助産雑誌 72巻12号 (2018年12月)

特集 習慣化されたケアをエビデンスから検証する

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剃毛・浣腸・ルート確保など,かつて多くの施設で当たり前のように行なわれていた習慣は,近年になりその根拠が見直され,当たり前ではなくなりました。このように「科学的根拠(エビデンス)に基づくケア」の大切さが謳われ始め,日頃のケアを見直すことが常識になってきています。そこで,「臨床の助産師のケアにどう役立てるか」ということを念頭に置きつつ,普段行なわれている15のケアについて,科学的根拠の確実性を検証してみたいと思います。

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科学的根拠は第一に優先すべきなのか,そしてガイドラインは必ず順守しなければならないものなのか,その疑問にわかりやすく答えていただきました。妊産婦さんへ最良のケアを提供するために,本稿ではガイドラインとの上手な付き合い方を学びます。

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コクランジャパン代表の立場から,客観性を重視する医療を提唱したコクランの取り組みと,世界保健機関(WHO)のガイドラインの作成手法の転換を解説していただきました。また,今年2月に発行されたWHOの新しいガイドラインについてもご紹介いただきます。

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 本稿のあと(932〜968ページ)に詳しい解説をした15のケアの代表的なアウトカムに関するエビデンスの確実性について,GRADE(The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)システム1)を用いて評価した。

 GRADEシステムでは,ランダム化比較試験(Randomized Controlled Trial:RCT)で検証されたエビデンスの確実性について,「バイアスリスク」「非直接性」「非一貫性」「不精確さ」「出版バイアス」の5項目で評価を行ない,この5項目の結果から,「高」「中」「低」「非常に低」の4段階のいずれかの評価を付す。ここでは15のケアについて,それぞれのケアのエビデンスとなっているコクランシステマティックレビュー,またはRCTの結果の要約とエビデンスの確実性について,GRADEpro GDTソフトウェア2)を用いて表1を作成した。

 本稿では,この表1の提示項目の解釈について,妊娠中の貧血に関する部分を例にとって解説する。

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Research Question

 妊娠中に鉄成分含有のサプリメントを飲むことで,貧血を予防することができるのか。

Answer

 妊娠中に鉄のサプリメントを毎日摂取することで,母体貧血や鉄欠乏性貧血の発症を予防することができる。しかし,毎日摂取した場合と間欠的に摂取した場合の母体貧血の発生頻度に差はなく,副反応の発生頻度も少なくなることから,間欠的な鉄のサプリメントの摂取でもよいと提案されている。

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Research Question

 胎児が骨盤位の妊婦に灸を実施したほうが,実施しない場合と比べて頭位への変換がしやすいのか。

Answer

 灸を実施した群としなかった群を比較すると,分娩時に骨盤位・横位といった非頭位の割合に有意差は認められなかった。しかし,膝胸位といった逆子体操と灸を併用した場合においては,逆子体操のみをした群と比べ分娩時の非頭位の割合は減少した。また,灸と鍼を併用した方法での治療は,治療しなかった場合と比べ,分娩時非頭位の割合および帝王切開の割合を減少させた。

 しかしこれらの結果は,少数のランダム化比較試験(Randamized Controlled Trial:RCT)論文での評価であること,新たな論文は統合されていないこと,治療方法・対象の妊娠週数などにばらつきがあることを踏まえると,エビデンスの質はさほど強くない。

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Research Question

 妊娠中の会陰マッサージは,分娩時の会陰裂傷のリスクを減少させるのか,させないのか。

Answer

 初産婦が妊娠34週以降に会陰マッサージを実施した場合,実施しなかった場合と比較して縫合が必要な会陰損傷や会陰切開のリスクが減少した。経産婦においては,会陰損傷のリスクは減少しなかったものの,会陰マッサージを実施したほうが産後3か月の時点での会陰部の痛みが少なかった。さらに1週間あたりの会陰マッサージの回数別で比較した結果,1.5回/週未満の場合のみ縫合が必要な会陰損傷や会陰切開のリスクが減少した。

 このレビューの結論では,妊娠中の会陰マッサージは会陰損傷(特に会陰切開)のリスクの減少や会陰部の痛みに効果があり,女性の受け入れも良好であるため,利点や具体的な方法を妊娠中の女性に提供するべきとしている。

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Research Question

 助産師が主導する院内助産における分娩は,安全性が確保されているのか,されていないのか。

Answer

 コクランのシステマティックレビューでは,ローリスク妊産婦を対象とする助産師主導のケアモデルは,ほかのケアモデルと比較して周産期予後に有意な差はみられず,医療介入が少なく,妊産婦の満足度が高いことが報告されている。この研究の結論では,合併症のないローリスク妊産婦は,助産師主導のケアが提供されるべきであるとしている。

 また,わが国においても対象者数が少ないが検証が行なわれており,院内助産が産科病棟に比べて,母体合併症や児の有病率について安全性が低下するという明らかなデータはなく,院内助産の分娩の安全性は保たれているとしている。しかしながら,たとえローリスクであっても院内助産群の22.5%が分娩中にリスクを発生し,児の娩出までに医療介入が必要になったこと,初産婦においては45.6%が医療介入を必要としたことも明らかにしており,院内助産の分娩の安全性の担保には,産科医師と助産師の協働が不可欠であるとしている。わが国の院内助産体制におけるエビデンスはいまだ不十分であり,さらなる質の高いエビデンスの蓄積が望まれる。

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Research Question

 出産中に継続的な付き添い支援を行なうと,どんな効果があるのか。

Answer

 出産中に継続的支援を受けると,自然な経腟分娩に至ることが多くなり,帝王切開・吸引分娩・鉗子分娩が減る。ほかにも,分娩所要時間が短くなる,否定的な出産体験が少なくなる,出産中の鎮痛剤使用が少なくなる,局所麻酔(硬膜外麻酔など)の使用が少なくなる,出生5分後のアプガースコア低値が減るなどのさまざまな効果がある。有害な作用はない。

 これらの効果は,支援提供者がドゥーラ役割(病院のスタッフでもなく,産婦のもともとの知り合いでもない,出産中の支援を提供するためだけに存在するような役割)を果たす場合に顕著になることが知られている。

 2018年のWHO新ガイドライン「ポジティブな出産体験のための分娩期ケア」の中では,これまでのエビデンスを踏まえて,すべての産婦が,本人が選んだ付き添い者により分娩全期にわたり,継続的に付き添われることが推奨されている。

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Research Question

 卵膜剝離を行なうと分娩が誘発されるのか?

Answer

 卵膜剝離は簡便で,母子への副作用がなく,コストがかからず,効果のある分娩誘発法として海外のガイドラインでも推奨されている。特に妊娠42週以上の過期産を予防するため,初産婦は40週,経産婦は41週の妊婦健診時に,内診と併せて卵膜剝離を行なうことがNICEガイドラインでも推奨されている。

 しかし,開始する時期(37週以降〜41週のいつか),頻度(週に1回,もしくはそれ以上か),手技の詳細(どのくらい剝離すべきか)などについては十分なエビデンスがなく,助産師などが手技を習得するためのトレーニングも標準化されていない。

 いずれにしても,卵膜剝離は「痛い内診」として妊産婦に強い不快感を与えうる処置であるため,方法や目的,リスクについて,事前に十分に説明して本人の意向を確認し,同意を得てから実施することが肝要である。

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Research Question

 分娩経過中の定期的な内診は必要なのか,必要ないのか?

Answer

 分娩経過中の内診の間隔についてのエビデンスは,コクランシステマティックレビューから特定された。このレビューは2つの比較試験を含んでいる。1つはアイルランドの307名の破水した産婦を対象に,腟内診と肛門内診を比較したもので,両群間で有意な差はみられなかった。また英国の150名の初産婦を対象に,2時間間隔で内診する群と4時間間隔で内診する2群に分けて,分娩時間,帝王切開率,促進剤の使用を比較したところ,2群間で有意な差は見られなかった。

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Research Question

 分娩時の外陰部消毒は必要なのか,必要ないのか?

Answer

 国内外の知見を統合しても,外陰部消毒が必要であることを支持する明確なエビデンスも,必要でないことを支持する明確なエビデンスもない。

 よって日本助産学会によるガイドライン(2017)では,分娩期には外陰部を微温湯で洗浄することを推奨するとしている。それに対し,WHOによる新ガイドライン(2018)では,エビデンスの質,利益と不利益,女性の価値観や意向・希望,資源面からの示唆などを総合的に判断し,消毒薬を用いて外陰部消毒を行なうことを推奨しないとしている。

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Research Question

 分娩進行中と分娩時にお湯につかることや水中出産は,母児に効果があるのか,ないのか。

Answer

 コクランのシステマティックレビューでは,水中で分娩期を過ごすことは硬膜外麻酔の使用を減らす可能性があるとしている。また水中で分娩を行なうこと(水中出産)により,分娩方法や重度の会陰裂傷の発生には影響はなかったとしている。しかし,水中で分娩期を過ごすことにより,女性や新生児の有害なアウトカムの発生を増加させるかどうかについてのエビデンスを導くには至らなかったとしている。研究の質はさまざまであり,効果の確実性は得られていない。

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Research Question

 新生児の臍帯遅延結紮は早期結紮に比べて,乳児の貧血を改善するのか,させないのか。

Answer

 分娩直後の臍帯結紮を早期に行なった場合,遅延して行なった場合と比べて,3〜6か月児の鉄欠乏症を増やす可能性がある。そのため,乳児の鉄欠乏性貧血予防の観点から,臍帯結紮のタイミングを遅らせることが推奨される。しかし,黄疸による光線療法を受ける必要が生じる児を増加させる可能性もあり,黄疸のハイリスク児ではリスクを検討する必要があると考えられる。

 母体への影響に関しては,どちらのタイミングであっても差がないと考えられる。

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Research Question

 出産直後に産婦のお腹の上に乗せるアイスノン®は,分娩後出血量を減少させるのか,させないのか。

Answer

 出産直後より2時間ほど,産婦の下腹部にアイスノン®をのせて冷やすことと,冷やさない場合とを比べると,分娩後2時間までの総出血量は減らなかった。産婦は,下腹部にアイスノン®が乗っていることにより,程度に差はあるものの,不快感を訴えていた。この研究は,分娩第3期にオキシトシンの予防投与を受けていない産婦を対象とした研究の結果であった。

 この研究の結論では,アイスノン®で下腹部を冷やすことにより,分娩後2時間までの総出血量を減らすことはできず,出血量を減らす目的で,ルーチンで下腹部を冷やすケアを提供すべきではないとしている。

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Research Question

 分娩後の子宮底のマッサージは,分娩後出血量を減少させるのか,させないのか。

Answer

 システマティックレビューによると,児娩出後(胎盤娩出の前後での介入を含む)に女性が子宮マッサージを受けた場合と,子宮マッサージを受けない場合を比較した結果,輸血の実施,500mL以上の出血,追加の子宮収縮薬の投与の必要性に差はなかった。また,児娩出後30分間の子宮マッサージのみを受けた群と,子宮収縮薬の投与のみを受けた群を比較した場合,子宮マッサージのみを受けた群における,300mL以上の出血が多かった。

 これらの研究結果は,予防的な子宮収縮薬の投与を行なった女性に限定的である。子宮収縮の予防投与を行なった場合の子宮のマッサージは,分娩後出血量を減らすとはいえない。

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Research Question

 正期産で出生した健康な新生児に沐浴を実施した場合,ドライテクニックを実施した場合と比べて体温等の客観的指標に差が生じるか。

Answer

 正期産で出生した健常な新生児を対象に,出生直後の沐浴とドライテクニックを比較した研究の結果,新生児のバイタルサインや合併症の発生割合に臨床的な差は認められなかった。また出生後1日目から沐浴またはドライテクニックを実施し,体温や体重,黄疸値等の客観的指標を用いた研究においても,すべての評価指標で差は認められなかった。

 以上の結果より,正期産で出生した健常児にとって沐浴とドライテクニックのどちらの清潔ケアがより適しているかという優位性を結論づけることはできず,さらなる研究が必要と考えられる。

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Research Question

 新生児の臍消毒をすることで,臍感染は減るのか。

Answer

 システマティックレビューによると,新生児の臍を消毒した場合と消毒しなかった場合を比較した結果,臍感染の発症に有意な差はなかった。ただし,この研究結果は先進国を対象とした研究のみの結果であった。

 先進国のみのため,研究対象者は限定的だが,臍感染の予防を目的として臍消毒を行なうことの利点は示されていない。

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Research Question

 健康な乳児に対してマッサージをすることは,しない場合に比べ,身体的・精神的発達によい影響を及ぼすのか。

Answer

 生後6か月までの健康な乳児を対象に,マッサージを受けた群と受けなかった群を比べると,マッサージを受けた群は,体重,身長,頭囲,腕周り,足周りといった身体的な成長と,24時間の睡眠時間が有意に増加し,啼泣時間などが減少した。また,粗大運動,微細運動,社会行動および精神運動発達においても有意に増加した。

 しかし,これらの研究は質の高いものではなく,また,ベビーマッサージが生物学的にどのような作用で効果をもたらすのかというメカニズムを示していない。現在のところ,ローリスクの両親と乳児を対象としたベビーマッサージは,積極的に推奨するほどエビデンスの質は高くないとしている。

連載 私たちの仕事場・29

東海大学医学部付属八王子病院
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当院および産科の概要

 東海大学医学部付属八王子病院(以下,当院)は東京都南多摩地区である八王子市に位置し,「八王子市の中核病院」として2002年3月に開院しました。地域性を重視した特色ある医療提供を目指し,高度な医療技術の追求とともに,「心温まる医療と看護」を通じて人間性豊かな病院づくりを心がけています。

 当院の産婦人科医師は9名(常勤8名,非常勤1名)で,産科を扱う病棟(以下,当病棟)は看護師16名,助産師11名(アドバンス助産師8名を含む)の合計27名配置です。産科外来も病棟助産師が担当しており,病棟配属の助産師が外来を担当することで,スムーズな妊産褥婦の継続的看護を行なっています。

連載 宝物,教えてください・35

井本 寛子
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 私の宝物は「(過去につながった・今をつなぐ・これからつながる)“手”」です。

 私は,生まれてから今まで,家族,仲間,同僚,恩師等多くの人に支えられて生きてきました。さらに,看護職として道を歩み始めてからは,たくさんの患者さんに出会い,助産師になってからは,多くの妊産婦さんと赤ちゃん,家族に出会いました。そこには,“手”の存在がありました。

連載 ワタナベダイチが行く! 全国・両親学級レポート・12【最終回】

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はじめに

 これまで11回にわたって,全国の評判の両親学級をレポートしてきました。産前産後の現場ではよく,「沐浴実習とオムツ替えのほかに何をしたらいいんでしょうか?」と悩んでいる助産師さんの声を聴きますが,全国にはさまざまな工夫を凝らしてプレパパママのニーズに応える学級があり,本当に勉強になりました。

 最終回の今回は総括として,それらの学級を通して見えてきた「学級を成功させる秘訣」を考えていきたいと思います。

連載 未来の助産師を育てています わたしたちの教育現場・44

高崎市医師会看護専門学校 助産学科
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沿革および開設の経緯

 高崎市医師会看護専門学校助産学科(以下,当学科)はまだ開設して11年という非常に新しい学科ですが,学校の歴史は非常に古く,1915(大正4)年,高崎市医師会の有志による「壮医会附属高崎産婆看護婦養成所」という夜間1年制の学校の設立から始まります。その後昭和に入り,設置者の変更から幾度となく校名変更が行なわれ,1952年に高崎市医師会附属高崎准看護婦学校(2002年に高崎市医師会附属高崎准看護学校に校名変更),1970年に群馬県医師会立高崎高等看護学院(1976年に高崎市医師会立高等看護学院に校名変更)が開設されました。

 群馬県内では分娩の約70%は民間医療機関(当学科のある高崎市では90%以上)で行なわれていますが,県内の助産師不足および公的病院に多くの助産師が集中するという助産師の偏在は大きな問題でした。助産師不足が続くことによる民間医療機関での分娩取り扱い中止の危惧,地域住民の分娩に対する不安解消のため,さらには分娩難民を出さないために助産師養成が必須となり,2008年に「豊かな人間性を持ち母子保健の向上と広く地域社会に根ざす助産師」の育成を理念に,当学科の前身となる高崎市医師会立高崎助産師学院が開校しました。開設の背景としては,2006年に助産師養成所指定規則が改正され,既存の看護師養成所に助産師養成所を併設することが可能になった,という点も大きいといえます。

連載 りれー随筆・407

女性の排尿機能を守れ! 吉田 美香子
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現在,行なっていること

 前回りれー随筆を書かれた堀田久美さん(菜桜助産所)から依頼を受けた時,何について書こうか途方にくれた。というのも,現在,私は助産の世界からは少し離れているためである。

 堀田さんは大学院博士課程の同級生で,ともに分娩時の骨盤底損傷による排泄障害をテーマに,堀田さんが排便障害,私は排尿障害について研究した。1年近いデータ収集期間には東日本大震災があり,福島原発事故の影響で西日本への転居を理由とした対象者の脱落が多く,調査の遂行には非常に苦労したが,2人で支え合い,なんとか博士課程を修了した。その後,私は老年看護学系の研究室に席を移し,排尿障害全般について研究を続けている。

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ルーチンケアや新たな課題への再考を促す1冊

 コクランは,「1992年に設立され,25年を超える歴史をもつ組織」であり,その核になる考え方である「根拠に基づく医療」は,「近年の医療分野の十大発明にも数えられて」(本書p.ⅲ,「はじめに」より)いるという。そのような情報源をベースとして書かれた,本書のような存在を待っていた周産期医療関係者,特に助産師は少なくないと思う。どの章もたいへん興味深く,参考になる。ここでは,出産時のケア,ルーチンに焦点を当てて,紹介してみたいと思う。

 「出産に関するさまざまなルーチン」の中で,剃毛や浣腸は「妊産婦の心理的負荷は大きいが,明らかなメリットはない」と記載され,著者は「日本においても,近年では『ルーチンでの剃毛や浣腸はせず,必要に応じて行う』という方針の産婦人科が増えている」と述べている(p.56)。

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次号予告・編集後記

助産雑誌 第72巻 総目次

基本情報

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助産雑誌
72巻12号 (2018年12月)
電子版ISSN:1882-1421 印刷版ISSN:1347-8168 医学書院

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