総合リハビリテーション 12巻10号 (1984年10月)

特集 心理的アプローチ

  • 文献概要を表示

 いとぐち

 リハビリテーションに限らず,医学のどの分野においても,心理的見地を等閑視し得ないことは周知のとおりである.

 世界保健機関の定義によれば,健康とは,“完全な肉体的,精神的および社会的福祉の状態であり,単に疾病または病弱の存在しないことではない”としているし,また,国連総会では,障害者を,“先天的か否かにかかわらず,身体的または精神的能力の障害のために,通常の個人生活ならびに社会生活に必要なことを自分自身では,完全にまたは部分的にできない人”としている.つまり,身体的状態が扱われる時は,常に心理社会的な面も問われてきたのである.逆にいえば,治療という時は,これらの面が同時に考慮されなければならないといえよう.

 リハビリテーションの先人の言葉で,すでに人口に膾炙されているものにも,いま振り返ってみると,この心理社会的な意義がつとに指摘されていたといえる.いわく,“人間にとって,最も自然でかつ効果的な治療法は,仕事に就くことである(Gallen)”,“リハビリテーションとは,生命に年齢を加えるだけではなく,その年齢に生命を加えることである(Rusk HA)”,“失ったところを考えるな,残されたところを考えよ(Guttmann L)”,“障害者とは,障害された人ではなく,障害を持った人である(Wright BA)”等々.

 これまでは,身体的改善に充分意を尽くした上で,心理社会的問題の解消を図るという余裕があった.しかし機能障害や形態異常を大きく残す可能性のある今日,むしろ心理社会的適応を,早期より積極的に講じなければならないようになってきた.

 障害の重度化・重複化・多様化のみならず,社会全般の老齢化という傾向に際し,今後リハビリテーションにおける心理的アプローチは,ますます重要になると思われる.以下,リハビリテーションの過程に表れる心理的諸問題について幾つかの検討を試み,心理的アプローチの一助としたい.

  • 文献概要を表示

はじめに

 リハビリテーション(以下,リハビリと略す)医療において,いわゆる「訓練意欲の低下」あるいは「motivationに欠ける」患者とはしばしば耳にする言葉である.しかし,その意味している概念は必ずしも明確ではなく実際の治療場面では対応に苦慮する事も少なくない.

 われわれは,すでに昭和53年よりこのような一般のリハビリ訓練にのりにくい患者群(いわゆる「問題患者」)に着目し,慶応大学月が瀬リハビリセンター,国立療養所村山病院,慶応大学リハビリ科において心理,神経心理的観点をも含む包括的リハビリアプローチを模索してきた.

 本稿では特にこの「意欲に欠ける」患者への治療的対応について,われわれの自験例を呈示しながら検討をくわえ,本特集に寄与したい.

 なお,近年リハビリ心理における学習理論の隆盛にともない,“motivation”のとらえ方にも変化が認められ1,2),その過程自体も興味深いテーマであるが紙数の関係からさしあたり論及を控えることとする.また臨床的には心理的諸問題と並んで器質脳障害に起因する自発性の低下も重要な問題となるが,今回は前者を中心に論じたい.

  • 文献概要を表示

はじめに

 身体障害のリハビリテーション治療の際に心理的諸問題が生じ,これに対する治療者側の認識が重要な問題となることは今日広く知られている.脳損傷の場合には,認知機能の障害がこれに加わり,また脳損傷それ自体が障害者の心理状態に影響を与えていることもあり問題は複雑となる.とくに近年,右大脳半球損傷例において,劣位半球症候群とそれに付随しておきることの多い情緒意欲面の障害が,いわゆるリハビリテーション阻害因子として問題になっている.

 本稿では,左または右の大脳半球損傷が主として情緒面においてどのような影響をおよぼすものであるかを,臨床的研究の数多い業績の中から主要なものを選んで紹介したい.

 ヒトの大脳半球の機能分化に関する研究はSperry,Gazzaniga1),Geschwind2)などの脳梁切断(split brain)とdisconnection syndrome学説により進められたが,これらの説は最終的には,左右別々の機能を営む二つの脳がいかにして一つの人格に統合されるかを問題としている.

 情動の問題も,左側の言語機能による意識化の問題を抜きに本来考えられない問題である.現在のところ,脳損傷者の心理について統一的見解や有効な対策を探求中のわれわれも,情動面の障害について学びつつ,常に統合としての人間像のことを頭に描くことを忘れてはならぬと思われる.

  • 文献概要を表示

 心理的な問題点はどんなものがあるか

 上田 「リハビリテーションにおける心理的アプローチ」という非常に大きなテーで座談会をしたいと思います.どこから取りかかるにせよ,とてもすべてを尽くすことはできないので,まず皆さんそれぞれの立場から,心理的な問題としてはどんなものがあるかということを出し合っていただいて,問題を少し煮詰めるということを前半でして,後半にそういう問題に対してどういうふうにアプローチするかということを考えてみたいと思います.

 奥川 私はソーシャル・ワーカーですから患者の状況をとらえるために全体像を俯瞰的に見て,positioningしていくときに,どうしても社会的側面をきちんと押さえることと並行して心理的な面も外せないわけですね.それはどういうときかといいますと,まず訓練を受ける時期,それがひとつの準備段階です.そして,途中でさまざまな問題にぶつかる.そして,一番ぶつかるのが社会との壁,つまり病院から出て社会に入っていく時です.

  • 文献概要を表示

 心臓病の中でも冠動脈性疾患(CHD)は欧米における死亡原因の主要部分を占めているが,近年,特に米国ではそれによる死亡率が次第に低下していることが示されている.わが国ではCHDが欧米に比して著しく低いために疫学的な研究が行われにくく,十分に実態が把握されていない.

 近年CHDによる死亡がやや頭打ちにみえるのは,診断技術の進歩と,薬物療法や外科療法の目ざましい発展によるものと想像される.しかし,昭和55年に行われた厚生省の循環器疾患基礎調査によれば,わが国の男性にみられる血清コントロール値には年代差がなく,一様に平均値が185~190mg/dlの間にあるこは,中高年層での値があまり高くなっていない反面,青・成年層のそれが比較的高いことによると思われ,又,わが国の学童の血清コレステロール値が米国のそれとほぼ同等であることを考え合わせると,このままの状態が続けば遠からず心臓病による死亡率は増加の方向へ転じていくものと予想される.

  • 文献概要を表示

まえがき

 頸髄損傷者のリハビリテーション(以下リハビリと略す)においては,車椅子の果たす役割は大きく,その処方は,障害の状況を考慮して,適切に行わなければならない.この場合,車椅子の商法の問題を考えるには,以下の観点がありうる.

 第一は,人間工学的な観点から,車椅子上の坐位バランス,車椅子の駆動力,車椅子操作時の筋活動などの分析を行う方法で,この方面の研究としては,田中1),安藤ら2)の報告がある.

 第二は,運動生理学的な観点から,車椅子操作時のエネルギー代謝の問題を扱う方法で,これには,Cernyらの報告がある3)

 第三は,臨床的な観点から,麻痺レベル,リハビリ上の阻害因子,ADLなどとの関連から,適切な車椅子の処方のあり方を考えていく石黒ら4)の方法である.

 以上の三つのアプローチは,それぞれ,相補って進められる必要がある.今回,我々は,頸髄損傷専門施設としての臨床経験から,当院に入院後,前医で処方された車椅子が,訓練の進行に伴って処方を変更される例が少なくないという事実に着目し,その分析を行った.その結果,頸髄損傷者への車椅子処方に関して若干の知見を得たので,文献的考察を加えて報告する.

講座 合併症の障害学(4)

  • 文献概要を表示

はじめに

 脊髄に損傷をうけると,治療や自然回復の経過を経た後,脊髄麻痺そのものが完全に回復しない限り,患者にはさまざまの程度の膀胱機能障害や性機能障害が生涯残るものである.

 これらは脊髄損傷(以下脊損と略す)に伴う一次的障害であって,元の正常な機能に戻すことは通常不可能である.膀胱の一次的障害といわれるものには,尿意の欠如,排尿困難,尿失禁などがあり,これらの要素がさまざまの程度でからみ合っている.

 排尿障害と尿失禁は究極的には,膀胱利尿筋と尿道括約筋群とが合目的的に作動しないいわゆる利尿筋・括約筋協調不全detrusor sphincter dyssynergiaに帰することが出来るが,この病態に対処する治療や処置,訓練などの基本的指針はある程度明らかにされている.

 これらの基本的指針に従って,脊損者の急性期,回得期,慢性期の尿路管理を忠実に行っていれば,患者は一次的障害を持ち続けながらも,比較的健康に,かつ健康人とさして異ならない社会生活を維持することが出来る.

 しかし,現実には入院中はほぼ理想的尿路管理を行った患者でも,退院後の追跡管理を怠ると,意外に重症な二次的合併症を起す例にしばしば遭遇するので,脊損者にとって生涯にわたっての定期的尿路検査は絶対に必要なことであるとわれわれは考えている.

 ましてや,入院期間中の尿路管理や治療がずさんであったり,二次的合併症を見落している様な医療であると,患者は予期せぬ不利益のため社会復帰が遅れるばかりでなく,退院後も長期間あるいは生涯合併症のために苦悩を負わされたり,短命に終る結果となる.

 このような意味から,脊損者を治療する者は,膀胱の一次的機能障害に対する適切な対応に努めると共に,尿路の二次的合併症の発生に細心の注意を払い,早期発見,早期治療に心がけぬばならないのである.

 本稿ではこのような,医療のミスともいえるような,脊損者尿路の重大な二次的合併症について概説する.

講座 言語障害の評価(4)

失語症の評価 竹内 愛子
  • 文献概要を表示

はじめに

 GoodglassとKaplan1)は失語症検査の目的として,①失語の有無とタイプを診断し,損傷部位の局在についての推測を導くこと,②言語能力のレベルを広範囲に測定し,初期の状態を把握するとともに,時間経過に伴う変化の発見に努めること.③すべての言語領域にわたって,患者の残存能力と失われた能力を評価し治療の手がかりを得ること,の3項目をあげている.この主張の中には,失語タイプと損傷部位の対応に関する推論のように,いわゆる古典論の失語症観に立つ彼らの立場を表明した項目もあるが,総体的にみると失語症検査の目的は,この主張から大きく①鑑別診断のための評価と②リハビリテーションのための評価の2側面に分類することが出来る.

 各種の失語症検査法は,これらの目的に沿って作製されてきているが,特に最近の20年間における,国の内外での失語症検査法の開発にはめざましい成果がみられている1~12)

 本稿では,こうした失語症検査法の中からいくつか代表例を概観するが,具体的な検査過程はそれぞれの検査法の成書にゆずることとし,ここでは,失語症評価の2つの目的に沿って,作表的な検査法を紹介しながら,失語症評価にかかわる問題点を検討したい.

解説

  • 文献概要を表示

はじめに

 「身体障害者福祉法の一部を改正する法律」(昭和59年法律題63号)が8月2日,衆議院本会議で全会一致をもって可決,成立した.周知のとおり,第101国会には行革関連法案が目白押しに上程され,なかでも健康保険法改正案をめぐるかけひきが最大の関心事とされたため,年金関係法や電々公社改革法案が継続審議を懸念されるなど,際どい審議日程となった.これら重要法案審議の間隙を縫うように,我が改正法案は参議院先議(4月27日可決)とされていたのであった.

 昭和59年度予算案の編成作業中には,改正法案の今国会提出が一時危ぶまれるなどの曲折もあったが,ともあれ懸案であった法改正が成立したのは関係者にとって慶賀すべきことにはちがいない.

 一昨年3月の身体障害者福祉審議会答申「今後における身体障害者福祉を進めるための総合的方策」を受け,その後およそ2年にわたる事務的検討を経た結果の改正法案であり,前回の法改正以来12年ぶり,審議会への諮問(昭和54年3月)からでも5年目の法改正である.この間に国際障害者年を迎えたこともあって,関係者の期待には並々ならぬものがあったと言えよう.

 法改正作業が進められる過程で,障害者関係団体等からは数々の意見が寄せられたが,なかでも,「完全参加と平等」の趣旨を法文上明らかにすること,身体障害者の範囲や等級の規定を抜本的に見直すこと,この機会に“身体”を超えた障害者福祉法にすべきこと,といった諸点についての要望が強かった.

 しかしながら,これらの問題には身体障害者福祉法の立場だけでは処理しかねる事柄が少なくないため,結果的に法案に盛り込まれることになったのは大要6点(末尾の「身体障害者福祉法の一部を改正する法律案要綱」参照)である.

  • 文献概要を表示

はじめに

 77日という会期延長の末,去る8月8日幕を閉じた第101回国会における大きな問題は,健康保険法改正であった.このかげにかくされてしまったような形で身体障害者福祉法改正案が,衆参両院を通過した.マスコミもこの問題をほとんど取上げようとしなかった.しかし前文で河野氏が述べているように,この改正に至るまでの過程にはさまざまの迂余曲折があったのである.その意味で「ともあれ懸案であった法改正が成立したのは関係者にとって慶賀すべきことにちがいない」と書かれていることは,厚生省の事務当局側からの声も含んでのことであろう.

 この改正が大きかったのか,小さかったのか,という評価は,それぞれの関係によって異るかも知れないが,私からいわせると,小さくはないが,大きくもない,ちょうど中程度の改正ではなかったかという印象を持っている.健康保険法改正にみられるように,保健や福祉に対する厳しい財政的締めつけの中にあって,少なくとも制度的には一歩前進したと思われる改正が行われたことは,小さな改正ではないと思われる.しかし財政的な面から考えると,それ程前進できる環境が育成されたわけではない.大きな改正ではないと述べた理由はそこにあり,解決されるべき問題の多くは今後に残されているのである.

 厚生省サイドからの河野氏の解説文を別の側面から把えて解説せよという編集部の依頼なので,本音とたてまえといった形まで行かないにしても,少なくともリハビリテーションの現場を担当する側の視点に立っての問題を述べて,解説の一助としたい.

  • 文献概要を表示

 第21回日本リハビリテーション医学会は昭和59年7月6日(金),7日(土)の両日にわたり,愛媛大学医学部整形外科教授野島元雄会長のもとで,松山市民会館,愛媛県民館において盛大に開催された.全国各地から約1,200名が参加し,貴重な学術発表と熱心な討議が行われ,誠に有意義であった.一般講演は159題,ポスター展示95題,映画10題に加えて,特別講演2題,シンポジウム2題,セミナー3題という盛り沢山なしかも内容の充実した学術集会が行われた.このほか,愛媛県民館において,リハビリテーション関係の最新の機器が多種展示され,参会者に深い感銘を与えた.

 今回の学会運営については細かい点にまで会長をはじめ関係者側の細心の配慮が払われており,参加者に対しても好感を与えた.

  • 文献概要を表示

 1.機能的電気刺激装置(FES)改良の試み

 埼玉県障害者リハセンター

 飯田 勝 高木 博史 五味 重春

 四肢の機能的電気刺激(Functional Electrical Stimulation=FES)は,片麻痺患者の歩行時内反尖足矯正にLiberson(1961)らが行った腓骨装具(Peroncal Brace)に始まる.その後この方法はユーゴスラビアのLjubljanaで改良が続けられ,携帯用のFepa 10,更に小型のMicrofesが広く臨床に使用され,約60%に好成績をあげている.

 我々も片麻痺患者で,このFepa 10,Microfesを使用し遊脚期の内反尖足,槌趾が矯正され,患者も「使用すると足が軽くなり,良く足が前に出る」と述べ,その有効性を確かめた.しかし,足底スイッチ,連結ケーブル,連結コネクターの易破損性,刺激装置以外の足底スイッチ,連結ケーブルのわずらわしさの欠点が明らかで,使用中のこれらの部分の故障が最大の患者の訴えであった.

  • 文献概要を表示

 D. Gisbertz先生は,第21回日本リハビリテーション医学会に当初予定されていましたG.G. Kuhn名誉教授の代りに来日されました.小生は往時,1943年に,日本人としてはじめて,サリドマイド児の対策研鑽のため留学して師事申し上げたKuhn先生に再度来日願い,世界的に余りにも有名なミユンスタータイプソケットなど一連の研究の経緯をお話願う予定で,先生も再度の来日を喜んでおられました.しかし,最近,下肢の状態(先生は戦傷者で義足を装用されている)が芳しくなく,止むを得ずGisbertz先生を推挙され,上記学会にKuhn先生と共に努力されてきた数々の福祉機器,自介助具等につき講演を,またセミナーにて義足のソケット理論につき解説され,関係者に示唆を富める有意義なお話をしていただきました.Gisbertz先生は,整形外科医として育たれ,Kuhn先生とは約10年近く一緒に仕事され,現在,Oberarztとして,西独ミユンスター大学リハセンターを統べられていられます.

 小さい写真は自分で工夫された木製車椅子に座るG.G. Kuhn名誉教授(1982年ミユンスター大学リハセンターにて)です.

一頁講座 人工関節・10

多関節置換 広畑 和志
  • 文献概要を表示

 定義

 ここで述べる多関節置換術とは,複数以上の異なる関節に対して計三関節以上が置換された場合を表わすものである.この中には,最初から計画して短期間に多関節置換をした場合と,慢性関節リウマチ(以下RAと略す)の如く,5年や10年の長い臨床経過中に行われた置換術が累積して結果的に多関節置換となったものがある.かりに,前者を短期間多関節置換術と定義すれば,後者は長期間多関節置換術といえよう.

  • 文献概要を表示

 原題はEating Handicapsであり,中枢神経系に障害を持つ小児における“食べる”という行為での問題点とその訓練テクニックについて書かれた本である.訳の題名は,食事訓練→言語訓練という段階を意識して付けられたものであろうが,本の中で言語訓練については触れられていない.

 中枢神経系に障害を持つ人,特に重篤な人では小児に限らず,食事が問題となる事がしばしばである.このような人々にとって食事は大きな欲求が苦痛に変わったというだけでなく,摂取量低下による栄養不良,誤嚥による肺炎といった危険を伴う.しかしながら,リハビリ医学の中でその対策が十分に確立され,普及しているとは言い難い現状である.例えば,有名なKrusen's Handbook of P. M. R. の第三版でもEating disorderについては触れられていない.この様な状況において具体的にそのアプローチについて書かれているこの本は,価値ある一冊と思われる.

--------------------

文献抄録

編集後記 上田 敏
  • 文献概要を表示

 今年は例年になく厳しい冬で,氷河時代の前ぶれを疑わせるほどであったのは御記憶であろう.それとの関連からか気象庁の長期予報は「冷夏」ということであったが,とんでもないことで記録的な暑い夏となった.9月になってもまだ相当な残暑で,朝夕が涼しくなってかえって疲れが出た人も多かったようである.

 それはさておき,読書の秋の10月,じっくりと読みながら考えていただこうということで「心理的アプローチ」を特集した.リハビリテーションにおいて患者・障害者の心理の的確な理解と正しい対処が重要なことはいうまでもに.永井氏には精神科の医師であると同時に障害者でもあるという立場を生かして,リハビリテーションにおける心理的アプローチについて全般的に論じていただいた.

基本情報

03869822.12.10.jpg
総合リハビリテーション
12巻10号 (1984年10月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

文献閲覧数ランキング(
1月18日~1月24日
)