肝胆膵画像 11巻1号 (2009年1月発行)

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特集　CTHA/CTAPの今日的意義を考える

序説・CTHA/CTAPの歴史と今日的意義松井　修 11巻1号 , 2009年1月 , pp.7-9

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要旨

　CTHA，CTAPは学会などが提唱したガイドラインやアルゴリズムに必須の検査法として記載されたことはない．したがって，包括医療のもとではその施行は施設の裁量である．しかしながら，侵襲的検査法であり，その適応について他の診断法との差異・優劣を知ることは重要である．

肝癌の多段階発癌のCTHA/CTAPによる描出南　麻紀子 , 松井　修 11巻1号 , 2009年1月 , pp.11-16

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要旨

　肝細胞癌の多くは異型結節から早期肝細胞癌，その脱分化過程を経て高分化型，中・低分化型肝癌へ移行する多段階発癌により発生することが知られている．結節の血行支配診断には動注CTが鋭敏で悪性度診断に有用である．異型結節では門脈血流は保たれ，肝動脈血流が低下することが多く，早期肝細胞癌の典型例では門脈血流は低下，肝動脈血流も減少するが，異常動脈血流の増加により，CTHAでは周囲肝と等吸収を示す．異型結節や早期肝癌内に特に異常動脈血流の増加した多血性癌巣が出現する場合には高分化型，さらには結節の大部分が多血性を示す中・低分化肝癌へと進展する．この多血性癌巣の出現を画像で捉えることが臨床的に重要と思われる．

早期肝癌の診断におけるCTHA/CTAPの意義―肝癌診療ガイドラインにおける位置づけ南　哲弥 , 小林　聡 , 香田　渉 , 龍　泰治 , 小坂　一斗 , 南　麻紀子 , 眞田　順一郎 , 蒲田　敏文 , 松井　修 11巻1号 , 2009年1月 , pp.17-23

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要旨

　肝癌診療ガイドラインは2005年に刊行されてから数年の年を経た．現在，本邦では侵襲的な検査ではあるがCTHA/CTAPは比較的広く受け入れられている．ガイドラインには記載はあるものの詳細は述べられてはおらず検査に関するevidenceはない状況で，診断治療のアルゴリズムには登場していないのが現状である．一方で，早期肝癌は組織学的には比較的広い概念でありCTHA/CTAP所見と対比して画像診断がなされてきた．これらの病態を把握するうえでは非常に重要な検査手法であると考えられるが，種々の画像診断手法が発達した現在では，予後を含めた臨床的な必要性に関しては必須の検査といえるものではない現状であると考えられる．

コロナ濃染の今日的意義上田　和彦 , 柳澤　新 , 山崎　幸恵 , 山田　哲 , 渡辺　智治 , 松下　剛 , 黒住　昌弘 , 平瀬　雄一 , 藤永　康成 , 角谷　眞澄 , 川森　康博 , 松井　修 11巻1号 , 2009年1月 , pp.25-31

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要旨

　コロナ濃染は注入された造影剤が病変を通過した後，隣接する背景肝の類洞を通過する際，現れる濃染である．多血性肝細胞癌(以下，多血性肝癌)のsingle-level dynamic CTHA(以下，D-CTHA)で発見された^1）が，D-CTHA以外，例えばCTHA，造影超音波，経静脈性ダイナミックCT，あるいは経静脈性ダイナミックMRIでもみられる^2～6）．本稿ではコロナ濃染の由来を振り返り，本濃染描出に必要な条件，ならびに発見から13年を経た今日における意義を概説する．

肝癌の日常診療におけるCTHA/CTAPは必須の検査か？―一般臨床への応用とサイエンスへの還元喜多　竜一 , 大﨑　往夫 11巻1号 , 2009年1月 , pp.33-43

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要旨

　当院では，血管造影装置とCTが一体となったIVR-CT装置を使用して，血管造影を施行する肝腫瘍症例のほぼ全例にCTHA/CTAPを施行している．動脈血流と門脈血流を個別に評価できる画像診断と病理組織検査にて，ほぼ満足のいく診断プロセスを築けているが，同時に他のmodalityによる診断を併用し，今後の画像診断に寄与する努力をしている．また，純粋な門脈血流の評価により，血管新生を考えるうえでの糸口や脱分化推定への手掛かりが得られ，純粋な動脈血流の評価により，RFA施行時や焼灼後の評価時に有用な，腫瘍からの流出血流に関する知見を得た．疑似CTHA/CTAP画像が得られる簡便な装置も開発されており，あわせて紹介する．

Angio CT装置の導入により肝癌患者の予後は向上したか？豊田　秀徳 , 熊田　卓 , 曽根　康博 11巻1号 , 2009年1月 , pp.45-50

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要旨

Angio CT導入前後の肝細胞癌患者の生命予後を比較した．肝細胞癌患者の生存率は，全体においても，TACE治療症例においても，Angio CT導入後で改善していた．Angio CTはわが国の肝細胞癌診療において，患者の予後を向上させる可能性が示唆された．

動注CTにおける偽病変・偽腫瘍―病態解明に果たした動注CTの役割および画像診断時の注意点について小林　聡 , 松井　修 , 蒲田　敏文 , 眞田　順一郎 , 香田　渉 , 南　哲弥 , 龍　泰治 , 川井　恵一 , 小坂　一斗 11巻1号 , 2009年1月 , pp.51-56

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要旨

　動注CTを用いた肝血流イメージ診断のピットフォールであるthird inflowの流入に伴う偽病変とこれに伴う限局性の肝実質変化である偽腫瘍の病態解明に果たした動注CTの役割について，われわれの検討結果を中心に解説した．また，肝内門脈血流の限局的障害に伴う偽病変である多血性偽病変(いわゆるAP shunt)と小さな多血性肝細胞癌の鑑別診断方針についても言及した．

転移性肝癌検出におけるCTAPの役割―MRI(SPIO，EOB)やSonazoid USとの比較池田　裕喜 , 土谷　薫 , 朝比奈　靖浩 , 泉　並木 11巻1号 , 2009年1月 , pp.57-62

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要旨

　転移性肝癌の検出において経動脈性門脈造影下CT(CTAP)は，侵襲的でときに偽病変を認めるものの，高い検出感度を有し，主に術前検査として行われている．SPIOに加えて，新たな肝特異的MRI用造影剤であるガドキセト酸(Gd-EOB-DTPA)の臨床使用が可能となり，その臨床的有用性が報告されている．また，第2世代造影剤であるSonazoidは連続送信による持続的な観察が可能で肝腫瘍の検出のみならず治療支援としても用いられている．本稿では，CTAPの転移性肝癌の検出能，ならびに新規造影剤を用いたMRI，超音波の臨床的有用性について概説し，転移性肝癌検出における現在のCTAPの役割を明らかにする．

MDCTとMRIでCTHA/CTAPは代用可能か？熊野　正士 , 柳生　行伸 , 岡田　真広 , 桑原　雅知 , 下野　太郎 , 今岡　いずみ , 足利　竜一朗 , 村上　卓道 11巻1号 , 2009年1月 , pp.63-68

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要旨

　血管造影下に行うCTHA/CTAP検査は，肝細胞癌や転移性肝腫瘍など肝腫瘍の検出率が非常に高く，最も優れた検査法である．一方，CTではMDCTが開発され，空間分解能，時間分解能ともに優れた画像が得られるようになった．また，MRI装置の進歩も著しく，呼吸停止下の高速撮影が可能になり，SPIOやEOB-Gd-DTPAといった新しい造影剤も開発され，肝腫瘍の診断能は向上した．こうした現状をふまえ，果たしてMDCT，MRI検査がCTHA/CTAPに代用可能かどうかについて述べる．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

膵腫瘤─問題土井　隆一郎 11巻1号 , 2009年1月 , pp.4-5

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膵体部腫瘤―前号の問題と解答祖父尼　淳 , 糸井　隆夫 , 森安　史典 11巻1号 , 2009年1月 , pp.90-94

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State of the Art

経過観察中に発見されたIPMN由来浸潤癌の1例石川　洋子 , 渡邊　誠 , 千葉　春枝 , 太田　恵 , 小林　剛 , 長谷川　康弘 , 渡辺　みか , 村上　晶彦 11巻1号 , 2009年1月 , pp.70-74

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症例

患者　76歳，男性

主訴　体重減少(2kg/6か月)

既往歴　65歳，前立腺癌放射線治療を受けた．1993年より糖尿病，高血圧で治療中．

現病歴　2000年12月腹部超音波検査(US)で膵体部に多発性囊胞を指摘され，2002年5月，岩手県立中央病院での諸検査でIPMN(intraductal papillary mucinous neoplasm)が疑われ経過観察中であった．2006年2月のUSで体部の囊胞性病変の背側に低エコー腫瘤を認めCT，ERCPを受けたが，画像上変化はみられずIPMNとして継続経過観察となる．同年7月，CA19-9 157と上昇し精査加療目的で仙台オープン病院へ紹介され入院となった．

現症　眼球結膜に黄染や貧血なし．腹部は平坦軟で腫瘤を触知せず，圧痛なし．

血液生化学所見　Hb 11.6g/dl，FBS 147mg/dl，HbA1c 6.9％，Lipase 134U/l，Trypsin 880ng/ml，CA19-9 157U/ml，Span-1 53.8U/mlの異常を認めた．

症例報告

多発性限局性を呈した自己免疫性膵炎の1切除例加治　亮平 , 岡部　義信 , 石田　祐介 , 安元　真希子 , 内藤　嘉紀 , 有川　俊二 , 御鍵　和弘 , 堀内　彦之 , 木下　壽文 , 光山　慶一 , 鶴田　修 , 佐田　通夫 11巻1号 , 2009年1月 , pp.76-82

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要旨

症例は59歳，女性．上腹部不快感を主訴に来院した．腹部USで膵体部に低エコー腫瘤を認め，精査入院となった．血清膵酵素や腫瘍マーカーおよびIgGは基準値内だった．EUSで膵体部に約15mm大の境界明瞭な低エコー腫瘤と，膵尾部に内部不均一な低エコー領域を認めた．いずれの病変とも，MD-CT，およびMRIでは造影後期相で淡い造影効果を認め，PETでも異常集積を認めた．悪性腫瘍を完全に否定できず膵体尾部切除術を施行した．病変部は膵実質に形質細胞を伴うリンパ球主体の炎症細胞浸潤を認め，2つの病変に連続性は認めなかった．組織学的に自己免疫性膵炎として矛盾しない像であった．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第12回)

胆管を考える山下　康行 11巻1号 , 2009年1月 , pp.84-88

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夜遅く，Q君から電話があった．

質問1

Q君　先生,今日，黄疸の患者さんが入院してきたんですけど，どうしてもCTの所見がわからないんです．今から先生のお部屋にお伺いしてよろしいですか．

Y教授　まあ，いいけど．明日ではだめなの．

Q君　イヤー，結構黄疸が強くて，明日にもドレナージすることになっていて……．ぜひ，今日のうちに先生に見ていただきたいんです．

書評

消化器内視鏡スタッフマニュアル田中　信治 11巻1号 , 2009年1月 , pp.95

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　このたび，消化器内視鏡の大家である光島徹先生と田辺聡先生の監修のもと，松本雄三氏，木下千万子氏の両氏の編集により『消化器内視鏡スタッフマニュアル』が発刊された．

　これまで多くの消化器内視鏡診療に携わるスタッフのためのマニュアルは発刊されているが，その多くが医師あるいはコメディカルを対象としたものである．本書の最大の特徴は，医師・コメディカル全体を対象としたマニュアルであり，医師が読んでもコメディカルが読んでも非常に参考になるガイドブックであることである．しかもその内容が素晴らしい．一般に，医師の興味は内視鏡診療の実際に，コメディカルの興味は診療のサポート面に傾きがちであるが，本書は，内視鏡検査室の環境整備，医師とコメディカルのコミュニケーション，患者の心情・プライバシーを含めて，リスクマネジメント，最先端の内視鏡診療の実際まで細部にわたってわかりやすく記述されている．

臨床医のための症例プレゼンテーションA to Z［英語CD付］日野原　重明 11巻1号 , 2009年1月 , pp.96

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　このたび，自治医科大学客員教授であり東京医科大学の総合臨床科教授でもある齋藤中哉教授の執筆と，自治医科大学教授のAlan T. Lefor教授の編集協力により，『臨床医のための症例プレゼンテーションA to Z』が医学書院から出版された．これには英語のCDが付いている．

　本書の内容は，2003年以来，ハワイ大学の医学教育フェローシップ・プログラム・ディレクターをされていた齋藤中哉氏が『週刊医学界新聞』誌上において2004年から1年間，12回にわたって連載した「英語で発信！臨床症例提示―今こそ世界の潮流に乗ろう」に，大幅な加筆・修正を加えたものだ．連載は，カンファレンスにおける症例呈示(Case Presentation)の実例を分析し，テキストとして教育的，効率的な症例の提供の仕方を教えてくれる，読者にあたかも米国での症例検討会に出席しているような感を与える記事であった．

臨床研究マスターブック堀内　成子 11巻1号 , 2009年1月 , pp.98

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　コクラン共同計画が，国民保健サービスの一環として始まりEBMが浸透していった英国でこの原稿を書いている．ICM(国際助産師連盟)評議会への出張で会議漬けだが，気がかりなものをカバンに入れてきた．一つは締め切り迫っているこの書評であり，もう一つは戻ってきたばかりの英文論文の査読結果である．指摘事項は，予測していなかった内容なので返答に時間が必要で少し憂うつな気分だ．

　『臨床研究マスターブック』の著者7人のうち5人が所属している聖ルカ・ライフサイエンス研究所臨床疫学センターは，聖路加国際病院のグループ施設である．提供する医療の質を高めるために設置され，スタッフは自ら臨床研究を行うだけでなく，医療にかかわるすべての人々が行う研究をサポートする体制がとられている．本書は，日常診療の中にEBMの手法を取り入れ，世界中の研究成果を手中に入れながらベスト・プラクティスは何かを追い求めている著者らの力強い言葉が詰まっている．忙しい診療業務の合間をぬっての研究活動は容易ではないが，世界中の医療者に引用され日常診療やケアに活用される研究成果を発信してほしいという研究者マインドを持った医療者である著者らの熱い思いが伝わってくる．

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編集後記工藤　正俊 11巻1号 , 2009年1月 , pp.102

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　本号は，「CTHA/CTAPの歴史と今日的意義を考える」ということで企画した．CTAPの歴史は金沢大学松井修教授が1981年日本消化器病学会誌に掲載したのが世界初の報告である．それ以来，CTの普及とともにCTHA/CTAPの果たしてきた役割は極めて大きい．本法を用いることにより肝臓の動脈血流と門脈血流の分離評価が可能であり肝結節性病変のみならず肝臓全体の血流動態異常を詳細に評価することが可能となった．また，IVR-CT，もしくはangio-CTといわれる装置が日本国内で普及し，極めて簡便にCTHA/CTAPを得ることができるようになってきたことも日本ならではのことである．ただし，このangio-CT装置があまり日本以外では普及しなかったことは，日本と諸外国との肝腫瘍や肝血流動態への緻密なアプローチがいかに異なるかということを如実に語っている事実であり極めて興味深い．CTHA/CTAPの臨床的役割としては転移性肝癌の検出や肝細胞癌のステージングに加え，もう1つの大きな柱として肝細胞性の結節が門脈支配か動脈支配かを明らかにすることができ，それにより悪性度が異なるという松井教授一門の仕事から明らかになってきたわけである．すなわち，このようなことを通じて肝癌の多段階発癌と血流動態とが極めて相関することが明らかにされた．

　ただし，一方では最近の流れとしては包括医療化ならびに64列のMDCTやSPIO-MRI，EOB-MRIなどの普及やSonazoidを用いた造影エコー法などの普及に伴い，その役割がやや変貌しつつある．Sonazoid造影エコー法は標的結節に関しては結節内の血流検出感度に関してはほぼCTHAと同等の動脈血流評価が可能となってきた．また，CTHA/CTAPの欠点としてあまりにも小さな病変を捉えることが可能になった反面，造影剤を圧入することによるshuntや偽病変の描出も増加し診断の上ではかえってマイナスとなる場合もありoverall accuracyでみた場合，CTHA/CTAPとMDCT＋EOB-MRIとが実際の臨床においてどのくらいの違いがあるかについては議論の分かれるところである．そのようなことからCTHA/CTAPは最前線の実地臨床においてはもはや必須ではなくなる可能性も指摘されている．

基本情報

肝胆膵画像
11巻1号
(2009年1月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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