医薬ジャーナル 51巻6号 (2015年6月発行)

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特集　真菌感染症～この10年の進歩～

１．総論１）真菌感染症の今日的な診断法槇村浩一 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1499-1504

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　高度医療の場において，重篤な深在性真菌症の診断は常に問題となっている。しかし，一般に特異的な臨床症状と所見を欠くため，本症の診断は極めて困難であり，その臨床上，各種検査法の果たす役割が重要なものとなっている。　本症の臨床的診断に当たっては，「深在性真菌症の診断・治療ガイドライン」が広く利用されているが，本稿においてはその際に必要となる検査法として，培養検査法，血清診断法，および遺伝子診断法のおのおのの適応と限界について概説した。

２．各種真菌感染症の取り扱いと課題３）血液疾患における真菌感染症対策森有紀 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1533-1538

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　血液疾患における真菌感染症は，宿主の易出血性や易感染性故に，診断が困難であり，かつ，いったん発症すると治療に難渋し，致死的状態へと進展する可能性が極めて高い。そのために，宿主のリスクを評価して十分な予防対策を行う，広域抗菌薬不応性の発熱が遷延する際は，確定診断に至らない場合でも早期治療の開始を考慮するなど，血液領域における真菌感染対策は非常に特徴的である。真菌感染症の診断技術が向上し，新規抗真菌薬が導入される中，血液疾患自体の治療も格段に進歩し，宿主のリスクは多様化し，かつ複雑化している。　本稿では，血液疾患での真菌感染症対策がどのような変容を遂げてきたかを総括するとともに，合わせて今後の課題も探ってみたい。

２．各種真菌感染症の取り扱いと課題４）アスペルギルス症の問題点と Aspergillus fumigatus関連菌種梅山隆 , 宮崎義継 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1541-1545

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　医療の高度化に伴って易感染性患者は増加し，日和見感染症としての深在性真菌症，特に，アスペルギルス症が増加傾向にある。最近の10年間でアスペルギルス症の分野で最も問題視されているトピックとして，薬剤耐性，特にアゾール系抗真菌薬に対する耐性が増加していることがあげられる。問題は大きく二つあり，一つはAspergillus fumigatus（A.fumigatus）関連菌種による薬剤耐性，もう一つはA. fumigatusのアゾール耐性変異株の出現である。後者の原因として，アゾールの長期投与による患者体内での耐性獲得と，アゾール系農薬の大量散布による環境中での耐性化変異の二つが議論されている。解決策として，アゾール系以外の他のクラスの抗真菌薬の経口薬や，新規クラスの抗真菌薬の開発が大きく期待されている。

２．各種真菌感染症の取り扱いと課題５）健常者で鑑別すべき深在性真菌症渡辺哲 , 亀井克彦 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1547-1551

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　肺アスペルギルス症やムーコル症などの深在性真菌症が，原則として免疫抑制患者のみに発症することとは対照的に，地域流行型真菌症（いわゆる輸入真菌症）の中には一般旅行者も含めた健常者にも感染が成立するものがある。臨床症状は非特異的なものが多いため，主治医が本疾患群を想定していなければ，診断に至らない可能性もある。確定診断のために最も重要なことは，詳細な渡航歴の聴取である。血清診断は感度，特異度ともに十分とは言えず，補助診断にとどまる例もある。確定診断のためには病変部の病理検査が極めて有用である。一般医療機関での培養検査は行うべきではない。治療は長期にわたる抗真菌薬投与が必要となる。

２．各種真菌感染症の取り扱いと課題６）新興クリプトコックス感染症掛屋弘 , 山田康一 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1553-1559

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　クリプトコックス症は，酵母様真菌のCryptococcus 属による感染症で，主にC. neoformans とC. gattii が原因となる。その多くはC. neoformans による感染症が主で，健常人をはじめ細胞性免疫低下状態，免疫抑制薬やステロイド，生物学的製剤投与患者に肺病変や脳髄膜炎を発症する。一方，従来C. gattii はオーストラリア等の限られた地域の真菌症で，ヒトへの感染発病も稀で予後も比較的良好とされていたが，近年，北米で罹患率や死亡率が高いC. gattii によるアウトブレイクが報告された。北米株は病原性が強く，宿主の免疫応答も引き起こしにくいこと，さらに抗真菌薬に対しても低感受性である等の特徴が明らかにされつつある。わが国でも渡航歴のないC. gattii 感染症が報告され，今後の動向が注目される。

２．各種真菌感染症の取り扱いと課題７）皮膚糸状菌感染症：Trichophyton tonsurans感染症の診断と感染対策比留間淳一郎 , 比留間政太郎 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1561-1565

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　Trichophyton tonsurans 感染症は，2000年頃に格闘技選手を通じて欧米から日本へ持ち込まれた皮膚糸状菌症の１つである。現在，患者本人よりその友人，家族などへ感染が拡大している。本症の主な病型は，体部白癬と頭部白癬である。体部白癬は，直径１～２cmの小さな環状の紅斑・落屑局面で見逃されやすい。頭部白癬は，脂漏性皮膚炎型，ケルスス禿瘡，Black dot ringwormに分類される。診断は，まず本症を疑うことである。次にKOH（苛性カリ）検査と真菌培養を行う。頭部白癬は，ブラシ検査陽性者の80％は症状が無いか軽微である。診察時はBlack dotsの発見に努める。患者１名を発見した場合，その周囲には保菌者が必ず居るので接触者へは検査を勧める。対策は，本症の啓蒙と真菌培養検査の普及が不可欠である。

１．総論２）なぜ確定診断すべきなのか　～治療への影響～若山恵 , 篠﨑稔 , 澁谷和俊 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1507-1510

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　真菌感染症では，病理組織学的検査の結果が確定診断として用いられることがある。培養検査と同様に，病理組織学的検査にも分子生物学的手法を応用した真菌の診断法がある。現実には臨床的診断を用いて治療に当たる場合が多いが，真菌症を疑う症例では，可能な限り早期にこれらの検査法による確定診断を図るべきである。

１．総論３）真菌命名法の改訂～どのように病原真菌の学名は変わるのか？～杉田隆 , 張音実 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1513-1515

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　医学領域では，菌種名“Cryptococcus neoformans”の方が“Filobasidiella neoformans”よりも知られているだろう。両者は生物学的には同一であるが，命名規約上同一種に異なる２つの学名を生活環に応じて与えることが，高等菌類のみに例外的に認められていた。この例外（二重命名法）が命名規約の改訂により2013年より廃止された。新しい学名は2017年頃に公表の予定である。

２．各種真菌感染症の取り扱いと課題１）深在性真菌症ガイドライン　2014改訂の要点田代将人 , 泉川公一 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1517-1522

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　「深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014」は7年ぶりの改訂であり，さまざまな変更と追加が加えられている。主な変更点としては，血液内科領域，小児科領域におけるフォーマットの変更，抗真菌薬感受性試験に関する記述追加，カンジダ症における菌種に応じた抗真菌薬の使い分け，慢性肺アスペルギルス症の病型の変更，輸入真菌症領域，感染制御領域の追加があげられる。また，一般臨床医に役立つツールとして，カンジダ感染症チェックリスト，慢性進行性肺アスペルギルス症の診断・治療チェックリスト，小児の原発性免疫不全症の診断・治療チェックリスト，小児の血液・腫瘍性疾患の診断・治療チェックリスト，新生児のカンジダ症の診断・治療チェックリストなど，各種ツールも添えられている。本稿では各変更点の内容を概説する。

２．各種真菌感染症の取り扱いと課題２）カンジダ症診療の変遷植田貴史 , 竹末芳生 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1525-1531

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　侵襲性カンジダ症に対するエンピリック治療開始基準として，10年前欧米ではリスク因子とカンジダの定着（colonization）が治療開始の指標とされていた。一方，わが国では2003年に発表した「深在性真菌症の診断・治療ガイドライン」でβ-D-グルカンなどの血清診断を用いた診断を推奨し，その後ガイドラインは2007年，2014年と改訂されてきた。そして，欧米においてもβ-D-グルカンなどの血清診断をエンピリック治療の開始基準に追加する考え方になってきた。また，抗真菌治療薬に関しても10年前はフルコナゾール，アムホテリシンB製剤が主であったが，その後多くのキャンディン系薬等の新規抗真菌薬が発売され，抗真菌薬の選択肢の幅が広がった。　今回，定着を考慮した臨床診断と菌種ごとの抗真菌薬治療について，この10年の変化について述べるとともに，カンジダ属の定着および血清診断の評価方法，菌種ごとの抗真菌薬治療とキャンディン系薬使用時の留意点についてまとめたので紹介する。

連載　薬剤師が知っておくべき臓器別画像解析の基礎知識　54

９．肝臓分野　　６）肝硬変症（他の門脈圧亢進症を含む）の画像診断川合弘一 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1443-1447

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　肝硬変の画像診断は肝の形態変化のほか，門脈圧亢進を示す肝外所見が重要である。しかし門脈圧亢進症をきたす疾患は，Budd-Chiari症候群や特発性門脈圧亢進症などをはじめ，肝硬変以外にもさまざまな疾患があるため，正確な鑑別診断のためにはそれらの特徴的画像所見を熟知しておく必要がある。

連載　連載　実務実習をより良くするために　13

医学部臨床実習と共修する臨床参加型実習～クリニカル・クラークシップの試み～関根祐子 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1585-1589

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　千葉大学薬学部では，薬剤師の視点から薬物治療へのアプローチを学ぶ病院・薬局実務実習に加え，医師の診断の過程や検査など薬剤師以外の視点から治療を学ぶことを目的として，５年次学生全員に，医学部臨床実習と共修する臨床参加型実習，クリニカル・クラークシップ（CC）を実施している。実習期間は３週間で，病棟実習に加え，薬学部症例報告会で薬学部教員による指導を行い，薬学的視点を補完している。CCを終えた学生たちからは「診断，検査の実際から処方作成までの過程を体験でき，薬のみの考え方を改めることができた」，「臨床現場の厳しさを体験できた」などの感想が寄せられた。このCCは，毎年見直しを行いながら継続実施している。

連載　薬剤師による処方設計〈35〉

薬剤師介入によるテイコプラニンの個別化初期投与設計の有用性中野貴文 , 佐藤啓介 , 二神幸次郎 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1591-1595

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　テイコプラニン（teicoplanin：TEIC）は半減期が長く，タンパク結合率も高いため，速やかに血中濃度を目標治療域まで到達させることが困難な薬剤である。そのため，TEIC投与開始時には薬剤師による初期投与設計に基づき，負荷投与量を設定する必要性があると考えられる。　本研究では，薬剤師が初期投与設計を行った介入群34例と，行っていない非介入群27例を対象に，負荷投与後のトラフ濃度，目標血中トラフ濃度（15μg/mL以上）到達率を後方視的に検討した。負荷投与後の平均トラフ濃度は，介入群で23.3±5.3μg/mL，非介入群で14.0±5.9μg/mLと，薬剤師介入群で有意に高値を示した。また，目標血中トラフ濃度到達率は，介入群で91.2％，非介入群で25.9％であった。薬剤師による初期投与設計に基づいた負荷投与を行うことで，速やかに血中トラフ濃度を目標治療域まで到達させることができると考えられた。

連載　副作用・薬物相互作用トレンドチェック

注目論文を読み解く〈39〉佐藤宏樹 , 澤田康文 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1598-1604

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〔今月の注目論文のポイント〕１．健康成人を対象とした試験において，ラベプラゾール併用によりメトホルミンの血漿中濃度がわずかに上昇したことが報告されている。２．In vitro試験およびコホート研究において，クロピドグレル服用患者ではアンジオテンシン変換酵素阻害薬の併用により出血リスクが上昇する可能性が報告されている。３．コホート研究において，抗コリン薬はせん妄または認知症による入院リスクと関連し，服用薬剤数が増えるほどリスクが高くなることが報告されている。４．コホート研究において，グリベンクラミド服用による低血糖のリスクは，クラリスロマイシン，レボフロキサシン，スルファメトキサゾール・トリメトプリム，メトロニダゾール，シプロフロキサシンの併用で上昇することが報告されている。５．グルクロン酸転移酵素（UGT）1A1がpoor metabolizerであるニロチニブ服用患者では，重篤な毒性の発現リスクが高い可能性が報告されている。６．チトクロムP450（CYP）2E1，N-アセチル転移酵素２（NAT2），有機アニオントランスポーター（SLCO1B1/OATP1B1）の遺伝子多型が，抗結核薬による肝障害リスクと関連している可能性が報告されている。

カラー口絵

特集・真菌感染症～この10年の進歩～ 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1448-1448

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医薬ジャーナル論壇

医薬分業論争？政田幹夫 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1465-1467

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　規制改革会議における医薬分業問題，院外調剤薬局における薬歴未記載問題，薬剤師国家試験の合格率問題等，薬学・薬剤師に係わる問題が次々と世間を賑わせている。特に内閣府の規制改革会議では「医薬分業における規制の見直し」が議論され，先の３月12日の会議において「門内薬局を容認すべきとの意見が大勢を占めた」と報道にあるが，本来の医薬分業で規制しなければならないものとは何なのか？４月16日に開催された健康・医療ワーキング・グループの会議では，会議の最後に翁座長が「『医薬分業推進下での規制の見直し』と変えたい」と提案し，了承されたとのことである。次回の議論は如何様に発展し，何処に向かうのか，誰が医薬分業の本筋を話すのかを静観したい。

メディカルトレンド　学会・ニュース・トピックス

第88回日本産業衛生学会大会テーマ「Quality of Working Life ～グローバル化と労働形態多様化の中での展望～」 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1468-1479

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　第88回日本産業衛生学会が５月13～16日，大阪市内のグランフロント大阪で開催された。大会テーマは「Quality of Working Life～グローバル化と労働形態多様化の中での展望～」，企画運営委員長は奈良県立医科大学地域健康医学講座教授・車谷典男氏。日本産業衛生学会は1929年に設立され，わが国の産業医学の進歩を図ることを目的に活動している。産業医学は，かつては特定の職業や，作業行程に特有の職業病を対象に，その原因究明・対策を研究してきたが，現在では事務作業も含め，労働者の総合的な健康増進を考察している。近年では，特に先進国で労働に対する社会的概念が大きく変化し，単に賃金を得る手段という枠組みを越えて，働きがいや社会的充足感をも求めるものになりつつある。そういった流れを背景に，労働の質を測定する指標にもさまざまな改良がなされ，最近では労働と生活とを包括的に捉える「Quality of Working Life（QoWL）」という概念が注目を集めている。学会では，このQoWLをテーマにしたシンポジウムが開催され，そ概念整理や活用のあり方などについて，関係者の間で討議がなされた。

▲メディカルトレンド・姉妹誌から 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1480-1490

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MONTHLY PRESS 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1491-1496

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原　著

透析患者の高リン血症に対するクエン酸第二鉄水和物（リオナ®錠250mg）の医療経済分析坂巻弘之 , 井上幸恵 , 大類諭 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1566-1576

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　〔目的〕高リン血症を呈する透析患者にクエン酸第二鉄水和物（製品名：リオナ&reg;錠250mg，以下，JTT-751）を使用した場合を想定し，JTT-751による赤血球造血刺激因子製剤（Erythropoiesis-stimulating agents：ESA）および静注鉄剤の投与量変更に伴って期待される薬剤費削減額を推計する。　〔方法〕JTT-751の血液透析患者を対象とした長期投与試験（オープン試験，52週間）で観察されたJTT-751投与群のESAおよび静注鉄剤投与量の減少結果を基に，これら両剤の投与量減少による薬剤費の変化をモンテカルロシミュレーションにより推計した。本分析は，既に高リン血症治療に繁用されている炭酸ランタン水和物（以下，炭酸ランタン）からJTT-751に切り替えた場合を想定した。また，評価時期（切り替え後１年間，切り替え後１～２年）および設定する確率分布の違いを考慮し，合計４つのシナリオに関して分析を行った。炭酸ランタンからJTT-751への切り替えによるESAおよび静注鉄剤の費用への影響は，設定した確率分布に基づく10,000回のモンテカルロシミュレーションにより推計した。ESAおよび静注鉄剤の投与量減少に関する感度分析も実施した。感度分析の実施範囲は，基準値の10％増減値とした。　〔結果および考察〕炭酸ランタンからJTT-751への切り替えによるESAおよび静注鉄剤の平均薬剤費削減額は，分析期間を切り替え後１年間とした場合で年間51.3～ 51.5億円（33,310～ 33,430円/年・人），分析期間を切り替え後１～２年とした場合で年間77.3～ 77.5億円（50,236～ 50,314円/年・人）と推計された。感度分析の結果，いずれのパラメータも分析結果への影響は小さく，設定した分析実施範囲についてJTT-751への切り替えが薬剤費削減的であるという結果は変わらなかった。　〔結論〕JTT-751は，炭酸ランタンと同様の高リン血症の改善に加え，本分析により，本剤の鉄を含有するという特徴がもたらすESAおよび静注鉄剤の投与量減少により，透析療法施行時の薬剤費の削減も期待されることが示された。

B型肝炎ウイルス再活性化を予防するシステムの構築と運用近藤昌子 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1579-1583

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　強力な免疫抑制や化学療法は，Ｂ型肝炎ウイルスを再活性化する危険性があるため，治療前に既往感染を確認して予防する必要がある。沼津市立病院では，薬剤師が事前に検査値をチェックして，再活性化の予防対策をしていたが，十分ではなかった。このため，電子カルテのデータベースから自動的にスクリーニングして，その結果を「Ｂ型肝炎対策一覧」として印刷するシステムを構築した。これを該当する医師へ毎月配布することで，検査依頼件数や肝臓専門医へのコンサルトが増えた。一方で問題となったのは，既往感染の告知を受けたステロイド療法の患者から，治療の同意が得られないことだった。これに対しては，患者用パンフレットの作成や，肝臓専門医へコンサルトする体制などを整えた。

医薬ジャーナル　編集長VISITING（379）

喘息/COPD併存症“ACOS” 治療の主軸は吸入ステロイド東田有智 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1606-1611

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厚生労働省医薬食品局・「使用上の注意改訂情報」（平成27年４月23日指示分） 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1631-1631

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薬価基準新規収載薬一覧（平成27年５月20日） 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1632-1635

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2015年7月号特集内容予告 51巻6号 , 2015年6月 , pp.1637-1637

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医薬ジャーナル
51巻6号
(2015年6月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0287-4741 医薬ジャーナル社

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特集 真菌感染症 ～この10年の進歩～

連載 薬剤師が知っておくべき臓器別画像解析の基礎知識 54

連載 連載 実務実習をより良くするために 13

連載 薬剤師による処方設計〈35〉

連載 副作用・薬物相互作用トレンドチェック