臨牀透析 35巻11号 (2019年10月発行)

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特集　その人らしい生活を支える透析看護

1．概論（1）その人らしい生き方を支えるための倫理的視点会田　薫子 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1329-1336

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臨床倫理の中心的な役割は，一人ひとりの患者がその人らしい生き方と生き終わり方を実現するための意思決定を支援することにある．医療とケアに関する意思決定の分岐点を認識し，選択肢を挙げ，各選択肢のメリットとデメリットをまずエビデンスに基づき医学的に整理し，次いで患者の人生の物語りの視点から検討し，総合的に考えてメリットが最大の選択肢を本人・家族とともに選ぶことが求められる．その際，医療・ケアチームは患者の人生の物語りを理解しようとする姿勢をもって，患者・家族と対話のプロセスを通し共同意思決定に至ることが大切である．人生の最終段階に至っては，「本人の満足」に資する医療とケアのあり方について創造的に検討することが重要である．

1．概論（2）透析患者のその人らしさを支えることの意味三村　洋美 , 西村　美里 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1337-1342

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透析患者が治療をしながら日常を生きるなかで，その人らしく生きていくことは，当然のことであるが難しいことでもあると考える．その人らしくあるというのは，今の自分自身は自分の価値や信念を基にして存在しており，自分のなかに一貫した自分であるという認識ができている状態といえる．また，自分のもつ独自性も発揮できており，さらに他者から見られている自分にも納得でき，尊厳ある自分であると思えることが，その人らしくあるということであろう．看護師をはじめとする医療職者は，透析患者がその人らしくあることを自ら思考し，その人らしく生活できるように支える役割を担っている．ケアを通して常に患者を知る努力と，患者から教えてもらうという謙虚な姿勢で患者の存在そのものと向かい合うことが，その人らしさの根源を知るための第一歩だと考える．その人らしく生きる源である自己の価値が見出せるように患者の内省を助ける存在となることこそが，その人らしさを支援することであると考える．

1．概論（3）さまざまな療法選択のあり方と共同意思決定小松　康宏 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1343-1349

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患者にとって最良の腎代替療法を選択するには，古典的な「説明と同意」ではなく，共同意思決定（shared decision making；SDM）のプロセスを踏むことが重要である．SDM では，医学的な情報を伝えるだけでなく，医療者の提案や，患者の価値観・意向を共有したうえで，医療者と患者が共同で最終決定に至る．本邦の腎代替療法は，大多数が血液透析であり，腹膜透析や腎臓移植を選択する患者の比率が諸外国に比べ，著しく低い．SDM の実践が広まることで，その人らしい生活を送るためにふさわしい腎代替療法の選択が可能となるだろう．

2．担がん透析患者を支えるケア大賀　由花 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1351-1358

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透析患者に対する生き方を尊重したケアでは，患者の背景を理解しようとする看護師の姿勢や意思決定支援など重要なことが多くある．本稿では，まずがんを抱える透析患者のケアに当たっての，患者の全身状態の把握と患者・家族と医療スタッフとの情報共有について述べる．侵襲的な治療の実施に患者・家族の迷いが生じた際，医療者は，背景のなかの物語に耳を傾け，思いやりをもって接し，状況を確かめ意思決定のプロセスをたどることが大切である．次に，慢性期の治療中心の生活における① 消耗性疲労に対する生活調整（エネルギー保存）と，② 死の不安に対する尊厳ある生の終焉の二つを目標とした場合の，看護診断・成果・介入を取り上げて，担がん透析患者のケアについて述べる．治療的背景を踏まえ，透析療法を調整することや，予期的悲嘆への支援も大切である．

2．担がん透析患者を支えるケア［事例1］がんを合併する患者への看護実践井本　千秋 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1359-1364

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がんを合併する透析患者には最期までその人らしい生き方ができるよう支援することが透析看護師の役割である．その際，患者にとっては透析治療が生活の一部になっているため，透析をいつまで継続するかという意思決定支援にも関わることになる．そして，透析看護師は多職種と連携して全身管理，疼痛コントロールを行いながら，終末期の生き方をコーディネートし，生活面や精神面を支援する．週3 回患者に関わることができる透析看護師は，患者の思いを尊重し，最期まで寄り添う看護を提供することができる．

3．高齢の透析患者を支えるケア水内　恵子 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1365-1372

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高齢透析患者は，導入時にすでに多くがサルコペニア・フレイルの状態にあり，食事摂取不足や感染症などの出来事をきっかけに悪化してしまう．患者が住み慣れた場所で自立して日常生活を継続できるよう，サルコペニア・フレイルの進展予防は重要であり，包括的な腎臓リハビリテーションの取り組みが望まれる．また，看護師は，患者が透析生活を送りながらも，社会とのつながりをもち楽しみ（生きがい）を見つけ，透析を継続できるよう，患者の全体像を捉える必要がある．さらに，高齢透析患者が何を「自分らしさ」と認識しているのか，真の意思を伝えられているのか，希望を諦めたり遠慮したりしていないか，その人のおかれた環境を知り，思いを支えることが重要である．

4．透析治療に困惑する患者の家族を支えるケア駒田　さゆり 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1373-1378

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透析を受けなければならなくなった患者の家族は，患者と同様に生活が大きく変化する．そのため，日頃から家族に対するケアが重要である．昨今，高齢化が進み，身体的・精神的にも透析療法の継続が困難になるケースが増加しており，これまで以上にこまやかなケアが求められている．看護者は，透析療法を行っている患者の家族の立場や気持ちを追体験することでパートナーであるという姿勢を示し，気持ちに寄り添っていくことが望ましい．また，家族間の相互理解に努め，橋渡し役を担っていく．透析治療を見合わせるケースでは，家族が悔いを残さず患者との大切な時間を過ごせるような看護介入が重要である．

4．透析治療に困惑する患者の家族を支えるケア［事例2］認知症を患う透析患者とその家族への看護実践森本　麗子 , 中原　宣子 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1379-1386

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認知症を合併した維持血液透析患者の事例を経験した．ユマニチュードを基本とした関わりや運動療法を取り入れることで，患者は比較的安定した時を過ごすことができたが，次第に認知症症状は悪化した．それとともに血液透析の維持が困難となり，家族と共にそのあり方や今後について，どのように選択するのが患者にとって良いか模索しながら看護を進めた．患者の意思を推定することの難しさを痛感するとともに，ACP（advance care planning）や事前指示書の重要性を確認した．

5．就労する透析患者を支えるケア―患者を支える仕組みの解説：産業保健師の視点から大島　晴輝 , 下司　映一 , 椿　美智博 , 藤後　輔 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1387-1394

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就労する透析患者を支える領域として「産業保健」があり，そこでは，多くの専門分野の医療スタッフ（産業医，保健師など）が活躍している．企業の安全配慮として，治療と仕事の両立支援をするためには，就労しながら透析を受けている者に対して，働き方（時間と内容）と物理的な職場環境への配慮を行う必要がある．職場側と医療機関との連携では，いかに詳細な情報交換をできるかが重要となり，厚生労働省は，そのためのガイドラインを示している．

5．就労する透析患者を支えるケア［事例3］透析を受けながら仕事に専念する患者への看護実践竹田　聡子 , 壷井　恵子 , 黒田　美津恵 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1395-1400

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透析を受けながら仕事をする患者が，患者個人とライフスタイルに合った腎代替療法を選択できるように支援していくことが大切である．腎代替療法選択支援で透析療法の違いによる説明をする際は，患者が就業継続・生活と透析との両立をイメージし，安心して療養と仕事が続けられるように，治療方法の種類だけでなくそれぞれのシステムや治療時間などについての詳しい説明が必要である．患者の生活に合わせて透析治療を提供する体制には限界があり，在宅治療も一定レベルの知識や技術の必要性もあり，課題は多い．長期的に患者を支援するなかでは，患者の変化に伴って起こると予測されるニーズや課題を把握し，適切な情報提供や治療法などの提供を継続的に行う必要がある．

6．発達段階にある小児の透析患児を支えるケア内海　加奈子 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1401-1406

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幼少期より腎不全管理を行う子どもと家族は，在宅腹膜透析管理やきめこまかい体調管理を行いながら，子どもの成長に伴って社会関係性の広がりや生活環境の変化を経験し，多くの困難に遭遇している．子どもの成長・発達に合わせて健康な子どもと同じ経験を積み重ねることができるよう，保護者や医師，栄養士などのコメディカル，学校など，子どもを取り巻く周囲の体制づくりが重要となる．腎不全医療にはさまざまな腎代替療法があり，腎移植後も複雑で多様な薬物療法を管理していく必要がある．やがて成人になりゆく子どもがその子らしく幼少期よりヘルスリテラシーを獲得し，主体性が育まれ自己管理できるよう支援を行うことが重要である．

6．発達段階にある小児の透析患児を支えるケア［事例4］思春期にある透析患者と家族への看護実践栗林　佑季 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1407-1412

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腹膜透析を導入したこどもたちは，食事，水分，カテーテル管理など日常生活のなかでさまざまなケアを行う必要がある．こどもたちは成長発達とともにセルフケア能力を発達させ，成長発達の時期によってそれぞれの発達課題にも向き合いながらセルフケアに取り組まなければならない．とくに思春期は第二次性徴による身体面の著しい発達に精神面の成熟が伴わず心理的に不安定になりやすい時期である．思春期という揺らぎやすい時期に腹膜透析を行っている患者と家族は，セルフケアに困難を生じやすいが，親子のセルフケアバランスを見極め，患者がセルフケア能力を発揮できるよう腹膜透析後の腎代替療法も見据えて支援することが重要である．

OPINION

“透析していて，透析できてよかった” 雑賀　隆史 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1327-1328

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今年（2019 年），維持透析を受けていた患者が透析治療を中止する選択をし，その後，死亡に至ったとする報道が過熱したことで，一般市民の方々やわれわれ医療者の間でさまざまな疑問，意見や議論が巻き起こった．私は事実関係も知らないので，この件自体に関して何もコメントすることはなかったが，これらの報道で透析がただただ“死にたくなるほど苦しい”治療というイメージが拡散されてしまったのではないだろうかと危惧している．私自身，未だに透析を“楽な医療”（一体そんなものがあるのだろうか？）とは思っていないが，まだ若い頃に透析医療について認識を改めさせられた出来事があった．

ケース・スタディ

乳酸アシドーシスを呈した急性腎障害の1 例平林　陽介 , 村田　智博 , 石川　英二 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1413-1420

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症例：40 歳代，男性　既往歴：特発性左大腿骨頭壊死，うつ病，高血圧症，胆石症，脂肪肝　家族歴：特記事項なし　生活歴：喫煙；30 本/day×20 年，飲酒なし　現病歴：うつ病，高血圧症で近医通院加療中の男性．入院5 日前から全身倦怠感を自覚した．入院前日に見当識障害が出現したため近医総合病院を受診した．近医受診時，見当識障害（GCS E3V4M6）を認め，採血ではCre 1.01 mg/dL と軽度の腎機能障害を指摘された．血液ガス分析ではpH 7.219，HCO3－ 7.4 mmol/L，lactate 13.65 mmol/L とアシデミアおよび乳酸の上昇を認め，乳酸アシドーシスと診断され，近医（総合病院）へ入院した．乳酸アシドーシスの原因としてビタミンB1 欠乏症や敗血症を疑われ，フルスルチアミンおよびメロペネム点滴静注が行われた．しかし，入院翌日に意識障害が進行し，全身痙攣が出現したため，気管内挿管され，人工呼吸器管理が開始された．また，無尿となったため，持続的血液透析濾過が開始された．同日，意識障害を伴う乳酸アシドーシス，急性腎障害の精査加療目的に当院へ転院した．

症例による透析患者の画像診断

透析患者に生じた，左膿胸を合併した胸腹部感染性動脈瘤に対してステントグラフト内挿術を施行し良好な転帰を得た1 例本木　麻衣子 , 園生　智弘 , 島田　敦 , 中村　仁美 , 奈良場　啓 , 神田　直樹 , 高橋　雄治 , 橋本　英樹 , 中村　謙介 , 井口　裕介 , 塚田　亨 , 松崎　寛二 , 渡辺　泰徳 , 植田　敦志 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1421-1426

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胸腹部感染性動脈瘤は，頻度は低いものの破裂や手術合併症などにより死亡率が高く，早期の診断と治療開始が重要である．とくに透析患者においては健常人に比較してその頻度が高く注意が必要である．また，術後の感染制御も予後を左右する重要な因子である．今回，造影CT により早期診断がなされ，左膿胸という制御困難な感染巣を有しつつも腹部ステントグラフト内挿術（TEVAR）を施行し良好な転帰を得た，透析患者に生じた胸腹部感染性動脈瘤の1 例を経験したので報告する．

〔臨床研究〕

維持血液透析患者の二次性副甲状腺機能亢進症に対するエボカルセトの使用経験：シナカルセトから変更例の検討西村　眞人 , 澤田　敏子 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1427-1432

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慢性腎臓病患者では，腎機能の低下とともにリン蓄積や活性型ビタミンD 低下，低カルシウム（Ca）血症を生じ，代償性に副甲状腺ホルモン（PTH）が分泌され，二次性副甲状腺機能亢進症に至る．進行すると，骨折リスク上昇の要因となる高回転型骨病変のみならず，血管石灰化や心血管病変発生に関与し，とくに透析患者の生命予後に影響を及ぼす可能性がある．副甲状腺摘出以外に，Ca 受容体作動薬，カルシミメティクスであるシナカルセトとビタミンD 受容体作動薬（VDRA）を併用することにより，保存的にPTH管理が可能となる．

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目次 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1324-1325

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次号予告・頻出略語一覧 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1433-1433

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編集後記 35巻11号 , 2019年10月 , pp.1434-1434

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基本情報

臨牀透析
35巻11号
(2019年10月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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