨折の原因は全例病棟内での転倒によるもので,パーキンソン病由来の姿勢反射障害,突進現象などが転倒の誘因と考えられ,さらに無動のため転倒時の上肢による衝撃分散が不十分な点も骨折発症の一因と考えられた.

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文献抄録

編集後記 大井 淑雄
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 大分前になるが,プライマリ・ケア学会に出席した折りに,川崎医科大学救命救急センターの教授と同席して,いろいろお話を伺ったことがある.それ以後,編集子は大体が一次救急に縁遠いものだから,その学会そのものから足が遠のいてしまった.しかし,現在の我々の病棟においても,また関連病院においても,整形外科では骨折が大きな分野を占めるし,関連のリハビリテーションセンターでも,骨折と,それに伴う後遺症との闘いは主な仕事の一つである.最近になっても交通外傷はいっこうに減少せず,一方,労働災害件数は下がったかのように見えるが,一件一件の病状は以前より重篤であるような印象さえ受ける.かくして,「四肢多発外傷とリハビリテーション」が今回,特集として取り上げられることとなった.

 小野氏らは1,153例の救急患者のうちの11%,127例の解析から,初期治療とともに,治療スタッフのシステムとその流れを要約し,円滑に救急部が機能していることを示された.岩田氏の論文では,多発骨折が単独損傷より機能障害が高度であるために,早期からの機能回復訓練の必要性や,それを助けるための強固な内固定が必須である点を強調されている.白井氏らの大学でも救急部がよく機能していることは知られているが,後の機能障害の大きいことを警告,早期からのROM訓練やPREなどのメニューを示された.林氏は高齢者でも入院患者の4%くらいの頻度で多発四肢骨折の起こることを述べ,若年者に比較してその治療とリハビリテーションの困難な点を示された.

基本情報

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総合リハビリテーション
18巻8号 (1990年8月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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