胸部外科 65巻9号 (2012年8月発行)

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胸部外科の指針　高齢者難治性気胸の術前危険因子矢吹　皓 , 田畑　俊治 , 菅原　崇史 , 三友　英紀 , 宮本　彰 , 藤村　重文 65巻9号 , 2012年8月 , pp.761-768

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手術を行った75歳以上の難治性気胸83例を、術後合併症(-)の48例(男性47例、女性1例、平均80.1歳)と、(+)の35例(男性30例、女性5例、平均81.3歳)に分け、術前評価因子と術後合併症との関係について検討した。術後合併症は全身的合併症34例(41.0%)で、内訳は呼吸器系合併症29例(呼吸不全19例、肺炎9例、間質性肺炎の増悪1例、うち7例(8.4%)が死亡)、その他脊髄炎、廃用症候群各1例、せん妄3例であった。外科的合併症6例(7.2%、7日以上持続の肺気漏3例、ドレーン抜去後の肺再虚脱2例、手術部位感染1例)であった。単変量解析により2群間で有意差を認めたのは、術前呼吸器疾患(+)、TP、Alb、BUN、Cr、PaCO2、Performance status(PS)、BMIであり、これらの多重ロジスティック回帰分析による多変量解析ではPSのみに有意差を認め、オッズ比は2.28であった。高齢者の気胸根治手術の危険因子はPS不良、低栄養状態、PaCO2高値、術前呼吸器疾患合併と考えられた。

Stanford A型急性大動脈解離の弓部全置換遠位側吻合における4点支持パラシュート法末澤　孝徳 , 青木　淳 , 古谷　光久 , 多胡　護 65巻9号 , 2012年8月 , pp.769-773

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緊急弓部置換術を行ったStanford A型急性大動脈解離40例を、術式により従来の連続吻合による遠位側吻合を行ったC群23例(男性17例、女性6例、平均62歳)と、4点支持パラシュート法による遠位側吻合を行ったP群17例(男性11例、女性6例、平均66歳)に分け、周術期成績を比較検討した。患者背景は両群間で有意差はなかった。周術期データでは、P群ではC群に比べ下半身虚血時間(38分/46分)、心筋虚血時間(93分/108分)、体外循環時間(178分/251分)、手術時間(5.5時間/7.9時間)が有意に短く、13例(76%)で遠位側吻合部の追加縫合は不要であった。術中･手術翌日迄の輸血量に差はなく、手術死亡は両群各1例、入院死亡はP群2例、C群3例と差はなかった。

まい･てくにっく　心室中隔穿孔に対する手術のコツ福田　幾夫 65巻9号 , 2012年8月 , pp.774

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まい･てくにっく　心室中隔穿孔に対する手術のコツ中桐　啓太郎 , 向原　伸彦 65巻9号 , 2012年8月 , pp.775

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流入部中隔欠損を伴う肉柱部中隔全欠損症に対する2枚パッチ法による心室中隔造成術渕上　泰 , 岩田　祐輔 , 石原　和明 , 坂本　貴彦 , 山本　昇 , 松村　剛毅 , 黒澤　博身 65巻9号 , 2012年8月 , pp.776-780

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症例は3歳3ヵ月女児で、1ヵ月時に肺動脈絞扼術の既往があった。生直後よりの心雑音、チアノーゼで紹介受診した。心エコーで正常心室-大血管関係、洞部中隔全欠損症、肺高血圧症と診断し、入院の上心室中隔造成術を行った。術中所見では、心室内でしっかりした前乳頭筋が心尖方向に伸び、posteromedian ridgeの右室側に付着していた。流入部中隔は三尖弁中隔尖中央付近から後尖側の一部が残存し、先端に内側乳頭筋から前尖と中隔尖に腱索を送っていた。全流入部中隔-肉柱部中隔欠損と診断された。刺激伝導路を避けて2枚のパッチで中隔を形成し、前尖と中隔尖の交連部を形成した。大動脈遮断解除後に肺動脈絞扼部分を切除して主肺動脈を再建し、問題なく体外循環から離脱した。手術翌日に人工呼吸器を離脱し、術後13日目に洞調律となり、経過良好で術後30日目に退院した。

難治性気胸のため上葉切除を余儀なくされた肺癌月岡　卓馬 , 井上　清俊 , 岡　寛子 , 西山　典利 65巻9号 , 2012年8月 , pp.781-784

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症例は76歳男性で、胸痛･呼吸困難で近医にてX線上左気胸と診断され当院を受診した。左胸腔ドレナージを行い入院となった。X線で左上肺野に40mm大の腫瘤陰影が認められた。CTでは両側肺尖部に気腫性嚢胞を認め、これに近接して左S3に胸膜嵌入を伴う辺縁不整な42×36mm大の腫瘤陰影、左S10に16×12mm大の結節性陰影が認められた。経気管支肺生検で左上葉腫瘤は腺癌と診断され、気漏消失後にドレーンを抜去し、通院で精査を行った。腹部CTで左副腎腫大を認め、頭部MRIでは転移巣を認めなかった。退院10日目に左気胸再発で緊急入院し、左胸腔ドレナージで気漏は消失したが、ドレーン抜去後に再々発を認め、左上葉切除術、左下葉部分切除術、縦隔リンパ節郭清術を行った。病理所見から左上葉の腫瘤は乳頭状腺癌、下葉結節も同様で肺内転移と診断し、リンパ節転移は認めなかった。退院後のFDG-PET/CTで左副腎に高集積を認め、左副腎転移の診断で全身化学療法中である。

胆道鏡を血管内視鏡として用いたハイブリッド手術小坂　由道 , 坂本　貴彦 , 渕上　泰 , 田畑　雄一 , 瀧聞　浄宏 , 安河内　聡 , 原田　順和 65巻9号 , 2012年8月 , pp.785-789

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症例は3歳男児で、3ヵ月齢にNorwood-Glenn手術を受け、新大動脈後方の左肺動脈が閉塞し、左鎖骨下動脈と左肺動脈下葉枝間にmodified Blalock-Taussigシャントを作成したが、左肺動脈上葉枝がシャント術後に閉塞し、Fontan手術で心外導管と左右の肺動脈間を再建した。術後1ヵ月の造影CTで人工血管の完全閉塞と肺動脈側吻合部に変形が認められた。カテーテル検査の肺静脈楔入造影で左肺動脈下葉枝の人工血管吻合部まで開存が判明し、人工心肺装置で血栓を除去後に変形人工血管を内側からステントで矯正する方針とし、人工血管内腔の観察に胆道鏡を準備した。術中所見では人工血管は入口部から完全閉塞しており、血栓を除去して胆道鏡を挿入し、人工血管を閉塞した白色の血栓を認め、人工血管壁との間隙にゾンデを穿通させ、血栓除去用バルーンカテーテルで血栓を除去した。遠位吻合部で変形を認めるも縫合は確実でステントを留置した。術後経過は良好で7日目に退院した。

1枚のシェーマ　Bentall、reAVR、MVR術後の人工弁感染性心内膜炎、左室心筋内膿瘍に対する郭清と再建手術中野　清治 65巻9号 , 2012年8月 , pp.790

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炭酸ガス送気装置を用いた胸腔鏡下拡大胸腺摘出術水野　幸太郎 , 立松　勉 , 小田　梨紗 , 山田　健 65巻9号 , 2012年8月 , pp.791-794

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症例は40歳女性で、話しにくさから物が二重に見えるようになり、目を開けにくくなって受診した。中枢神経系に異常はなく、テンシロンテスト陽性であった。CTで前縦隔に異常所見はなく、全身型筋無力症と診断され、炭酸ガス送気装置で胸腔内を加圧し、胸腔鏡下に拡大胸腺摘出術を行った。右第4肋間前脇窩線から気密性ポートを挿入して胸腔内を観察後に炭酸ガスを送気した。次いで右第5肋間前脇窩線と右第3肋間前脇窩線に気密性ポートを追加し、右横隔膜から横隔神経に沿って胸腺組織と周囲脂肪組織を左腕頭静脈が露出するまで剥離した。左側も同様にポートを挿入して胸腺組織と周囲脂肪組織を剥離した。手術時間は162分、出血量は5mlであった。摘出標本は大部分が脂肪組織で、少量の胸腺遺残が認められた。術後経過は良好で3日目に退院した。

弓部大動脈瘤破裂に対するchimneyグラフトと頸部分枝バイパス術併用ステントグラフト内挿術乗松　東吾 , 三岡　博 , 新谷　恒弘 , 斎藤　孝晶 , 東　茂樹 65巻9号 , 2012年8月 , pp.795-799

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症例は83歳男性で、朝の排便後の意識障害で救急搬送された。X線で著明な縦隔拡大を認め、CTで6mm厚の壁外血腫を伴う60mmの弓部大動脈瘤と全周性にCT値の高い心嚢液貯留が認められた。心タンポナーデを伴う遠位弓部大動脈瘤破裂と診断し入院となった。急速輸液で意識は改善し、心嚢穿刺で425mlの血性心嚢液流出があり、濃厚赤血球で循環動態は安定した。発症2日後に家族の希望で手術を行った。人工血管で右総頸動脈-左総頸動脈-左鎖骨下動脈バイパス術を行い、右大腿動脈より胸部大動脈ステントグラフトをzone 0～4まで留置し、同時に右総頸動脈からchimneyグラフトを上行大動脈から腕頭動脈末梢まで留置した。人工呼吸器管理と非侵襲的陽圧換気による呼吸補助を行った。右上肢の運動麻痺が出現し、MRIで左内頸動脈狭窄と中大脳動脈領域のアテローム塞栓症が認められた。人工呼吸器離脱後にリハビリを開始し、経口摂取と歩行が可能となった44病日にリハビリ目的で転院した。

拡張型心筋症に対する心臓再同期療法と両弁尖温存僧帽弁置換術施行後の運動耐容能新谷　卓司 , 藤岡　靖忠 , 武内　俊史 65巻9号 , 2012年8月 , pp.800-803

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症例は68歳女性で、拡張型心筋症で循環器内科通院中であった。徐々に労作時呼吸苦が増強し、階段昇降不能となって入院した。心電図で不完全左脚ブロックを認め、QRS幅は120msであった。心エコーでは心室内および両心室非同期収縮、僧帽弁逆流(MR)と三尖弁逆流(TR)ともIII度を認め、脳性ナトリウム利尿ペプチド(BNP)は740pg/mlであった。両心室ペーシングで中隔-後壁間壁運動遅延とMRの改善を認め、心臓再同期治療除細動器導入でMR、TRともII度に改善し、BNPは332pg/mlに減少した。以後3年間外来経過観察で徐々に労作時呼吸苦と心エコー上MR、TRの増悪を認め、手術目的に再入院した。術中所見で僧帽弁前尖の荒廃が著しく、両弁尖温存僧帽弁置換術を行い、三尖弁はDeVega法にて弁輪を25mmに縫縮した。術後経過は良好で労作時呼吸苦は消失し、自宅階段も1階から3階までの昇降に不都合はなくなり、BNPも281pg/mlに下降した。

肺腫瘍との鑑別が困難であった腎移植後肺クリプトコッカス症谷口　大輔 , 澤田　貴裕 , 劉　中誠 , 永安　武 65巻9号 , 2012年8月 , pp.804-807

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症例は61歳男性で、胆石症、高血圧症、IgA腎症、進行胃癌術後の既往があった。IgA腎症で3回の腎移植を受け、免疫抑制剤服用中であった。腎移植と胃癌手術後、消化器外科にて経過観察中のCTで左肺S8に1.3cmの結節影を認めて当科紹介となった。X線で左中肺野に1cm大の淡い結節影を認め、CTで左S8に1.3×0.8cm大の辺縁明瞭な充実性結節影が認められた。PET-CTでは左下葉の結節に一致して淡い集積を認めるのみであった。結節影は7ヵ月前のCTでは認められず、原発性肺癌もしくは転移性肺腫瘍が疑われ、診断を兼ねて外科的切除を行った。胸腔鏡補助下に部分切除術を行い、術中迅速で悪性所見はなく、炎症性肉芽腫性病変とのコメントのため追加切除は行わなかった。病理所見では、増生線維で被覆された肉芽腫様病変で、病変内に円形の菌体を多数認め、Grocott染色陽性からクリプトコッカス症と確診した。術後経過は良好で移植腎機能も安定し、術後5日目に退院した。

肺扁平上皮性乳頭腫松田　佳也 , 八柳　英治 , 佐藤　啓介 65巻9号 , 2012年8月 , pp.808-811

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症例は42歳女性で、乾性咳嗽で前医のX線･CTにて左肺下葉に腫瘤影を認め、経気管支肺生検では確定診断に至らなかったが、PETで高集積を呈し、原発性肺癌疑いで紹介入院した。血液生化学･心機能･呼吸器能に異常はなく、腫瘍マーカーのCEA、SCCが高値であった。X線で左下肺野に心陰影と重なる淡い腫瘤影を認め、CTでは左肺下葉S9～S10に42×30×56mmの辺縁整な腫瘤影が認められた。前医のCT画像より腫瘤の増大傾向を認め、原発性肺癌疑いで手術を行った。腫瘤の針生検を行い、術中迅速病理で乳頭腫と診断された。病変は肺野末梢を主座に肺底区域気管支近傍まで及んでおり、肺底区域切除術を行った。切除標本は黄白色でカリフラワー状を呈していた。病理所見では異型の乏しい扁平上皮が乳頭状に増生し、周囲の間質や細気管支にリンパ球主体の炎症反応を認め、悪性所見はなく肺扁平上皮性乳頭腫と診断された。術後2年経過で無再発生存中である。

画像診断Q&A 東条　尚 65巻9号 , 2012年8月 , pp.812-815

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胸部外科医の生活を楽にするiPadの利用(第1回)　学会にiPadをもっていこう冨澤　康子 65巻9号 , 2012年8月 , pp.817-822

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左冠状動脈主幹部病変を合併した異型大動脈縮窄症の1例金村　賦之 , 田鎖　治 , 清家　愛幹 , 古畑　謙 , 宮崎　卓也 , 月岡　祐介 , 伊藤　雄二郎 , 中原　嘉則 , 細山　勝寛 , 吉田　成彦 65巻9号 , 2012年8月 , pp.823-825

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症例は60歳男性で、25歳時に高血圧を指摘され、近医で内服治療を受けていたが降圧効果は不十分で難治性のため紹介入院した。左背部に血管雑音を聴取した。心エコーで心室中隔壁厚15mmと心肥大を認めるも心機能･壁運動に異常はなかった。造影CTで下行大動脈から腹部大動脈分岐部にかけて石灰化を伴う狭窄を認め、両側内胸動脈から上下腹壁動脈にかけての側副血行路が認められた。冠状動脈造影では左冠状動脈入口部に75%狭窄が認められた。左冠状動脈主幹部病変を伴う異型大動脈縮窄症と診断された。冠状動脈バイパス術(CABG)のグラフトとして下肢への側副血行路となっている内胸動脈を使用するため、下肢へのバイパスとCABGを同時に行った。術後はICU入室後約12時間で人工呼吸器から離脱し、ABIは右0.56→0.95、左0.54→0.96と改善した。造影CTで上行大動脈-両側外腸骨動脈バイパス、冠状動脈バイパス共に良好な開存を認め、経過良好で術後10日目に退院した。

リング付き人工血管内挿術後26年目に再手術を要した1例齋藤　文美恵 , 滝口　信 , 芝入　正雄 , 三井　富士夫 65巻9号 , 2012年8月 , pp.826-828

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症例は61歳女性で、26年前にStanford A型急性大動脈解離で上行大動脈にリング付き人工血管(RIG)内挿術を行い、軽度の大動脈弁逆流(AR)は放置された。2年前から慢性糸球体腎炎で維持透析中であった。今回、労作時息切れが増悪して受診した。CTではRIG周囲は45×50mmに拡大し、大動脈基部は径42mmであった。RIG遠位から総腸骨動脈分岐まで慢性偽腔開存型解離を認め、上行弓部は最大短径55mmであった。血管造影でSellers分類III度のARと中枢側リング付着部からRIG周囲に造影剤の流入が認められた。術中所見で中枢側リングは背側で逸脱し、末梢側リングはごく近位から解離が認められた。RIGを除去して大動脈基部置換術後に全弓部置換術を行った。病理所見では中枢側リング近傍の大動脈壁は中膜に硝子様線維化層を認め、弾性繊維は消失していた。術後経過は良好で、第29病日に退院した。

左開胸による心膜部分切除により改善した滲出性収縮性心膜炎の1例古川　浩 , 坂上　直子 , 岡田　拓 , 鈴木　卓康 , 深田　睦 , 小西　敏雄 , 青木　元 65巻9号 , 2012年8月 , pp.829-831

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症例は72歳男性で、1年前他院で上行結腸癌手術を受け、術後に吻合部リークによる腹腔内多発膿瘍の既往があった。38℃台の発熱と呼吸困難で前医にて画像上心タンポナーデと診断され当院に入院した。心エコーで全周性の心嚢水貯留と拡張期の右室虚脱を認め、心嚢ドレナージを行い、茶黄色の膿性心嚢水650mlを排出した。培養でStreptococcusが検出され、心膜炎による心タンポナーデと診断された。抗生物質で改善傾向となるも排液は持続し、CTで心嚢水残留と心膜肥厚を認め、心臓直下の横隔膜と肝臓の間に径40mmの嚢胞を認め、上行結腸癌術後の腹腔内膿瘍の遺残再燃を疑った。右心カテーテルでディップ･アンド･プラトーを認め、化膿性心膜炎に続く滲出性収縮性心膜炎と診断された。増悪する右心不全に心膜切除術を行い、心嚢内と左胸腔内にドレーンを留置し閉創した。心嚢内は持続洗浄を継続し、41日目に排液培養陰性となりドレーンを抜去した。術後54日目に独歩退院した。

同一肺葉内同時性三重多発肺癌の1例伊藤　哲思 , 川崎　徳仁 , 木下　雅雄 , 稲田　秀洋 , 鄭　子文 , 池田　徳彦 65巻9号 , 2012年8月 , pp.832-835

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症例は78歳女性で、30歳時子宮癌、寒冷凝集素症の既往があった。寒冷凝集症で通院中、定期検査のCTで左下葉に複数個の微小結節影を認め、呼吸器内科で経過観察中病変の増大傾向を認めて当科へ紹介となった。腫瘍マーカーはNSEが軽度上昇のみであった。CTで左S6、S8、S10に結節を認め、いずれも悪性の可能性が否定できず、本人も希望したため手術を行った。術中S10の結節の迅速病理で扁平上皮癌と診断され、左下葉切除と縦隔リンパ節郭清を行った。病理所見ではS6に23×10×10mmの混合型腺癌、S8に径6mmの混合型腺癌、S10に19×18×15mmの扁平上皮癌を認め、同時性同一肺内三重多発肺癌であった。いずれも原発性肺癌で、病期はいずれもIA期であった。術後経過は良好であり、術後3年経過で再発は認めていない。

完全鏡視下に切除した食道重複嚢胞の1例河野　朋哉 , 松井　千里 , 寺田　泰二 , 田久保　康隆 65巻9号 , 2012年8月 , pp.836-839

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症例は23歳女性で、咳嗽があり、その後の健康診断でX線像の異常陰影を指摘され受診した。1年前にも同様陰影で当院外科にてCT上良性嚢胞として経過観察されていた。X線で下行大動脈に接する縦隔内に内部濃度が均一で、30×25mm大の嚢胞性病変を認め、1年前より明らかな増大傾向が認められた。MRIで後縦隔にT1強調で低信号、T2強調で高信号の内部均一な嚢胞を認め、嚢胞内容液はタンパク成分を含む液体と考えられた。増大傾向があるため、完全鏡視下に手術を行った。肺靱帯の縦隔側に3cm大の腫瘍を認め、一部食道に固着していたが、慎重に剥離し摘出した。腫瘍内容液は透明で粘性のある液体であった。病理所見では、嚢胞壁は2層の平滑筋層で構成され、多列繊毛円柱上皮や重層円柱上皮で裏打ちされた食道重複嚢腫と診断された。術後経過は良好で、第1病日にドレーンを抜去し、第4病日に退院した。

嚥下困難感を主訴に発見された中縦隔迷走神経由来神経鞘腫の1例石橋　洋則 , 太田　伸一郎 , 広瀬　正秀 , 東郷　威男 , 室　博之 , 中島　信明 65巻9号 , 2012年8月 , pp.840-843

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症例は41歳男性で、高尿酸血症で内服加療中であった。嚥下困難感で近医の上部消化管透視検査にて食道壁外の圧迫を指摘され、MRIで中縦隔腫瘍を認め紹介受診した。末梢血、生化学検査で異常なく、腫瘍マーカーも正常であった。X線では明らかな異常陰影は認めず、CTで気管支分岐下に34×25×36mmの境界明瞭な充実性腫瘤を認め、内部はリング状に造影され、食道の強い圧排が認められた。MRIでは気管支分岐下に楕円形の充実性腫瘤を認め、T2強調で辺縁高信号、中心が低信号のtarget appearanceを呈していた。組織診断･治療目的で手術を行った。腫瘍は迷走神経枝より発生を確認して摘出した。術中迅速病理で神経鞘腫と診断された。病理所見では、紡錘形細胞が密に増殖した部分に核の棚状配列を認め、紡錘形や多角形細胞が疎に増殖した部分からなり、核部裂像などの悪性所見は認めなかった。術後経過は良好で、嚥下困難感は消失し、現在外来通院中である。

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胸部外科
65巻9号
(2012年8月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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