臨床皮膚科 77巻9号 (2023年8月発行)

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症例報告

新型コロナウイルスワクチン接種後に生じた手指の浮腫性紅斑の2例石田　美紗 , 齋藤　健太 , 田中　義人 , 岩田　洋平 , 杉浦　一充 77巻9号 , 2023年8月 , pp.663-669

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要約　症例1：52歳，男性．モデルナ社製の新型コロナウイルスワクチン1回目接種の9日後より手足・前額部に瘙痒を伴う紅斑，手指の腫脹，疼痛が出現した．症例2：19歳，女性．モデルナ社製の新型コロナウイルスワクチン1回目接種の10日後より左第1指に丘疹・紅斑を自覚し，徐々に皮疹の範囲が拡大した．両症例ともに新規内服薬はなく，新型コロナウイルスワクチン接種による副反応と診断した．症例1は抗ヒスタミン薬，ステロイド内服・外用で，症例2はステロイド外用のみで，皮疹は消退した．これまでに報告されている新型コロナウイルスワクチン接種後の皮膚症状は，モデルナアームと呼ばれる遅延型の局所大型反応や，注射部の腫脹や疼痛，蕁麻疹，麻疹様皮疹など多彩であり，皮膚所見に精通した皮膚科医が判断し診断することが重要である．また新たな副反応に対して皮膚科医が適切に判断できるよう日々知識をアップデートしていく必要がある．

食道胃接合部癌に後天性穿孔性膠原線維症様の所見を呈した結節性痒疹を合併した1例宮崎　早百合 , 佐藤　崇興 , 中村　優佑 , 島田　浩光 , 堤　智崇 , 坂東　登志雄 , 和田　純平 , 卜部　省悟 , 波多野　豊 77巻9号 , 2023年8月 , pp.671-676

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要約　80歳台，女性．X年10月から上肢，背部を中心に痂皮を伴う瘙痒の強い紅色丘疹と小結節を多数認めた．臨床所見より結節性痒疹と診断したが，病理所見では．後天性穿孔性膠原線維症（acquired reactive perforating collagenosis : ARPC）を示唆する所見も認めた．ステロイド外用，抗ヒスタミン薬内服等では難治であり，精査を行ったところ，食道胃接合部癌stage ⅢBが発見された．外科的切除後より皮疹は速やかに改善を認め，以降はステロイド外用とナローバンドUVBでコントロール可能な状態となった．しかし術後1年4か月後に胸腔内転移を認め，永眠された．以前より結節性痒疹とARPCの異同については議論されており，両者とも悪性腫瘍の合併例が散見される．なかでも通常のARPCと比較し悪性腫瘍を合併したARPCは難治である一方で悪性腫瘍治療開始後の皮疹の経過は良い．しかし悪性腫瘍自体の予後は悪く，自験例のような結節性痒疹の中でもARPC様の所見を呈していた場合は，特に悪性腫瘍合併の可能性を考慮し，注意が必要である可能性が示唆された．

腫瘍随伴性天疱瘡を強く考えたが腫瘍性病変を検出できなかった1例井上　梨紗子 , 狭間　優里恵 , 山本　亜美 , 立石　千晴 , 石井　文人 , 片桐　正博 , 並木　剛 , 横関　博雄 77巻9号 , 2023年8月 , pp.677-682

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要約　78歳，女性．口腔内にびらんが多発し，複数の医療機関を受診したが診断がつかなかった．十分な経口摂取ができず体重減少・低栄養と貧血が進行した．血清抗Dsg1，Dsg3，BP180，BP230抗体陰性．頰粘膜組織の蛍光抗体直接法で表皮細胞間にC3の沈着を認め，抗エンボプラキン抗体（210 kDa），抗ペリプラキン抗体（190 kDa），抗デスモコリン3抗体のみ陽性．血清学的には腫瘍随伴性天疱瘡が強く考えられたが腫瘍を検出できなかった．ステロイドパルス療法，免疫グロブリン療法で症状は部分的に改善したが，呼吸機能低下に廃用・誤嚥性肺炎を合併し，発症7か月後に永眠した．自験例では腫瘍は検出されなかったが，繰り返し検索を行い腫瘍が見つかった例も文献上で報告されている．腫瘍随伴性天疱瘡の診療では繰り返し検索を行うこと，閉塞性細気管支炎合併に留意しつつ治療効果と副作用のバランスをとっていくことが大切である．

全エクソーム解析により遺伝子診断された単純型表皮水疱症（重症例）の1例—出生後管理の検討明石　憲佳 , 武市　拓也 , 野田　達宏 , 室　慶直 , 満間　照之 , 秋山　真志 77巻9号 , 2023年8月 , pp.683-687

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要約　出生週数37週1日の経腟分娩の新生児（男児）．出生時より四肢体幹に水疱，表皮剥離を認めた．患児の母，祖母にも同様のエピソードがあった．常染色体顕性（優性）遺伝形式の表皮水疱症を考えて，全エクソーム解析，および/または，Sangerシークエンシングによる病因遺伝子変異検索を行い，患児とその母親，母方祖母のケラチン14をコードする遺伝子KRT14にミスセンスバリアントc. 368A＞G（p.（Asn123Ser））を同定し，単純型表皮水疱症（重症型）（旧病型分類名，Dowling-Meara型）と診断した．診断の結果を踏まえ，患部の洗浄，ワセリン塗布，創傷被覆材による保護などの保存的治療と，感染対策を行った．NICUでの感染対策，創部の管理など，表皮水疱症の保存的治療の注意点について，最近の知見を交えて考察し，報告する．表皮水疱症を疑った際には，速やかな診断の確定ならびに治療方針の決定や，遺伝カウンセリングのための病因遺伝子変異の同定と病型分類を目的とした全エクソーム解析が有効である．

ナローバンドUVB療法が奏効した小児急性痘瘡状苔癬状粃糠疹の1例楠本　百加 , 島田　啓司 , 小川　浩平 , 勝見　祥子 77巻9号 , 2023年8月 , pp.688-694

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要約　5歳，男児．初診1か月前より背部，腹部に紅色丘疹が出現し，約3週間で全身に拡大した．ステロイド外用，抗ヒスタミン薬内服で改善せず当科を受診し，皮膚生検にて急性痘瘡状苔癬状粃糠疹と診断した．エリスロマイシン内服で改善せずナローバンドUVB療法を16回（総UVB量3.2 J/cm²）施行し皮疹が平坦化，色素沈着となり寛解した．自験例および国内外の報告から小児の苔癬状粃糠疹において紫外線療法は有効で安全性の高い治療法と考えられる．しかし照射終了後に再発した例も報告されており，現在のところ最適な照射量や照射期間は定まっていない．また維持照射による再発予防効果も明らかでなく，プロトコールの確立が今後の課題である．

頭頸部の皮疹が顕著でセクキヌマブが奏効した尋常性乾癬の小児例松田　吉弘 , 川上　佳夫 , 八代　将登 , 森実　真 77巻9号 , 2023年8月 , pp.695-700

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要約　14歳，男児．2歳時に両膝に皮疹が生じ，全身に拡大した．3歳時に皮膚生検で尋常性乾癬と診断され，ステロイド外用や活性型ビタミンD₃外用にて加療されるも難治であり，8歳時に当科を紹介された．ナローバンドUVB療法に抵抗性を示し，シクロスポリン2.5 mg/kg/日内服は有効であったが，減量により皮疹は再燃した．滴状乾癬様の皮疹も認めたため，アモキシシリンの内服や齲歯治療，扁桃摘出を行うも皮疹は軽快しなかった．14歳時にセクキヌマブを導入したところ（セクキヌマブ導入前PASI 11.7），1週後にはPASI 2.4と速やかに改善し，12週後にPASIクリアを達成した．自験例では頭頸部の皮疹が顕著で日常生活に支障をきたしていた．小児の乾癬で皮疹が露出部にある場合には患者のQOLも考慮して治療方針を立てる必要がある．その一方で，小児の乾癬に対する生物学的製剤の長期投与については，安全性に関する情報が少ないため，副作用の発現に留意してフォローする必要がある．

ブロダルマブからアダリムマブにバイオスイッチ後早期に皮疹が再燃した乾癬性関節炎の1例手塚　純子 , 浦田　陽一郎 , 楠葉　展大 77巻9号 , 2023年8月 , pp.702-706

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要約　58歳，男性．尋常性乾癬に対してブロダルマブ皮下注射にて寛解を維持していた．ブロダルマブ導入から1年1か月後より腰痛，両膝関節痛が出現するとともにCRPが著明に上昇し乾癬性関節炎と診断された．アダリムマブ（初回80 mg，以後40 mg/2週間）にバイオスイッチし，2週後（ブロダルマブ最終投与から4週後）にCRPは改善したが皮疹の急激な増悪をみた．エトレチナート30 mg/日の内服を追加し，アダリムマブを80 mg/2週間に増量した．バイオスイッチから11週後に皮疹は消退した．ブロダルマブは乾癬に対して即効性，有効性に優れた生物学的製剤であるが，中止後早期に皮疹が再燃することが報告されている．やむを得ず中止またはバイオスイッチする場合は，皮疹の早期再燃のリスクを念頭に置き，全身療法を併用するなど対策を講じる必要がある．

小児皮膚肥満細胞症の1例—当院で経験した皮膚肥満細胞症19例の臨床的検討も含めて髙見澤　美月 , 善家　由香理 , 新井　達 , 佐藤　佐由里 77巻9号 , 2023年8月 , pp.707-711

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要約　9か月，男児．生後5か月頃から下腹部と腰部，大腿部に淡褐色結節が出現．病理組織学的所見では真皮上中層に肥満細胞が稠密に浸潤し，トルイジンブルー染色で異染性を示した．多臓器への浸潤を認めず，多発型肥満細胞腫と診断した．当科で過去15年間に経験した皮膚肥満細胞症患者19例について検討した結果，小児が18例，成人が1例で，分類別では斑状丘疹状肥満細胞症9例，単発型肥満細胞腫6例，多発型肥満細胞腫4例であった．斑状丘疹状肥満細胞症，肥満細胞腫の両群ともに7歳までに6割で皮疹の改善を認め，その中でも肥満細胞腫のほうが皮膚症状の予後は良好であった．蕁麻疹発作については全体の4割でみられ，そのうち5歳までに7割が改善し，予後良好であることがわかった．一方で，蕁麻疹発作が遷延する症例については全身性肥満細胞症の可能性もあるため，注意深い経過観察が必要と考えた．

耳介に生じた無色素性悪性黒色腫の1例澁田　恭平 , 伊﨑　聡志 , 石井　まどか , 樫村　勉 , 藤田　英樹 77巻9号 , 2023年8月 , pp.713-717

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要約　86歳，男性．6か月前に自覚した左耳介の出血を伴う隆起性皮疹を主訴に当科を受診した．初診時，左対耳輪下脚に15×10 mm大の暗赤色調で半球状に隆起する結節がみられた．生検の病理組織では真皮内に細胞質が豊富で低分化な腫瘍細胞がびまん性に増殖していた．免疫組織化学的検討にて確認に至らず，転移性腫瘍を疑い，全身検索を行ったが，原発巣と考えられる他臓器病変はなく，皮膚原発の低分化悪性腫瘍として，有棘細胞癌に準じて全切除した．全切除検体の病理組織では表皮内に異型メラノサイトの増殖があり，腫瘍細胞がS100蛋白，Melan A陽性であったことから無色素性悪性黒色腫と診断した．臨床的特徴に乏しい皮膚腫瘍で，病理組織学的に低分化な悪性腫瘍を呈した場合には，稀な部位であっても無色素性悪性黒色腫を鑑別診断の1つとして考え，それに対応した免疫組織化学染色も行うことが重要であると考えた．

Bowen病が併存した左下腿Merkel細胞癌の1例兵部　理恵 , 沼田　貴史 , 村松　正法 , 早川　数馬 , 前　賢一郎 , 権東　容秀 , 入澤　亮吉 , 原田　和俊 77巻9号 , 2023年8月 , pp.719-724

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要約　80歳台，女性．数年前に左下腿の結節を自覚し，初診の1か月前から急激に増大したため当科を受診した．初診時，左下腿に8×7×4 cm大，不整形に隆起する境界明瞭な暗紅色の皮膚腫瘤を認めた．病理組織像では真皮全層にN/C比の高い異型細胞が増殖し，免疫組織学的にCK20，synaptophysin陽性，TTF-1，Merkel cell polyomavirus（MCPyV）陰性であり，Merkel細胞癌（Merkel cell carcinoma : MCC）と診断した．さらに腫瘤に隣接した表皮にはBowen病が併存していた．全身精査で外陰部有棘細胞癌とS状結腸腺癌が発見された．MCCでは他の皮膚悪性腫瘍との併存例（combined MCC ; cMCC）が報告されている．cMCCの特徴は，一般的なMCCに比べ，潰瘍や角化を伴いやすく，下肢に多い点が挙げられる．MCC全体の約7割でMCPyVが陽性となるのに対し，cMCCでは陰性が多い．さらに，cMCCでは内臓悪性腫瘍を合併する可能性が高いため，詳細な全身検索を行うべきであると考えた．

顎口虫による皮膚幼虫移行症の1例矢野　美有 , 田畑　伸子 , 瀬川　優里恵 , 只木　行啓 , 長安　英治 , 長谷川　英男 77巻9号 , 2023年8月 , pp.725-729

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要約　43歳，男性．宮城県在住．初診の約3か月前にスーパーで購入したシラウオを生食し，その2か月後から体幹に赤みを伴う移動性の腫脹が出現した．紅斑の進行方向側を正常部分をかけて約4cm切除したところ，病理標本において真皮浅層に虫体の断面が確認された．断面の所見から顎口虫と考えられ，シラウオに寄生した顎口虫を摂取したことによる皮膚幼虫移行症と診断した．切除後皮疹は速やかに消失し，再発はない．シラウオ生食に関連すると思われる皮膚幼虫移行症は，シラウオの産地である秋田県や青森県からの報告が多いが，市場に流通すれば地域に関係なく発症することが考えられる．これらの地域以外にも，シラウオの生食により皮膚幼虫移行症が発生しうることの周知が必要である．

バリシチニブを中止して確定診断に至ったアトピー性皮膚炎に合併した好酸球性胃腸炎の1例稲井　雅光 , 松本　啓志 , 青山　裕美 77巻9号 , 2023年8月 , pp.731-735

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要約　23歳，女性．小児期からアトピー性皮膚炎を発症．消化器症状が強く，シクロスポリンの内服継続が困難となり，バリシチニブを導入したところ皮膚症状に著効し，痒疹はほぼ消失した．しかし断続的な腹痛の出現は続いていたため小麦誘発性の腹痛を疑い，食物アレルギーの確定診断と，症状が誘発される摂取量の同定のため、バリシチニブ，抗ヒスタミン薬の内服中止と小麦除去を行った．その上で上部・下部消化管内視鏡検査にて，好酸球性胃腸炎と診断できた．好酸球性消化管疾患は近年増加傾向にあり，治療については十分なエビデンスがない．また，診断においても過敏性腸症候群などと診断されている症例も多く，潜在的な患者がいると見込まれている．バリシチニブをはじめとしたJAK（Janus kinase）阻害薬などの全身療法は，好酸球性胃腸炎などの好酸球性消化管疾患の診断を困難にする可能性があると考えた．

マイオピニオン

東京歯科大学市川総合病院に赴任して石井　健 77巻9号 , 2023年8月 , pp.660-661

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　2022年10月1日から，東京歯科大学市川総合病院の皮膚科部長・教授として赴任いたしました．今回，「今後の抱負」というテーマで執筆依頼をいただきました．

　私は千葉県の生まれで，1991年に慶應義塾大学を卒業しまして，最初，東京都済生会中央病院で内科を研修してから慶應義塾大学医学部皮膚科に大学院生として入局しました．それ以降，大学病院，関連病院で臨床の研鑽を積み，一方，研究では，自己免疫性水疱症に関する基礎研究を重ねて，ノースウェスタン大学，ペンシルバニア大学の2か所の留学を経て慶應義塾大学に戻り，2010〜2012年の間，千葉県市原市の帝京大学ちば総合医療センターに在籍し，昨年の9月までは東邦大学医療センター大森病院に10年ほど准教授として勤務しておりました．今回また千葉県の病院に戻ってきたことになります．

印象記

第122回日本皮膚科学会総会印象記中島　沙恵子 , 米倉　慧 , 椛島　健治 77巻9号 , 2023年8月 , pp.736-739

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　第122回日本皮膚科学会総会が東京大学大学院医学系研究科・医学部皮膚科佐藤伸一教授を会頭に2023年6月1日（木）〜4日（日）の4日間にわたり，パシフィコ横浜にて開催された（図1）．会期中には台風2号の接近もあり一時暴風雨に見舞われることもあったが，初日・最終日は気持ちの良い晴天に恵まれた．新型コロナウイルス感染症が5類に変更になって1か月経過しており現地参加者数の増加が見込まれたが，台風接近による交通の乱れから現地参加が叶わなかった方も一定数おられた．しかしながら，最終的には学会総参加者数は7,700名を超え，現地来場者数は昨年よりも多く，約4,040名と大変盛会に開催された．

連載　Clinical Exercise・192

Q考えられる疾患は何か？中川　浩一 77巻9号 , 2023年8月 , pp.657-658

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■症　例■

患　者：38歳，女性

主　訴：両踵の無症候性丘疹

家族歴・既往歴：特記すべきことはない

現病歴：初診の数か月前に，立位で両踵に多数の丘疹が出現することに気がついたため当科を受診した．

現　症：立位荷重時に，両踵に5〜10 mm大の黄白色で柔らかい丘疹がいくつも出現した（図1）．疼痛などの自覚症状はなかった．身長169 cm，体重74 kg，BMI（体格指数）25.9．

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目次 77巻9号 , 2023年8月 , pp.653

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欧文目次 77巻9号 , 2023年8月 , pp.655

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文献紹介 77巻9号 , 2023年8月 , pp.694

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文献紹介 77巻9号 , 2023年8月 , pp.729

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書評 77巻9号 , 2023年8月 , pp.740

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次号予告 77巻9号 , 2023年8月 , pp.741

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あとがき本田　哲也 77巻9号 , 2023年8月 , pp.744

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　浜松駅からタクシーで浜松医大に向かったときのことです．駅前のタクシー乗り場に並び，とあるタクシーに乗り込みました．「浜松医大までお願いします」と伝えたところ，返事がありません．運転手はかなり高齢にみえる男性です．聞こえなかったのかな？と思いましたが，特に迷うことなく車を発進させています．まあいいか，と思っていたところ，突然運転手さんが「I will chose the shortest way to the University. I will try my best to reach there as fast as I can」と話しはじめました．その後も怒涛のように英語を喋っています．はじめは，アジア系の外国人と思われたのかな？と思いました．私，確かにあまり滑舌が良くないので，カタコト日本語のように聞こえたのかもしれません．以前も，レストランで外国人用メニューを渡されたことがありました．しかし，その後も運転手さんは1人でペラペラ喋り続けています．あまりに続くので，タクシーの本部（？）と交信しているのかな？？頭がおかしくなってしまった？？などとしばし考えていたら，ひと段落したのか「まあ，ざっとこんなもんです」と話しかけられました．やはり私に話しかけていたようです．