地域リハビリテーション 11巻3号 (2016年3月発行)

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特集　介護保険とリハビリテーション

扉栗原　正紀 11巻3号 , 2016年3月 , pp.161

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　平成27年度の介護保険改正・介護報酬改定は「高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会」でのICFに基づいた，生活期リハの議論が大きく反映している。特徴的には ① 心身機能の改善からさらに一歩進めて，活動・参加支援へ，また ② リハ会議の開催と ③ リハマネジメントの重視などが挙げられる。大きな転換となるであろう。一方で医師の一層のかかわりが求められるなど，浸透していくには時間がかかると思われる。そこで今回は厚生労働省から改定の趣旨を紹介していただくと共に，各関連団体から課題・問題点などについて考察を加えていただくことにした。

介護報酬改定とリハビリテーション村井　千賀 11巻3号 , 2016年3月 , pp.162-166

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はじめに

　平成15年度より，要介護者の増加に伴い，持続性のある介護保険制度とするため，介護予防・リハのあり方を検討する，高齢者リハビリテーション研究会を開催し，高齢者のリハのあるべき方向性を検討している。その当時，① 個別性を重視した適時適切なリハが，必ずしも計画的に実施できていない，② 「身体機能」に偏ったリハが実施され，「活動」や「参加」などの生活機能全般を向上させるためのバランスのとれたリハが依然として徹底できていない，③ 高齢者の気概や意欲を引き出す取り組みが不十分であることなどが指摘されていた。これを受けて，平成18年度の介護報酬改定では，「心身機能」「活動」「参加」の要素にバランスよく働きかける効果的なサービスの提供を推進するため「リハビリテーションマネジメント」を介護保険でのすべてのリハサービスに位置づけるなど，リハの適切な提供に向けた見直しを行っている。

　しかし，平成27年度介護報酬改定に向け開催された社会保障審議会第106回介護給付費分科会において，居宅サービスにおける訪問リハ，通所リハでは，高齢者に対する「心身機能」「活動」「参加」のそれぞれの要素にバランスよく働きかける効果的なリハが徹底できていない，居宅サービスにおけるリハ機能の役割や位置づけについて，通所介護と差がないことなどが指摘された。

　そこで，バランスのとれた効果的なリハを今後さらに推進するためには，地域における高齢者リハのあり方を改めて検討する必要があるのではないかとの観点から，平成26年度より，「高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会」を開催し，リハにかかわる職能団体や学識経験者の意見を踏まえ，報告書をとりまとめた。報告書に基づき，平成27年度の介護報酬改定では，「心身機能」「活動」「参加」の要素にバランスよく働きかける効果的なサービスの提供を推進するための理念の明確化と「活動」「参加」に焦点を当てた新たな報酬体系を導入したところである。

平成27年度介護報酬改定と理学療法士半田　一登 11巻3号 , 2016年3月 , pp.168-171

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はじめに

　平成27年度介護報酬改定を総じて言えば「リハへの道しるべ改定」であると高く評価している。厚生労働省では「新たなリハビリテーション」という表現をしているが，今回の改定は「リハの原点回帰」が図られたと言えよう。一方，この原点回帰が自らの反省に基づいて，自らの力で実行されなかったことについてはリハ医療関連職としての反省が必要である。

　1981（昭和56）年に定められたWHOのリハの定義（表1）では，社会的統合こそがリハの目的であるとされている。そして，そのためには訓練のみに終始するのではなく，社会すら変えることもその業務とされている。このことを忘れ去ったのはなぜだろうか。元来，リハ医療は第3の医療としてデビューし，従来の疾病を対象とした医療とは一線を画していた。だからこそ，昭和40年代からADL重視のリハ医療を展開し，昭和50年代からはQOL重視のリハ医療が提唱され，われわれは実践してきたのである。この障がいを対象としたリハ医療が，疾病治療のための診療報酬に組み込まれ，次第に疾病治療型のリハが主流となっていった。その結果が今回の改定で強く指摘された「心身機能に偏ったリハ」になっていったと言える。この「心身機能に偏ったリハ」ということで，なぜかPTがやり玉に挙がっている。今回の問題は現在のリハ医療のあり方そのものが問われたのである。リハ医療はチーム医療であり，それぞれの専門職は専門的な役割を持っており，その分業と統合を行う役は医師にある。リハ医療としての原点回帰，今回の改定をその発端にしたいものと考える。

　また，介護保険が創設されるまでは，リハ医療の世界では「プラトー」という言葉が頻繁に使われていた。一定期間リハ医療を提供し，症状が固定したときにこの言葉を使っていた。ここで「患者から障がい者へ」の切り替えが行われる。ここで大切なことは医師を筆頭として，担当PTや担当OT，そして医療ソーシャルワーカー（MSW）などが一体となって予後のインフォームドコンセントを実施してきた。そのための1つとして，筆者が奉職していた九州労災病院では，毎月，各課のリハ回診（図）が理学療法棟で行われて，そこには主治医・リハ科医・看護師・PT・OT・ST・MSWが集まり，「プラトー」の確認を行っていた。この過程がないと，患者はなかなか障がい者への切り替えに同意してくれないのだ。これからがリハ医療の本分で，障がいをもちながら，社会的統合をいかに果たすかにチャレンジすることになる。ところが，介護保険の導入後は悪い意味で切れ目がないリハ医療が綿々と続くようになり，患者はいつまでも患者であって，治ることに固執するようになってしまった。

　このように，医療政策などの複合的要素によって，心身機能改善のための機能訓練中心のリハが蔓延していったと言えよう。この患者から利用者への切り替えを新しい形で構築しようとするのが今回の改定と理解している。

介護報酬改定を受けて—活動と参加を支援する作業療法土井　勝幸 11巻3号 , 2016年3月 , pp.172-178

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はじめに

　OTが法の下に誕生（1965年「理学療法士及び作業療法士法」）して50年が経過した。この間，わが国の保健・医療・福祉を取り巻く状況は大きく変化し，医療技術の進歩とともに，世界にも類を見ない超少子高齢社会の中にあり，社会構造を支える仕組みとして地域包括ケアシステムの構築が急がれている。

　一般社団法人日本作業療法士協会（以下，当協会）は，2008年地域包括ケア研究会において提言された，2025年の地域包括ケアシステムのあり方に先立ち，2007年に「作業療法5カ年戦略」の策定に着手していた。この中で，2008年から2012年の5カ年に，OTの5割を，身近な地域に配置し，「医療から地域生活に向かうすべてのステージで途切れることなく支援する作業療法の実践」を掲げ，現在も第二次作業療法5カ年戦略において継続して取り組んでいる。これにより，確実に地域生活支援領域に従事するOTが増えている。一方でOTは，具体的に医療から地域生活への継続支援において，どのような役割を果たせるのかを，わかりやすく国民に示し，地域包括ケアシステムに貢献する作業療法を“目に見える形”として表現することが必要であった。その実現に向け，具体的に取り組んできた一つの証が「生活行為向上マネジメント（Management Tool for Daily Life Performance：MTDLP）」である。

　「作業療法5カ年戦略」の戦略的な構想から始まり，作業療法をわかりやすく国民に示すための約10年間に及ぶ着実な積み上げによる実践であり，「活動と参加を支援する作業療法」と表現することができる背景としている。

　「介護報酬改定を受けて」というテーマに対し，将来を見据えた当協会の方針も踏まえて報告をしたい。

通所リハビリテーションの課題と現場に求められていること岡野　英樹 11巻3号 , 2016年3月 , pp.180-187

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はじめに

　平成16年に報告書が公表された「高齢者リハビリテーション研究会」の提案のうち，依然課題として残るリハのあり方について，平成27年3月「高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会」により改めて議論され，結果として生活期リハに期待されることが示された。このことはわれわれ生活期リハに従事する者にとって大きく頷けるものでもあり，しかし一方で，このことが直球で介護報酬改定に反映されたこともあり，現場ではサービス提供体制を根本から強化する必要性を含んでいるため混乱を招いた。

　とりわけ通所リハについては，生活期リハマネジメントの再構築，その中でも医師の参加やリハ会議，一新された帳票類などは，半年が経過した現在でも対応が追いつかない事業所も多く，生活行為向上リハビリテーションに至っては，ほとんど提供できていないという声を全国各地で耳にする。

　ここでは大きな期待により大改革となった通所リハについて，その改定の意図に込められた背景や実践を通して，2025年に向けた課題と現場に求められることを述べる。

介護保険とリハビリテーション—訪問リハについて宮田　昌司 11巻3号 , 2016年3月 , pp.188-193

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平成27年度介護報酬改定についての認識

　平成26年度に厚生労働省老人保健局が主催し，高齢者の地域におけるリハビリテーションの新たな在り方検討会（以下，高齢者リハ在り方検討会）が行われた。これは，平成16年度に開催された高齢者リハビリテーション研究会における課題^1）に着目し，その後10年を経て当時の課題が解消されているかどうか，新たな課題の整理を含め再検討が行われた。結果，① 身体機能に偏ったリハが実施されている，② 個別性を重視した適時適切なリハビリテーションが実施できていない，③ 居宅サービスの効果的・効率的な連携ができていない，④ 高齢者の気概や意欲を引き出す取り組みが不十分であるなどの課題が改めて挙げられた^2）。

　一方，高齢者リハ在り方検討会と時期的に並行して開催された社会保障審議会・介護給付費分科会は介護報酬制度の観点からの平成27年度報酬改定に向け，具体的なサービス提供の指針を作成した。結論として，① 個別性を追求し，目標を活動と参加に主眼を置きつつも，バランスの良いアプローチを行う，② リハビリテーション・マネジメント（以下，リハ・マネジメント）の再構築，③ サービス特性を生かした効果・効率的な事業所の運用，④ 高齢者の意欲を引き出す取り組みの必要性などが骨子に盛り込まれ，平成27年度介護報酬改定がなされた^3）。

平成27年度介護報酬改定と老人保健施設の役割東　憲太郎 11巻3号 , 2016年3月 , pp.195-200

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平成27年度介護報酬改定について

　平成27年度介護報酬改定は，昨今のわが国の財源不足の問題から，全体で−2.27％の改定率となり，介護サービスの事業者にとっては大変に厳しい改定となった。しかし，その中身を見てみると，地域包括ケアシステムの構築をいっそう推進する観点から，リハをはじめとしてさまざまな見直しが盛り込まれたと考える。

　介護老人保健施設（以下，老健施設）の観点から言えば，前回の平成24年度介護報酬改定において強化された在宅支援機能（「在宅強化型」老健施設の創設など）が，今回の平成27年度介護報酬改定においてさらに強調され，通所リハや訪問リハについても在宅支援機能の強化が図られた。

巻頭カラー　地域をあるく

葉っぱビジネス〜「役割」と「出番」そして，活躍できる「舞台」づくり田原　靖子 , 本田　秀明 11巻3号 , 2016年3月 , pp.154-156

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　「後期高齢者」と言われる70歳代後半から80歳代の方々が，パソコンやタブレット端末を操って情報をやりとりし，1年間で2億6,000万円もの売り上げを生み出している「葉っぱビジネス」なるものが，NHKなどのメディアで取り上げられた。注目を集めているのは徳島県の中山間部で高齢化率が約51％の上勝町である。面積のほとんどが森林で，人口1,717人と限界集落に近い状況であるが，この町の医療費は全国平均より約10万円安い。この町の高齢者が，生き生きと生活している理由，それが“葉っぱビジネス”。今回，高齢（障害）者の「地域参加」を超えた，「社会参加」の実態を目の当たりにすることができた。感想を交え，その実態の概要を紹介する。

　この“葉っぱビジネス”を立ち上げたのが，株式会社いろどり代表取締役社長横石知二氏。上勝町は，ミカンづくりが主要産業だったが，昭和56年，大寒波により町中のミカンの木がひと晩で枯れ，稼げる産業がなくなった。その当時，農協職員だった横石氏は，新たな産業（稼げるもの）を町につくらなければならないと，あらゆる作物づくりに挑戦し，ミカンに代わる収入源を増やしていった。その一方で，“高齢者（特に女性）が「役割」と「出番」を持てる”ことが大切だと日頃から考えていた。すなわち何歳になっても「地域社会の役に立っている」と実感できる生きがいの重要性である。そんな中，出張先での食事の際，若い女性客が料理につまものとして添えてある赤いモミジの葉っぱを大事そうにハンカチに包んで持って帰る場面に遭遇，思いついたのが“葉っぱビジネス”であった。

巻頭言

ローカル・リハビリテーションで進もう！四本　かやの 11巻3号 , 2016年3月 , pp.158-159

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　物的流通システムの構築に伴い，地球の裏側で生産された工業製品や農産物までもが短期間で供給されるようになりました。情報通信技術の発展に伴い，地球の裏側で起こった出来事が数分後には世界中に共有され，その情報で世の中が変わることも起こりました。グローバル化と言われて久しいですが，確かに地球は人間にとって小さく感じられるようになってきました。世界を意識すると，共通語である英語を用い意思疎通を図ることは，昨今の必須事項であるとも言えます。しかし，英語を自由に使えるようになったからといって，英語圏の人々に溶け込めるわけではありません。意思疎通やビジネスは可能になっても，特有の風習や文化など言語の背景にあるものを理解し，受け入れることなくして，その地域の中には溶け込めません。例えば，わが国の代表的文化の1つである茶道では，石を置くだけで立ち入り禁止を示したり，打ち水で亭主の歓迎の気持ちを表したり…，言葉を介さずとも伝わる，いや，言葉にすると嘘っぽくなったり，客人の心理的負担になるからこそあえて言わない，という文化があります。

　地域リハの実践の難しさは，ここにあると思います。固有の習慣や文化，価値観を共有する集団，すなわち地域を理解しそこになじむことなく，意思疎通だけ可能になれば達成できるものではないのです。歴史や気候，風土に育まれたその土地の文化を知る，そして人の気質を知りそれらを尊重し，というような…多くの課題を乗り越えて，すばらしい実践が実ります。研究者が机上でパソコン相手に格闘しても，現実的方法論は得られません。まさにフィールドワークあるのみと言って過言ではないでしょう。

CBR eye's

水俣と世田谷—「みなせた」という試み河本　のぞみ 11巻3号 , 2016年3月 , pp.202-208

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はじめに

　熊本県の水俣と東京都世田谷。このふたつの町を，何が結んでいるか。

　水俣から遠く離れて住む者にとっては，この地名を水俣病と引きはがして思い浮かべることはほとんどできない。それゆえに水俣は断固とした存在感のある響きだ。片や，世田谷は他所の土地に住む者には，何らまとまったイメージは与えないだろう。文化や気取りや，お洒落や市民活動や畑が入り混じった，いかにも東京の庶民的なぎりぎり山の手，そして「自立生活」をする重度障害者が珍しくない町だ。

　このふたつの地名を冠したゆるいグループがある。水俣世田谷交流実行委員会，通称「みなせた」。彼らは「世田谷で『自分らしい生活』をめざしている障害者と，演劇や介助（ヘルパー）などを通して，障害者との付き合いや生活を模索しようとしている仲間たちの集まり」だ。主に脳性まひの自立生活者と介助者と演劇活動家とたまたまそこにいた人たちが集っている。彼らが「ヤンキー障がい者見参」と称して，水俣に芝居を持って行った話の顛末を書くつもりだが，その前にまずは，水俣のことを知っておく必要がある。

連載　専門職が地域で輝くためのコミュニティデザイン入門—実践編：総合事業を見据えた地域育成・第9回

コミュニティはこわくない？関原　宏昭 11巻3号 , 2016年3月 , pp.209-212

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　前号（第11巻第2号）で紹介した3つの活動だけでなくさまざまなパターンで地域実践が進んでいる。地域性，多様性に応じた取り組みは，地域包括につながり，時代が求めているあり方である。しかしそうした中，「コミュニティは様子がわからない」「コミュニティはこわい」などの声が時々聞こえてくる。住民でありながら地域の生活が見えていないような印象である。

　こうした不安は，入門編で記したように立ち止まらずトライ＆エラーを繰り返しながら寄り添うことで，コミュニティは特別なものではなくなっていく。

連載　夕凪の島で共に暮らす─離島の特養における認知症ケア・第3回

光の苑の認知症ケアの基本：その1 武原　光志 11巻3号 , 2016年3月 , pp.213-215

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　光の苑を訪れて，光の苑のケアの基本は何ですかと職員に尋ねられれば，「はじめに人ありき」とか「傾聴すること」，あるいは「相手の立場に立ってケアを考える」などと答えると思います。

　光の苑を開設するにあたって，作業療法士らが中心になってケアのあり方を検討・探求してきましたが，原点は，どうしたら認知症を病む人々が窮屈な思いをせずに自由に暮らせるだろうかという問いかけでした。皆で自問自答し，その結果，出てきた“答え”が，どこかの誰かがつくったマニュアルに基づいて，それを金科玉条にしてケアすることはやめよう，目の前におられる認知症を病む人々の心の中を聴くことから始めようということでした。光の苑の認知症ケアのキーワードを挙げるとすれば，① 「はじめにケアありき」からの脱却，② 主語（主体）はだれか，③ 「できない」わけではない，④ ＜今＞を肯定する，⑤ 傾聴する，⑥ ステージアプローチなどです。以下，それについて2回に分けて述べてみたいと思います。

連載　感性の輝き・第33回

わかってもらいたい思い原　順子 11巻3号 , 2016年3月 , pp.216

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　私は25年間の急性期病院での臨床を経て，STの養成校の教員となったが，今でも心に残る患者さんがいる。

　小6のAさんは，卒業式の数カ月前に脳出血で倒れ，救急搬送されてきた。リハ開始時は発語もなく，全失語の状態であったが，数カ月後には，笑顔で他の患者さんと話したり，外泊中にお菓子を作り，時には父と校庭をジョギングするまで回復していった。しかし，長文の読解，漢字の書字は難しく，小学校低学年のドリルの練習から，毎日熱心に取り組んでいた。時には，前日に覚えた漢字が書けず，悔し涙を流すこともあった。

Book Review

作業療法が生きる地域リハビリテーションのすすめ—いのち輝く生活の支援を目指して小林　幸治 11巻3号 , 2016年3月 , pp.217

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　本書の中に「自宅での日常生活動作がすべて組み込まれていながら他所様に出かけてきたという感覚を利用者に持ってもらいたい」とある。デイステーション涼風（以下，涼風）に一歩入ると，目を見張るような設備などはないが，直感的に居心地の良い雰囲気と，お稽古事に来たようなワクワクと少しの緊張を感じる。この空間には利用者のための仕掛けが実に細かく所狭しと置かれているが，自然すぎて気づきにくいぐらいである。評者の限られた経験による考えではあるが，利用者のこころを動かす通所施設には共通して，居場所にしたくなる居心地と，動きたくなる仕掛けがある。

　評者が石井晴美先生に初めてお会いしたのは2014年の夏で，東京都作業療法士会主催の研修会で石井先生との二人講師であったため涼風で事前打ち合わせをすることになった。本書にも書かれている涼風の説明や，通われている利用者さんがどのような作業療法を受けているのかなど，実にぜいたくな個人講義をしてくださった。迎え入れてくださる態度のすばらしさに感激した一方で，わが国でまだ訪問リハという言葉を聞くことも少なかった頃から，その核心を実践されてきた巨人の言葉の筋金入りの鋭さに圧倒された。

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Free Communication原稿募集 11巻3号 , 2016年3月 , pp.178

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「作業療法ジャーナル」のお知らせ 11巻3号 , 2016年3月 , pp.193

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既刊案内 11巻3号 , 2016年3月 , pp.201

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編集委員会への手紙募集 11巻3号 , 2016年3月 , pp.212

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Information 11巻3号 , 2016年3月 , pp.220-221

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次号予告／編集後記 11巻3号 , 2016年3月 , pp.222

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基本情報

地域リハビリテーション
11巻3号
(2016年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1880-5523 三輪書店

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地域リハビリテーション 11巻3号 (2016年3月発行)

特集 介護保険とリハビリテーション

巻頭カラー 地域をあるく

巻頭言

CBR eye's

連載 専門職が地域で輝くためのコミュニティデザイン入門—実践編：総合事業を見据えた地域育成・第9回

連載 夕凪の島で共に暮らす─離島の特養における認知症ケア・第3回

連載 感性の輝き・第33回

Book Review

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基本情報

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特集　介護保険とリハビリテーション

巻頭カラー　地域をあるく

連載　専門職が地域で輝くためのコミュニティデザイン入門—実践編：総合事業を見据えた地域育成・第9回

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