肝胆膵画像 10巻6号 (2008年11月発行)

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特集　早期膵癌――StageⅠへのアプローチ

序説・日本の膵癌の現況と将来―早期発見を目指して田中　雅夫 10巻6号 , 2008年11月 , pp.479-481

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要旨

　日本膵臓学会の膵癌登録には登録開始後24年間で184例のTS1膵癌が蓄積されている．しかし，残念ながらそのうち StageⅠに分類されるのは膵頭部癌でも15.3%に過ぎず，ほとんどが進行癌である．早期膵癌と称することのできるものが本当にあるのかどうか，その概念の検討が必要である．膵癌は集団検診の効率が悪いために，高リスク群の設定が重要である．高リスク群には慢性膵炎，糖尿病，膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN：intraductal papillary mucinous neoplasm)，遺伝性膵癌，遺伝性慢性膵炎，家族性大腸腺腫症などがある．最近，IPMNを含む膵の小囊胞が危険因子であることが報告されている．早期膵癌の概念はともかく，より適切な高リスク群の認識が普及すれば，膵癌といえども早期診断は不可能ではない．

早期膵癌の病理―膵癌の発生と進展様式柳澤　昭夫 10巻6号 , 2008年11月 , pp.483-493

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要旨

　予後の良い早期膵癌を発見するためには膵癌の発育・進展を良く理解しておくことが重要である．浸潤性膵管癌に至る過程にはadenoma-carcinoma sequenceとde novoがある．前者はほとんどがIPMNと関連する癌である．後者には発生するとすぐに浸潤する型(F type)と膵管内を進展した後，あるいは進展する過程で浸潤する過程がある．これら早期(初期)の癌を画像で診断することが，早期膵癌を発見するために重要である．

早期膵癌の病理―PanINとIPMNの発生と進展の分子機序古川　徹 10巻6号 , 2008年11月 , pp.495-503

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要旨

　膵上皮内腫瘍性病変(pancreatic intraepithelial neoplasia：PanIN)と膵管内乳頭粘液性腫瘍(intraductal papillary-mucinous neoplasm：IPMN)はいずれも膵管上皮内に発生する腫瘍性病変であり，低異型度病変から高異型度病変を経て浸潤性膵管癌に進展しうると考えられている．PanINにおいてはhigh-grade PanIN/PanIN-3が，IPMNにおいてはintraductal papillary mucinous carcinomaが上皮内癌，非浸潤癌に相当し，真の早期膵癌に相当するものと考えることができる．PanIN，IPMNとも特徴的分子異常を伴い，異型が強くなるに従って分子異常が蓄積していく．PanIN，IPMNの分子病理学的性質がより詳細に明らかにされることにより早期膵臓癌特異的診断マーカーや分子プローブが開発され，膵臓癌の真の早期診断が可能になることが期待される．

術前診断されたStage Ⅰ膵癌の症例と解説―名古屋大学医学部附属病院光学医療診療部廣岡　芳樹 , 伊藤　彰浩 , 川嶋　啓揮 , 春日井　俊史 , 大野　栄三郎 , 石川　卓哉 , 松原　浩 , 宮原　良二 , 大宮　直木 , 丹羽　康正 , 後藤　秀実 , 竹田　伸 , 中尾　昭公 , 原　和生 , 山雄　健次 , 伊藤　茂樹 10巻6号 , 2008年11月 , pp.505-510

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要旨

　早期膵癌を診断するために最低限必要なことは，何らかの異常所見(症状，血液検査，画像所見など)を有する患者に対する見逃し例を最小限にすることである．外来での体外式超音波検査と超音波内視鏡検査の同時実施は現時点では最も有効な方法であると考えているが，その精度が術者依存であることが問題である．現状では，異常所見を有する患者に対し，体外式超音波検査，超音波内視鏡検査，MDCTの3種類の検査を外来で実施し，より確実な拾い上げを目指すのが現実的であると考えている．

術前診断されたStage Ⅰ膵癌の症例と解説―金沢大学医学部附属病院肝胆膵外科・放射線科蒲田　敏文 , 望月　健太郎 , 服部　由紀 , 松井　修 , 北川　裕久 , 萱原　正都 , 太田　哲生 10巻6号 , 2008年11月 , pp.511-516

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要旨

　2002年10月のMDCT導入以後の膵癌切除(44症例)の検討では，膵頭部癌ではTS1症例は4例/46例(8.7%)，T1が2例/46例(4.3%)，StageⅠが1例/46例(2.2%)である．この結果から画像診断が進歩した現在であっても，画像で発見された小膵癌の多くがすでに進行癌であり，根治が期待できる早期膵癌を発見することは困難な状況に変わりないことがわかる．TS1膵癌が発見される契機となった画像所見は膵管拡張，膵囊胞，胆管拡張などである．腫瘍自体はサイズが小さいと指摘が難しい場合があるので，これらの随伴所見に注意を向ける必要がある．また，早期膵癌を発見するためには，空間分解能にすぐれたMDCTを用いたthin sliceのダイナミックCTが必須である．また，小膵癌ではダイナミックCTの動脈優位相よりも平衡相で遅延性に濃染し指摘可能となる場合があるので，平衡相の画像も注意深く読影することが重要である．

術前診断されたStage Ⅰ膵癌の症例と解説―藤田保健衛生大学坂文種報徳会病院消化器内科中村　雄太 , 乾　和郎 , 芳野　純治 , 若林　貴夫 , 奥嶋　一武 , 三好　広尚 , 小林　隆 , 内藤　岳人 , 服部　昌志 , 塩田　國人 , 山本　智支 10巻6号 , 2008年11月 , pp.517-521

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要旨

　症例は58歳の男性．肝細胞癌の治療経過中，定期的に実施されていた造影CTで膵尾部の主膵管拡張を指摘された．これより5か月前の造影CTでは膵には異常所見は認めなかった．症状はなく，膵癌腫瘍マーカーはすべて陰性であった．CTでは明らかな不整低吸収域は指摘できなかったが，EUSで10mm大の不整低エコー腫瘤を認めた．病変は10×8×10mm大のStage Ⅰ膵体部癌であった．Stage Ⅰなどの小膵癌を発見していくには，1)無症状の患者から発見する，2)定期検査は半年に1回ごとに実施する，3)主膵管拡張などの間接所見を拾い上げEUSによる精密検査を実施する，ことがより小膵癌の発見につながるものと考えられた．

術前診断されたStage Ⅰ膵癌の症例と解説―手稲渓仁会病院消化器病センター一箭　珠貴 , 真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 小山内　学 , 深澤　光晴 , 栗田　亮 , 金　俊文 10巻6号 , 2008年11月 , pp.523-530

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要旨

　MDCT導入後のfStage Ⅰ膵癌2例について報告する．

　〈症例1〉62歳，女性．スクリーニングCTで膵腫瘤が疑われ紹介となる．USでは，膵尾部の主膵管が拡張し体部にエコーレベルの低い領域，MDCTでは，膵実質相で淡いlow density areaを認めた．EUSを施行すると，辺縁結節状を呈する15mm大の低エコー腫瘤像を認め，膵癌と診断した．病理組織学的に大きさ15×10mm，pT1，pN0，fStage Ⅰであった．

　〈症例2〉68歳，女性．上腹部痛でUS施行すると，膵体部から尾側主膵管の拡張を認め，頭側に低エコーの小腫瘤像を認めた．MDCTでは，膵実質相で淡いlow density areaを認めた．EUSでは，辺縁がやや不整な8mm大の低エコー腫瘤像を呈しTS1膵癌と診断した．病理組織学的に大きさは13×10mm，pT1，pN0，fStage Ⅰであった．

術前診断されたStage Ⅰ膵癌の症例と解説―都立駒込病院消化器内科倉田　昌直 , 岡本　篤武 , 本田　五郎 , 鶴田　耕二 , 神澤　輝実 , 江川　直人 10巻6号 , 2008年11月 , pp.531-538

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要旨

　膵癌の予後はきわめて不良であり，Stage Ⅰ膵癌を発見し切除することは長期生存例を増やすための重要な課題の1つであるが，当院で経験した300例以上の手術症例中Stage Ⅰ膵癌はわずかに5例であった．5例中4例について術前の画像所見を検討した結果，主膵管の拡張は全例に認めるものの，進行膵癌でみられるような随伴性膵炎の所見は必ずしも認められなかった．このことから，最も早く捕捉できる検査所見は主膵管の狭窄に起因する上流膵管の拡張であると考えられ，Stage Ⅰ膵癌を発見するためには，低侵襲である超音波検査による主膵管拡張所見の拾い上げが最も重要であると考えられた．

術前診断されたStage Ⅰ膵癌の症例と解説―近畿大学医学部附属病院消化器内科坂本　洋城 , 北野　雅之 , 竹山　宜典 , 筑後　孝章 , 土手　健作 , 工藤　正俊 10巻6号 , 2008年11月 , pp.539-544

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要旨

　近年の各種画像法の飛躍的進歩にもかかわらず，依然として膵癌の早期発見が困難である．小膵癌において64列のMDCT(multidetector-row CT)の直接所見(腫瘍描出率)は4列のMDCTに比べ優れていたが，膵腫瘍が描出できなかった症例も存在した．主膵管拡張，膵囊胞，結節の存在，閉塞性黄疸などのCTやUSの間接所見が小膵癌を発見する契機となる所見であった．CTで膵関接所見がある場合，MDCTで腫瘍が確認されなくても，超音波内視鏡検査(endoscopic ultrasonography：EUS)を含めた総合的な診断が必要である．

術前診断されたStage Ⅰ膵癌の症例と解説―Stage Ⅰ膵癌の拾い上げと画像診断の現状―各施設の提示症例を通して朝倉　徹 , 西野　徳之 , 下瀬川　徹 10巻6号 , 2008年11月 , pp.545-550

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要旨

　膵癌の早期発見はまだ困難であるが，その要因としては適切な高危険群が設定されておらず有効なスクリーニング法が確立されていないことなどがあげられる．今回計7施設から提示されたStage Ⅰ膵癌手術症例12例の特徴をまとめてみた．発見契機はスクリーニング検査5例(US2例，CT2例)，腹痛4例，腫瘍マーカー高値1例，糖尿病の悪化1例，急性膵炎発作1例であった．腫瘍の存在部位は頭部と体部6例ずつであり，いずれも腫瘍による主膵管狭窄と上流膵管の拡張を認めていた．各画像診断法の腫瘍描出率は，US7/10，MDCT8/12，EUS6/7，であった．CA19-9やCEA高値も3例存在した．またPET/CTでは2例でFDGの集積を認めた．早期発見のためにはUSやMDCTによるスクリーニング検査で膵管拡張などの間接所見を見落とさないことが重要であると考えられた．

早期膵癌のスクリーニングと診断へのアプローチ―膵管拡張発見が膵管癌の診断につながるか？中泉　明彦 , 石田　哲士 , 高倉　玲奈 , 高野　保名 , 井岡　達也 , 上原　宏之 , 津熊　秀明 , 田中　幸子 10巻6号 , 2008年11月 , pp.551-557

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要旨

　膵管拡張や膵囊胞例には高頻度に膵上皮内癌が合併することが判明し，膵癌発症群では発症1年以上前に有意に高率にUS上膵管拡張を認めた．これらの結果をふまえて膵癌検診を実施したところ，膵管拡張例は一般市民に比べ約8.51倍，膵癌発症のリスクが高いことが示された．さらに通常型膵癌に限ると，囊胞を伴う膵管拡張群は一般市民に比べ，約16.8倍通常型膵癌発症のリスクが高いのに対して，囊胞を伴わない膵管拡張群における通常型膵癌発症のリスクは高くないことが判明した．経過観察中に診断された通常型膵癌例は，症状，膵管拡張の増大，膵囊胞の増加，低エコー膵腫瘤の検出を契機に診断されており，これらは重要な所見と思われた．

早期膵癌のスクリーニングと診断へのアプローチ―膵嚢胞症例のスクリーニングによる早期膵癌診断多田　稔 , 山本　恵介 , 水野　卓 , 八島　陽子 , 八木岡　浩 , 佐々木　隆 , 木暮　宏史 , 有住　俊彦 , 松原　三郎 , 中井　陽介 , 平野　賢二 , 笹平　直樹 , 辻野　武 , 伊佐山　浩通 , 川邊　隆夫 , 小俣　政男 10巻6号 , 2008年11月 , pp.559-561

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要旨

　膵囊胞症例(分枝型Intraductal papillary mucinous neoplasmを含む)では膵液中に変異ras遺伝子が検出され，膵発癌高危険群となる可能性を考え経過観察を行ってきた．その結果，平均4年の経過観察期間中，197例中7例に膵癌の発生を認めた．膵癌発生は年率0.95%であり，国民衛生の動向・年齢性別膵癌のデータに基づく予測値0.042%と比べると有意に高かった．膵囊胞症例を拾い上げて効率のよいスクリーニング検査を行うことにより，今まで偶然に画像診断で発見されたり，または急性膵炎発症を契機に診断されていた早期膵癌の，発見が増加すると考えられる．

早期膵癌発見への新たなアプローチ―膵液の遺伝子発現プロファイル吉田　浩司 , 石川　円 , 岩尾　年康 , 宮田　英樹 , 牛尾　純 , 佐藤　雅 , 長田　祐輝 , 河瀬　智哉 , 野村　佳克 , 森本　聖子 , 吉岡　奈穂子 , 富山　恭之 , 佐藤　一弘 , 間野　博行 , 日野　啓輔 10巻6号 , 2008年11月 , pp.563-567

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要旨

　各種画像診断機器がめざましく発展した現在でも早期膵癌の診断を可能にする感度の高い診断法は存在しない．われわれは膵癌早期診断システムの開発をめざしてDNAマイクロアレイ解析による膵癌の遺伝子発現プロファイルを作成した．浸潤性膵管癌を膵管上皮細胞と比較するために，通常型膵管癌24例と非癌例25例の膵液から，MUC1陽性の上皮細胞を純化し，mRNAを抽出した．これらのmRNAを用いてDNAマイクロアレイ解析をおこない，44,000のプローブセットによる遺伝子発現プロファイルを作成した．さらにWelch分散分析などの統計学的手法により発現データから臨床診断と密接に関連している遺伝子を抽出した．これらの遺伝子セットをもとに臨床応用を目指した安価な膵癌診断用のミニスケールアレイを開発した．

早期膵癌発見への新たなアプローチ―組織診断：EUS-FNA 高木　忠之 , 入澤　篤志 , 澤木　明 , 水野　伸匡 , 原　和生 , 中村　常哉 , 田近　正洋 , 河合　宏紀 , 清水　泰博 , 山雄　健次 10巻6号 , 2008年11月 , pp.569-576

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要旨

　膵臓癌の予後は不良である．早期診断，早期治療(切除)のみが有効な治療法であるが，実際に手術適応のある段階で発見されることは少ない．早期発見，早期診断のためには，臨床症状，腫瘍マーカーや膵酵素の上昇，腹部超音波検査(ultrasonography：US)の異常所見を拾い上げ造影US，MD-CT，MRI，PETなどの検査を組み合わせることが重要である．

　EUSは放射線被曝がなく，外来で施行可能であり，最も感度が高い有用な検査法である．また，EUS-FNAを併用することにより非開腹での膵組織採取が可能になり，診断能も飛躍的に向上した．膵切除はまた侵襲の大きな手術である．EUS/EUS-FNAは早期発見のみならず，手術，非手術にかかわらず病理学的確診を得るための切り札となる手技であり，MD-CTとともに膵癌診断の中心となる検査法である．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

膵体部腫瘤─問題祖父尼　淳 , 糸井　隆夫 , 森安　史典 10巻6号 , 2008年11月 , pp.476-477

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膵腫瘤―前号の問題と解答高木　希 , 兼松　雅之 , 近藤　浩史 10巻6号 , 2008年11月 , pp.598-600

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State of the Art

術前診断が困難であったserous cystadenomaの1例原　和生 , 水野　伸匡 , 高木　忠之 , 澤木　明 , 澤井　勇悟 , 小林　佑次 , 松本　和也 , 山北　圭介 , 杉森　聖司 , 坪井　順哉 , 中村　常哉 , 田近　正洋 , 河合　宏紀 , 清水　泰博 , 佐野　力 , 谷田部　恭 , 細田　和貴 , 山雄　健次 10巻6号 , 2008年11月 , pp.578-583

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患者　39歳，女性

主訴　心窩部痛

既往歴　特になし

現病歴　2007年7月頃から心窩部痛を自覚していた．経過観察をしていたが，自覚症状が改善されないため，同年11月に近医を受診した．腹部超音波検査にて膵体尾部に囊胞性病変を指摘され，精査加療目的にて当院に紹介となった．

現症　腹部平坦・軟で圧痛を認めず，そのほか特記すべきことはない．

入院時検査成績　血液・生化学検査では異常所見を認めず，CEA，CA19-9，エラスターゼIなども正常値であった．

腹部超音波検査　膵体尾部に24.9×21.9mm大の囊胞性病変を認めた(図1)．形態は類円形で囊胞内部の構造は確認できなかった．

症例報告

IPMN由来浸潤癌に類似した所見を呈した粘液癌の1例栗田　亮 , 真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 小山内　学 , 深澤　光晴 , 一箭　珠貴 , 金　俊文 , 桜井　康雄 , 児玉　芳尚 , 安保　義恭 , 野路　武寛 , 篠原　敏也 10巻6号 , 2008年11月 , pp.584-591

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要旨　症例は60代，女性．2006年3月より腹部違和感が出現した．近医を受診し，膵頭部の囊胞性腫瘤を指摘され，当院に紹介となる．腹部USで膵頭部に75mm大の内部に充実性部分を伴う囊胞性腫瘤像がみられ，主膵管は10mmと拡張していた．造影CTでは一部外側に凸な部分を有する多房性の囊胞性病変であり，内部には隔壁様構造と造影効果を有する充実部，および造影効果に乏しい充実部が混在してみられた．EUSでは腫瘤の内部は高・低エコーが不均一に混在し，低エコーが十二指腸壁へ連続する所見を認めた．内視鏡観察では十二指腸に圧排所見と複数の穿破部がみられた．ERCPでは胆管と頭部主膵管に圧排狭窄像がみられ，病変内への造影剤の流入と尾側主膵管の拡張がみられた．以上より，分枝型IPMNの十二指腸穿破と診断し，膵頭十二指腸切除術を施行した．病理組織学的には，病変部辺縁に管状腺癌が存在し，そこから粘液癌の形態で進展した通常型膵癌と最終診断した．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第11回)

胆嚢を考える山下　康行 10巻6号 , 2008年11月 , pp.592-596

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Q君はK大学の後期研修医．毎日，多くの患者さんを受け持ち，最近はばて気味のようだが，そんなこともいっていられない．今日も夕方のカンファレンスで症例を提示した．

書評

医療経済学で読み解く医療のモンダイ山内　一信 10巻6号 , 2008年11月 , pp.603

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　現代の医療界にはさまざまな問題，課題がある．特にその仕組みを社会学的，経済学的，さらには医療機関のマネージメント機能からとらえる視点は良質の医療を行ってゆくための医療提供体制を考える上で重要である．このほど，これらの問題を分かりやすく解説した『医療経済学で読み解く医療のモンダイ』(真野俊樹著)が医学書院から発刊された．

　医療経済学の多くの成書は「経済学とは」という解説から大上段に振りかぶり，経済を成立させている需要・供給の問題に触れ，市場経済，統制経済の解説，そして医療は市場経済にはなじまないので統制経済の要素が強いにもかかわらず医療費は増大し続けることを述べ，少子高齢化が進み負債が増大する日本の経済基盤の中で，どのように良質で効率的医療を達成したらよいのかという流れが一般的である．このような論旨の展開では，まず経済学とは何かという難関に立ち向かうことになる．

細胞診セルフアセスメント(増補版) 福田　利夫 10巻6号 , 2008年11月 , pp.604

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　本書の初版は1998年に発刊されています．たかが10年前と思われますが，本書の姉妹書にあたる『細胞診を学ぶ人のために』の初版から約8年後のことです．『細胞診を学ぶ人のために』は病理組織学と細胞診断学とを有機的に結び付け，分かりやすく解説した教科書として，国内で細胞診を“学ぶ”人たちの新しいスタイルの教科書として好評を持って迎えられ，15年間に3回の改訂が行われて現在の4版に至っています．

　本書『細胞診セルフアセスメント　増補版』は細胞診の知識の習得度を自分で確認するための設問集という形態をとっており，『細胞診を学ぶ人のために』で学んだ知識を実際の症例と問題を用いて確認できるように五肢択一式の画像スライド問題と学科問題の2部で構成されています．

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編集後記下瀬川　徹 10巻6号 , 2008年11月 , pp.608

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　今回，特集「早期膵癌―Stage Ⅰへのアプローチ」を組んだ．膵癌の早期診断に関する特集は，「消化器画像」，「肝胆膵画像」を通じて2度目のことであり，前回は1999年の第1巻，第6号の特集「ts1浸潤性膵管癌の診断と治療成績」である．この9年間に膵癌早期診断は進歩したであろうか？　前回の特集では「ts1膵癌をめぐって」と題する座談会が組まれ，有山襄先生の司会のもとに，川原田嘉文，渡辺英伸，須田耕一，柳澤昭夫，中山吉福，山雄健次の各先生によって病理学的な発癌機序，早期診断の可能性，治療と予後について熱く語られている．有山先生はts1の中でも比較的良好な予後が期待できるのは10mm以下の小膵癌であると述べている．

　過去9年間の膵癌診療の変化は大きい．以前，期待を寄せられていた膵液遺伝子診断の限界が明らかとなり，発癌の遺伝子病理学的概念としてPanINが導入された．診断面ではMD-CTが出現・普及し，PETやPET-CTも日常臨床で用いられるようになった．膵癌の新たなリスクファクターとしてIPMN，膵囊胞が指摘されている．エビデンスに基づいた診療が広く受け入れられるようになり，治療成績にも客観的評価が求められ，膵癌手術も拡大指向から標準術式へ変化している．

基本情報

肝胆膵画像
10巻6号
(2008年11月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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