胸部外科 62巻1号 (2009年1月発行)

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CABG 2009年

虚血性心疾患の治療戦略　虚血性心疾患に対する外科治療戦略磯村　正 , 星野　丈二 , 深田　靖久 , 古川　貢之 , 井上　有方 , 片平　晋太郎 62巻1号 , 2009年1月 , pp.4-8

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虚血性心疾患1251例(男977例･女274例･平均66歳)の手術成績を報告した。単独冠状動脈バイパス術(CABG)は994例で、そのうち心拍動下(OPCAB)が297例、on-pump conventional CABG(C-CAB)が696例であった。C-CABの大動脈遮断時間は平均68分、体外循環は99分であった。994例のうち待機手術895例での大動脈内バルーンパンピング(IABP)の使用はなく、病院死亡はOPCABとC-CABで各1例、術後合併症はC-CABで脳梗塞1例を認めた。再手術例は47例で、初回OPCABの10例は再手術までの期間が平均6ヵ月、初回C-CABの37例は7.2年で有意差を認めた。CABG+合併手術は258例で、弁疾患に対する手術72例、心房細動に対するmaze手術4例、心筋症などに対する左室形成術(LVR)171例であった。合併手術258例のうち待機手術235例での病院死亡は5例で、僧帽弁形成術での心不全1例、LVRでの心不全3例、不整脈1例であった。また周術期にIABPを8例に使用し、脳梗塞と不整脈を各1例認めた。

虚血性心疾患の治療戦略　On-pump CABGは過去の遺物か小熊　文昭 , 菅原　正明 , 平原　浩幸 62巻1号 , 2009年1月 , pp.9-13

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虚血性心疾患に対する単独冠状動脈バイパス術(CABG)施行の221例をon-pump(ONCABG)92例と心拍動下(OPCAB)129例に分け、臨床成績等を比較した。患者背景は、適応原則を反映してONCABGはOPCABに比較して低年齢で、病変枝数、総吻合数、動脈グラフト吻合は有意に多く、手術時間も長かった。手術死亡は、いずれの群も経皮的冠状動脈形成不成功後の緊急手術例で多く、その他はONCABG群ではコンバートした1例が心房細動のため、OPCAB群では血液透析例が感染と脳梗塞で各1例死亡した。周術期心筋梗塞などの重大な手術合併症の頻度に両群で有意差はなかったが、ONCABG群では術後の止血術が多く、OPCAB群では無輸血手術率、手術当日抜管率が有意に高く、また術後のMB-CPKピーク値が有意に低値であった。吻合数でみると、3吻合以下の132例は88%がOPCABで、4吻合以上の89例は85%がONCABであったが、吻合数による成績の差異はなかった。またグラフト種類別の開存率にも有意差はなかったが、使用したいずれのグラフトでもONCABG群で開存率が高かった。

虚血性心疾患の治療戦略　高齢者(80歳以上)に対するCABGの治療戦略　グラフト選択を中心に馬場　寛 , 小川　真司 , 深谷　俊介 , 北村　英樹 , 青木　雅一 , 米田　正始 , 大川　育秀 62巻1号 , 2009年1月 , pp.14-18

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待機的初回単独冠状動脈バイパス術(CABG)施行の80歳以上症例54例(男32例･女22例:A群)の成績を、80歳未満のCABG症例748例(男561例･女187例:B群)と比較した。A群は男性比、糖尿病有病率が低く、また冠状動脈吻合枝数、完全血行再建率、動脈グラフトのみによる血行再建が少なかった。心拍動下CABGはA群92.6%、B群65.9%、院内死亡率はそれぞれ3.7%、0.7%であった。A群の院内死亡は2例で、術後出血性ショックで低心拍出量症候群となった1例と、腸管虚血･腎不全発症の1例であった。術後脳梗塞は2例に認めた。遠隔期成績(追跡平均43.3ヵ月)は、累積生存率3年87.8%、5年69.0%、7年42.1%で、死亡は心臓死4例、他病死11例であった。心イベント回避率は3年85.8%、5年81.7%、7年65.0%、心臓死回避率は順に91.8%、91.8%、80.4%であった。術前因子、完全血行再建、人工心肺使用、完全動脈グラフトによる血行再建、両側内胸動脈使用の有無で、心イベント回避率に有意差はなかった。心イベント発生の有意なリスク因子は、右冠状動脈に動脈グラフトを使用することであった。

標準術式としてのOPCAB　標準術式としてのOPCAB　その手術戦略と成績菊地　慶太 , 丹原　圭一 , 山本　平 , 鶴田　亮 , 佐川　直彦 , 斉藤　洋輔 , 嶋田　昌江 , 岩村　泰 , 土肥　静之 , 小池　裕之 , 川崎　志保理 , 稲葉　博隆 , 山崎　元成 , 廣瀬　仁 , 天野　篤 62巻1号 , 2009年1月 , pp.19-23

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基本的に心拍動下で行った単独冠状動脈バイパス術799例(男633例･女166例･平均66.5歳)の成績を報告した。術前から脳血管障害を合併したのは67例、透析患者は47例、慢性閉塞性肺疾患合併は26例、再手術は26例であった。経皮的冠状動脈形成術の既往は192例に認め、左主幹部病変を伴った例は246例であった。術前からの大動脈内バルーンパンピング挿入は39例、緊急手術は86例であった。人工心肺を使用したのは26例で、術中人工心肺に移行したのが10例であった。末梢側吻合数は平均3.6ヶ所、全動脈グラフト使用は455例であった。両側内胸動脈を用いたのは326例で、1症例当たりの大伏在静脈使用本数は平均1.6本であった。術後合併症は脳血管障害を7例、縦隔洞炎を7例に認めた。持続的血液濾過透析を行ったのは22例で、一過性心房細動を発症したのは80例であった。術後在院日数は平均10.2日、在院死亡は7例で、緊急手術の86例中4例、予定手術の713例中3例であった。

標準術式としてのOPCAB　OPCABを標準術式としたCABGの手術成績向上の試み渡邉　善則 62巻1号 , 2009年1月 , pp.24-27

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冠状動脈バイパス術(CABG)220例を、心拍動下(OPCAB)導入初期の122例(男93例･女29例･平均65.5歳:A群)と後期の98例(男85例･女13例･平均64.9歳:B群)に分け、成績を比較した。OPCAB施行はA群94例、B群79例、心停止下はそれぞれ19例、11例であった。OPCABから心停止下手術に術式転換したのはA群6例、B群1例で、術後経過には問題なかった。OPCABの吻合数はA群平均2.7本、B群3.0本で、A群では心停止下手術と有意差はなかったが、B群では心停止下より有意に少なかった。術後合併症は、A群で脳梗塞2例、術後肺炎による呼吸不全1例、肺塞栓症1例、B群は縦隔洞炎4例、術後肺炎2例であった。予定手術での手術死亡はなかったが、A群の心不全を伴う急性心筋梗塞に対する緊急手術で1例が死亡した。中枢側自動吻合器のPAS･PortシステムはB群の53例に総計69システム用い、術後造影を行った36例46システムのうち45システムの開存(平均4.3ヵ月時)を確認した。

標準術式としてのOPCAB　統合的CABGアルゴリズムによるOPCAB安全性の向上　ラーニングカーブ初期からの戦略と手技横山　斉 , 高瀬　信弥 , 三澤　幸辰 , 萩原　賢一 , 丹治　雅博 , 高橋　昌一 , 渡辺　正明 , 近藤　俊一 62巻1号 , 2009年1月 , pp.28-33

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心拍動下冠状動脈バイパス術(OPCAB)導入期の心臓外科研修施設でのOPCAB予定400例(男294例･女106例･平均68歳)において、統合的アルゴリズムの有用性を検討した。本アルゴリズムは、術前状態および術中モニタリングから術式や大動脈内バルーンパンピング(IABP)などの補助手段を選択するものである。予防的IABPは54例に用い、高度左冠動脈主幹部狭窄26例、低左心機能16例、急性心筋梗塞7例、不安定狭窄症4例、心室頻拍、僧帽弁逆流各1例であった。術中IABPは12例に用い、肺動脈圧上昇、血圧低下、心電図ST変化が各4例であった。術中緊急人工心肺移行は2例のみで、心臓マッサージは要さず、関連死亡は認めなかった。術後合併症は脳梗塞、低心拍出量症候群各4例を認め、人工透析移行はなかった。入院死亡は3例で、術後腹部大動脈瘤破裂、脳梗塞、肺出血各1例であった。当初から100例ごとに成績をみると、予防的IABPは24%、14%、8%、8%と減少し、術中IABPは各期を通して1～5%、術中緊急人工心肺移行は0～1%であった。

心筋梗塞の外科治療　急性心筋梗塞に対するOPCABの成績福井　寿啓 , 下川　智樹 , 真鍋　晋 , 高梨　秀一郎 62巻1号 , 2009年1月 , pp.36-40

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急性心筋梗塞(AMI)に対し心拍動下冠状動脈バイパス術を施行した50例(男34例･女16例･平均71.7歳)の成績を報告した。来院後24時間以内の緊急手術が19例、心不全改善後の準緊急手術が11例、心筋梗塞安定化待機中の不安定狭心症4例、安定化待機16例であった。バイパス吻合枝数は平均4.0ヶ所で、左内胸動脈は全例に、右内胸動脈は92%に使用した。術前大動脈バルーンパンピングを挿入した22例のうち、3例は術中に抜去し、他症例は術後平均24.3時間に集中治療室で抜去した。術後エコーで測定した左室駆出率は平均52.5%で、術前(47.6%)に比較して有意に改善した。術後合併症は、30日以内の死亡はなかったが、脳梗塞2例、低心拍出量症候群による心不全･腎不全1例、縦隔炎1例を認めた。術後34例にカテーテル検査を行い、グラフト開存率は98.2%で、AMI責任血管に吻合したグラフトの閉塞はなかった。遠隔期の予後調査では、2例が死亡し、死因はそれぞれ心不全、消化管出血であった。累積生存率は3.5年95.9%であった。

心筋梗塞の外科治療　虚血性心筋症に対する合併手術　左室縮小形成術と僧帽弁形成術における術式の選択石川　進 , 川崎　暁生 , 禰屋　和雄 , 阿部　馨子 , 鈴木　晴郎 , 久川　聡 , 上田　恵介 62巻1号 , 2009年1月 , pp.41-44

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左室縮小形成術(LVP)あるいは僧帽弁形成術(MVP)を併施した冠状動脈バイパス術63例(男48例･女15例･平均68歳)の成績を報告した。内訳はLVP単独33例、MVP単独50例、LVP+MVP同時施行20例であった。LVPの術式は当初Dor手術であったが、13例中4例が在院死となったため、縮小部位に応じてBatista手術、over-lapping法も選択したところ、死亡は20例中1例となった。MVPは、前期23例では従来法を、後期27例では独自の乳頭筋サンドイッチ形成法を行った。術後早期の残存僧帽弁閉鎖不全症(MR)は前期が中等度1例、軽度10例、後期は軽度1例と有意に減少し、在院死亡は前期4例、後期2例であった。遠隔期(術後6～105ヵ月)死亡はLVP群2例、MVP群5例、LVP+MVP群4例であった。LVPではDor手術の3例が死亡した。MR再発率はサンドイッチ形成法が4%/患者/年と、従来法(15%)よりも有意に少なく、再発例では58%が死亡し、非再発例よりも有意に多かった。

他血管疾患との合併手術　冠状動脈疾患を合併する腹部大動脈瘤の治療戦略茂木　健司 , 高原　善治 , 櫻井　学 , 青木　哉志 , 杉本　晃一 62巻1号 , 2009年1月 , pp.45-49

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冠状動脈疾患合併腹部大動脈瘤53例に同時手術を行い、術式により人工心肺非使用心拍動下冠状動脈バイパス術(OPCAB)+腹部大動脈瘤(AAA)手術のA群13例、胸骨部分切開を用いたOPCAB+AAA手術のB群23例、胸骨全切開を用いたOPCAB+AAA手術のC群16例に分け比較を行った。B群はA群･C群に比較して有意に手術時間が短く、バイパス数が少なかった。C群はA群よりも出血量が少なかった。病院死亡は、A群で腎癌脳転移、B群で重症肺炎の各1例を認めた。重大合併症は、A群が多発性脳梗塞1例、縦隔洞炎1例、肺炎3例、B群は肺炎3例、C群は肺炎2例、虚血性腸炎1例であった。各群間で集中治療室滞在、流動食開始、術後酸素吸入の各日数に有意差はなかったが、術後人工呼吸時間、入院日数はA群で長かった。術後疼痛による喀痰排出困難で輪状甲状軟骨間膜穿刺を要したのはA群27.3%、B群13.6%、C群31.3%であった。

他血管疾患との合併手術　頭蓋外脳血管病変を有するCABG　頸動脈血栓内膜摘除術との同時手術の適応と成績田中　慶太 , 成瀬　好洋 , 幕内　晴朗 62巻1号 , 2009年1月 , pp.50-55

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頭蓋外脳血管病変を認めた77例(男60例･女17例･平均69.5歳)を対象に、脳血流低下を認めなかった30例には通常の冠状動脈バイパス術(CABG)を、中等度の脳血流低下を認めた31例には大動脈内バルーンパンピング(IABP)などで脳灌流圧低下を防止するCABGを行い、高度脳血流低下の16例には血行再建術を併用した。併用内訳は頸動脈ステント留置術先行で二期的にCABG施行が2例、CABG先行で二期的に頸動脈内膜摘除術(CEA)施行が2例、CABGとCEAの同時施行12例であった。術後脳梗塞は2例に認め、うち1例は同時施行例であった。手術死亡は敗血症性ショック1例、術後肝性昏睡･心不全1例、入院死亡は多臓器不全1例であった。同時施行例において入院死亡はなく、術後IABPを3例に、長期人工呼吸管理を2例に要した。4例で術前自己血貯血を行い、同種血輸血回避は2例であった。また1例で過灌流により右半身の重度の一過性運動機能障害が発生し、厳重な血圧管理とリハビリテーションを長期間行った。

まい･てくにっく　胸膜肺全摘術における横隔膜再建

まい･てくにっく長谷川　誠紀 62巻1号 , 2009年1月 , pp.34

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まい･てくにっく松村　輔二 62巻1号 , 2009年1月 , pp.35

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1枚のシェーマ　重症筋無力症に対する頸部襟状切開を併用しない胸腔鏡下拡大胸腺摘出術大迫　努 62巻1号 , 2009年1月 , pp.56

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活動期感染性心内膜炎の外科治療江石　清行 , 山口　博一郎 , 三浦　崇 62巻1号 , 2009年1月 , pp.57-69

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胸部外科領域におけるリスクマネジメント　私の施設における対応と工夫　呼吸器外科術後集中治療室管理のリスクマネジメント星　邦彦 , 加藤　正人 62巻1号 , 2009年1月 , pp.71-74

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緊張性血胸を呈した肺動静脈瘻斎藤　雄史 , 設楽　将之 , 浦上　年彦 , 佐竹　章 , 山川　洋右 , 春日井　敏夫 62巻1号 , 2009年1月 , pp.75-78

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37歳女。Basedow病の治療中で、偏頭痛および脳血管腫を指摘されていた。冷汗を伴う右胸痛を自覚し、血液検査でWBC上昇、貧血進行、低酸素血症を認めた。胸部X線で右肺野の著明な透過性低下と縦隔の左方偏位を認め、CTで右胸腔内に濃度上昇域が混在する大量の液体貯留が存在した。胸腔内出血による緊張性血胸と考え、緊急開胸術を施行した。右胸腔内には大量の凝血塊、血性胸水が貯留しており、右肺S7臓側胸膜面には露出する5mm大の白色調の異常血管を認め、出血を伴っていた。露出血管を含めて自動縫合器により肺部分切除を行い止血した。右胸腔内総出血量は2596mlであった。病理組織所見で、臓側胸膜面から突出する病変は、不規則に肥厚した血管壁様構造と、内腔には血栓を含む血液成分がみられた。CD34免疫染色で血管内皮が確認され、肺動静脈奇形の所見であった。術後経過良好で第8病日に退院し、追加の全身精査でも特に異常所見はなかった。

術後23年目に胸膜播種で再発した胸腺腫渡邉　龍秋 , 佐藤　伸之 , 宮本　彰 , 貝森　光大 , 今井　督 62巻1号 , 2009年1月 , pp.79-81

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63歳女。23年前に胸腺腫摘出術を受け、診断は正岡病期I期で、術後補助療法は行っていなかった。今回、咳･発熱が出現し、胸部X線で右肺野に腫瘤を指摘された。CTでは右背側の胸壁に径3.3cmの腫瘍を認め、神経原性腫瘍などの良性腫瘍を考え、胸腔鏡補助下手術を施行した。腫瘍と右肺下葉は癒着しており、肺を一部合併切除した。胸壁にも強固に癒着しており、胸腔鏡下での剥離は困難であったため、小開胸をおき摘出した。切除標本で腫瘍は被膜を有し、最大径3.0cm、充実性、多房性で脆く崩れやすかった。病理組織学的にはリンパ球優位の領域と紡錘型細胞の領域を含む腫瘍で、免疫染色所見と併せて胸腺腫WHO分類type AB型と診断された。前回手術の病理標本の再検討で正岡病期II期と訂正され、腹膜播種での再発と考えた。また胸部CTを再検したところTh6椎体右側にも腫瘤を認め、2ヵ月後に開胸摘出術を行い、病理組織所見は同様の胸腺腫であった。術後1年経過し再発はない。

肺の炎症性筋線維芽細胞性腫瘍の1例斎藤　健一郎 , 小田　誠 , 松本　勲 , 谷内　毅 , 今川　健久 , 中沼　伸一 , 山本　宜孝 , 渡邊　剛 , 全　陽 62巻1号 , 2009年1月 , pp.82-85

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24歳男。咳嗽が出現し、胸部画像検査で右肺の腫瘤影を指摘された。X線で右下肺野に10mm大の淡い結節影を、CTでは右S9に境界明瞭な結節影を認め、門脈および縦隔リンパ節の腫大はなかった。PETでは腫瘍部に一致してF18 FDG集積値3.6の弱い集積を示した。悪性病変を否定できず、診断を兼ねて胸腔鏡下手術を施行した。術前にCTガイド下で腫瘍近傍にマーカー針を留置し、トロカールからの指診でマーカー針近傍に10mm大の弾性硬の腫瘍を触れ、辺縁から2cm以上離して肺部分切除を行った。切除標本で黄白色調、境界明瞭な10×10×10mmの腫瘍を認め、病理組織所見では短紡錘形の核を有し細胞境界が不明瞭な細胞の充実性増殖を認めた。腫瘍細胞の核は揃っており、壊死や核分裂像の増加はなかった。腫瘍細胞間には密な膠原線維束が介在し、中等度のリンパ球･形質細胞浸潤を認めた。免疫染色ではαSMA弱陽性、ALK陰性で、炎症性筋線維芽細胞性腫瘍と診断された。

基本情報

胸部外科
62巻1号
(2009年1月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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