臨牀透析 40巻10号 (2024年9月発行)

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特集　透析医療を巡る臨床倫理の側面

1．総論：今，なぜ，透析医療と臨床倫理なのか？（1）透析医療と臨床倫理三浦　靖彦 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1247-1253

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わが国全体が高齢化しているが，透析医療現場も同様であり，高齢化，多疾患併存が当たり前の状況となってきている．さらに，医療の高度・先進化が進む一方で，患者および家族の価値観の多様化も顕著になってきており，従来のようなパターナリスティックな（父権主義的な）医療のすすめ方では円滑にものごとが進まない状況も増えてきている．そのような背景のなか，医療界全般に，臨床倫理の重要性が指摘されるようになり，多くの大規模病院には臨床倫理委員会や臨床倫理コンサルテーションチームが設置されるようになってきた．そこで本稿では，透析医療と臨床倫理を概説する．

1．総論：今，なぜ，透析医療と臨床倫理なのか？（2）高齢透析医療の現況（がん合併，認知症を含めて）―世界との比較土谷　健 , 川口　祐輝 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1254-1260

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高齢化社会を背景に腎代替療法，とくに血液透析患者の年齢も高齢化が顕著である．それに伴い，従来の治療方針，ガイドラインがそのまま当てはまらず，特異的な対応が必要とされるに至っている．さらに，高齢者に特徴的な悪性腫瘍の合併や認知症の発症など，重要な問題が内在する．また，その療法のmodalityが血液透析に偏重していることも，併せてわが国の特徴である．その現状を把握すると同時に世界的現況におけるわが国の特異性を理解することは，今後の透析医療の方針，行く末を考えるうえでも非常に重要な観点となりうるものと考えられる．

1．総論：今，なぜ，透析医療と臨床倫理なのか？（3）AMED CKMガイド2022から日本透析医学会の提言2020を倫理的に読み解く角谷　裕之 , 柏原　直樹 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1261-1265

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日本透析医学会は，2020年に「透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」を改訂した．改訂のポイントは，ACPとSDMを重要視し，すべての末期腎不全患者を対象としている点である．また，CKMを保存的腎臓療法と和訳し，わが国の社会状況を熟慮してCKMの情報提供時期を示した．しかしながら，透析見合わせ，中止となった場合の科学的エビデンスに基づく意思決定プロセスおよび緩和医療の構築は喫緊の課題であった．2022年に国内で初となる「高齢腎不全患者のための保存的腎臓療法―conservative kidney management（CKM）の考え方と実践」が発刊された．本ガイドは，前述した提言に基づき，腎代替療法の見合わせ，終了となった場合のCKMの在り方を提案するものである．

2．倫理的アプローチで患者を全人的に捉える―物語の重要性金城　隆展 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1267-1272

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近年，意味の生成装置としての物語が注目されている．透析患者を「物語の主人公」として捉え，彼らが語る透析物語に耳を傾け，共に物語を紡ぎ，慢性腎臓病と生きることの意味を共に創っていくことで，（たとえ治せなくとも）患者を幸福にできる有能な二刀流の専門家が今，求められている．

3．臨床倫理コンサルテーションについて長尾　式子 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1273-1280

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臨床倫理コンサルテーションは，医療やケアの現場で生じる倫理的問題を同定，分析を経て，倫理的に支持できる選択肢を協議し，医療ケアチームが患者や家族と共に解決策を見出すのを支援する仕組みである．倫理的問題の解決に向けた議論をするために，生命医療倫理の四原則（自律尊重原則，善行原則，無危害原則，正義原則）と，Jonsenらの四分割法〔医学的適応，患者（本人）の意向，周囲の状況，QOL〕がある．この支援は病院を中心に広がっており，在宅医療ケアの現場においてはまだ不十分であるが，地域在宅ケア従事者が相談できる場として，連携している病院やNPO法人，学会の臨床倫理コンサルテーションを活用することができる．

4．慢性透析患者への基本的緩和ケアの実際濱口　明彦 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1281-1287

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透析患者は身体的・心理社会的，スピリチュアルな内容を含んだ「全人的苦痛」にさらされており，緩和ケアの対象である．慢性透析患者に基本的緩和ケアを提供しているのは透析医・透析スタッフである．患者が保存的腎臓療法（CKM）を選択した場合に患者が経験する苦痛は腎不全に伴う症状であることが多いため，在宅医にすべて任せてしまうのではなく，腎臓内科医など専門家が間接的にでも関わり続けることが望ましい．これにより，患者が透析の見合わせの意思を撤回した場合にも迅速に透析を再開する対応が可能となる．一方，透析患者ががんに罹患して疼痛を訴えるなどの場合は透析の専門家は不得手であることが多いので，がん治療病院にいる緩和ケアの専門家と共同して治療にあたることが望まれる．

5．透析患者のスピリチュアルケアとグリーフケア大武　陽一 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1288-1293

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スピリチュアルペインは「自己の存在と意味の消滅から生じる苦痛」と定義され，村田理論に基づく時間・関係・自律の三次元から理解されることが多い．スピリチュアルケアの基本として，まず見逃されやすいスピリチュアルペインの表出を捉え，適切な態度で接することが重要である．グリーフケアでは，悲嘆や喪失といった基本的な概念を理解し，共同意思決定（SDM）に基づくアドバンス・ケア・プランニング（ACP）を繰り返すことが，残された遺族への予期悲嘆への対応や心理的ケアに繫がる可能性がある．透析医療に携わる医療者は，スピリチュアルケアとグリーフケア双方を理解・実践できることが期待される．

6．透析の不開始・中止の倫理的問題堂囿　俊彦 , 竹下　啓 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1294-1299

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透析の不開始・中止を含む生命維持治療の不開始・中止は，医療倫理において長く議論されてきた．その結果，不開始・中止は，「本人の意思」と「人生の最終段階」という二つの条件のもとで許容されるようになっている．そのため，これらを，「安楽死」という禁止されている行為と同じ表現で呼ぶことや，「尊厳死」といった曖昧な言葉で呼ぶことは避けるべきである．ただし，不開始・中止は患者の死につながるため，実際に判断する際には慎重な対応が求められる．具体的には，倫理コンサルテーションも活用しながら，多専門職種や家族等を含む関係者が丁寧に話し合い，その過程を適切に記録する必要がある．

7．法的側面から見たCKM（透析非導入・中止）神谷　惠子 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1300-1305

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CKMが検討される段階ではすでに診療契約が締結されており，そこでは医師は，最善の医療を実施する義務や説明義務を負う．そのため，医師においては，透析の一方的な中止はできず，患者に対して，選択可能な治療方法として，尿毒症症状とその苦痛に加え，透析非導入・中止と共にCKMも説明をする必要がある．訴訟や裁判例においては，医師に対し，単に説明するだけでなく，説得をすることまで求められることがあるが，最終的には患者の判断とはなる．ただし，透析非導入・中止を一度決定したとしても，耐え難い苦痛を受け撤回した場合には，その撤回もまた尊重をする必要がある．

8．透析現場における臨床倫理の実践における留意点―倫理原則のピットフォール，臨床倫理検討法，ACP，CKMを含めた地域連携について三浦　靖彦 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1306-1312

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本特集は，わが国の透析医療を倫理的観点から解説した特集となっているが，実際の症例・出来事を前に，どのように展開したらよいのかに迷う読者は多いと思われる．そこで本稿では，初学者が陥りやすいピットフォール，Jonsenの4分割表のわかりやすい使い方，透析医療におけるアドバンス・ケア・プランニング（ACP）のすすめ方，地域連携についての提案（とくにCKMを見据えて）などについて概説する．

9．各職種からみた倫理的側面（1）医師からみた倫理的問題点安藤　孝 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1313-1318

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透析医療によって腎不全を“治す”ことができない現状を踏まえたうえで，自らの生き方を決める自律は尊重されるべきである．自律した意思決定にあたっては，判断の前提となる医学情報を提供することになるが，多方面からの検討によりできるだけ偏らない情報を提供するよう留意すべきである．倫理コンサルテーションが整備されて，主治医とともに患者の意思決定に関与することができれば，主治医の気づきも得られ，より倫理的な配慮をふまえた意思決定に近づくことができるであろう．

9．各職種からみた倫理的側面（2）腎不全医療における倫理的問題点―看護師として強く意識した事例薄井　園 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1319-1325

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胃癌の診断がされ，抗がん剤治療を続けてきた患者が，腎機能低下により透析療法を開始した．しかし，抗がん剤の副作用が辛く，抗がん剤治療をやめ余命半年と告知された．その後透析治療もやめたいと自ら申し出があり，医療者は倫理的問題に対しどのように対処すべきなのか迷いながら，最期まで関わりを続けた．このケースから，患者の思いを尊重することの大切さと難しさを学んだ．

9．各職種からみた倫理的側面（3）臨床工学技士からみた倫理的問題渡辺　弦輝 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1326-1330

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臨床工学技士は比較的新しい職種であり，法整備や診療報酬の改定，医師の働き方改革などの影響でその業務範囲は拡大し，複雑な倫理的問題に直面する機会が増えていくと考える．臨床工学技士を支える生命倫理観は「客観性」「工学からの専門的な提案」「安全厳守」「機器の媒介」「生命倫理の強い自覚」「機器教育と情報伝達」であるとされている．これらを中心とした倫理教育を強化し，実践的な問題解決能力を向上させることで，複雑な倫理的問題にも対処し，患者に対して安全で最善の医療を提供できると考えられる．

9．各職種からみた倫理的側面（4）透析医療における社会福祉士の役割と臨床倫理松本　晶子 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1331-1336

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社会福祉士（MSW）は，「専門的知識及び技術をもって，身体上もしくは精神上の障害があること，または環境上の理由により日常生活を営むのに支障がある者の福祉に関する相談に応じ，助言，指導，福祉サービスを提供する者又は医師その他の保健医療サービスを提供する者その他の関係者との連携及び調整その他の援助を行うことを業とする者」と規定されており，一般的に，教育分野，医療分野，児童・家庭福祉分野，公的機関，高齢者分野，障害者分野，福祉用具関連会社などに勤務しているが，筆者のように透析専門施設に勤務する例は少ない．しかし，腎疾患診療とくに透析医療に関わる場合にも，MSWには大きな役割が課されている．そこで，筆者の経験を通じて，腎疾患管理のなかでMSWの視点から見えてきた倫理的問題点等について概説する．

OPINION

「臨牀透析」が40年目を迎えて思うこと鶴屋　和彦 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1245-1246

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ケース・スタディ

意識障害で入院した高齢末期腎不全患者山下　敦 , 井沢　理乃 , 有馬　雅博 , 大島　一憲 , 池谷　直樹 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1337-1342

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症　例：83歳，女性　主　訴：意識障害　既往歴：60歳時に高血圧症と2型糖尿病を診断された．　家族歴：特記すべきことはない．　生活歴：要介護3，ADL全介助，次女・孫と同居　内服薬：ミチグリニドカルシウム水和物40 mg，テネリグリプチン臭化水素酸塩水和物20 mg，アムロジピンベシル酸塩5 mg，アゾセミド30 mg，酸化マグネシウム2,000 mg，エロビキシバット水和物20 mg　現病歴：82歳時にCKD Stage 5に至り保存的腎臓療法の方針となり，訪問診療が開始された．入院150日前，便秘症に対し酸化マグネシウム1,000 mgの内服が開始された．入院120日前，高カリウム血症で入院となり，ポリスチレンスルホン酸カルシウム75 gが開始された．入院135日前，便秘が増悪したため酸化マグネシウムが2,000 mgまで増量された．入院当日，呼びかけに反応がないため救急搬送され，傾眠傾向，血圧低下，徐脈などを指摘され精査・加療目的に入院となった．

透析食のレシピ

しっかりたんぱく質がとれる／電子レンジで簡単減塩瀬戸　由美 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1343-1343

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症例による透析患者の画像診断

診断と治療に難渋したcalciphylaxisの1例福田　誠 , 野中　枝理子 , 池田　裕貴 , 山﨑　政虎 , 宮園　素明 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1344-1349

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透析患者に生じる皮膚潰瘍は，閉塞性動脈硬化症，アテローム性動脈硬化症，コレステロール塞栓症，深部静脈血栓症，蜂窩織炎，糖尿病性皮膚潰瘍，膠原病に伴う皮膚潰瘍，calciphylaxisなどの皮膚の壊死を伴う疾患の鑑別が必要になる．今回，腹部や下肢に多発する皮膚潰瘍を生じ，診断と治療に難渋したcalciphylaxisの1例を経験したため症例提示する．

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目次 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1242-1243

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ご案内 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1350-1350

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前号ご案内・次号予告 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1351-1351

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編集後記 40巻10号 , 2024年9月 , pp.1352-1352

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基本情報

臨牀透析
40巻10号
(2024年9月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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