INTENSIVIST 14巻2号 (2022年4月発行)

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特集　生理学2

巻頭言—臨床に使える生理学の探究植西　憲達 , 野村　岳志 , 田邊　翔太 14巻2号 , 2022年4月 , pp.235-237

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このたび，Intensivist『生理学』特集（Vol.12 No.1）の続編を発刊することとなった。

Part 1　神経

1．意識障害の生理学—意識とは何か？　その障害をきたす疾患とメカニズム井上　哲也 14巻2号 , 2022年4月 , pp.239-250

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まず医学でいうところの「意識」の定義について論じ，意識を担う解剖学的，生理学的な研究史を俯瞰し，上行性網様体賦活系（ARAS）を主体とした覚醒系の概念を解説する。そして，意識障害のメカニズムの概略に触れ，特に脳組織に直接の損傷はないものの意識障害を生じる疾患のいくつかについて，とりわけ動脈瘤性くも膜下出血と敗血症関連脳症については，両者ともに神経炎症が深くかかわっていることを解説する。

2．低酸素性虚血性脳症の生理学—脳循環の特殊性と酸素供給の原理から病態生理を考える鈴木　秀鷹 , 江川　悟史 14巻2号 , 2022年4月 , pp.251-264

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脳は酸素需要が非常に多い臓器である。そのため，さまざまな原因で低酸素による障害を受ける可能性がある。本稿では，酸素供給を規定する因子からそれぞれの病態生理に関して詳しく説明した。そのなかでも脳血流が低酸素性脳症の予後に最も影響を与えることがわかった。低酸素に曝された神経細胞が障害を受ける過程はどの原因であっても類似しており，今後それらに対する治療方法の確立が望まれる。

Part 2　COVID-19

3．silent hypoxemiaの生理学—COVID-19だけでなく健常者でも起こるそのメカニズム冨永　聡 , 植西　憲達 14巻2号 , 2022年4月 , pp.265-272

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呼吸困難を伴わない低酸素血症はsilent hypoxemiaと呼ばれ，新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行により注目を集めた。呼吸困難は，呼吸中枢の換気ドライブに対して実際の換気が不足しているときに出現し，低酸素血症だけではなく，高二酸化炭素血症，血液のpH低下，肺コンプライアンス低下などによっても起こる。COVID-19では，さまざまな要因により低酸素血症をきたすが，病初期には肺コンプライアンスが保持されやすいこと，ウイルスによる神経系への影響，高体温などがsilent hypoxemiaと関係していると考えられている。silent hypoxemiaは，COVID-19だけでなく健常者やその他の疾患でも起こり得る現象である。

4．patient self-inflicted lung injury（P-SILI）の生理学—目の前の患者の吸気努力を生理学的に考える片岡　惇 14巻2号 , 2022年4月 , pp.273-286

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急性呼吸不全，特に急性呼吸窮迫症候群（ARDS）患者では，肺エラスタンスの上昇や，その他さまざまな要因から，著明に強い呼吸ドライブを生じ得る。強い呼吸ドライブによる吸気努力によって，大きな1回換気量や高い経肺圧が生み出され，吸気努力による肺傷害が生じる可能性がある。この肺傷害をP-SILIと呼ぶ。我々は患者の吸気努力を適切にモニタリングし，あまりに強い吸気努力は鎮静薬や筋弛緩薬投与によって制御する必要がある。どの程度強い吸気努力が危険であるかの絶対的な指標はなく，今後の研究課題である。

【コラム】COVID-19肺炎Type Lとは？—低酸素の機序は虚脱だけではないという当然のことに気づかせてくれる病態中澤　太一 , 則末　泰博 14巻2号 , 2022年4月 , pp.288-294

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新型コロナウイルスSARS-CoV-2により惹起された免疫炎症反応で生じた急性呼吸窮迫症候群（ARDS）は，従来のものと比べると特殊な病態生理を呈することが多いことが報告されており，新型コロナウイルス感染症（COVID-19）によるARDS患者管理の方針決定を難しくしている要因の1つである。COVID-19によるARDS（CARDS）は，エラスタンス，換気血流比，肺重量，リクルータビリティなどが経時的に変化することが特徴とされ，特に肺の浸潤影が目立たない早期のCARDSは，Gattinoniらによって“Type L”と命名された。本稿では，CARDS Type Lに関して臨床研究の結果をふまえ，呼吸生理学的視点から考察する。

Part 3　呼吸

5．吃逆の生理学—生理学的機序に基づいた原因の想起と対処近藤　司 14巻2号 , 2022年4月 , pp.295-303

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吃逆は横隔膜の強い収縮と声帯閉鎖が同期して発生する吸気系反射運動である。求心路は鼻咽頭背側に分布する舌咽神経咽頭枝，中枢は延髄疑核近傍網様体内，遠心路は横隔神経・迷走（反回）神経で構成される反射弓をもち，中枢はγ-アミノ酪酸（GABA）による抑制を受けていることが生理学的に解明されている。求心路から中枢にかけての領域に物理的・化学的刺激が与えられると吃逆反射が発生する。ICU患者は，吃逆反射弓の周囲に種々のデバイスを装着され，経管栄養投与も多く行われているため吃逆が誘発されやすい。ICU患者に吃逆がみられたときは，闇雲に薬物を投与するのではなく，反射弓との関連から原因を想起し，適切に対処することが大切である。

6．二酸化炭素異常の生理学—二酸化炭素はなぜ溜まるのか？星野　あつみ , 野村　岳志 14巻2号 , 2022年4月 , pp.305-315

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組織で産生された二酸化炭素は，その大半が炭酸水素イオンに変換されて血液中を運ばれ，肺で再び二酸化炭素に変換されて排出される。肺胞レベルでのガス拡散障害，換気血流比不均衡，シャントは，いずれも二酸化炭素を溜める方向に作用する。通常は動脈血二酸化炭素分圧が上昇すると，フィードバック機構をもつ呼吸調整回路がすみやかに換気量を増大させ，二酸化炭素排出を増やして二酸化炭素分圧を正常範囲内に保つ。高二酸化炭素血症となるのは，肺胞レベルの病態による二酸化炭素貯留が代償性過換気による二酸化炭素排出を上回る場合か，呼吸調整回路の異常により低換気となった場合，および疾患により肺と周囲の構造が変化して肺胞低換気を生じた場合である。

Part 4　循環

7．心肺蘇生の生理学—プロトコル化されたCPRの根拠と未来のCPRの可能性徳永　英彦 , 津久田　純平 14巻2号 , 2022年4月 , pp.317-329

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日本における2018年に救急搬送された心肺停止症例は約13万例で，そのうち一般市民により目撃された症例は2.5万例であった。1か月後生存率は13.9％，1か月後社会復帰率は9.1％で，年々改善してきてはいるものの依然として低い。「救命の連鎖」にもあるように，救命率を上げるには質の高い心肺蘇生（CPR）を行うことと，必要に応じて除細動を行うことが重要である。質の高いCPRを行うことで，脳などの重要臓器の血流や機能を維持し社会復帰できる症例がある一方，自己心拍が再開したとしても脳に致命的なダメージが残る症例も散見される。

　本稿では，CPR中の脳・心臓への循環および換気について生理学的に考察するとともに，質の高いCPRのエビデンス，さらには新しいCPRの可能性について説明する。

8．経皮的循環補助の生理学（ECMO/IMPELLA/IABP）—各装置の適応，臓器への影響，管理，合併症市場　晋吾 , 服部　英敏 , 山田　有希子 , 清野　雄介 14巻2号 , 2022年4月 , pp.331-348

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心原性ショックを治療する際には，専門科，専門職種を横断的にまたいだ“Shock Team”と呼ばれるチーム医療が求められる。時機を失うことなく各種の補助循環装置により全身の循環を改善し，さらに左室のunloadingを考慮する。IABP，VA-ECMOとIMPELLAの利点と欠点を理解し，合併症，特に出血や下肢虚血を最小限にする管理が重要である。拍動流の利点は，より大きなエネルギーを運搬できることであり，その他にも種々の利点が報告されている。しかし，実臨床において最も重要かつ優先すべきことは，補助循環装置で必要十分な流量をサポートして「圧エネルギー」を増加させ，微小循環を改善させることである。

9．ストレス性心筋症の生理学—たこつぼ症候群の臨床像とエビデンス出井　真史 , 野村　岳志 14巻2号 , 2022年4月 , pp.349-361

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1990年に本邦から「多枝spasmにより特異な左室造影像『ツボ型』を示したstunned myocardium」として報告された特徴的な心筋障害は，その後30余年を経て，たこつぼ症候群（TTS）として世界中の臨床家が知る病態となった。海外を中心にさまざまな診断基準とレジストリが発展し，TTSの疫学や危険因子がわかってきた一方で，病態生理は現時点でも解明されていない内容が多い。数多のストレスに曝された重症患者を日々診療する我々集中治療医は，この疾患をどのようにとらえ，管理すればよいのだろうか。本稿では2022年現在で明らかとなっているTTSの臨床像とエビデンスに，集中治療医の立場から迫ってみたい。

10．チアノーゼ性心疾患の生理学—至適酸素飽和度はいくつか？加藤　匡人 , 川口　敦 14巻2号 , 2022年4月 , pp.363-374

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チアノーゼ性心疾患とは，先天性心疾患のなかでも，静脈血が動脈血に混合する右左シャントを有する疾患の総称である。小児期までの外科的治療によりほとんどの患者はチアノーゼのない血行動態となる。しかし，未治療の場合や単心室型循環でのFontan術未到達症例，Eisenmenger症候群などをはじめとして，チアノーゼを有したまま成人年齢に到達する患者も少なくない。

　チアノーゼ性心疾患は，解剖学的にも血行動態的にも非常に複雑多岐にわたり，各病態への理解が重要なのは言うまでもない。本稿では，チアノーゼ性心疾患の総論的な病態生理について解説し，各病態へ応用が利くようまとめる。

【コラム】網状皮斑はなぜ網状なのか？—mottling skinとlivedo 玉井　道裕 14巻2号 , 2022年4月 , pp.376-383

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mottling skin（mottled skin）は皮膚の循環障害によって出現する斑状の皮膚の色調変化であり，重症患者や敗血症性ショック時に微小循環障害を示唆する所見である。mottling scoreはmottlingが出現している範囲をスコア化したもので，ベッドサイドで微小循環障害を評価することができる非侵襲的で簡便なツールとして期待されている。敗血症性ショックの患者ではmottling scoreの変化から患者の予後を予測することができる。本稿ではmottling skinの病態生理を概説し，mottling scoreの臨床応用について解説する。

Part 5　腎，電解質，代謝，内分泌

11．乳酸の生理学—乳酸値が高いと，なぜ悪いのか？宇賀田　圭 , 田邊　翔太 14巻2号 , 2022年4月 , pp.385-399

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乳酸は解糖系により生成され主に肝臓や腎臓で代謝される。乳酸の生成がクリアランス（代謝＋排泄）を上回る場合に乳酸アシドーシスをきたす。その原因は主に7つの代謝経路で説明され，CO² gapも鑑別に有用である。かつては嫌気的条件下で生成され代謝の「ゴミ」と称された乳酸は，完全な好気的条件下で多量に生産されそのほとんどが再利用されていることが近年明らかとなり，乳酸の生理学的役割に関する理解を改める必要があると言える。

　本稿では，乳酸の基本的な代謝経路と高乳酸血症の病態生理を解説したうえで，生体における乳酸の役割について新しい知見に触れるとともに，乳酸に関する臨床的疑問について考察を加える。

【コラム】ICUで血糖値が変動すると，何が悪いのか？—血糖変動が生体に及ぼす影響建部　将夫 , 土田　高裕 , 大内　謙二郎 14巻2号 , 2022年4月 , pp.400-407

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血糖異常はICUではよく出会う問題であり，患者の予後に影響することが知られている。生理学的視点でみると，高血糖は炎症惹起，免疫能低下，血管内皮や神経細胞への障害，線維化促進などを引き起こす。低血糖は血管拡張，血圧低下，炎症惹起などとの関連が示唆されている。

　また，これまでの研究から血糖変動も患者の予後と関連することが知られている。重症患者ではストレス高血糖下でのインスリンやカテコールアミン，ステロイド投与，栄養療法などにより血糖の変動が大きくなる。この血糖変動と死亡率の関係を示す研究はいくつかあり，それには酸化ストレスや炎症反応の惹起が関係すると考えられている。

　さらに，糖尿病の既往の有無にかかわらず目標とする血糖値を同等にとらえてよいのか，という疑問は臨床現場でも議論されるものである。これまでの研究から両者で理想とされる血糖値には差異があることが予測されるが，具体的な値は明らかではない。

12．低ナトリウム血症の生理学—体はどのようにNaと水のバランスを調節しているか？植西　憲達 14巻2号 , 2022年4月 , pp.409-420

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低ナトリウム血症は臨床医が頻繁に遭遇する電解質異常であり，その原因は多岐にわたる。

　原因が複数あるような場合や，利尿薬の使用や腎不全があるような場合，教科書やガイドラインで示されるようなフローチャートでは正確に低ナトリウム血症の原因の診断がつかない場合が多い。その際は，病歴やその他の検査所見，経過，治療への反応から生理学的に起こっていることを判断することが有用である。このとき重要なポイントは，水利尿の障害があるか，あるとすればネフロンのどの部位（糸球体，近位尿細管，遠位尿細管〜集合管）で起こっているかを判断することである。

13．高ビリルビン血症の生理学—これまでの知見の整理と考察渡邉　慎 14巻2号 , 2022年4月 , pp.421-434

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高ビリルビン血症は肝胆道系疾患にかぎらず，心原性ショックや敗血症など種々の重症病態で認められる。過去の研究では高ビリルビン血症と患者予後の関連が示唆されており，ビリルビンは潜在的に有害で患者の重症度を反映すると考えられていた。しかしそのカットオフ値は患者背景によって大きく異なり，高ビリルビン血症を一括りに解釈することは困難である。近年の研究で，高ビリルビン血症の病態生理や，ビリルビンの生体への潜在的な有益性が徐々に明らかとなり，さまざまな病態に伴う高ビリルビン血症の意義を理解する手掛かりが増えた。本稿ではビリルビンに関する最新の知見をレビューし，その動態や生体への影響，患者予後への影響について考察する。

連載　Lefor's Corner

第44回：Vascular Access and Hemodynamic Monitoring Part XXV：Pediatric Vascular Access—Techniques I Alan Kawarai　Lefor 14巻2号 , 2022年4月 , pp.435-437

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This ongoing series provides the readership of Intensivist with the opportunity to read concise reviews of current topics in Critical Care Medicine, in English. It is hoped that these reviews will stimulate the pursuit of other literature written in English.

連載

え？　知らないの？新生児・小児用人工呼吸器梅津　昭宏 , 森實　雅司 14巻2号 , 2022年4月 , pp.438-443

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新生児・小児の人工呼吸器管理は，成人とは特徴が異なる。特に新生児では，使用する気管チューブは細く抵抗が高いため，肺に到達する前にかなりの圧力損失が発生する。さらに，カフなしの気管チューブを使用する場合にはチューブ周囲からのリークにより，チューブ先端の圧，換気量を正確に測定・表示することは大変困難である。

　新生児・低出生体重児では，肺の未発達や先天性心疾患など肺血管抵抗に依存する疾患が多く，高頻度振動high-frequency oscillation（HFO）換気，一酸化窒素nitric oxide（NO）療法，低酸素吸入療法など，成人ではあまり聞きなれない人工呼吸器管理を必要とする場合がある。今回は，それらの特徴をふまえ，新生児・小児人工呼吸器について述べたい。

集中治療に関する最新厳選20論文田邊　翔太 , 吉田　英樹 14巻2号 , 2022年4月 , pp.451-457

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連載　最新エビデンスを読む

第3回：蘇生輸液における生理食塩液とbalanced crystalloidの比較（PLUS study）小中　理大 , 片岡　惇 14巻2号 , 2022年4月 , pp.444-449

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「最新エビデンスを読む」では，JSEPTIC多施設ジャーナルクラブで扱った論文のなかから，注目すべきテーマを毎号1つ取り上げて解説します。JSEPTICホームページ上にアップしているスライドとともに，読者の皆様に実臨床に活用していただければ幸いです。

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目次 14巻2号 , 2022年4月

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倫理規定 14巻2号 , 2022年4月 , pp.458

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次号予告 14巻2号 , 2022年4月 , pp.459

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基本情報

INTENSIVIST
14巻2号
(2022年4月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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特集 生理学2

Part 1 神経

Part 2 COVID-19

Part 3 呼吸

Part 4 循環

Part 5 腎，電解質，代謝，内分泌

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