肝胆膵画像 10巻5号 (2008年9月発行)

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特集　いま，胆道鏡検査　PTCS・POCSを見直す

序説・PTCSが若かったころ神谷　順一 10巻5号 , 2008年9月 , pp.383-386

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■前口上

　振り返る日が訪れました．感無量です．同義反復します．PTCS(percutaneous transhepatic cholangioscopy，経皮経肝胆道鏡検査)を振り返る文章を書く機会がきました．年月が流れたのです．そう思います．つくづく思います．感慨を整とんできるでしょうか．PTCSは私の任務だったのです．

　1980年代は幸せな時代でした．右肩上がりでした．PTCSの未来は明るいと思っていました．1990年代が近づき空気が変わります．PTCSの適応を考えるようになりました．退縮の始まりです．

　CTやUSなどの発展と普及が状況を変えました．胆道疾患の知識が増えました．考えも成熟します．やるべき症例がはっきりしてきたのです．やっても意義が少ない症例がわかってきました．熱気はゆっくり醒めました．今は平熱の日々です．

　私はちょっとした盛衰を経験しました．見るべきほどのことは見た，そんな気分になりたいです．危ういです．どうか旅行記のように読んでください．ひとつの証言です．調査報告書ではありません．

胆道癌に対する胆道鏡診断の意義と限界：PTCS 三好　広尚 , 乾　和郎 , 芳野　純治 , 若林　貴夫 , 奥嶋　一武 , 小林　隆 , 中村　雄太 , 渡邉　真也 , 服部　昌志 , 内藤　岳人 , 木村　行雄 , 服部　信幸 , 小坂　俊仁 , 塩田　國人 , 磯部　祥 , 友松　雄一 , 山本　智支 , 成田　賢生 10巻5号 , 2008年9月 , pp.387-391

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要旨

　PTCSは胆管狭窄の鑑別診断，胆管癌における表層拡大進展診断に有用な検査法である．悪性胆管狭窄の内視鏡所見は発赤粘膜，結節状，乳頭状隆起の増殖所見，新生血管である．ただし，一部でこれらの所見が認められない場合がある．また，チューブの接触，狭窄部の拡張術後，肝内結石を内視鏡的截石後ではアーチファクトにより内視鏡診断が困難な場合がある．表層拡大進展診断のためには，内視鏡で観察しながら異常部位の狙撃生検を行い，かつ複数の生検標本を採取することが必要である．腫瘍部から連続する乳頭状粘膜，顆粒状粘膜，発赤調粘膜，不整血管を伴う場合には，表層拡大進展を疑って選択的に生検を行うことでより正確な診断が可能である．しかし，生検組織が小さく，胆汁による変性やカテーテルの接触，圧排などの影響，表層拡大進展部では細胞異型や構造異型が軽度な症例もあり，診断に難渋するといった問題点もあり，内視鏡診断と生検診断を相補的に行う必要がある．

胆管癌に対する胆道鏡診断の意義と限界：POCS 河上　洋 , 桒谷　将城 , 大和　弘明 , 品田　恵佐 , 江藤　和範 , 羽場　真 , 中西　喜嗣 , 近藤　哲 , 浅香　正博 10巻5号 , 2008年9月 , pp.393-397

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要旨

　胆管癌の治癒する唯一の方法は外科的切除であり，局所進展度・範囲の正確な診断，およびそれに基づいた適切な手術術式の選択が重要となる．進展範囲診断のなかでも，胆管粘膜表層拡大進展の診断は重要である．結節膨張型や乳頭膨張型を呈する限局型胆管癌では胆管粘膜表層拡大進展が1/3程度の症例にみられ，胆道鏡による観察が必要となる．本稿では，胆管癌に対する経口胆道鏡検査(peroral cholangioscopy：POCS)の胆管粘膜表層拡大進展の診断における意義と限界について述べた．

　当科では，2008年2月までに胆管粘膜表層拡大進展の可能性がある限局型胆管癌38例に対してPOCSを施行した．腫瘍による高度狭窄を通過できたのは33例であり，このうち胆管粘膜表層拡大進展の有無についての存在診断は全例で可能であった．範囲診断は67%で可能であった．表層拡大進展は不整な小顆粒状粘膜やイクラ状粘膜として観察された．POCSで胆管粘膜表層拡大進展の範囲診断が困難であった例は切除標本肉眼所見においても異常の指摘が困難であり，病理組織学的には1層の平坦な癌上皮から成っていた．

　POCSの高画質画像によって胆管粘膜表層拡大進展の診断が可能である一方，約30%の症例では1層の平坦な癌上皮のため範囲診断が不可能であった．現時点では，粘膜表層拡大進展を呈する限局型胆管癌は診断の限界をふまえたうえでの治療方針の決定が必要である．今後さらなる機器の改良・開発が望まれる．

胆管断端における癌遺残が胆管癌根治術後の遠隔成績に与える影響若井　俊文 , 白井　良夫 , 坂田　純 , 永橋　昌幸 , 味岡　洋一 , 畠山　勝義 10巻5号 , 2008年9月 , pp.399-404

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要旨

　胆管癌では，“胆管切離断端における癌遺残”は強い独立予後不良因子である．胆管断端の癌陽性には“浸潤癌陽性”と“上皮内癌陽性”とがあり，浸潤癌陽性例の術後遠隔成績は極めて不良(生存期間中央値21か月；累積5年生存率0%)であった．一方，上皮内癌陽性例の遠隔成績は晩期局所再発のリスクはあるものの比較的良好(生存期間中央値99か月；累積10年生存率23%)であり，胆管断端陰性例の遠隔成績(生存期間中央値45か月；累積10年生存率40%)との間に有意差はみられなかった(P＝0.4742)．術中の迅速組織診断で胆管切離断端が癌陽性であった場合には，浸潤癌であるのか上皮内癌であるのかを鑑別することが重要である．

胆管癌の術前検査として胆道鏡は必要か？脊山　泰治 , 國土　典宏 10巻5号 , 2008年9月 , pp.405-411

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要旨

　胆管癌の標準根治術式は肝門部(上部)胆管癌に対しては拡大半肝切除，中下部胆管癌に対しては膵頭十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy：PD)が基本となり，広範囲胆管癌に対しては拡大右肝切除＋PDが適応となる．胆管癌に対し経皮経肝的胆道鏡(per-cutaneous transhepatic cholangioscopy：PTCS)，もしくは経口的胆道鏡(peroral cholangioscopy：POCS)は病変の良悪性の鑑別診断，粘膜内進展範囲診断のために施行されており診断能も向上しているが限界もあり上記治療戦略においては必須ではない．逆に生理食塩水灌流による胆管圧上昇と胆管炎，PTCSにおける血流障害，tract seeding，POCSにおける狭窄部通過などの問題点もあり現状としては胆道鏡の必要性は少ない．

胆道癌における経皮経肝胆道ドレナージ瘻孔再発の検討高橋　祐 , 西尾　秀樹 , 江畑　智希 , 横山　幸浩 , 伊神　剛 , 菅原　元 , 小田　高司 , 安部　哲也 , 上原　圭介 , 二村　雄次 , 梛野　正人 10巻5号 , 2008年9月 , pp.413-421

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要旨

　経皮経肝胆道ドレナージ(percutaneous transhepatic biliary drainage：PTBD)は，胆道癌の診断・治療に不可欠な手技であるが，その根治切術後に瘻孔部への播種性転移の危険性を有している．これまでに，術前PTBDを施行した胆道癌根治切除551例中，同時性転移を含め23例(4.2%)に瘻孔部再発を認め，20例に外科的切除を施行した．疾患別には肝門部胆管癌でもっとも多く，再発部位でみると胸腹壁に多く認めた．胆管癌におけるPTBD瘻孔部再発の危険因子は肉眼型(乳頭型)，組織型(高分化)で，また瘻孔部再発予防として初回根治切除時の瘻孔切除，エタノール処理は有用であった．PTBD瘻孔部再発は稀な再発形式ではなく，術後の注意深い経過観察が必要である．

胆道生検の診断能は？長坂　徹郎 10巻5号 , 2008年9月 , pp.423-427

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要旨

　名古屋大学医学部附属病院で施行された胆道生検：経皮経肝的胆道生検(percutaneous transhepatic cholangioscopy-biopsy：PTCS-B)と経口的胆道生検(peroral cholangioscopy-biopsy：POCS-B)を，胆道癌の診断精度，上皮内進展や浸潤に関する有用性に関して比較した．胆道癌の診断，および上皮内進展，浸潤に関する有用性ともにPTCS-Bの診断率がPOCS-Bに比して高かった．PTCS-Bでは疑診例を加えると93%の症例で癌の確定診断が可能であった．検体の採取量が少なかったり，アーティファクトが強いために診断できない症例がみられたが，的確な部位から，十分な検体量が採取できれば，正確な診断は可能と考えられた．

胆道癌に対する胆道鏡を用いたIntervention 糸井　隆夫 , 篠原　靖 , 武田　一弥 , 祖父尼　淳 , 糸川　文英 , 栗原　俊夫 , 土屋　貴愛 , 石井　健太郎 , 辻　修二郎 , 池内　信人 , 柳澤　文彦 , 殿塚　亮祐 , 陸　新良 , 森安　史典 10巻5号 , 2008年9月 , pp.429-436

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要旨

　経皮経肝胆道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy：PTCS)および経口胆道鏡(peroral cholangioscopy：POCS)を用いた胆管癌に対する　IVR(interventional radiology)テクニックについて解説した．内視鏡関連処置具が発達した現在，ネゴシエーションにPTCSやPOCSを要する癌性狭窄は稀ではあるが，狭窄長が長いなどの一部の症例には胆道鏡併用ガイドワイヤーテクニックが有用である．胆道鏡を用いた癌治療には限界があるものの，非切除胆管癌を中心として胆道鏡下にレーザー治療，光線力学療法，マイクロウエーブ凝固療法，アルゴンプラズマ凝固療法などにより局所制御をする試みも行われている．また腫瘍が大きく有茎性の場合には胆道鏡下のポリペクトミースネアーによる腫瘍切除やエタノール局注療法によるvolume reductionもときには有用である．しかし，非切除例に関してはこうした胆道鏡下治療に固執することなく放射線療法や化学療法を組み合わせた集学的治療が行われるべきである．

胆道鏡の今後の展望真口　宏介 , 小山内　学 , 潟沼　朗生 , 高橋　邦幸 , 一箭　珠貴 , 土屋　貴愛 , 栗田　亮 , 深澤　光晴 , 金　俊文 10巻5号 , 2008年9月 , pp.437-441

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要旨

　胆道鏡の中心はPTCS(percutaneous transhepatic cholangioscopy)であったが，低侵襲性の観点，内視鏡技術の向上，機器の進歩によりPOCS(peroral cholan-gioscopy)に移行してきた．また，外科手術手技の向上と門脈枝塞栓術の普及により，定型的な肝切除術が行われるようになり，胆管癌の進展度診断のポイントとドレナージ法が変化してきたことに加えて，肝門部・上部胆管癌には表層進展を示す例が少ないことが判明し，PTCSの件数は明らかに減少した．ただし，POCSの施行には，乳頭処置を要し，必ずしも容易とはいえず，適応例は限られる．現状において胆道鏡が必要な病態としては，胆管内の良・悪性の鑑別が問題となる小病変，中・下部胆管癌で肝内胆管枝までの表層進展が疑われる例，肝内胆管狭窄を伴う肝内結石，砕石困難な結石などである．

　今後に期待するものとして，手術室と内視鏡室の内視鏡観測装置を同じものとし，より細径の電子PTCSの開発が求められ，その実現により，将来の“低侵襲性手術治療”の一端を担う可能性がある．POCSには，さらに細径で高い観察能を保ち，操作性が良く，直視下生検が可能で，耐久性を備え，かつ安価なスコープの開発が望まれる．技術的に高いハードルであるが，“低侵襲性検査法・治療法”の確立に向けて取り組むべき価値のある課題と考える．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

膵腫瘤─問題高木　希 , 兼松　雅之 , 近藤　浩史 10巻5号 , 2008年9月 , pp.380

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閉塞性黄疸で発症した肝門部腫瘤―前号の問題と解答猪狩　功遺 10巻5号 , 2008年9月 , pp.464-466

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State of the Art

MRIの拡散強調像が診断に有用であったTS1膵癌の1例高橋　邦幸 , 真口　宏介 , 潟沼　朗生 , 小山内　学 , 深澤　光晴 , 土屋　貴愛 , 栗田　亮 , 一箭　珠貴 , 金　俊文 , 桜井　康雄 , 児玉　芳尚 , 安保　義恭 , 野路　武寛 , 篠原　敏也 10巻5号 , 2008年9月 , pp.444-447

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患者　66歳，男性

主訴　上腹部不快感

既往歴　2006年に原発性アルドステロン症にて右副腎を摘出した．

現病歴　2007年11月中旬より，上腹部不快感を自覚し当センターを受診した．腹部超音波検査にて膵体部に腫瘤を認め，精査加療目的に入院となる．

現症　眼球結膜に黄染や貧血なし，腹部は平坦で軟，心窩部に軽度圧痛を認めた．

入院時検査成績　血液・生化学検査では異常所見はなく，腫瘍マーカー(CEA1.7ng/ml，CA19-9 6.8U/ml)も正常であった．

症例報告

14年間経過観察しえたIPMNの1例碇　修二 , 堀田　彰一 , 中村　英明 , 町田　卓郎 , 加藤　貴司 , 黒瀬　龍彦 , 佐々木　清貴 , 加賀谷　英俊 , 目黒　高志 , 森田　高行 , 高橋　利幸 10巻5号 , 2008年9月 , pp.448-454

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要旨　症例は85歳，女性．14年前に膵管内乳頭粘液性腫瘍(intraductal papillary mucinous neoplasm：IPMN)を指摘された．経過中に主膵管径の増加，囊胞内結節の増大などがあり，手術適応と考えられていたが，患者が拒否したため外来にて経過観察を行っていた．黄疸・嘔吐が出現したため入院となった．各種画像所見より，IPMNの十二指腸，および胆管穿破と診断した．十二指腸は粘液貯留により著明に拡張しており，嘔吐の原因と考えられた．亜腸閉塞を繰り返したため，亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を行った．病理組織学的には，微小浸潤癌であった．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第10回)

腸間膜を考える山下　康行 10巻5号 , 2008年9月 , pp.456-461

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Q君はK大学の後期研修医．病棟ではいろいろな患者さんを受け持っている．また新しい患者さんが入院してきた．今日はカンファレンスで症例提示をする当番だ．

書評

消化器内視鏡リスクマネージメント金子　榮藏 10巻5号 , 2008年9月 , pp.455

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　すばらしい本が出た．消化器内視鏡の分野で長年指導的活躍をされてきた小越和栄先生による『消化器内視鏡リスクマネージメント』である．著者はERCPの開発者の一人であり，日本消化器内視鏡学会の各種検査やリスクマネージメントのガイドライン作成において中心的役割を果たし，さらに学会が5年ごとに行っている偶発症全国調査の委員でもあった．

　全国集計のデータにみるように，内視鏡の分野は常に事故の危険をはらんでいる．高齢化社会になり，かつ消化器内視鏡の目的が，診断から治療へと大きくシフトしつつある昨今，偶発症の危険は今後さらに大きくなる恐れがある．そのような背景があって消化器内視鏡学会が作成してきた，安全に内視鏡検査を行うためのガイドラインも「消毒法ガイドライン」に始まり，最近の「抗凝固剤，抗血小板薬使用に関する指針」までの6つで一応の区切りをみた．この時期にこれらすべてのガイドライン作成にかかわり，その多くで委員長を務められた著者が，ガイドラインをより深く理解し，より良い利用法を目指して本書を著したのは極めて大きな意義を持つものである．

日本人のための医学英語論文執筆ガイド―［CD-ROM付］Thinking in EnglishでネイティブレベルのPaperを書く(How to Write an English Medical Paper that will be Published:A Guide for Japanese Doctors) 岩田　誠 10巻5号 , 2008年9月 , pp.470

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　畏友相川教授が書かれた本ということに大きな期待を抱きつつ，手元に届いた本書を早速読み始めた．親切なことに，本書の冒頭には，「本書の使い方」という章があり，そこには「使用法の実際」という読み方のガイドが書かれている．そこにある「一般的な使い方」という方の読み方の指示に従って，ざっと読んでみることにした．このガイドによれば，まずは英文の方は読まずに日本語の部分だけを読むこと，となっており，そうすれば45分間で読了するはずなのだが，ガイドの中では，本書を読む上での禁忌としている英文の部分までも熟読してしまったために，一応目を通すのには結構な時間がかかってしまった．それというのも，英文の部分も，読み飛ばすにはあまりにも面白かったからである．特に，PartⅡに紹介されている英文の文章は，大変面白い．ここには，日本人の間違いやすい表現で書かれた文例が100件掲載され，その間違いの解説と，修正されたより正しい文章が示されている．間違いのある文章の中には，一見どこが不適切なのか判明しがたいものも少なくないのだが，修正された文章とその解説を読むと，ははーなるほどと納得したり，思わず苦笑してしまったりする．やっぱり自分は日本人であることを改めて認識すると同時に，言葉の勉強の面白さに引き込まれてしまうのである．

　順番が前後してしまったが，もちろんPartⅠの内容は極めて重要である．ここには，単に英文の書き方といった瑣末なことだけでなく，論文というものを作成するための基本的な注意が，こと細かに述べられており，まさに本書は論文執筆の作法の書なのだということが分かる．特に，原稿の準備やその構築に関する基本的な注意事項や，タイトルの書き方など，いかなる言語の論文の場合であろうとも，これから論文を書く人にはぜひとも読んでおいてもらいたいことが，大変親切に書かれている．また，投稿時の編集長への書簡，すなわちCovering Letterの意味や，その書き方に関する注意も，論文を投稿する人にとっては大変有用な情報であろう．

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編集後記梛野　正人 10巻5号 , 2008年9月 , pp.472

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　今日は気合いを入れて臨んだ手術が腹膜播種のために単開腹・非切除となり，ぽっかり時間が空いたのでこの編集後記を書いています．肝門浸潤した進行胆囊癌で減黄はENBDで行いましたが，明らかな漿膜浸潤があったので仕方ありません．

　さて，今回の特集では「いま，胆道鏡検査PTCS・POCSを見直す」を取り上げました．“PTCSといえば名大一外”といわれるくらい，われわれの科ではPTCSを盛んに行っていました．1980年代(当時，私は新米医員でした)，私の恩師である二村雄次前教授と本特集の序を書いていただいた神谷順一先生が中心となり，胆管狭窄に対する良・悪性の鑑別，胆道癌の進展度診断，肝内結石症の治療などにPTCSは大活躍でした．特に表層拡大進展を伴った胆管癌の診断ではPTCSは必須であり，二度三度と検査が行われ，30個以上の生検検体が採られることも珍しくありませんでした．1977～1990年には切除した肝外胆管癌の実に65.4％！(66/101)にもPTCSが行われていました．しかし，その後は次第に減少し1991～2000年は45.1％(73/162)，2001～2003年は23.5％(24/102)，2004～2005年は11.3％(12/106)となり，2006～2007年には1.8％(2/112)にまで減少しました．

基本情報

肝胆膵画像
10巻5号
(2008年9月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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