臨牀透析 35巻9号 (2019年8月発行)

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特集　標準血液透析を再考する―最良の透析処方・管理技術とは

1．患者一人ひとりに合わせた血液透析処方の選択政金　生人 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1121-1126

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患者一人ひとりに合わせた最良の血液透析処方を選択するためには，愁訴の改善や栄養状態の維持などの患者にとってメリットのある治療目標を設定し，モニタリング指標を明確にする必要がある．若年者に対しては在宅血液透析や長時間透析など透析量を上げるための治療介入がもっとも基本的であるが，高齢者では徹底的にQOL を重視した介入を試みるべきである．透析時間延長などの透析プログラムによる介入が困難な場合は，患者の臨床症状や愁訴の推移をモニタリングしながら低分子量蛋白の除去を強化していく．

2．透析膜，血液浄化膜の選択友　雅司 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1127-1132

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本邦ではハイパフォーマンス膜（HPM）（高除去性能，高生体適合性）ダイアライザ，ハイパフォーマンス血液浄化膜が大部分使用されている．ダイアライザ，血液浄化膜の選択においては，患者の状態を勘案して行う．溶質除去においては除去すべき物質の除去効率により膜を選択する．患者に微細炎症が存在する場合などは生体適合性の高い膜を選択する．蛋白透過性の高い血液浄化膜（アルブミン漏出量が多い膜）を使用する際には，患者の血中アルブミンの低下に注意する．すべてのHPM 使用において，超純粋透析液水質基準を満たした透析液を使用すべきである．

3．透析スケジュールによる影響喜田　智幸 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1133-1137

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血液透析は間欠的治療であり，現在の週3 回，1 回当り4 時間の標準透析は，生命を維持する最低限の治療である．そのため，腎不全関連合併症が発生し，生活の質（QOL）は低下し，生命予後も不十分である．これを解決するもっとも良い方法は，透析時間と透析回数を増やすことである．透析時間・回数を増やすことにより，身体の内部環境は健常な腎機能の状態に近づき，合併症が減り，生命予後は改善する．そのことが認識され，近年，長時間透析，頻回透析を選ぶ患者が増えている．治療形態としては，施設での夜間睡眠中血液透析や在宅での頻回血液透析が行われるようになってきた．

4．透析量の評価法新里　高弘 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1139-1144

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尿素に関するsingle―pool Kt/V は，透析患者の生命予後を予測する有用な指標である．しかし，それにもかかわらず，現在に至るまで，尿素の明らかな毒性を証明しえた報告は存在しない．これは，Kt/V と並行して透析量が変動するなんらかの有毒性の尿毒症物質が存在することを示唆している．現時点では蛋白結合物質を除去する有効な方法がない．したがって，蛋白結合物質の除去効率を表すような指標も考案されていない．しかし，透析中における蛋白結合物質の動態を考えると，蛋白結合物質の除去効率の指標はKt/V と透析時間の二つを掛け合わせたものになると思われる．

5．ドライウエイトの設定法小松　康宏 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1145-1150

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ドライウエイト（DW）とは「体液量が適正で透析中に過度の血圧低下を生じることなく，かつ長期的にも心血管系への負担が少ない体重」と定義される．適正なDW 設定は透析療法の基本であり，患者のQOL ならびに生命予後を規定する．DW 設定に当たっては血圧，胸部X 線の心胸比が参考になるが，そのほかにも多数の指標が用いられている．単一指標はなく，それぞれの特徴と限界を理解したうえで，総合的に判断する．健常者と同様，透析患者の体重も体調，運動量，食事内容によって日々変動するものであり，定期的な評価と修正が重要である．

6．透析液，補充液の処方久野　勉 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1151-1156

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標準血液透析（オンラインHDF を含む）のための最良の透析液（補充液）組成について考察した．透析液Na 濃度は今後も140 mEq/L が基準となると思われる．一方，透析液K 濃度は現在すべて2.0 mEq/L であるが，過剰なK 除去による不整脈の誘発などを考慮し，2.0 mEq/L よりやや高めに設定された透析剤の登場が期待される．透析液Ca 濃度は，酢酸含有重炭酸透析剤とクエン酸含有無酢酸透析剤で異なり，それぞれ2.75 mEq/L 前後および3.0 mEq/L が主流となると思われる．透析液Mg 濃度については，生命予後の観点から現在よりやや高めに設定された透析剤の登場が期待される．透析液ブドウ糖濃度については，明確なエビデンスがなく今後の課題である．

7．導入期患者への透析処方後藤　大樹 , 加藤　明彦 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1157-1162

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透析導入では導入後の長期予後まで考慮する必要がある．従来，透析導入のタイミングは推算糸球体濾過量（eGFR）を中心に判断されてきたが，最近は患者個々人の尿毒症症状のほうが重要視されている．腹膜透析と同様，残存腎機能や生活の質（QOL）の維持・向上を目的としたincremental HD による導入が試みられている．さらに，保存期腎不全期の腎性貧血，血圧，CKD-MBD などの管理が透析導入後の生命予後にまで影響することから，保存期CKD 管理の重要性も明らかになっている．

8．高齢者に対する透析処方原田　孝司 , 矢野　利幸 , 高木　伴幸 , 舩越　哲 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1163-1168

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当院における年齢別の透析処方を検討し，高齢透析患者の適正な透析処方に関して考察した．高齢透析患者の透析処方としては，高齢になるにしたがい透析時間が短くなっており，透析血流量も少なくなっていたが，透析量（spKt/V）およびBUN 除去率では有意差がなかった．必要な透析量（spKt/V）は確保できていると考えられ，高齢者の病態に合わせた透析時間および透析血流量を選択した結果と考えられた．高齢透析患者の透析処方に関しては，画一的な透析処方にこだわることなく，患者のQOL の改善を優先して個別化をはかることが望ましいと考えられた．

9．小児に対する透析処方伊丹　儀友 , 山下　直哉 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1169-1175

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2002 年Eknoyan らの報告以来，週3 回4 時間の通常血液透析（HD）の限界が明らかになり，小児においても時間や透析回数を増加させたintensive HDやon-line hemodiafi ltration が試みられてきた．その結果，QOL の改善や通常HD では認められなかった成長の改善などが報告されてきている．intensiveHD の問題として，治療を助成する資金の確保や慣れたスタッフが少ないことが挙げられている．

10．透析液清浄化管理技術小野　信行 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1177-1182

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透析施設は最終的に調製された透析液の品質についての責任を有する．透析液の清浄性を維持または保証する場合，工程管理に基づいたバリデーション概念を導入することが望ましい．管理上の注意点として，各工程の二次汚染を発生させてはならないことが重要であり，各工程の水質維持には適切な洗浄消毒による担保が必要不可欠である．

11．透析における安全管理技術―体外循環技術の安全確保山家　敏彦 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1183-1192

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抜針事故は，出血のみならず二次的に空気混入の原因にもなりうるため，血液回路や留置針の固定方法は，強い固定力が得られる大面積のテープ1 枚で貼付する方法が勧められる．体外循環における重篤なトラブルは，非日常的であるが故に迅速な処置に遅れを伴う．日頃から起こりうる事象と対処方法をシミュレーションすることで，迅速で適確な処置が行えるよう備えなければならない．

12．透析患者のデータ管理技術石森　勇 , 村上　淳 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1193-1198

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透析支援システムは，透析治療の実施，透析装置の管理を行うだけでなく，患者の管理に活用することもできる．透析支援システムを上手に活用することで，業務の効率化，治療の安全性と質の向上が期待できる．血液透析装置に関する通信共通プロトコルVer.4.0 が定められ，透析装置と支援システム間で双方向に情報のやりとりを行うことができるようになった．しかし，高度なデータ管理を行うためには，通信共通プロトコルで規定されるデータのみでは不十分であり，現状では透析支援システムと透析装置メーカを同一とせざるをえない．透析支援システムには多くのデータが集積される．このデータを使いこなすには，データを適切に管理・活用する能力が求められる．

OPINION

俯瞰的視点からのブレイクスルー古市　賢吾 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1119-1120

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平成が終わり，新たな令和の時代が始まりました．令和の始まりが，新緑の季節とも重なり，何か大きな希望を感じたのは，私だけではないと推測します．さて近年，腎疾患の概念のなかで，全体を統合して観察する視点から，新たな展開がいくつも広がっているように感じます．蛋白尿の有無や推算GFR を基準に診断する慢性腎臓病（CKD）は，腎臓と心臓だけでなく，全身の各臓器との連関による多くの新たな展開を示してきました．また，急性腎障害（AKI）も，血清クレアチニンや尿量で規定される指標により診断することで，一見回復するように見えた軽微な障害も，長期の腎予後だけでなく，生命予後にも関連するなどの事実が示されてきました．いずれも，原疾患や詳細な機序などにとらわれない，俯瞰的な視野を取り入れることにより，新たな展開が進んでいるものと思われます．現在，糖尿病に関する腎障害に関しても，糖尿病性腎臓病という概念が取り入れられ，俯瞰的な視野から疾患をとらえ，解析が行われようとしています．

ケース・スタディ

頭痛に続き急性腎障害および肺うっ血をきたした1 例堀本　藍 , 小川　哲也 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1199-1207

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症　例：44 歳，男性　主　訴：呼吸困難　既往歴：20 年前～；てんかん（カルバマゼピン200 mg/day）　家族歴：父親；クモ膜下出血で死亡-双子の弟；腎不全で死亡（突然死，司法解剖で腎不全と診断）　生活歴：喫煙；20 本/day×20 年，飲酒；ビール500 mL/day＋焼酎2～3 杯/day　現病歴：　X－7 カ月；健康診断で初めて高血圧を指摘されたが治療介入はされていなかった．　X－1 カ月；頭痛あり．　X－3 日；呼吸困難・起座呼吸を自覚し改善しなかったため救急要請を行い，近医に搬送された．その際，血清Cr 5.81 mg/dL と上昇していた．胸部X 線で肺うっ血を認めたため，前医で利尿薬によるvolume control を行ったところ，肺うっ血の改善は認めたが腎機能の改善に乏しく，X 日，加療目的に当院に転院となった．

症例による透析患者の画像診断

バスキュラーアクセスカテーテルが左上大静脈遺残に挿入され，血管走行の判断に苦慮した1 例平塩　秀磨 , 正木　崇生 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1209-1213

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血液透析療法を実施するにあたり，中心静脈にバスキュラーアクセスカテーテル（VAC）を挿入・留置したうえで治療を行うことがある．頸部からの留置を行う際には左右のいずれからのアプローチであっても，カテーテル先端は右側の上大静脈内に留置されるのが常である．しかしわれわれは，左内頸静脈からVAC を挿入した際，遺残した左上大静脈（persistentleft superior vena cava；PLSVC）内にカテーテル先端が挿入され，その走行の判断に苦慮した1 例を経験したので報告する．

〔症例報告〕

大網巻絡に加えて卵管采迷入によるPD カテーテルの閉塞を認めた1 例森野　隆広 , 粟田　梨愛 , 服部　英明 , 山田　真規 , 三上　隆一 , 山本　満雄 , 宮本　幹 , 杉木　雅彦 , 成山　真一 , 澁谷　浩司 , 野口　哲也 , 澁谷　浩二 , 中西　健 , 藤田　嘉一 , 西岡　正登 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1215-1218

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腹膜透析（peritoneal dialysis；PD）は，カテーテルを腹腔内に留置して，1 日数回の透析液の交換を行う持続的な透析療法である．PD 療法を継続するうえでPD カテーテルの閉塞は透析液の注排液異常をきたし，PD 継続が困難となる重大な合併症の一つである．その原因としてフィブリンや凝血塊による閉塞，腹腔内臓器（腸管・虫垂・腹膜垂・大網・卵管采など）のカテーテル内への侵入などが挙げられる．カテーテル内へ迷入する腹腔内臓器としてもっとも頻度が高いのは大網であるが，同時に卵管采がカテーテル内へ侵入するのはきわめてまれである．今回，われわれは大網巻絡に加えて卵管采迷入によるカテーテルの閉塞を認めたが，腹腔鏡下に閉塞解除術を施行することにより，注排液良好となった1 例を経験した．腹腔鏡下手術を選択することで，確定診断が可能となり，治療介入しえたきわめてまれな症例であり，若干の文献的考察を加えて報告する．

重篤な心停止後症候群に至った後も維持血液透析を継続した2 症例大西　央 , 小林　高久 , 今井　利美 , 永山　泉 , 川又　睦 , 若林　奈津子 , 秋元　哲 , 齋藤　修 , 武藤　重明 , 長田　太助 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1219-1222

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近年，透析患者において，高齢者や，心血管疾患や癌などの重篤な合併症を有する患者の増加がみられており，透析療法は社会復帰を目指す救命治療から延命治療という要素が強くなってきている．その状況を背景に，2014 年に日本透析医学会より「維持血液透析の開始と継続に関する意思決定プロセスについての提言」が発表された．透析非開始や継続中止（見合わせ）については，患者の自己決定がもっとも尊重されるが，患者に判断能力がない場合，家族と医療チームとの協議のうえ合意に至る必要があるとされている．しかしながら，患者が重篤な状態にあり透析継続・見合わせの意思を明示できず，家族が透析継続を希望する場合，循環動態への負荷による全身状態悪化の危険と向き合いながら，透析を継続せざるをえない場合も存在する．今回，重篤な心停止後症候群（post―cardiac arrestsyndrome；PCAS）に至り昏睡状態が持続するなかで，家族の意思を尊重して維持透析を継続した2 症例を経験したので，若干の文献的考察を加え報告する．

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目次 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1116-1117

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次号予告・頻出略語一覧 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1224-1225

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編集後記 35巻9号 , 2019年8月 , pp.1226-1226

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基本情報

臨牀透析
35巻9号
(2019年8月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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