臨床皮膚科 77巻10号 (2023年9月発行)

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原著

免疫チェックポイント阻害薬により皮疹が出現・増悪した17例の臨床的，病理学的検討宿谷　涼子 , 平澤　祐輔 , 加藤　俊介 , 宿谷　威仁 , 山下　淳史 , 池田　志斈 77巻10号 , 2023年9月 , pp.757-765

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要約　2014年1月〜2021年8月に免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor : ICI）使用中に皮疹が出現・増悪し，当科を受診した17例について後方視的に検討した．このうちICI投与により皮疹が新規出現したものが14例であり，年齢中央値70歳，男性9例，女性5例．原疾患は肺癌6例，泌尿器癌5例，中咽頭癌・胃癌・肝細胞癌各1例であった．皮疹の臨床像は，播種状紅斑丘疹型薬疹6例，水疱性類天疱瘡4例，乾癬様皮疹2例，そのほか，多形紅斑，苔癬状皮疹，湿疹様皮疹各1例であった．病理学的所見は概ね臨床所見を支持しており，ICIによる皮膚障害を疑った際にも，重症例や鑑別診断に難渋する症例においては，生検を考慮した上で治療方針を選択すべきと思われた．皮疹の出現は良好な抗腫瘍効果と関連している報告もあり，皮疹に対する適切な診断・治療介入が重要である．

症例報告

頭部の脱毛斑を契機として診断されたneuropsychiatric systemic lupus erythematosusの1例松本　洸 , 菅野　恭子 , 岸部　麻里 , 山本　明美 , 小松　麻衣 77巻10号 , 2023年9月 , pp.767-772

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要約　29歳，女性．統合失調症が疑われ精神科入院中に38 ℃台の発熱が出現，遷延した．各種検査が行われたが熱源の特定に至らず，2年前からみられた頭部の脱毛について当科に紹介となった．頭頂部，前頭部に脱毛を伴う萎縮性局面を認め，皮膚生検の結果と合わせ，皮膚科的には円板状エリテマトーデス（discoid lupus erythematosus : DLE）と診断した．抗核抗体，抗dsDNA抗体，抗リン脂質抗体が陽性で，補体の低下があり総合的にneuropsychiatric systemic lupus erythematosus（NPSLE）を伴った全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus : SLE）と診断した．プレドニゾロン（PSL）50 mg/日にて治療を開始し，PSL漸減に伴いヒドロキシクロロキン（HCQ），ミコフェノール酸モフェチル（MMF）を併用した．精神症状，発熱は速やかに消失し，治療開始から約半年後には脱毛斑も治癒した．NPSLE発症時の皮疹は多くの場合，SLEの急性型皮疹であるが，慢性型皮疹でかつ限局性のDLEであってもNPSLEに伴う皮疹である可能性を考え診察することが重要である．

DPP-4阻害薬内服中に中等症類天疱瘡を発症しステロイド外用と大量γグロブリン静注療法により寛解した2例砂田　緑 , 山根　万里子 , 南川　文香 , 杉山　聖子 , 青山　裕美 77巻10号 , 2023年9月 , pp.773-780

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要約　症例1：72歳，男性．リナグリプチン内服中に，全身の紅斑，水疱を認めた．症例2：80歳，男性．ビルダグリプチン/メトホルミン配合錠を内服中に，全身の紅斑，水疱を認めた．血液検査，皮膚生検の結果から中等症のDPP-4阻害薬関連類天疱瘡（DPP-4 inhibitor-associated bullous pemphigoid : DPP-4i-BP）と診断した．自験2例は，ステロイド内服を行わずクロベタゾールプロピオン酸エステル（CP）外用（30 g/日）と大量γグロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin : IVIG）（400 mg/kg/日，5日間）を併用し，抗体産生を制御し完全寛解を達成することができた．ステロイド内服使用例より早い段階でステロイド離脱可能であった．抗体価が急上昇している症例に対する治療として，全身CP外用療法の単独では抗体抑制効果が弱いと懸念されるため，IVIGの併用は有用性が高いと考えた．

下顎に生じたBrunsting-Perry型類天疱瘡の1例松田　晃徳 , 土橋　人士 , 石井　文人 , 古賀　浩嗣 , 池田　志斈 77巻10号 , 2023年9月 , pp.781-786

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要約　24歳，女性．初診11か月前より下顎に限局して集簇する緊満性小水疱が出現，消退を繰り返していた．近医で単純疱疹や膿痂疹として加療されるも改善に乏しく，皮疹の出現を繰り返すため当院を受診した．病理組織では表皮下水疱がみられ，蛍光抗体直接法では表皮基底膜にIgG，C3が沈着し，BP230-ELISAが陽性であった．臨床症状と併せてBrunsting-Perry型類天疱瘡と診断した．Brunsting-Perry型類天疱瘡は，頭頸部に限局する再発性水疱症であり，病態学的な位置付けは現在も不明確である．しかし近年臨床所見でBrunsting-Perry型類天疱瘡と診断された症例について，ELISA法や免疫ブロット法などによる詳細な免疫学的検討が行われるようになり免疫学的多様性が示されている．日常診察で頻度の高い単純疱疹や膿痂疹と臨床所見が類似しているが，難治性である場合にはBrunsting-Perry型類天疱瘡を鑑別として考える必要がある．

角層内にマラセチアを認めた融合性細網状乳頭腫症の1例川原　祐 , 岩澤　真理 , 外川　八英 , 矢口　貴志 , 松江　弘之 77巻10号 , 2023年9月 , pp.787-793

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要約　16歳，男性．初診2年前に臍周囲に網状褐色斑が出現し，体幹に拡大した．臍周囲から両肩，胸部，腹部にかけて褐色斑が多発し，融合して網目状を呈していた．褐色斑は表面に薄い鱗屑を付し，皮膚面よりわずかに隆起していた．ダーモスコピーでは茶褐色の色素沈着，細かい溝と隆起を繰り返した構造を認めた．直接鏡検では酵母様の菌要素を多数認めた．病理組織像で，表皮はバスケット状の過角化と乳頭腫症を認め，基底層にはわずかにメラニン色素の増加，真皮浅層の血管周囲には軽度のリンパ球浸潤を認めた．真菌培養では黄白色で表面平滑なコロニーが発育した．分離株より遺伝子解析した結果，Malassezia furfurと同定した．融合性細網状乳頭腫症と診断し，ミノサイクリン内服を開始した．9週間後に皮疹は完全に消退し，鏡検および培養にてM. furfurの陰性化を確認した．4年後の現在まで再発なく経過している．

皮膚所見により肝内胆管癌の診断に至ったBazex症候群の1例杉浦　美月 , 岩田　洋平 , 田中　義人 , 杉浦　一充 77巻10号 , 2023年9月 , pp.795-801

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要約　75歳，男性．初診の数年前から両手掌と足底に角化を伴う紅斑が，7か月前からは体幹・四肢にも紅斑が出現した．初診時，両手掌・足底の角化を伴う紅斑と落屑，爪の肥厚と変形，体幹・四肢の鱗屑を伴う紅斑を認めた．顔面にも脂漏性皮膚炎様の鱗屑を伴う紅色局面を認めた．血液検査で血清CEA値の上昇を認め，画像検査により肝内胆管癌と診断された．術前化学療法としてテガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合剤の内服を開始したところ，腫瘍は著明に縮小し，腫瘍マーカーも低下した．手掌・足底の皮疹も治療に伴い著明な改善を認め，Bazex症候群と診断した．自験例では血清EGF値は治療前後で変化を認めなかった．治療に反応しない難治性の手掌・足底の過角化を認めた際にはBazex症候群を念頭に置く必要がある．

脂漏性角化症に伴った皮膚悪性腫瘍の2例—ダーモスコピー所見に関する考察を加えて早川　怜那 , 木下　美咲 , 福井　香苗 , 宮川　秀美 , 下山田　博明 , 大山　学 77巻10号 , 2023年9月 , pp.803-809

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要約　症例1：90歳，女性．半年前から背部に皮疹を自覚し受診した．背部に20×15 mm大の淡紅色〜褐色の角化を伴い，一部疣状を呈する局面を認めた．組織学的に脂漏性角化症とBowen病の合併と診断した．症例2：90歳，男性．数年前より右下腿に隆起する皮疹を自覚し受診した．右下腿伸側に13×12 mm大の一部紅色，一部黒色〜灰青色のびらん・潰瘍を伴う結節を認めた．組織学的に脂漏性角化症と有棘細胞癌の合併と診断した．2症例のダーモスコピー所見による良性・悪性病変の境界が病理組織学的な境界とほぼ合致したことから，ダーモスコピーにより，臨床像のみでは評価の困難な病変の位置関係を推測できると思われた．過去の報告からも，高齢者の中でも特に年齢の高い者で，脂漏性角化症に悪性腫瘍を合併することが多い．高齢者では一見脂漏性角化症に見える病変でも，ダーモスコピーによる慎重な観察を行い，悪性腫瘍の併存を除外する必要があると考えた．

術後晩期にメッシュプラグが結腸に穿通し皮下膿瘍を形成した1例山村　優人 , 加藤　達史 , 岡村　隆仁 77巻10号 , 2023年9月 , pp.810-814

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要約　71歳，男性．2週間前より左鼠径部に腫脹・疼痛を認め前医（皮膚科クリニック）を受診した．皮下膿瘍の診断で，切開排膿処置など外科的治療が必要と判断され，当科に紹介された．患者は10年前に左鼠径ヘルニアに対する手術歴があった．CTで左鼠径部の皮下に膿瘍・ガス像があり，S状結腸と膿瘍腔が交通する所見を認めた．さらに下部消化管内視鏡検査にてS状結腸内に穿通するメッシュを認め，造影剤を注入したところ皮下膿瘍との交通があり，メッシュによるS状結腸穿通・皮下膿瘍と診断した．切開排膿，抗菌薬投与を行ったが炎症の改善なく，腹腔鏡補助下にメッシュ除去およびS状結腸部分切除術を施行した．術後経過は良好で術後12日目に退院となり，その後再発を認めていない．鼠径部ヘルニアは頻度の高い疾患であり，術後長期経過した患者に皮膚科医が遭遇する可能性もある．鼠径部皮下組織の炎症においてはメッシュ感染を念頭に置いた診療が求められる．

Panton-Valentine leukocidin陽性メチシリン耐性黄色ブドウ球菌による皮膚軟部組織感染症の3例—Toxic shock syndrome toxin-1陽性のsequence type 22-PT cloneについての考察を加えて北村　昇矢 , 金子　寛 , 中南　秀将 , 福沢　正男 77巻10号 , 2023年9月 , pp.815-820

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要約　症例1：61歳，女性．左側胸部皮下膿瘍．症例2：9歳，女児．癤腫症．症例3：46歳，女性．右下腿皮下膿瘍，蜂窩織炎．いずれも創部培養からメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus : MRSA）が分離された．基礎疾患のない患者に生じたMRSAによる深在性皮膚感染症から，Panton-Valentine leukocidin（PVL）陽性MRSAが疑われ，遺伝子解析の結果すべてPVL陽性株であった．また，症例1，2から分離されたMRSAは，toxic shock syndrome toxin-1（TSST-1）陽性のsequence type（ST）22-PT cloneであることが判明した．本菌は，最近出現した新しい遺伝子型のPVL陽性MRSAであり，皮膚感染症の報告は日本だけでなく海外でもみられていない．症例1，2では発熱などの全身症状を伴っていたことから，基礎疾患のない患者に生じた全身症状を伴う深在性皮膚感染症では本菌の関与を考慮する必要がある．

家族性原発性限局性皮膚アミロイドーシスの親子例関　満里奈 , 大草　健弘 , 武井　華子 , 荻原　麻里 , 鈴木　茉莉恵 , 伊藤　雄太 , 田中　暁生 , 中田　土起丈 77巻10号 , 2023年9月 , pp.821-826

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要約　症例1：51歳，男性．20年前より四肢に瘙痒感を伴う皮疹が持続．症例2：22歳，女性，症例1の長女，症例3：18歳，女性，同三女．いずれも中学生時から四肢に瘙痒感を伴う皮疹が出現，近医でステロイドの外用療法等を受けたが改善に乏しかった．3例ともに四肢優位に，褐色から暗紅色調の丘疹が散在性に多発していた．症例1から施行した皮膚生検では，過角化と真皮乳頭層へのDFS染色陽性の無構造物の沈着を認めた．OSMR（oncostatin M receptor）やIL31RA（interleukin 31 receptor A）の遺伝子解析は施行しえなかったが，原発性皮膚限局性アミロイドーシスの家族例と診断した．自験3例のうち，症例1の受診動機は三女に自身と同様の症状が認められたことで，発症後20年以上を経ていたことになる．本症は稀な疾患ではあるが，アミロイド苔癬様の皮疹を認めた患者に対しては念のために家族歴を確認する必要があると考えられた．

Verruciform xanthomaの2例—免疫組織染色を用いた発症の機序についての検討鈴木　理紗 , 沼田　貴史 , 星野　優 , 瀬下　治孝 , 脇本　紘子 , 堺　則康 , 大久保　ゆかり , 原田　和俊 77巻10号 , 2023年9月 , pp.827-833

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要約　症例1：52歳，男性．5年前に生じた左陰囊の結節が徐々に増大．症例2：76歳，男性．左陰囊の結節が増大．病理組織では，表皮の乳頭状増殖と，真皮の泡沫細胞の集簇および，脈管の拡張がみられverruciform xanthoma（VX）と診断した．免疫組織染色により，一部の泡沫細胞はmacrophage scavenger receptor-1（MSR-1）が陽性の樹状細胞またはマクロファージに由来すると考えた．また，泡沫細胞はpankeratin陽性であり，VXを構成する脂質が，変性した角化細胞由来であることが示唆された．すなわち，樹状細胞やマクロファージが，MSR-1を介して真皮内の角化細胞由来の脂質を認識し，貪食することで泡沫細胞となると考えた．したがって，外科的切除をした後も局所的な刺激や慢性炎症が継続している場合には，再発に注意する必要があると考えた．

マイオピニオン

ISID2023を終えて椛島　健治 77巻10号 , 2023年9月 , pp.754-755

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　2023年5月10〜13日に京王プラザホテルにて，第1回国際研究皮膚科学会（International Societies for Investigative Dermatology : ISID）が開催されました．予想をはるかに超える48か国から2,607名の参加者（登録演題数は1,806）があり，研究皮膚科関連の国際学会における過去最大の数字でした．学術コンテンツの充実のみならず，懇親会での盆踊りなど，参加者が楽しめるイベントも盛りだくさんで，多くの方から賛辞をいただきました．本学会の成功の影には，日本研究皮膚科学会（Japanese Society for Investigative Dermatology : JSID）の貢献度は大きく，また，わが国の研究レベルの高さを示せただけでなく，日本が信頼できる国際パートナーであることが世界に伝わったのではないでしょうか．

　従来の国際研究皮膚科学会（International Investigative Dermatology : IID）は，5年ごとに米国研究皮膚科学会（Society for Investigative Dermatology : SID），欧州皮膚科学会（European Society for Dermatological Research : ESDR）とJSIDの3学会で持ち回りにて開催されていました．15年前の2008年に，島田眞路会頭の下で京都にて開催されたIIDが成功裏に終了したことは多くの皆様の記憶に残っているかと存じます．一方で，本学会を真の国際学会にするために，2013年5月，SID，ESDRとJSIDの3団体は，新たな組織であるISIDを設立する覚書に調印しました．この10年間で，ISIDはSID，ESDR，JSIDだけでなく，韓国（KSID），台湾（TSID），オーストラリア（ASDR）が正式に加盟しました．今後も正会員組織はますます増えていくことでしょう．

連載　Clinical Exercise・193

Q考えられる疾患は何か？新山　史朗 77巻10号 , 2023年9月 , pp.751-752

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■症　例■

患　者：3歳，男児

主　訴：左下肢の皮疹

現病歴：出生後間もなく左大腿後面に皮疹が出現し，1歳時に血管腫疑いでレーザー照射を施行された．皮疹はいったん消失したが，その後，同部位に再発し臀部まで拡大した．今回，左足関節に皮疹が出現し，虫刺症の診断でステロイド軟膏を外用したが膝窩まで拡大した．

現　症：臀部左側から大腿後面，陰囊縫線延長上（図1a），左膝窩から足関節後面にかけて（図1b），強い瘙痒感を自覚し，鱗屑を付着する淡褐色から淡紅色の丘疹が，融合して局面を形成し線状に配列していた．同様の丘疹は臀部右側にも配列していた（図1c）．

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目次 77巻10号 , 2023年9月 , pp.747

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欧文目次 77巻10号 , 2023年9月 , pp.749

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文献紹介 77巻10号 , 2023年9月 , pp.786

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文献紹介 77巻10号 , 2023年9月 , pp.801

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書評 77巻10号 , 2023年9月 , pp.834

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次号予告 77巻10号 , 2023年9月 , pp.835

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あとがき石河　晃 77巻10号 , 2023年9月 , pp.838

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　World Congress of Dermatology（WCD）2023が7月3〜8日，シンガポールで開催されました．4年に一度，開催される皮膚科のオリンピックとも言われる国際学会で，1万人を超える皮膚科医が世界から集まります．これを運営している組織はInternational League of Dermatology Society（ILDS）で，WHOの関連機関としてWCD以外にも途上国支援などの国際活動を行っています．日本からは京都大学の椛島健治教授がアジア代表の理事として参画していましたが，次期は投票の結果，大阪大学の藤本学教授が選出されました．

　208のシンポジウムを含む非常に多くのセッション，巨大な企業展示会場が用意されていました．“Controversies in Dermatology”では皮膚科のさまざまなトピックに関するディベートが行われていました．例えば非侵襲的な画像診断は表皮角化細胞由来の癌の診断において生検病理診断に取って代わることが可能かどうか，というようなお題です．可能だとする演者は有棘細胞癌に限って言えば最新の画像診断率は90%を優に超えており，非侵襲ということを考えればルーチン検査として生検に取って代わると主張．対して，反対意見は疾患の重大性を考えれば病理診断を欠かすことはできず，生検はルーチンとして揺るがないと主張していました．最新の診断技術を用いたエビデンスの高いデータを紹介するだけでなく，その位置づけを改めて考えさせられる素晴らしい企画だったと思いました．少し残念だったのはアジアでの開催にもかかわらず日本は国別参加者数ランキングの15位までにも入っていなかったことです．私もコロナ禍のため海外出張は4年ぶりでしたが，近くの植物園でチケット売り場に並んでいると，皮膚電顕研究学会（SCUR）の古くからの友人に声をかけられ，大変懐かしく近況報告をしあうことができ，国際学会のもう一つの楽しさを味わうことができました．

基本情報

臨床皮膚科
77巻10号
(2023年9月発行)

電子版ISSN：1882-1324 印刷版ISSN：0021-4973 医学書院

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