胸部外科 65巻2号 (2012年2月発行)

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胸部外科の指針　虚血性心筋症に対する外科治療池田　宜孝 , 蔵澄　宏之 , 佐藤　正史 , 鈴木　亮 , 白澤　文吾 , 美甘　章仁 , 濱野　公一 65巻2号 , 2012年2月 , pp.89-97

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著者らが手術を行った左室駆出率(LVEF)30%以下の虚血性心筋症24例について検討した。方法は24例それぞれを左室の容量と施行手術によりLVDd<60mmで冠動脈バイパス術(CABG)のみ施行した8例(CABG-S群)、LVDd≧60mmかつLVESVI<100ml2でCABGのみ施行した9例(CABG-L群)、LVDd≧60mmかつLVESVI≧100ml/m2でCABGに左室形成術(SVR)を併施した7例(SVR群)に分類し、これらを比較した。その結果、NYHA心機能分類はCABG-S群、SVR群で術後有意な改善が認められたが、CABG-L群では有意な改善は認められなかった。左室容量はSVR群では改善傾向を示したが、他の2群では有意な変化を認めず、LVEFはSVR群、CABG-L群で有意な改善、CABG-S群で改善傾向が示された。術後5年時の全生存率はSVR群100%、CABG-S群83.3%、CABG-L群62.2%で、SVR群とCABG-L群で有意差がみられた。尚、術後5年時の心事故回避率はCABG-S群100%、SVR群66.7%、CABG-L群46.7%で有意差はみられなかった。以上より、進行した虚血性心筋症ではSVRは症状、心機能、生命予後の面でCABG単独よりも有効であることが示唆された。

経皮的冠状動脈形成術後に発生した冠状動脈瘤に対する外科治療上原　麻由子 , 村木　里誌 , 柳清　洋佑 , 橘　一俊 , 山内　昭彦 , 高木　伸之 , 樋上　哲哉 65巻2号 , 2012年2月 , pp.98-102

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61歳男性。急性心筋梗塞のためLAD#7とLMTへの経皮的冠状動脈形成術(PCI)を施行した。だが、術後6ヵ月目の確認造影でLADのステント内狭窄とLMTの冠状動脈瘤を認めたため、心拍動下にRITAとLAD、LITAとLCXを吻合後、LADとLCXを結紮した。その結果、術後経過は良好で、術後20日目の上行大動脈造影ではグラフト血流は良好で、冠状動脈瘤はほぼ血栓化した。

急性膿胸手術例の検討谷口　大輔 , 赤嶺　晋治 , 生田　安司 , 土肥　良一郎 65巻2号 , 2012年2月 , pp.103-107

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最近5年間に著者らが胸腔鏡手術を行った急性膿胸14例(男性10例、女性4例、年齢中央値62.5歳)について検討した。術前の抗生物質投与期間は中央値6日で、術前ドレナージは胸腔ドレナージ挿入困難例、胸腔ドレーン抜去後再燃例も含め、過半数の症例で行われていなかった。手術適応と判断された理由は保存的治療で軽快しなかったため手術となった症例が6例と最も多かった。術後ドレーン留置期間は中央値で5日、術後有熱期間は最大4日、術後在院日数は中央値13.5日で、全例が軽快退院が得られた。尚、術後合併症については皮下膿瘍1例、偽膜性腸炎1例、薬剤性肝障害1例、再膨張性肺水腫1例であった。

まい･てくにっく　心嚢内肺静脈処理(左) 小池　輝明 65巻2号 , 2012年2月 , pp.108

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まい･てくにっく　心嚢内肺静脈処理(左) 加賀　基知三 65巻2号 , 2012年2月 , pp.109

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OPCABの問題点と適応榎本　直史 , 田山　慶一郎 , 河野　通孝 , 大塚　裕之 , 横瀬　昭豪 , 小須賀　健一 65巻2号 , 2012年2月 , pp.110-114

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著者らが施行した単独冠状動脈バイパス術(CABG)153例を対象に、conventional CABG群76例(ON群)とOPCAB(off-pump CABG)群77例(OFF群)に分け、成績を比較検討した。その結果、1)全単独CABGのうち、80歳以上は19.6%を占めていたが、OFF群はON群と比べ平均年齢が有意に高く、頸動脈病変が有意に多かった。2)OFF群では平均病変枝数やバイパス本数は有意に少なかったが、LTAやRGEAなど動脈グラフトの使用比率が有意に高かった。3)平均手術時間、平均術後挿管時間、平均術後在院日数はOFF群で有意に短かった。4)術後合併症に関して発作性心房細動/粗動の発生率は両群間で有意差を認めなかった。5)術後早期グラフト開存率は、LITAがON群100%、OFF群98.7%で、それ以外の動脈グラフトは両群とも100%であった。しかし、SVGに関しては、ON群95.7%に対しOFF群82.8%と、OFF群で有意に低かった。

術前に感染性回結腸動脈瘤破裂をきたした僧帽弁位感染性心内膜炎鎌田　誠 , 郷古　親夫 , 阿部　秀一郎 , 田中　由紀 , 濱田　一路 , 斎藤　武志 65巻2号 , 2012年2月 , pp.115-118

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55歳男性。糖尿病にて著者らの施設へ外来通院中に発熱が出現し、精査加療目的で入院となった。所見では心雑音が聴取され、血液培養ではStreptocpccus sanguinisが検出された。更に心エコーを行ったところ僧帽弁位の感染性心内膜炎(IE)と診断され、ABPCを投与した結果、血液培養は陰性化した。以後、IEに対し手術が予定されていたが、術前に感染性回結腸動脈瘤破裂を発症したため、カテーテル塞栓術で瘤閉鎖および止血を得た後、僧帽弁置換術を施行し、術後はABPCの投与を3週間行い、AMPC内服に移行した。目下、術後1年経過でAMPC内服を継続中であるが、人工弁感染や感染性動脈瘤の再発は認めず、良好に経過している。

後咽頭腔頸部食道後間隙血腫に対する傍正中気管切開による気道確保森脇　義弘 , 加藤　真 , 豊田　洋 , 小菅　宇之 , 荒田　愼寿 , 岩下　眞之 , 鈴木　範行 65巻2号 , 2012年2月 , pp.119-123

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48歳女性。交通外傷による頸部震盪の3日後から発熱、咽頭痛が出現した。更に呼吸困難に続き頸部腫脹、皮下出血が顕在化し近医を受診、感冒として経過観察されるも、その翌日から呼吸困難が増悪し、近傍の救急病院にて下降性壊死性縦隔炎が疑われ、著者らのセンターへ紹介搬送となった。所見では頸部腫脹、頸部から胸部にかけて皮下出血がみられ、単純X線では咽頭、気管後面と頸椎前面との距離の開大、上縦隔開大が認められた。一方、頸胸部造影CTでは後咽頭腔食道後間隙に腫瘤陰影がみられた。以上より、腫瘤は肝硬変による易出血性を背景とし、外傷を契機に後咽頭腔頸部食道後間隙に形成された血腫と考えられ、傍正中アプローチによる気管切開が行われた。その結果、術後は上縦隔の拡大が消退し、患者は第36病日目に人工呼吸器を離脱後、第67病日目に転院となった。

1枚のシェーマ　Complex aortic root infectionに対するステントレス人工弁を用いた大動脈基部再建末廣　茂文 65巻2号 , 2012年2月 , pp.124

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脾破裂を伴った外傷性横隔膜破裂清水　恵 , 落合　秀人 , 松下　晃三 , 神藤　修 , 鈴木　昌八 , 北村　宏 65巻2号 , 2012年2月 , pp.125-127

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56歳女性。原付バイク運転中に乗用車と衝突受傷し救急搬送された。胸部単純X線では左鎖骨骨折をはじめ左第1～10肋骨骨折、右第3～5肋骨骨折を認め、胸腹部造影CTでは多発肋骨骨折、左肺のびまん性挫傷、血気胸に加え、胃と損傷した脾臓の左胸腔内への挙上偏位が認められた。以上より、対処として左胸腔ドレナージが施行されたが、出血性ショックを来したため、緊急開胸および開腹術が行われた。その結果、術中所見では脾破裂を伴った外傷性横隔膜破裂が確認され、脾損傷はIIIa+HV型で修復不可能であったため、これを摘出し、横隔膜は2-0吸収糸で連続縫合閉鎖した。以後、患者は多発外傷により長期のリハビリテーションを要したが、大きな問題なく経過し、術後66日目に退院となった。尚、目下、術後7ヵ月経過で元気に社会復帰している。

胸部下行大動脈瘤食道穿破に対する二期的手術黒木　秀仁 , 大貫　雅裕 , 広岡　一信 , 春木　茂男 , 滝口　典聡 , 田崎　大 65巻2号 , 2012年2月 , pp.128-131

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78歳女性。下血と意識消失を主訴に他院のCTにて嚢状型胸部下行大動脈瘤が指摘され、著者らの施設へ救急搬送となった。搬送時、前医での補液により意識清明であったが、胸部下行大動脈瘤切迫破裂の診断で緊急手術の準備をしていたところ、突然ショック状態に陥った。その際に多量の下血と口腔内への出血を認め、胸部下行動動脈瘤の食道穿破と診断、以後、大腿静脈脱血と大腿動脈送血による部分体外循環下でInterGard 22mmを用いて下行大動脈置換術が行われた。更に術後2日目には食道切除、胸腔内胃管再建術が施行されたが、初回手術時に瘤内血栓から連鎖球菌とGram陽性嫌気桿菌が検出されたため、術後はpanipenem/betamipron、piperacillinを4週間投与し、CRP陰性化を確認後はなおlevofloxacin内服を継続した。その結果、感染徴候なく経過し、目下、術後8ヵ月経過で再発なく良好に経過している。

手術の工夫　Clamshell切開および下部胸壁door open型アプローチにより切除しえた悪性孤立性線維性腫瘍石田　格 , 大浦　裕之 , 新井川　弘道 , 半田　政志 , 渋谷　丈太郎 65巻2号 , 2012年2月 , pp.132-135

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62歳女性。咳嗽および息切れを主訴に前医を受診、胸部CTにて右胸腔の巨大腫瘍を認め、更に生検により非上皮性腫瘍と診断され、精査加療目的で著者らの施設へ紹介となった。所見では胸部CTで巨大腫瘍が右胸腔を占拠し、横隔膜および縦隔を強く圧排、中間肺動脈幹への浸潤が疑われた。また、十分な組織診断は得られないものの、腫瘍の増大傾向が著しく、呼吸状態の悪化が深刻であった。以上より、準緊急的手術が行われたが、手術はclamshell切開に下部胸壁door open型開胸を追加することで、十分な術野が得られ、右肺と腫瘍を一塊に摘出することができた。摘出標本は25×19×12cm、2830gで、病理組織学的に悪性孤立性線維性腫瘍であった。尚、術後は7日間、陽圧呼吸管理を行った後、両側胸腔ドレーンをクランプし、第12日目にドレーンを抜去した。目下、手術から6ヵ月経過で無再発生存中である。

たこつぼ型心筋症既往例における開心術古川　博史 , 青野　準 , 寒川　昌信 , 市川　誠一 65巻2号 , 2012年2月 , pp.136-140

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81歳男性。労作時息切れを主訴に高度の大動脈弁閉鎖不全症(AR)と左室拡大を認め、著者らの施設へ紹介となった。大動脈造影像ではARはSellers分類4度で、大動脈弁置換術(AVR)の適応と判断した。約2年前にたこつぼ型心筋症の既往歴があったため、周術期におけるカテコラミンは最小限の使用に留め、十分な麻酔深度を保つことにより、特に合併症や再発なく開心術を行うことができた。更に術後は十分な鎮静･鎮痛を行いながら厳重な経過観察を行ったとこで、患者は胸部症状や心電図変化を認めず、術後18日目に独歩退院となった。

フィブリン製剤に起因すると思われた好酸球性胸水貯留上林　孝豊 , 鈴木　卓 65巻2号 , 2012年2月 , pp.141-144

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74歳男性。胸部異常陰影を主訴に受診、胸部X線で右上葉に2.3cmの結節陰影が認められ、気管支鏡にて肺腺癌と診断された。治療として右上葉切除と右下葉の8×5cm大のブラ切除が行われたが、術中にブラ切除ラインからの気漏が多いことから、フィブリン製剤が使用された。以後、手術8日目に右下葉の肺炎を生じ、抗生物質による治療が行われ平熱となり、白血球やCRPも改善したが、術後17日目より好酸球性胸水の貯留が認められた。そこで、抗生物質を中止としたが、術側の胸水貯留は進行し、胸水ドレナージを2回行うことで胸水貯留の増悪なく、32日目に軽快退院となった。尚、術側の好酸球性胸水の増加とともに末梢血中の好酸球数とCRPの上昇、あるいは血清IgE値の上昇が認められたことは、術後3ヵ月目のDLSTでフィブリン糊の陽性が確認されたことからも、術中に使用したフィブリン製剤に起因するアレルギー反応と考えられた。

画像診断Q&A 岸本　晃司 65巻2号 , 2012年2月 , pp.145-148

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胸部外科における創閉鎖の最新知見　SSI･肥厚性瘢痕の予防から胸骨癒合まで(第1回)　胸部外科領域における創傷治癒の基本小川　令 65巻2号 , 2012年2月 , pp.149-154

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大動脈縮窄術後36年目の仮性動脈瘤に対するステントグラフト内挿術の1例岡田　修一 , 江連　雅彦 , 金子　達夫 , 佐藤　泰史 , 長谷川　豊 , 小此木　修一 , 立石　渉 , 伊達　数馬 , 田村　智紀 65巻2号 , 2012年2月 , pp.155-157

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51歳男性。既往歴として36年前に大動脈縮窄に対するパッチ大動脈形成術があった。今回、背部痛と背部違和感を主訴に前医を受診、CTにて下行大動脈の嚢状瘤を指摘され、精査加療目的で著者らの施設へ入院となった。所見では胸部X線にて心胸郭比は52%で、左第1弓の突出が認められた。更にCTおよび大動脈造影では下行大動脈のパッチ大動脈形成部位に一致する嚢状動脈瘤が認められた。以上より、治療としてステントグラフト内挿術を施行したところ、術後の経過は良好で、術後14日目に患者は軽快退院となった。

大動脈縮窄症を合併した第5大動脈弓遺残症の1例大橋　伸朗 , 坂本　貴彦 , 小坂　由道 , 梅津　健太郎 , 前川　慶之 , 小木曾　嘉文 , 原田　順和 65巻2号 , 2012年2月 , pp.158-160

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生後9ヵ月の男児。3ヵ月健診にて心雑音を指摘され前医を受診、大動脈縮窄症を疑われ、著者らの施設へ紹介となった。胸部X線および心電図、3D-CT所見より、大動脈縮窄症を合併した第5大動脈遺残症と診断され、縮窄解除目的に第5大動脈弓の縮窄部切除が行われた。以後、解剖学的所見から大動脈の再建は縮窄部を切除した第5弓の切除断端近位部と切除断端遠位部との間で端々吻合した結果、術後の経過は良好で、患者は術後第5病日目に退院となった。

Stanford B型大動脈解離慢性期に広範な腸管虚血を呈した1例中村　賢 , 川人　宏次 , 松村　洋高 , 香川　洋 , 橋本　和弘 65巻2号 , 2012年2月 , pp.161-164

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75歳男性。12年前にStanford B型急性解離を発症し、保存的治療にて経過観察となっていた。今回、腹痛、右下肢痛、右下肢脱力が出現し、緊急入院となった。胸部X線では縦隔の拡大が認められ、更に胸部造影CTと胸腹部3D-CTの結果、慢性解離による胸腹部大動脈瘤の切迫破裂、右下肢虚血と診断された。以後、準緊急手術を予定していたが、入院2日目に右下肢虚血が進行したため、緊急手術が行われた。手術所見では広範な末梢動脈の虚血による腸管壊死であり、試験開腹とし閉腹後、腸管虚血に対しプロスタグランジン製剤投与などの保存的治療が行われた。だが、腸管虚血は進行し、患者は最終的に術翌日に死亡となった。

肺全摘後に直腸転移をきたした原発性肺癌の1例宮津　克幸 , 小林　孝一郎 65巻2号 , 2012年2月 , pp.165-167

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70歳男性。咳嗽を主訴に近医を受診、胸部異常陰影を指摘され、著者らの施設へ紹介となった。胸部画像所見および気管支鏡下肺生検を行ったところ、右下葉肺腺癌と診断されたが、手術にて肺門リンパ節転移が認められた。そこで、右肺全摘術が施行された結果、病理組織学的にIIB期の肺腺癌で、術後は補助化学療法としてCBDCA+GEM投与を開始したが、3コース目に肺炎を呈し治療は中止された。だが以後、手術から8ヵ月目のFDG-PET、下部消化管内視鏡検査、生検にて直腸転移を認め、腹会陰式直腸切断術が施行された。

腹膜透析導入を契機に発見された横隔膜交通症の1例環　正文 , 池田　真由美 , 法村　尚子 , 三浦　一真 , 吉澤　潔 65巻2号 , 2012年2月 , pp.169-171

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61歳女性。持続腹膜透析(CAPD)導入後翌日より心窩部痛、嘔気、呼吸困難が出現し、胸部X線では大量の右胸水貯留が認められた。以後、CAPDを一時中止し、血液透析に移行したところ、胸水は速やかに減少したため、本症例は横隔膜交通症と診断された。そこで、胸腔鏡下に責任病巣を確認して切除、縫縮した結果、術後の経過は良好で、第7病日目よりCAPDを再開したところ、透析液を増量しても胸水の貯留はなく、患者は第30病日目に退院となった。尚、術後約10ヵ月経過現在、再発は認められていない。

基本情報

胸部外科
65巻2号
(2012年2月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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