胸部外科 66巻9号 (2013年8月発行)

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胸部外科の指針

開心術中における動脈圧心拍出量モニタリング古川　博史 , 大加戸　彰彦 , 長嶋　光樹 , 大澤　宏 , 市川　誠一 66巻9号 , 2013年8月 , pp.775-783

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開心術中の動脈圧心拍出量(APCO)と熱希釈法による心拍出量測定(CCO)を測定し、有用性と正確性、相関性について比較検討した。体外循環を使用した開心術例32例を対象とした。FloTrac/VigileoシステムおよびSGカテーテル留置に伴う合併症は認めなかった。APCOとCCOの心係数をBland & Altmanプロットで解析し、計測値の相関を認めた症例がT1:81.2%、T2:78.1%、T3:59.4%、T4:62.5%、T5:65.6%であった。相関性を認めなかったT1の6例中3例、T2の7例中3例は大動脈弁閉鎖不全の症例であった。左室駆出率40%未満の低心機能例3例のうちT3で1例、T4で全3例、T5で2例が相関性を認めなかった。術前心房細動を認めた6例ではT1、T2で全例相関性を認めた。BSA 1.3m2以下の小柄な体格の患者4例のうち2例がT4で、相関性を認めなかった。

まい･てくにっく

上大静脈再建法横見瀬　裕保 66巻9号 , 2013年8月 , pp.784

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上大静脈再建法千田　雅之 66巻9号 , 2013年8月 , pp.785

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空洞切開開窓術後の慢性メチシリン耐性黄色ブドウ球菌膿胸併発肺アスペルギローマに対する遊離大網弁移植矢吹　皓 , 田畑　俊治 , 菅原　崇史 , 深谷　建 , 藤村　重文 66巻9号 , 2013年8月 , pp.786-790

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48歳男。左肺結核後の肺尖部空洞内に発症した左肺アスペルギローマのため喀血を繰り返し、気管支動脈塞栓術(BAE)を複数回行われていた。大量喀血でBAEを行ったが、その後も血痰、喀血が続いたため、止血および感染制御の目的で空洞切開･開窓術が行われた。術後連日交換していたガーゼを介してMRSAが空洞壁に感染し、空洞壁から出血を認め、転院した。感染の制御および空洞の閉鎖を目的に遊離大網弁移植による充填術を行った。ドレーン排液が少量となった第5病日にドレーンを抜去した。第5病日より流動食を開始したが、第12病日より嘔気･嘔吐が出現した。開腹操作･大網切除によるイレウスと考え、絶食とし経鼻胃管を挿入した。その後イレウスは改善し、第16病日より経口摂取を再開し順調に摂取量を増加でき、第64病日に退院となった。退院の約4ヵ月後に血痰を認めBAEを行ったが、以降、術後6年以上無症状で経過している。

オープンステント併用上行弓部置換術後にステント屈曲による下半身虚血を呈したStanford B型慢性大動脈解離中尾　充貴 , 山城　理仁 , 松村　洋高 , 儀武　路雄 , 田中　圭 , 坂本　吉正 , 橋本　和弘 66巻9号 , 2013年8月 , pp.791-794

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49歳男。健康診断で縦隔陰影の拡大を指摘された。胸部造影CTでKommerell憩室および鎖骨下動脈起始異常を伴う66mmの解離性下行大動脈瘤を認めた。胸部大動脈ステントグラフト(TEVAR)を施行するも弓部大動脈遠位部の屈曲が強く、ステントグラフト(SG)によるエントリーの閉鎖が困難であり、リエントリーのみの閉鎖となった。退院3ヵ月後に瘤の拡大を認め、エントリー閉鎖のため弓部置換目的に入院となった。人工心肺下に25℃で循環停止し、ただちに選択的脳灌流を開始した。弓部人工血管の中枢側よりSGを挿入し、弓部人工血管と既存のSGとの間に新しいSGを留置した。閉胸後、右鎖骨下動脈はコイル塞栓術で閉鎖した。急激な腎機能増悪および下肢血圧拍動消失を認めた。CTでSGの屈曲が原因と判断し、緊急TEVARの方針となった。術後経過も良好で、第9病日に退院した。

肺Mycobacterium intracellulare症治療中に発症した気胸および続発性膿胸山本　純 , 島内　正起 , 植田　孔明 , 橋詰　寿律 , 水渡　哲史 66巻9号 , 2013年8月 , pp.795-797

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75歳女。肺非結核性抗酸菌症として近医で通院治療を受けていたが、喀血および右気胸を発症した。胸腔ドレナージ治療を受け気胸は改善したが、M.intracellulareによる続発性膿胸を発症した。胸腔鏡下洗浄ドレナージ術を受け、術後胸腔内洗浄を連日実施されたがM.intracellulareを検出する膿汁がドレーンから排出され続け改善しなかった。胸部X線像で右肺の中等度虚脱を認めた。胸部CTでは右S5および下葉背側を中心に、胸水を伴う高度の浸潤影を認めた。検査所見よりM.intracellulareによる慢性膿胸と診断した。入院8日目に全身麻酔下に胸腔鏡下洗浄ドレナージ術を行った。入院18日目に慢性呼吸不全が増悪し人工呼吸管理が必要となったため、気管切開を行った。薬物療法を継続した。ドレーン抜去後も炎症所見の再燃を認めず、栄養状態の改善と呼吸リハビリテーションのため近医へ転院した。

1枚のシェーマ

左開胸による気管～左主気管支(近位部)切除再建術田中　文啓 66巻9号 , 2013年8月 , pp.798

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手術の工夫

Valsalva洞部慢性大動脈解離に再解離を発症し心肺停止をきたした若年女性に対する自己弁温存手術松本　三明 , 久保　陽司 , 劔持　礼子 , 山澤　隆彦 , 岡　岳文 , 岩崎　淳 , 森本　直樹 , 萩岡　信吾 , 杉山　淳一 , 萩谷　英大 66巻9号 , 2013年8月 , pp.799-802

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38歳女。胸痛で受診した。妊娠4ヵ月であり、胸部X線検査のみ行った。胸痛は1ヵ月間続き、鎮痛薬でコントロールした。妊娠は継続し出産した。突然心肺停止となり、心肺蘇生を開始した。救急隊到着後、2回の除細動で心室細動(20分間)から心拍再開し、搬送された。入院時心電図所見では、左室肥大とV3～V6のST低下を認めた。3D-CT所見では、上行大動脈解離と右Valsalva洞部に動脈瘤を認めた。挙児の希望があり、Bentall手術となった場合は生体弁使用を念頭に、緊急手術を行った。2年前の胸痛の原因が大動脈解離であった可能性が示唆された。慢性解離性大動脈瘤によるsino-tubular junction拡大が大動脈弁逆流の原因であり、自己弁温存手術の方針とした。術後37日目に退院し、術後2ヵ月目に高次機能も問題なく職場復帰をはたした。

三度の開心術の既往がある連合弁膜症に対する右小開胸アプローチ心拍動下僧帽弁･三尖弁輪形成術津田　泰利 , 濱　元拓 , 新津　宏和 , 白鳥　一明 , 竹村　隆広 66巻9号 , 2013年8月 , pp.803-805

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84歳男。2004年に大動脈弁狭窄症に対して大動脈弁置換術(AVR)を行った。2006年に不安定狭心症に対して心拍動下冠状動脈バイパス術を行った。2009年に人工弁感染に対して緊急AVRを行った。下肢の浮腫が著明となり、利尿薬の内服を開始した。意識消失発作で近医に入院し、ペースメーカ植込み術が行われた。重度の三尖弁閉鎖不全、中等度の僧帽弁閉鎖不全を認めた。内科的治療によっても心不全症状が改善せず、カテコラミン依存状態となった。右小開胸アプローチ心拍動下僧帽弁･三尖弁輪形成術を施行した。術後1日目に人工呼吸器から離脱し、4日目に一般病棟に転棟した。右胸腔ドレーンの排液が多量で術後10日まで留置が必要であったが、その他は順調で心エコーで僧帽弁･三尖弁の逆流が消失したことを確認し、術後16日目に独歩により退院した。

下肢動脈塞栓･多発性動脈瘤を合併し僧帽弁瘤を形成した感染性心内膜炎篠永　真弓 , 倉岡　節夫 , 建部　祥 , 千葉　義郎 , 大平　晃司 , 福永　博 , 山下　文男 , 会澤　彰 , 村田　実 66巻9号 , 2013年8月 , pp.806-809

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30歳女。19ヵ月前から発熱があり、近医で腎盂腎炎、マイコプラズマ肺炎として加療され、軽快した。6ヵ月前より発熱、全身倦怠感、体重減少、両下肢の痺れが出現し、3ヵ月前に近医へ入院した。40℃の発熱、高度の貧血があり、血液培養からS.oralisを検出した。敗血症の診断で抗生物質を投与し、呼吸不全のため一時人工呼吸器を装着した。1ヵ月前より心不全症状が出現し、心エコーで僧帽弁に疣贅を認め感染性心内膜炎と診断された。ベンジルペニシリンの大量投与を開始し、貧血に対して輸血を行った。うっ血性心不全は利尿薬投与により改善し、8本のう歯を抜歯した。入院後63日目に僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症に対して、僧帽弁置換術およびDeVega法による三尖弁輪形成術を行った。経過は良好で心不全症状はなく、術後5年の現在、感染の再燃はなく、社会復帰している。

急性心筋梗塞後の心尖部心室中隔穿孔と右室自由壁破裂正木　直樹 , 深沢　学 , 外山　秀司 , 川原　優 , 稲毛　雄一 66巻9号 , 2013年8月 , pp.810-813

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76歳女。1週間ほど前からの心窩部不快感のため、近医で急性胃腸炎として内服加療を受けていた。呼吸困難、心窩部痛が出現した。心電図上、II、III、aVFでST上昇、Q波を認め、胸部CTで心嚢液貯留も認めた。心エコー、心臓カテーテル検査で右冠状動脈閉塞に伴う心筋梗塞、心室中隔穿孔を確認した。心電図上Q波が出現し、採血上CK、CK-MBの上昇は認めなかったことなどより、1週間ほど前に発症した亜急性期心筋梗塞と考えた。循環は比較的安定していたが、今後の循環動態の悪化の危険性を考慮し、緊急手術を行った。心腔内を観察すると後方型心室中隔穿孔を認め、右室破裂部と中隔穿孔部は近接していた。第4病日に人工呼吸器からの離脱に成功した。第13病日に一般病棟へ転棟した。以後も順調に経過し、第28病日に独歩で退院した。

高度の気管狭窄をきたした上縦隔気管膜様部発生気管支原性嚢胞下山　武彦 66巻9号 , 2013年8月 , pp.814-817

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86歳女。右胸部痛が出現し、4日後より呼吸困難、6日後に症状が増悪したため救急搬送された。画像所見より気管支原性嚢胞の圧排による気管狭窄で呼吸困難を呈していると診断し、ただちに気管内挿管され集中治療室(ICU)に入院となった。ICU入室後よりII度の房室(AV)ブロックが出現し、右内頸静脈より一時的ペーシングを挿入した。入院後2日目に準緊急で手術を行った。高齢であることから、症状緩和を最優先とした手術を行うこととした。病理組織所見は、気管支原性嚢胞の診断で悪性所見を認めなかった。手術室で抜管してICUに帰室した。術後3日目にCTで気管狭窄が解除されていることを確認した。また、術直後より徐脈も消失していたため、一時ペーシングも抜去した。嚢胞内容液の培養陰性を確認し、術後4日目に胸腔ドレーンを抜去した。リハビリテーションを行った後術後14日目に軽快退院となった。

Gefitinibを含む化学療法後肺癌根治手術長期生存例加藤　博久 , 大泉　弘幸 , 渡會　光 , 貞弘　光章 66巻9号 , 2013年8月 , pp.818-821

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71歳男。検診の胸部X線像で異常を指摘され、CTで左S1+2に4.5cmの腫瘤影とS10に2.3cmの結節影および右気管前リンパ節腫大を認めた。気管支鏡検査で左S1+2腫瘤から扁平上皮癌、左S10結節からは確定診断が得られなかった。シスプラチン(CDDP)+ゲムシタビン(GEM)の投与で左S10の結節はやや増大したが、左S1+2の腫瘤と右気管前リンパ節は著明に縮小した。しかし、grade 3の腎機能障害と骨髄抑制のため、CDDPとGEMによる化学療法はゲフィチニブに変更し、左S10の結節も著明に縮小した。ゲフィチニブ投与1年4ヵ月後に左S10の結節が増大した。気管支鏡所見は、左B1+2から扁平上皮癌、左S10から腺扁平上皮癌の診断であった。左上大区域切除術、左S9+10区域切除術およびリンパ節郭清を行った。経過は良好で術後補助療法は行われなかったが術後8年の現在まで再発を認めていない。

画像診断Q&A

Gefitinibを含む化学療法後肺癌根治手術長期生存例高橋　祐介 , 川村　雅文 66巻9号 , 2013年8月 , pp.822-826

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臨床データベースを用いた研究　現状と方法

臨床データベースにおける医療機関での症例登録およびデータ検証友滝　愛 , 宮田　裕章 , 大久保　豪 , 本村　昇 , 村上　新 , 小野　稔 , 岩中　督 66巻9号 , 2013年8月 , pp.827-832

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二次性副甲状腺機能亢進症による慢性透析患者の生体弁早期石灰化の1例伊藤　行信 , 大内　真吾 , 大久保　正 , 播間　崇記 , 佐藤　誠 , 五十嵐　知規 66巻9号 , 2013年8月 , pp.833-836

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75歳男。腎硬化症で人工透析を導入された。大動脈弁狭窄症(AS)のため大動脈弁置換術(AVR)を行った。術後2ヵ月目以降、呼吸苦と肺うっ血のため入退院を繰り返し、そのたびにドライウェイトの減量と内服薬の調整を行い、心不全症状は軽快した。ふたたび呼吸困難が出現し、うっ血性心不全の診断で入院した。二次性副甲状腺機能亢進症(SHPT)による異所性石灰化で人工弁機能不全(SVD)に陥ったと診断し、再AVRを行った。摘出した人工弁の弁尖3に直径3mm大の結節形成を認め、X線像では弁尖2および3の弁腹に中等度～高度の石灰化を認めた。弁の左室側に中等度～高度大動脈側に軽度のパンヌスの増殖を認め、弁尖2と3の交連部が約2mm結合していた。術直後より持続的血液濾過透析(CHD)を開始し、術後3日目にCHDから隔日透析へ移行した。術後26日目に自宅へ退院し、現在までの1年間に心不全症状の再発はない。

右肺から無名静脈にいたる特異な走行の垂直静脈を伴った上心型総肺静脈還流異常の1例山田　和紀 , 津丸　真一 , 望月　慎吾 , 望月　高明 66巻9号 , 2013年8月 , pp.837-840

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日齢1男児。通常分娩で出生した。生後まもなくチアノーゼが出現し、SpO2 40%台に低下した。心エコー検査で総肺静脈還流異常(TAPVC)が疑われたため、気管内挿管の後、生後17時間で搬送された。MDCT所見では、左肺からの静脈血はすべて共通肺静脈を介して右肺静脈に注ぎ、右肺静脈から伸びた肺内静脈が左に向かって、上行大動脈右肺動脈と主肺動脈に挾まれた狭いスペースを越えて無名静脈に達していた。この上行大動脈を越える部分で圧迫を受けて高度の狭窄を伴った。高度の肺うっ血をきたしており、ただちに緊急手術を行った。術後は腹膜透析を5日間要した。上室性頻拍が出現したが、ジギタリス製剤の投与でコントロールできた。術後24日日に撮影したMDCTでは吻合などに問題はなかった。術後27日目に退院となった。現在術後20ヵ月が経過しているが、肺静脈閉塞の徴候もなく、発育･発達ともに良好である。

感染性心内膜炎に重篤な骨髄抑制を合併した気管切開および維持透析患者の1例近藤　太一 , 廣田　潤 , 近藤　俊一 , 山部　剛史 , 横山　斉 66巻9号 , 2013年8月 , pp.841-843

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71歳男。透析導入、2型糖尿病であった。呼吸苦で受診し、急性心不全の診断で入院加療となった。その後、呼吸不全増悪、呼吸器管理となり気管切開術が行われた。心臓超音波検査で大動脈弁に疣贅および重度の大動脈弁閉鎖不全症を認め、血液培養でS.epidermidisを同定した。感染性心内膜炎および重症の大動脈弁閉鎖不全症と診断され、搬送となった。大動脈弁閉鎖不全症は高度で、大動脈弁に13mmの疣贅を認めた。多剤耐性Corynebacterium spp.を認めた。感染症、心不全コントロール困難のため、入院後第4病日で手術となった。大動脈を切開し疣贅の付着した大動脈弁尖を確認した。三尖すべてに疣贅の付着および穿孔を認めた。通常どおり大動脈弁置換術を行った。第30病日にバンコマイシン投与を終了したが、その後も感染徴候を認めなかった。第48病日、軽快退院した。血液検査結果の正常化には術後約2ヵ月を要した。

経皮的冠状動脈形成術後に右冠状動脈巨大仮性瘤を呈した血管Behcet病の1例薦岡　成年 , 東上　震一 , 松林　景二 , 頓田　央 , 川平　敏博 , 東　修平 , 平松　範彦 , 降矢　温一 66巻9号 , 2013年8月 , pp.845-848

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37歳男。胸痛を主訴に他院を受診した。狭心症の診断で右冠状動脈病変に対して経皮的冠状動脈形成術(PCI)が行われた。下血を呈し、精査により回盲部潰瘍の診断で保存的加療によって軽快した。38℃台の発熱、胸痛･呼吸苦も呈した。胸部造影CTにより巨大な右冠状動脈瘤を認め、冠状動脈造影によりPCI施行部位の仮性動脈瘤と診断した。造影CT所見では、右冠状動脈にステントが留置され、その周囲に径4cm大の不整形の瘤を認めた。冠状動脈バイパス術(CABG)+仮性瘤閉鎖を行った。独歩により退院した。繰り返す回盲部潰瘍、口腔内アフタ、毛嚢炎、関節痛を認めた。回盲部生検を行い、不全型Behcet病と診断された。寛解･増悪を繰り返す胸痛を認め、バイパス中枢吻合部の破綻によると考えられる上行大動脈仮性瘤を認めた。上行大動脈形成+大網充填術を行った。術後約3年経過した現在も、血管合併症なく元気に外来通院中である。

大動脈弁置換術後の上行大動脈巨大仮性瘤の1例川原　優 , 稲毛　雄一 , 正木　直樹 , 外山　秀司 , 深沢　学 66巻9号 , 2013年8月 , pp.849-851

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56歳男。1973年に大動脈弁閉鎖不全症に対し大動脈弁置換術、1977年に溶血性貧血のため再大動脈弁置換術を施行した。膵臓手術の術前CTで上行大動脈の巨大嚢状動脈瘤がみつかった。胸部CT所見では、上行大動脈の右前方に径70mmの嚢状動脈瘤を認めた。中心部が造影され、周囲には血栓と思われる低吸収域が存在した。被覆性破裂により形成された仮性動脈瘤と考えた。後方に偏位した上行大動脈は、左房を高度に圧排していた。上行大動脈置換術を施行した。特殊染色により、切除した瘤壁に動脈壁組織はなく、仮性瘤と診断した。第1病日に人工呼吸器から離脱した。第5病日に集中治療室から一般病棟へ移った。その後の経過は良好で、第23病日にリハビリテーション目的に内科へ転科となった。術後CT所見では、動脈瘤は切除され、吻合部に問題はなかった。

頸部膿瘍穿破による難治性メチシリン耐性黄色ブドウ球菌膿胸の1例沖　智成 , 船井　和仁 , 関原　圭吾 , 清水　恵 , 椎谷　紀彦 66巻9号 , 2013年8月 , pp.852-854

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68歳男。53歳時に心筋梗塞に対し冠状動脈バイパス術が行われた。その後、糖尿病高血庄となり、58歳時に慢性腎不全、68歳時に透析導入となった。5ヵ月前、糖尿病性腎症が悪化し、前医で内頸静脈から持続緩徐式血液濾過透析を行われた。その後血液透析が導入されたが、頸部のカテーテルが長期留置となり、刺入部の発赤を認めた。3ヵ月前、発熱を主訴に透析通院中の近医を受診した。胸部CTで頸部から胸鎖関節部にかけての膿瘍と右胸水貯留を指摘され、紹介入院となった。胸水からMRSAが検出されたため、バンコマイシン、リネゾリドによる保存的治療が行われた。胸腔ドレーン排液の混濁を認め、膿胸の再燃と診断された。また、胸骨の骨融解を認めた。全身麻酔下に胸鎖関節部膿瘍洗浄ドレナージ術を行った。炎症反応の遷延がみられ、慢性膿胸によるものと判断して膿胸膜切除術を行った。46日目に軽快退院となった。

肺癌術後16日目に肺血栓塞栓症を発症した1例土屋　武弘 , 佐野　厚 , 深見　武史 66巻9号 , 2013年8月 , pp.855-857

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79歳男。健康診断で発見された右上葉原発性肺癌に対して、開胸下右上葉全切除ならびに縦隔リンパ節郭清が行われた。術当日より間欠的空気圧迫法、弾性ストッキングを使用した。第8病日に経過良好で退院となった。第16病日、突然呼吸苦が出現した。胸部造影CT所見では、両側の肺動脈内に血栓が散在していた。99mTcMAA肺血流シンチグラム所見では、両側肺で血流欠損部が散在していた。肺血栓塞栓症の診断で入院し、低用量未分画ヘパリンの持続静注とワルファリン内服を開始し、回収可能型下大静脈(IVC)フィルターを留置した。徐々に呼吸状態は改善し、第20病日の心臓超音波検査で平均肺動脈圧15.1mmHgと改善を認めた。第28病日の胸部造影CTで血栓は消失し、第30病日にIVCフィルターを抜去した。切除術後第35病日ワルファリン内服で退院となった。現在PTE、肺癌の再発などなく経過している。

基本情報

胸部外科
66巻9号
(2013年8月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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