INTESTINE 21巻3号 (2017年5月発行)

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特集　直腸早期癌　─治療の新たな展開

序説渡邉　聡明 21巻3号 , 2017年5月 , pp.197-197

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直腸早期癌の治療は難しい─こう感じている人は少なくないと思う．

Ⅰ．［総論］直腸早期癌手術に必要な骨盤解剖大田　貢由 , 諏訪　雄亮 , 中川　和也 , 樅山　将士 , 石部　敦士 , 渡邉　純 , 諏訪　宏和 , 遠藤　格 , 大木　繁男 21巻3号 , 2017年5月 , pp.199-203

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直腸早期癌治療の際には根治性の追求のほかに，排便機能，排尿機能や性機能といった機能温存が重要で，骨盤解剖もその観点からの理解が必要である．直腸は，欧米では肛門縁からの距離によって分類されるのが一般的である．肛門管にはHerrmann 線，歯状線，括約筋間溝といったランドマークがあり，括約筋温存術の適応や切離範囲の決定に有用である．骨盤底では臓側骨盤筋膜が骨盤臓器，臓器に分布する自律神経や血管を含んで肛門挙筋腱弓に付着している．

Ⅱ．直腸T1 癌の特徴─ 結腸T1 癌と比較して本部　卓也 , 依田　雄介 , 池松　弘朗 21巻3号 , 2017年5月 , pp.205-210

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「大腸癌治療ガイドライン」に沿って治療された大腸pT1癌の長期予後は良好であった．しかし，ガイドラインに反して内視鏡治療後にリンパ節転移高リスク群を経過観察した場合，直腸pT1癌（とくに下部直腸癌）において局所再発が多く認められたことから，高リスク直腸pT1癌に対しては，外科手術を標準とする追加治療が必要と考える．加えて，手術により肛門機能を損なう可能性のある下部直腸pT1癌に対しては，機能温存可能な新たな追加治療の開発が重要と考える．

Ⅲ．内視鏡治療（1）ポケット法（Pocket-creation method；PCM）を用いた直腸ESD 林　芳和 , 山本　博徳 21巻3号 , 2017年5月 , pp.211-218

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直腸ESD（内視鏡的粘膜下層剝離術）は手技的に比較的容易といわれているが，肛門管に近接する腫瘍では慎重を要する．とくに粘膜下層軽度浸潤癌がそこに存在する場合，そのESD の果たす役割は非常に大きくなる．なぜならESD により治癒的に切除できれば，追加手術に伴う永久人工肛門を回避できるからである．しかし，その追加切除の要否を正確に判断するためにはハイクオリティな病理標本が必要である．そのためにはポケット法（Pocket-creation method；PCM）を用いたESD がもっとも良い．

Ⅲ．内視鏡治療（2）歯状線に接する病変のESD 鴫田　賢次郎 , 田中　信治 , 田丸　弓弦 , 林　奈那 , 岡　志郎 , 茶山　一彰 21巻3号 , 2017年5月 , pp.219-226

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直腸Rb のなかでも歯状線に近い領域（肛門管）は，① 直腸粘膜下層には静脈叢（痔核を含む）が発達しているため術中・術後出血の高リスク，② 歯状線を境に肛門側に存在する扁平上皮領域の知覚神経により治療中に痛みを伴いやすい，③ 肛門括約筋の近接による狭い管腔により展開した良好な視野が得られない，などの理由で，内視鏡的粘膜下層剝離術（endoscopic submucosal dissection；ESD）の難易度の高い部位とされる．しかし，種々の工夫を駆使することで歯状線に接する病変に対しても安全に施行可能である．本稿では，歯状線に接する病変に対するESD の手技の工夫と実際について，当科の治療成績を含めて解説した．

Ⅲ．内視鏡治療（3）直腸ESD の合併症（狭窄やimplantation）の予防と対策石垣　智之 , 工藤　進英 , 林　武雅 , 桜井　達也 , 豊嶋　直也 , 工藤　豊樹 , 若村　邦彦 , 宮地　英行 , 石田　文生 21巻3号 , 2017年5月 , pp.227-232

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大きな病変に対しても内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD；endoscopic submucosaldissection）での一括切除が可能な時代となってきた．直腸では狭窄のリスクファクター，狭窄予防におけるステロイド治療の有効性が証明されていない．当院ではESD 後の初回大腸内視鏡検査は基本的に6 カ月後に施行している．それ以前に腹満感などの症状を認めた場合には内服治療を行い，それでも症状が改善しない場合には内視鏡的に狭窄の評価を行っている．当院での直腸ESD 後の狭窄有無に関するretrospective study では，ESD 後の潰瘍面が90％未満の症例では1 例も狭窄を認めなかった．予防的なステロイド投与は行っていないが，狭窄をきたした3 症例はすべて，1〜3 回の内視鏡的拡張術で保存的加療が可能であった．当院ではESD 後のimplantation の予防として，ESD 後の潰瘍面を500 ml 以上の生理食塩水で洗浄している．

Ⅳ．直腸早期癌に対する経肛門的切除術岡本　康介 , 松島　誠 , 小菅　経子 , 杉田　博俊 , 香取　玲美 , 河野　洋一 , 長谷川　信吾 , 下島　裕寛 , 黒水　丈次 21巻3号 , 2017年5月 , pp.233-239

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早期直腸癌，直腸腺腫などの腫瘍性病変の治療法は，経肛門的切除術に代わり内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）が多くの施設で行われている．しかし癌浸潤の正確な診断，外科的追加腸切除の必要性の判定には一括切除が望ましく，分割切除では不完全切除率が高くなり局所再発率も高まると言われ，経肛門的切除術による確実な切除も選択肢の一つである．適切な視野展開による手技が一括切除の重要な鍵となるが，さらに，この術式とESD の手技を併用したコンビネーション手術は，肛門側からの操作をより確実に行うことが可能となる．また痔核など肛門疾患が併存する場合は出血のリスクに容易に対応できる良い術式である．肛門管に近い腫瘍の切除後は術後合併症の肛門狭窄の予防と局所再発の定期的経過観察が大切である．

Ⅴ．TAMIS （transanal minimally invasive surgery）─ 局所切除竹政　伊知朗 21巻3号 , 2017年5月 , pp.241-248

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TAMIS（transanal minimally invasive surgery）は直腸腫瘍に対する最新の経肛門的局所切除術であり，TEM（transanal endoscopic microsurgery）技術を基本としてさまざまな器機開発によって発展し，従来の経肛門的切除術と比べて安定した鏡視下高画質術野が得られるようになっただけでなく，操作性も格段に向上した．今後は一部の早期癌に対する一括粘膜下層切除術にとどまらず，より進行した直腸癌に対する化学放射線療法との併用による適応拡大からtaTME（transanal total mesorectal excision）に及ぶ新しい手術への展開まで期待されるようになってきた．

Ⅵ．直腸早期癌に対する腹腔鏡下手術佐々木　和人 , 田中　敏明 , 渡邉　聡明 21巻3号 , 2017年5月 , pp.249-253

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直腸早期癌に対する腹腔鏡下手術は，術後回復の早さや出血量の少なさなどの良好な短期成績が報告されており，年々増加している．安全にかつ機能温存のためには，正確な外科解剖の理解，視野展開が肝要である．また，狭い骨盤内での剝離操作や直腸の切離・吻合は手術難度が高く，高度な技術を必要とする．そのため，直腸早期癌に対する腹腔鏡下手術を安全に行うためには，手術操作を定型化し技術を保つことが重要である．本稿ではわれわれが定型化している腹腔鏡下低位前方切除術について解説する．

Ⅶ．直腸早期癌に対する単孔式腹腔鏡手術─ 単孔＋1 ポート法福永　正氣 , 永仮　邦彦 , 吉川　征一郎 , 飯田　義人 , 大内　昌和 , 平崎　憲範 , 東　大輔 , 小浜　信太郎 , 野本　潤 21巻3号 , 2017年5月 , pp.255-260

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内視鏡治療，経肛門的局所切除の適応外の直腸早期癌は腹腔鏡手術のよい適応となってきた．さらなる低侵襲化と整容性の向上を目指しreduced port surgeryが導入されている．しかし，とくに直腸癌に対するreduced port surgeryのエビデンスは十分ではなく，通常のmulti port で行う腹腔鏡手術に比べ技術的に難度が高い．適応する場合，習熟した術者が行う．Rs，Ra の早期癌に対しては，高度内臓肥満がない，高度癒着がない，狭骨盤でない症例を厳密に選択し，単孔式腹腔鏡手術（単孔）または手術難度を下げる工夫として右下腹部にポートを設置して行う単孔＋1 ポート法を行う．Rb の早期癌に対しては単孔＋1 ポート法をおもに選択する．術中操作困難例，no touch technique が遵守できない場合は躊躇せずポートを追加する．

Ⅷ．直腸早期癌に対するtaTME 長谷川　傑 , 橋本　恭弘 , 中島　亮 , 長野　秀紀 , 松岡　泰祐 , 薦野　晃 , 坂本　良平 , 愛洲　尚哉 , 小島　大望 , 吉田　陽一郎 21巻3号 , 2017年5月 , pp.261-266

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直腸癌に対する標準手術は直腸間膜全切除（TME）であるが，腹腔鏡下の直腸周囲の剝離・切離は容易でない．近年肛門側から内視鏡外科の手法を用いて直腸周囲の剝離を行うtransanal TME（taTME）が導入された．本法は肛門側切離を直視下に確実に行えること，直腸周囲の剝離の難易度が患者の体型などに影響を受けにくいなどの特徴があり，おもに欧米で広がっている．本邦でも導入する施設が増えてきているが，剝離層が外側にいきやすいなど特有の問題点もあり注意を要する．

Ⅸ．ロボット支援下直腸癌手術長澤　芳信 , 絹笠　祐介 21巻3号 , 2017年5月 , pp.267-271

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手術支援ロボットは，従来型腹腔鏡下手術における，① 拡大視効果，② 術者と助手の視野の共有，③ 術後の疼痛減少に加えて，④ 術者がコントロールする手振れのない三次元ハイビジョン画像，⑤ 人間の手指や手首の動きを模するEndoWrist® インストゥルメント，⑥ モーションスケーリング機能・手振れ補正機能を有しており，狭い骨盤腔内での操作が要求される直腸癌手術でとくに有用と考えられる．ロボット支援下直腸切除術は，従来型腹腔鏡下手術と比べて，1.5 倍の費用を要するが，手術時間・出血量・circumferential resection margin・術後合併症率は同程度の報告が多く，技術的・腫瘍学的安全性が報告されている．開腹移行率が少なく，ラーニングカーブが短く，機能温存にも優越性があることが示されつつあることから，有用な術式であると考えられる．

連載　TOPICS─文献紹介〈炎症関連〉

T 細胞受容体のコアフコースは，炎症性腸疾患の発症に重要な役割をもつ〔Review from ─ Gastroenterology　2016；150：1620-1632〕三善　英知 , 藤井　宏修 , 鎌田　佳宏 , 新崎　信一郎 , 飯島　英樹 , 竹原　徹郎 21巻3号 , 2017年5月 , pp.273-275

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炎症性腸疾患（infl ammatory bowel disease；IBD）とは，クローン病と潰瘍性大腸炎に大別される，腸管に慢性・再発性に炎症を引き起こす原因不明の難病であり，免疫学的な異常が関与していると考えられている．近年IBD と糖鎖に関する報告が多数されており，糖鎖免疫シグナルがIBD の発症になんらかの関わりがあるのではないかと以前から考えていた．糖鎖は，蛋白質の翻訳後修飾を担う重要な生体分子で，蛋白質全体の約60％に結合している．蛋白質に結合する糖鎖は，N 型とO 型に大別され，コアフコースとはN 型糖鎖の根元に結合するフコースを意味する．この糖鎖構造は，糖転移酵素Fut8（α1 〜 6 フコース転移酵素）の作用によって作られ，正常の肝臓ではほとんど発現しないが，癌や炎症に伴って増加する．私たちは1996 年，Fut8 の蛋白精製と遺伝子クローニングに成功した1）．また共同研究により2012 年には，このコアフコースという糖鎖構造を特異的に認識するPhoSL（Pholiota squarrosalectin）というレクチンをスギタケから精製，クローニングした

便中カルプロテクチンはバルーン小腸内視鏡とCT エンテログラフィーで確認した小腸クローン病の重症度と相関する〔Review from ─ Clin Gastroenterol Hepatol　2017；15：56-62〕竹内　健 , 新井　典岳 , 鈴木　康夫 21巻3号 , 2017年5月 , pp.276-278

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炎症性腸疾患（IBD）の診断あるいは疾患活動性モニタリングは，下痢や腹痛などの臨床症状を中心として，CRP を含む血液・生化学検査とX 線造影検査や内視鏡検査などの画像検査により行われる．これに加えて，欧米ではすでに10 年ほど前から，糞便の中に含まれる物質をバイオマーカーとして測定することで腸管炎症を評価する方法が導入され，現在では一般化している．この代表格がカルプロテクチンであり，リンパ球を除く好中球，単球/マクロファージなどの白血球の細胞質に含まれるカルシウムおよび亜鉛結合性の抗菌蛋白である．糞便中に含まれるカルプロテクチン（fecal calprotectin；FC）の量は，炎症を起こした腸管壁に侵入した炎症細胞量を表し，内視鏡や組織所見とも相関するだけではなく，寛解状態の患者におけるFC 値の上昇は臨床的再燃の予測因子になることも報告されている1）．本邦では，年々患者数が増加し，また，適切な疾患活動性モニタリングによる治療の最適化が予後改善に結びつくとする“Treat-to-Target”の診療概念が臨床現場に導入されてきており，内視鏡と比較し侵襲性がなく簡便なFC の測定は，IBD 診療の重要なモニタリング法になることが期待される．

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目次 21巻3号 , 2017年5月 , pp.194-195

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会告 21巻3号 , 2017年5月 , pp.218-218

会告 21巻3号 , 2017年5月 , pp.226-226

次号予告 21巻3号 , 2017年5月 , pp.279-279

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編集後記 21巻3号 , 2017年5月 , pp.280-280

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基本情報

INTESTINE
21巻3号
(2017年5月発行)

電子版ISSN：2433-250X 印刷版ISSN：1883-2342 日本メディカルセンター

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