肝胆膵画像 13巻2号 (2011年3月発行)

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特集　肝門部胆管癌の進展度と手術術式

序説

肝門部胆管癌手術における諸問題梛野　正人 13巻2号 , 2011年3月 , pp.117-122

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はじめに

　近年，肝門部胆管癌に対して本邦のいくつかの施設では積極的に切除が行われるようになり，その外科切除成績は大きく進歩してきている^1～8）．しかし，①癌の進展度診断の難しさ，②複雑な肝門部の外科解剖，③肝機能評価の難しさ，④脈管切除に必要な高度な手技などから，肝門部胆管癌の手術はまだチャレンジングなものである．また，どこまでを切除対象とするのか？　どういった術式を選択するのか？　脈管の合併切除は？　断端の判定は？などについて，いわゆるhigh volume centerといえどもその差は非常に大きく，決してコンセンサスが得られているわけではない．まさにこの点が問題であり，それについての筆者の考えを述べ本特集の序としたい．

各論　水平方向進展からみた術式立案

右葉・尾状葉切除江崎　稔 , 島田　和明 , 阪本　良弘 , 奈良　聡 , 小菅　智男 13巻2号 , 2011年3月 , pp.123-129

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要旨

　Multidetector row CT(MDCT)の解像度の向上で，胆道ドレナージ前にMDCTを撮影できれば，肝門部胆管癌の水平方向進展は正確に診断できることが多くなった．右葉切除を考慮する場合，膵上縁の後上膵十二指腸動脈との交叉点および門脈臍部の右縁に注目し，胆管の狭窄，胆管壁の肥厚，そして造影のパターンを主腫瘍からの連続性で診断する．間質進展の診断率は高いが，上皮内進展の診断は難しく，術中迅速診断を併用しながら手術を進めることも必要である．侵襲性の高い手術だが，遺残のない切除ができれば良好な予後が期待できるため，術前画像を十分に検討して手術に臨むことが重要である．

肝門部胆管癌に対する右3区域・尾状葉切除の適応と実際平野　聡 , 高田　実 , 田本　英司 , 寺本　賢一 , 村上　壮一 , 松本　譲 , 加藤　健太郎 , 土川　貴裕 , 七戸　俊明 , 田中　栄一 , 近藤　哲 13巻2号 , 2011年3月 , pp.131-137

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要旨

　右3区域切除術における胆管の切離限界点は門脈左枝臍部の左側縁にあたる．肝門部胆管癌のうち右からの肝切除が必要な症例で，水平(胆管長軸)方向進展がこの限界点を越えないが，右葉切除の限界点である門脈臍部右縁を越えて進展するものが本術式の適応となる．胆管癌の水平方向の進展度診断は浸潤癌の場合，精密胆道造影におけるテーパリングを伴う狭窄像で診断可能であるが，表層拡大進展の診断は容易でなく，生検を含めた複数のmodalityを総合的に評価して診断を確定する必要がある．本術式は定型的肝切除の中で肝切除量は最大となり，黄疸肝に対してこれを行う場合には肝予備能の良好な例が適応となるが，その厳密な評価とともに減黄処置や門脈塞栓など，的確な周術期管理が求められる．

左葉・尾状葉切除清水　宏明 , 木村　文夫 , 吉留　博之 , 大塚　將之 , 加藤　厚 , 吉富　秀幸 , 古川　勝規 , 竹内　男 , 高屋敷　吏 , 須田　浩介 , 久保木　知 , 宮崎　勝 13巻2号 , 2011年3月 , pp.139-145

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要旨

　左側優位(Bismuth Ⅲb)型の肝門部胆管癌，特に左葉に萎縮傾向を認める症例での根治切除は左側からの肝葉切除が必要となるのはいうまでもない．左葉肝切除は右側胆管の分岐形態にもよるが，通常の合流形態では前後分岐部までの浸潤が適応となる．前区域胆管は，B5，B8の合流部近傍まで癌浸潤を認める場合も適応となり得るが，後区域胆管は通常の“北回り”症例では右門脈の頭背側に回る部位での切離となるため，後区域胆管起始部より1cm以上流側までの場合は左3区域切除の適応とすべきと考える．実際には，MDCTを主軸とした術前画像診断において左葉切除の際のランドマークとなる右門脈と胆管との立体的位置関係を十分に把握し，胆管浸潤範囲，特に後区域胆管枝の上流側への浸潤と胆管切離限界ラインを見極め，個々の患者でsurgical marginがとれる術式を決定することが重要であろうと考える．

肝門部胆管癌に対する左3区域・尾状葉切除の適応と実際江畑　智希 , 横山　幸浩 , 伊神　剛 , 菅原　元 , 高橋　祐 , 深谷　昌秀 , 上原　圭介 , 板津　慶太 , 石黒　成治 , 梛野　正人 13巻2号 , 2011年3月 , pp.147-154

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要旨

　症例を提示して肝門部胆管癌に対する肝左3区域切除の実際を解説した．術前画像から見た手術適応および画像上の胆管切離線と手術所見との対応を理解する必要がある．肝左3区域切除は肝左葉切除と比べて，右前区胆管および右肝管に近づくことなく肝門部ごと一括切除でき，また右後区域胆管をより長く切除できる．画像上の胆管切離線は右門脈(前枝)の背側から頭側を回り込み肝門部に合流する特徴的な右後区域胆管枝を同定したうえで，胆管像では頭側に凸のカーブが終了し尾状葉胆管枝が合流する部位となり，CTでは右門脈の前・後枝の分岐部を走行する部位となる．この胆管切離線に癌浸潤があるかどうかを画像診断することが適応を決める際に重要となる．

中央肝切除太田　岳洋 , 樋口　亮太 , 谷澤　武久 , 梶山　英樹 , 小貫　建一郎 , 植村　修一郎 , 竹下　信啓 , 浜野　美枝 , 新井田　達雄 , 山本　雅一 13巻2号 , 2011年3月 , pp.155-161

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要旨

　肝門部胆管癌に対して肝の中央を切除する術式としては尾状葉単独切除，前区域＋尾状葉切除，内側区域＋尾状葉切除，中央二区域＋尾状葉切除といった術式が挙げられる．手技的には煩雑な部分もあり標準的な術式ではないが，垂直方向の癌進展が軽度で水平方向の進展が有意な症例や，肝機能障害を有し，広範肝切除の施行が困難な症例では有用な術式である．実際に適応する際には各術式での胆管の切離可能な部位をきちんと認識しておくことが肝要である．

各論　垂直方向進展と脈管の合併切除

MDCTによる門脈浸潤診断と門脈合併切除の成績・意義・適応力山　敏樹 , 吉田　寛 , 林　洋毅 , 元井　冬彦 , 佐瀬　友彦 , 片寄　友 , 江川　新一 , 海野　倫明 13巻2号 , 2011年3月 , pp.163-172

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要旨

　肝門部胆管癌症例における門脈浸潤を，MDCT所見によりGrade 0，1a，1b，2，3，4に分類すると，Grade 1b以上を陽性とした場合の感度は76.9%，特異度90.2%，精度87.0%であり，それぞれの代表的なMDCT画像と手術・病理所見を呈示した．さらに肝門部胆管癌切除161例を対象とし諸因子を検討すると，組織学的門脈浸潤陽性は，陰性に比し有意に予後不良だが，根治手術が得られれば陰性と有意差を認めず，門脈合併切除の有無も治癒切除群では有意差を認めなかった．術前に門脈浸潤を正確に評価し，門脈合併切除を含めた治癒切除術式が立案・達成できれば，門脈合併切除は肝門部胆管癌の治療成績向上に貢献すると考えられた．

肝動脈合併切除深見　保之 , 江畑　智希 , 横山　幸浩 , 國料　俊男 , 角田　伸行 , 伊神　剛 , 菅原　元 , 高橋　祐 , 深谷　昌秀 , 上原　圭介 , 板津　慶太 , 石黒　成治 , 梛野　正人 13巻2号 , 2011年3月 , pp.173-178

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要旨

　肝門部胆管癌は，その解剖学的特性からしばしば門脈や肝動脈に浸潤する．手術手技の安定化とともに，門脈浸潤に対する門脈合併切除は一般的になりつつある．一方，肝動脈合併切除再建についてはいまだ一般的とはいい難いが，筆者らはこのような症例にも厳格に症例を選択したうえで積極的に切除を行っている．本稿ではMDCTにより肝動脈浸潤をどのように術前診断すればよいのか，また実際その手術所見はどうであったかなど，具体的な症例を提示しながら解説する．

座談会

この症例の術式は？太田　岳洋 , 清水　宏明 , 力山　敏樹 , 梛野　正人 , 真口　宏介 13巻2号 , 2011年3月 , pp.179-191

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梛野　皆さん，本日はお忙しい中を特集テーマ「肝門部胆管癌進展度と手術術式」の座談会「この症例の術式は？」にお集まりいただきまして，ありがとうございます．私，名古屋大学の梛野と手稲渓仁会の真口先生が司会で，ディスカッションは東京女子医科大学の太田先生，千葉大学の清水先生，東北大学の力山先生の3人の若手の先生で進めていきたいと思います．

　各先生から1例ずつ症例を出していただき，どのように術式を決めるのかを話し合いたいと思います．ただし，これは正解がないので，「うちならこうする！」という忌憚のない意見を出していただけたらと思います．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

肝腫瘤―問題今井　康晴 13巻2号 , 2011年3月 , pp.114-116

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患者　50代，女性．

主訴　肝腫瘤精査．

現病歴　近医の腹部超音波検査で総胆管結石が疑われて，当科を紹介され受診となった．腹部超音波検査，および腹部造影MRIで肝S4に1.0cm大の多血性腫瘤を認め，精査目的で入院となった．

既往歴　特記すべきことなし．

肝腫瘤性病変―前号の問題と解答香川　祐毅 , 岡田　真広 , 村上　卓道 13巻2号 , 2011年3月 , pp.220-222

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患者　75歳，男性．

主訴　肝腫瘤．

現病歴　4年前に肝細胞癌を指摘され，肝左葉切除術を施行された．その後，定期的に経過をみられていたが，今回腹部超音波にて肝S6に腫瘤を指摘され紹介され受診した．

既往歴　腹部大動脈瘤，糖尿病．

書評

CRCのための臨床試験スキルアップノート古川　裕之 13巻2号 , 2011年3月 , pp.162

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CRCとしての現場での経験が詰まった書

　本書を初めて手にして，白い帯に書かれた「“そう造性”と“コミュニケーション能力”に優れたスタッフになるために」というフレーズが目に留まった．“そう造性”と“コミュニケーション能力”は，被験者，治験担当医師，院内関連部署のスタッフ，そして，立場の異なる製薬会社やCRO(開発業務受託機関)の開発担当者の間に立って仕事をしているCRCにとって，特に重要な要件と思っているからである．

　一体どんな人たちが書いているのだろうかと思い，早速，執筆者一覧を眺めてみた．なんと，全執筆者22人のうち19人がCRCである．彼女たちの仕事中の様子が目に浮かんできた．そういえば，AさんとBさんとは，2010年10月に別府で開催された「CRCと臨床試験のあり方を考える会議」の懇親会で話したことを思い出す．

臨床医の放射線線量管理―放射線防護の基礎知識・2

透視検査における患者線量管理大野　和子 13巻2号 , 2011年3月 , pp.192-194

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はじめに

　消化管透視検査は，CTのバーチャル画像が進歩した現在でも，通過状態が確認できる優れた手法として広く行われています．「透視」は通常の「撮影」と用語を分けて区別しています．透視検査の途中で撮影もしますが，用いる放射線は基本的にどう違うのでしょう？　今回は透視検査における患者線量管理の基本と撮影室を安全に管理するために遵守が義務づけられている規則について解説します．

臨床医に役立つ実践病理診断　病理医から臨床医へのメッセージ・5

胆管癌山野　三紀 , 和田　了 , 松本　道男 , 前川　博 , 佐藤　浩一 , 玄田　拓也 , 市田　隆文 , 趙　成済 , 小川　薫 , 森　俊治 13巻2号 , 2011年3月 , pp.195-204

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要旨

　解剖学的・組織学的特異性から，肝外胆管癌の特徴として，①腫瘍の上流側(肝側)・下流側(十二指腸側)に粘膜内側方進展(水平方向)がしばしばみられること，②深部(垂直方向)に浸潤する場合は，胆管壁が薄いため，隣接臓器(胆囊管，膵頭部，乳頭部，十二指腸，十二指腸間膜内主要血管など)へ浸潤しやすいこと，③周囲の末梢脈管や毛細血管などが豊富なため，静脈・リンパ管への侵襲頻度が高いこと，が挙げられる．また，胆管癌との鑑別に苦慮することが多い隣接する臓器由来の癌，例えば下部胆管では膵頭部癌や乳頭部癌，中部胆管では胆囊管癌など，各癌の粘膜内癌をみつけることと癌細胞の異型度に着目することが重要である．

State of the Art

術中造影超音波により腫瘍内血流が観察しえた胆管囊胞腺癌の1切除例渡辺　雄一郎 , 野口　典男 , 小川　康介 , 佐藤　公太 , 光法　雄介 , 村形　綾乃 , 伴　大輔 , 入江　工 , 工藤　篤 , 中村　典明 , 田中　真二 , 有井　滋樹 , 山田　哲夫 , 河内　洋 , 北川　昌伸 , 山田　昌彦 , 森安　史典 13巻2号 , 2011年3月 , pp.206-211

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はじめに

　胆管囊胞腺癌は，原発性肝癌の中で0.13％と稀であり^1），その造影超音波検査所見に関する報告は少ない．今回，術中造影超音波検査を含めて特徴的な画像所見を呈し，手術を施行した胆管囊胞腺癌の1例を経験したので報告する．

症例報告

囊胞内に分化度の異なる癌腫成分を認めたIPMCの1例芹川　正浩 , 佐々木　民人 , 井上　基樹 , 小林　賢惣 , 斎　宏 , 神垣　充宏 , 南　智之 , 岡崎　彰仁 , 行武　正伸 , 石垣　尚志 , 石井　康隆 , 小酒　慶一 , 上村　健一郎 , 村上　義昭 , 有廣　光司 , 茶山　一彰 13巻2号 , 2011年3月 , pp.212-219

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要旨

　症例は，中咽頭癌の化学放射線療法後の85歳男性．経過観察中に施行したCTにて，膵頭部に多房性囊胞を指摘されていた．囊胞はCTで増大傾向を呈し，囊胞近傍に腫瘤性病変を認めたため当科入院となった．EUSでは，膵頭部に50mm大の多房性囊胞を認め，囊胞近傍には35mm大の，内部エコーが均一な低エコー腫瘤を認め，囊胞内に発育した腫瘤として描出された．病理組織学的には，拡張した分枝膵管内に大小の乳頭状に増生する腫瘍組織を認め，一部間質に浸潤する高分化型腺癌を認めた．また近接する囊胞は分化度の高い腫瘍細胞に裏打ちされ，内部には大型，多角形の腫瘍細胞を有する低分化型腺癌を認めた．

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バックナンバーご案内　2011年1月号 13巻2号 , 2011年3月 , pp.129

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バックナンバーご案内　2010年11月号・9月号 13巻2号 , 2011年3月 , pp.130

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バックナンバーご案内　2010年7月号・5月号 13巻2号 , 2011年3月 , pp.138

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Information　第5回　Needlescopic Surgery Meeting 13巻2号 , 2011年3月 , pp.146

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第5回　Needlescopic Surgery Meeting

当番世話人　田中　淳一

会期：2011年4月16日(土)9：00～17：00

会場：横浜シンポジア

　　　横浜市中区山下町2番地　産業貿易センタービル9階

当番世話人：田中　淳一(昭和大学横浜市北部病院消化器センター　教授)

次号予告・投稿論文募集のお知らせ 13巻2号 , 2011年3月 , pp.224

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投稿規定 13巻2号 , 2011年3月 , pp.225

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編集後記真口　宏介 13巻2号 , 2011年3月 , pp.226

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　「肝門部胆管癌の進展度と手術術式」は，外科医のみならず内科医，放射線科医，病理医にとっても難しいながら興味のあるテーマである．「肝門部」は狭い範囲であるが，解剖学的に複雑であり，癌の進展度診断が難しく，手術適応の有無，術式の選択は外科医に委ねられていた．さらに外科の方針にも施設間差があり，「切除不能」の定義が大きく異なっていた．このため内科医は「切除不能」と診断された例に対しメタリックステントを留置し，他施設の外科医から非難されることもあった．言わば内科医にとっても外科医にとっても扱いの難しい癌であった．しかし，最近では門脈塞栓術の開発，普及により定型的な肝葉切除術(右葉，左葉，右3区域，左3区域)が行い得るようになり，水平方向の癌進展については「胆管分離限界点」を基準とした進展度診断を行い，残肝側をドレナージするといった方向性が示され，手術適応と術式選択について診断医と外科医との間の垣根が取り除かれつつある．

肝胆膵画像編集室行 13巻2号 , 2011年3月 , pp.227

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基本情報

肝胆膵画像
13巻2号
(2011年3月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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肝胆膵画像 13巻2号 (2011年3月発行)

特集 肝門部胆管癌の進展度と手術術式

序説

各論 水平方向進展からみた術式立案

各論 垂直方向進展と脈管の合併切除

座談会

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書評

臨床医の放射線線量管理―放射線防護の基礎知識・2

臨床医に役立つ実践病理診断 病理医から臨床医へのメッセージ・5

State of the Art

症例報告

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