臨牀透析 40巻6号 (2024年6月発行)

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特集　学びなおし腹膜透析

はじめに―腹膜透析を自分のものにするために花房　規男 40巻6号 , 2024年6月 , pp.575-576

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わが国の透析患者は約35万人．そのなかで腹膜透析（PD）患者数は増加傾向にあるとはいえ，全体に占める割合は3％にとどまっている．このため，多くの施設では血液透析（HD）を主体に診療が行われている．十分な情報が提供された場合，より多くの患者がPDを希望するとされており，shared decision making（SDM）の考え方の広まりも後押しをし，PDを選択する患者の割合は年々増加傾向にある．

1．腹膜透析と血液透析の同じ点・異なる点中山　昌明 40巻6号 , 2024年6月 , pp.577-583

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腹膜透析（peritoneal dialysis；PD）と血液透析（hemodialysis；HD）は末期腎不全に対する腎代替療法として確立されている治療法であるが，治療内容は両者で大きく異なる．PDとHDの基本的な違いは，PDは連続的・低効率治療，HDは間歇的・高効率治療である点である．このため両者のデータを単純に比較することは難しく，これを反映して各種ガイドラインでの治療目標レベルも，両者では違っている部分もある．本稿では，これらの点についてまとめてみた．

2．導入期の診察まで森石　みさき 40巻6号 , 2024年6月 , pp.585-592

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安定した腹膜透析（PD）を長期間維持するには，計画的なPD導入と患者教育が重要となる．PDは患者QOLが高く，社会復帰だけでなく安寧な在宅生活にも適しており，高齢患者にはメリットが大きい．PD導入は残腎機能のある時期とし，PDカテーテル挿入術は患者背景を勘案し，術式，カテーテルの種類やPD出口部の位置を決定する．バッグ交換手技，出口部ケア，体液管理，栄養管理，服薬管理，入浴等を患者が確実に習得し，日常生活のなかで円滑に行えるように指導する．患者の希望に沿い，無理のない治療計画を立てることが望ましい．

3．腹膜透析に関する検査とその評価竜崎　崇和 40巻6号 , 2024年6月 , pp.593-600

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腹膜透析関連腹膜炎を疑った場合は腹膜透析排液にて細胞数検査，グラム染色，培養検査をして腹膜炎と診断する．残腎機能は予後との関係が一貫して示唆されており定期的に測定し長く維持することが勧められる．現在は，中性腹膜透析液がおもに使用されており，長期間にわたり腹膜平衡試験（PET）で悪化がなく，被囊性腹膜硬化症（EPS）発症率も低下した．EPSの予測診断としてのPETの意義は現在は不明ではあるが，除水能や物質移動の目安として，1回/year以上の頻度で施行するべきである．Kt/V Ureaなどの透析効率や除水量などの数値目標に関しては重視されておらず，患者の生活の質を重んじて，一般検査や問診・診察から尿毒症症状の有無や，適正な体液状態に患者があるかどうかを見極めることが大事である．

4．腹膜透析の処方をどうするか本多　佑 , 丹野　有道 40巻6号 , 2024年6月 , pp.601-608

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腹膜透析（PD）の処方においては，残存腎機能を踏まえ，限られた条件のなかで体液の質と量を適切に管理することが求められる．「質の管理」においては，小分子量尿毒素の除去に加え，中分子量尿毒素の除去にも注意を払う必要がある．前者はPD処方の適正化により是正可能だが，後者は残存腎機能に大きく依存することを理解する必要がある．一方，「量の管理」では，浸透圧物質の選択と注液時間・注液量・体位などの調整による適切な除水の維持が鍵となる．治療スケジュールの選択は，患者ごとに最適化されるべきである．患者指向型透析治療の理念を踏まえ，患者一人ひとりの生活様式に寄り添い，QOLの向上を目指したPD処方が求められる．

5．出口部のケアとカテーテル関連感染症長嶋　愛 , 伊藤　恭彦 40巻6号 , 2024年6月 , pp.609-615

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出口部は日々のケアで清潔に保ち，カテーテルの牽引による刺激が加わらないよう固定しておくことが望ましい．日々のケア・定時外来時に出口部の滲出液・発赤・腫脹・圧痛・痂皮・肉芽の有無，皮下トンネル部分の発赤・腫脹・圧痛の有無を観察することが大切である．出口部から膿性滲出液を認める場合は，出口部感染と診断する．皮下トンネル部に沿って発赤・腫脹・圧痛を認める場合は，超音波所見も参考にしてトンネル感染と診断する．初期治療は抗菌薬投与であるが，抗菌薬治療によっても治癒が得られない難治性の場合は出口部変更術などの観血的治療を検討する．腹膜炎を併発している場合はカテーテル抜去を考慮する．

6．カテーテル管理とカテーテルトラブル長沼　俊秀 , 武本　佳昭 , 浅井　利大 , 内田　潤次 40巻6号 , 2024年6月 , pp.616-621

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腹膜透析患者の透析アクセスとして，腹膜カテーテルは必須であり，透析医およびメディカルスタッフはその管理とトラブルシューティングに習熟していなければならない．基本的な事項は他稿に譲り，本稿では実践的な内容として，カテーテル損傷時の対応，アンルーフィング（unroofing）や出口部変更術（subcutaneous pathway diversion；SPD），カフシェービング（cuff shaving），カテーテル抜去術，α整復，catheter repair by the forefinger（CRF），腹腔鏡下位置修復術などの実際について述べていく．

7．救急外来での腹膜透析患者対応荒井　太一 , 酒井　謙 40巻6号 , 2024年6月 , pp.622-626

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救急外来でPD（腹膜透析）患者への対応について概説する．PDに関連した救急外来受診はまれではあるが，特定の病態や症状では受診が必要である．具体的には腹膜炎，カテーテル関連感染症，PD排液の異常，注排液トラブル，PDシステムの汚染，体液バランス異常などが挙げられる．これらの病態について早期発見と適切な対応が重要であり，患者教育やチーム医療の連携がQOL向上につながると考える．

8．よりよい腹膜透析を維持するための栄養管理野﨑　梢 40巻6号 , 2024年6月 , pp.627-632

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透析患者における栄養管理は，生命予後やQOLにも影響する重要な要素である．なかでも腹膜透析患者は体液過剰に陥りやすく，体液過剰そのものが栄養障害を惹起するとも考えられており，食塩摂取制限による体液管理は，透析を継続するうえにおいても，栄養状態を維持するうえにおいても重要となる．なお，腹膜透析の栄養管理は残存腎機能の影響を大きく受けるため，個々の栄養状態や透析条件などに合わせた管理を行う必要があり，画一的な指導を行うことは困難である．また，通院は月1回が基本となるため，食事摂取状況のほか，家庭環境などの患者背景も考慮した指導を行い，セルフモニタリングが継続的に行えるよう支援していく．

9．併用療法の導入について―タイミングと対応植田　敦志 40巻6号 , 2024年6月 , pp.633-639

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腹膜透析（PD）＋血液透析（HD）併用療法は，PDで開始された患者が，残存腎機能低下によって生じる溢水や透析不足が生じた際に選択される透析方法で，2021年現在PD患者の約2割が実施している．通常，PDの腹膜休息日を週2日設け，そのなかで1日はHDを実施する方法である．PD＋HD併用療法の開始のタイミングは，PD診療のなかで，透析不足や体液過剰をチェックし，適切に開始の判断を行う必要がある．PD＋HD併用療法は，HDで透析を補完することにより十分な透析量と良好な体液コントロールが得られ，貧血，栄養状態の改善ももたらす．この治療はPDで導入された患者のHD移行前の確立された治療法として普及してきており，心血管系合併症の発症予防にも効果を認めるとの報告もあり，今後も発展が期待される．

10．施設血液透析・在宅血液透析・腎移植への移行のタイミングと納得のいく移行方法樋口　千恵子 40巻6号 , 2024年6月 , pp.640-644

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腹膜透析（PD）から施設血液透析（HD）へ移行する場合，①PDの自己管理ができず非適応の場合やPD導入後患者の意思によりHDへの移行を希望する場合，②腹膜炎や横隔膜交通症などの合併症によりPDを継続できなくなる場合，③腹膜機能（限外濾過不全）が低下しPDを継続できなくなる場合が考えられる．各場合の医療的注意点や看護の面からの注意点について解説した．またPDから在宅血液透析・腎移植への移行についても同様に解説した．

11．腹膜透析のアドヒアランスを向上させるためにはどうすればよいか志水　さおり , 今井　早良 , 長谷川　友紀 40巻6号 , 2024年6月 , pp.645-651

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腹膜透析（peritoneal dialysis；PD）は，食事，服薬，血圧や体液管理，出口部管理，およびバッグ交換などの管理が必要となる治療である．PDは在宅治療であるため，患者が望む在宅での治療を継続するためには，より患者のアドヒアランスが求められる．患者および支援者が必要な知識を習得し，それらを日常生活に即した形で無理なく実践，継続できるように支援することが医療者の役割である．

12．腹膜透析患者におけるエンドオブライフケア，PDラストを成功させるために平松　信 , 大脇　浩香 , 丸山　啓輔 40巻6号 , 2024年6月 , pp.653-658

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わが国の透析療法の医療レベルは世界で最も高いと考えられているが，腹膜透析（PD）療法の普及率は約3％と低迷している．PD導入割合は加齢とともに低下しているが，PD療法は高齢者に適している在宅医療である．超高齢社会になり透析導入年齢が年々高くなっていくことで，高齢者，とくに後期・超高齢者の在宅医療が課題となっている．多くの合併症，併存症，フレイル，認知症などを抱える高齢者に適しているPDファーストは，高齢者が人生を自然に生きて，自然に人生を終える広い意味のPDラストを可能にしている．血液透析（HD）療法を続けている高齢者の生活の質（QOL）の低下，HD療法の機能不全に対して，PDラストの選択が期待されている．

［コラム］被囊性腹膜硬化症をどう予防し治療するか濱田　千江子 40巻6号 , 2024年6月 , pp.659-660

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腹膜透析（PD）は，腹膜機能の低下と腹膜形態変化からなる腹膜劣化と強く関連している．腹膜機能低下は，限外濾過不全と腹膜透過性の亢進が特徴であり，形態学的変化は，排液中の中皮細胞診（細胞の膨化）や，腹膜病理組織所見（中皮下間質の肥厚や小血管の閉塞や血管新生），腹腔鏡所見（腹膜の白濁や癒着）などで確認される．

［コラム］体液過剰に対する高濃度ブドウ糖透析液森　建文 40巻6号 , 2024年6月 , pp.661-663

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腹膜透析は設備設置を不要とする在宅医療である．どの病院でも扱いうるが，血液透析に比べて除水量が少ないなどの体液過剰に対する懸念によりしばしば敬遠される．高濃度ブドウ糖透析液により腹膜透析の活用増加が見込める．

［コラム］旅行の準備濱田　千江子 40巻6号 , 2024年6月 , pp.664-665

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旅行は日常の良い刺激になり，自分で計画して実行することは自信にもつながるため，日々の腹膜透析（PD）が安定し体調がよければ，患者から旅行の相談がある場合は積極的に旅行の準備に協力することが望ましい．支援にあたっては，旅程を共有し旅行中のPD実施のスケジュールや透析関連の備品の準備について患者と相談する．普段は自動PD（APD）を行っている患者でも，旅行中は連続携行式PD（CAPD）に変更するなど，必要に応じて負担の少ない処方メニューを提案する．旅行中に必要な透析液を患者自身が持参できない場合は，1週間以上の余裕をもって患者自身が手配した配送先に，主治医が臨時の透析液処方を行う．また，移動中でのバッグ交換場所の確保を事前に確認する．バッグ交換の場所の候補としては，レジャー施設や観光先の医務室，空港の救護室，高速道路のサービスエリアなどがある．情報の提供とともに，旅程内で利用を予定している場所には，事前に直接問い合わせをするよう患者に指導する．持ち物を準備する際には，チェックリストを用意して忘れ物を防ぐよう患者に伝え，加えてキット類などは少し余裕をもって行くよう説明する．

［コラム］腹膜透析における遠隔医療小林　広学 40巻6号 , 2024年6月 , pp.666-667

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2020年からのCOVID-19パンデミックは終息するまで3年を要し，パンデミック下で私たちの生活様式は大きく変わった．そのなかでもクラウドコンピューティングによる業務の効率化の進歩はすさまじかった．学会や研究会ではいわゆる「Web開催」が増え，会場に行かずとも勉強ができる機会が急速に増えたと感じる．医療の分野でもいわゆる「3密」を避けるためのオンライン診療の普及推進など，「遠隔医療」の取り組みが進んでいる．

［コラム］腹膜透析用極細内視鏡松尾　七重 40巻6号 , 2024年6月 , pp.668-669

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被囊性腹膜硬化症（EPS）は，中性液など腹膜透析（PD）の技術向上に伴いその発生率・重症度は改善されているが，いまだ発症リスクマーカーは確立されていない．そのなかで，腹腔鏡検査はPD患者の腹腔内観察の経験が蓄積され，壁側と臓側の腹膜所見の乖離，上・下腹部の所見の違い，新生膜の存在など，有益な情報が得られることが報告されている．しかし，従来の腹腔鏡検査は全身麻酔など侵襲が大きく，タイムリーに繰り返し行うことは困難であった．

［コラム］腹膜透析患者に対する大腸内視鏡検査伊藤　雄伍 40巻6号 , 2024年6月 , pp.670-671

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末期腎不全患者では，結腸直腸癌の発生率が一般人口と比較して高い．便潜血検査が陽性になった腹膜透析（PD）患者には，大腸内視鏡検査が推奨される．しかし，PD患者における大腸内視鏡検査は，予防的な抗菌薬の使用なしに施行された場合，約6％の患者で大腸内視鏡関連腹膜炎（colonoscopy-associated peritonitis）を発症することが報告されている．大腸内視鏡関連腹膜炎は，E.coliを含む腸内細菌による腸管粘膜を介したbacterial translocationが原因であり，検査後1週間以内に発症することが多い．とくにポリープ切除，粘膜切除などの侵襲的な処置後は腹膜炎発症のリスクが高まる．

OPINION

「臨牀透析」創刊40年目を意識して佐藤　久光 40巻6号 , 2024年6月 , pp.573-574

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透析食のレシピ

フレイル予防・減塩清野　由美子 40巻6号 , 2024年6月 , pp.672-672

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HIF-PH阻害薬の使用症例集―使ってみて実感したHIF-PH阻害薬の特徴

HD導入期のHIF-PH阻害薬の使用経験伊藤　聖学 , 平井　啓之 , 森下　義幸 40巻6号 , 2024年6月 , pp.673-676

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HIF-PH（hypoxia inducible factor-prolyl hydroxylase）阻害薬は，内因性エリスロポエチン（EPO；erythropoietin）の産生亢進，および鉄の造血への有効利用を促進することにより腎性貧血を改善する新規腎性貧血治療薬である．本邦では，透析施行中の腎性貧血に対する治療薬として，2019年11月，ロキサデュスタットの販売開始後，2021年までにかけて，ダプロデュスタット，バダデュスタット，エナロデュスタット，モリデュスタットと合計5種類のHIF-PH阻害薬の販売が開始された．本稿では，先駆けて販売されたHIF-PH阻害薬であるロキサデュスタットについて，血液透析（HD；hemodialysis）患者の導入期におけるヘモグロビン（Hb；hemoglobin）の安定効果を中心に，使用経験を踏まえて述べる．

ケース・スタディ

界面活性剤中毒に対し活性炭直接血液灌流を施行した1例藤田　雅子 , 吉田　鈴 , 竹田　彩衣子 , 天野　晴康 , 大谷　恵 , 小林　伸暉 , 平澤　卓 , 安藝　昇太 , 土井　智喜 , 田中　啓之 40巻6号 , 2024年6月 , pp.677-680

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症　例：75歳，男性　主　訴：意識障害　既往歴：詳細不明　生活歴：刑務所から出所直後であり今後福祉施設入所が予定されていた．　現病歴：認知症のある高齢男性．X年Y月Z日に面談のため市役所職員が自宅を訪問したときにヤシノミ®洗濯洗剤を90 mL誤飲した．1時間後より意識障害が出現したため当院に救急搬送となった．　内服薬：なし　入院時現症：意識レベルE2V1M4，体温36.8℃，脈拍58回/min，血圧61/43 mmHg，呼吸数16回/min，SpO₂ 95％（O₂ 10 Lリザーバーマスク）

〔症例報告〕

インジゴカルミンの腹腔内注入により横隔膜交通症と診断した右片側胸水の血液透析患者の1例清水　仁美 , 後藤　春香 , 八島　章人 , 後藤　まどか 40巻6号 , 2024年6月 , pp.681-685

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横隔膜交通症（porous diaphragm syndromes，pleuroperitoneal communication）は腹膜透析（peritoneal dialysis；PD）導入後の合併症としてよく知られているが，血液透析患者の右片側胸水に対しインジゴカルミンの腹腔内注入を用いて横隔膜交通症と診断した1例を報告する．

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目次 40巻6号 , 2024年6月 , pp.570-571

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ご案内 40巻6号 , 2024年6月 , pp.608-608

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投稿規定 40巻6号 , 2024年6月 , pp.686-686

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前号ご案内・次号予告 40巻6号 , 2024年6月 , pp.687-687

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編集後記 40巻6号 , 2024年6月 , pp.688-688

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基本情報

臨牀透析
40巻6号
(2024年6月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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