消化器画像 7巻1号 (2005年1月発行)

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特集　膵・胆道系の神経内分泌腫瘍―画像診断と治療選択

序／膵・胆道内分泌腫瘍の病理形態学的特徴諸星　利男 , 大池　信之 , 稲垣　朋子 , 国村　利明 7巻1号 , 2005年1月 , pp.15-21

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要旨　膵内分泌腫瘍は比較的稀な腫瘍であるが，症候性あるいは機能性腫瘍として特徴的な臨床症状を示し，また通常癌腫と比較すると予後が期待できるなど，きわめて特異的であることが知られている．画像診断法の進歩・普及に伴い，従来診断が難しかった無症候性腫瘍の診断も可能となり，一般外科病理医がその摘出材料に遭遇する機会も増えている．今回は経験した膵・胆道内分泌腫瘍症例を中心に，その病理形態学的特徴や画像診断との関連性を述べ，考察を加えた．また，診断・治療にフィードバックできるより実戦的な腫瘍分類が外科病理医に求められているという認識の下に，WHO分類についてもその問題点も含め論じた．

膵内分泌系腫瘍の発生と分化鈴木　貴 , 渡辺　みか , 森谷　卓也 , 笹野　公伸 7巻1号 , 2005年1月 , pp.22-26

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要旨　膵内分泌腫瘍は多彩なホルモン産生能を有しており，その発生分化を考えるのは興味深いことである．腫瘍内では様々なホルモン産生が証明される場合が多いため，膵内分泌腫瘍は複数のホルモン産生能を有する内分泌共通前駆細胞以前の幹細胞より発生することが推定されている．また腫瘍の発生進展のステップに関しては，初期の腫瘍化にはmen1遺伝子，Bcl―2，c―myc，insulin-like growth factor（IGF）―II，Ras，transforming growth factor（TGF）α等が，また悪性化に関するlate eventではp53の重要性等が，種々の実験モデルより推察されている．しかし実際の検体を用いた検索は未だ十分になされておらず，今後のさらなる検討が望まれる．

膵・胆道系の神経内分泌腫瘍―良悪性の判定佐野　壽昭 , 大池　信之 7巻1号 , 2005年1月 , pp.27-32

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要旨　膵内分泌腫瘍の良悪判定に有用な指標は，腫瘍径，分化程度，Ki―67標識率，核分裂像，脈管・神経浸潤像，壊死巣，ホルモンの種類，胎児性蛋白の発現などである．WHO分類（2004年版）では，前5者に浸潤や転移の有無を加えた指標により，①良性群の高分化型腫瘍，②境界病変群の高分化型腫瘍，③低悪性群の高分化型内分泌細胞癌，④高悪性群の低分化型内分泌細胞癌に区分している．筆者らは自験例の解析から，浸潤や転移が明らかでなくても径3 cm以上，分裂像3以上／10 HPF，Ki―67標識率5％以上のすべてを満たす腫瘍は悪性群とするのが適当と考える．胆道系・肝の内分泌腫瘍には腺癌との共存が多く，その多くは悪性度の高い内分泌細胞癌とみられる．肝に内分泌腫瘍が発見された場合は消化管，膵，肝外胆道系の検索がまず求められる．

膵内分泌腫瘍―典型例の画像と鑑別診断のポイント渡辺　智治 , 角谷　眞澄 7巻1号 , 2005年1月 , pp.33-38

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要旨　膵内分泌腫瘍は全膵腫瘍の1～2％を占める稀な腫瘍である．典型的には多血性の腫瘍で，各種画像検査において強い早期濃染像を呈する．また，臨床的にはホルモン過剰分泌の有無から機能性腫瘍と非機能性腫瘍に大別される．機能性腫瘍はその特徴的なホルモン過剰症状から臨床的に診断可能である．しかし，インスリノーマやガストリノーマでは腫瘍径が小さいことが多く，画像診断の主な役割は病変の局在診断にある．一方，非機能性腫瘍は無症状に進行し，発見時には大きな腫瘤を形成していることが多い．したがって病変の同定自体は容易で，画像診断には多血性を呈する他の膵腫瘤との鑑別が求められる．

囊胞を形成した膵内分泌腫瘍本山　展隆 , 秋山　修宏 , 船越　和博 , 山本　幹 , 稲吉　潤 , 新井　太 , 加藤　俊幸 , 土屋　嘉昭 , 太田　玉紀 , 椎名　真 7巻1号 , 2005年1月 , pp.39-43

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要旨　膵内分泌腫瘍は充実性の形態を呈することが多いが，内部の出血，壊死により囊胞状の形態をとることもある．腹部US，CT，MRIでは境界明瞭な単房性あるいは多房性の囊胞性病変としてとらえられ，内部は均一なことが多いが囊胞液の性状により不均一なこともある．囊胞壁は厚く，厚さは不均一，囊胞内面は凹凸不整で，囊胞内に隔壁や内腔に突出する充実性の腫瘍部分を認めることもある．囊胞壁に石灰化や，囊胞内に鏡面形成をみることがある．囊胞壁や充実性部分は造影により濃染される．血管造影では，囊胞壁に一致して厚いリング状を呈する腫瘍濃染像を認め，中心部は無血管野になることが多い．

主膵管進展を来たした膵内分泌腫瘍菅野　敦 , 朝倉　徹 , 山際　哲也 , 石田　晶玄 , 砂村　眞琴 , 江川　新一 , 下瀬川　徹 7巻1号 , 2005年1月 , pp.45-51

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要旨　主膵管内進展を来たした膵内分泌腫瘍を経験した．膵内分泌腫瘍は主膵管への影響を及ぼすことが少ないとされており，内視鏡的逆行性膵管造影はMRCPなどで所見があった場合のみ施行すべきとの意見を認める．しかし，今回の2症例ともERPを積極的に行うことでその状態を把握できた．稀な進展様式ではあるが，術前に状態を把握するために主膵管内進展もあり得ることを念頭に置き検査を進めるべきである．

膵内分泌腫瘍の良悪性の画像診断猪狩　功遺 , 亀井　明 , 浅原　新吾 , 高野　浩一 , 清水　深雪 , 藤田　直哉 , 肱岡　範 , 藤田　力也 7巻1号 , 2005年1月 , pp.53-57

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要旨　膵内分泌腫瘍の良悪性の診断は，細胞レベルだけでは鑑別は難しく，肉眼的，組織学的に転移や浸潤があって悪性と診断できる．画像診断では，転移の有無を診断すると同時に，周囲臓器への浸潤，膵管や静脈内腔への腫瘍塞栓の有無を診断することが必要である．マルチスライスCTは低侵襲的に遠隔転移，周囲への浸潤，血管や膵管の腫瘍塞栓の診断に有用であるが，必要に応じて，EUS，MRI，ERCP，血管造影を組み合わせ，良悪性の診断をすることが大切である．

膵内分泌腫瘍診断における造影超音波内視鏡の実際廣岡　芳樹 , 伊藤　彰浩 , 橋本　千樹 , 川島　啓揮 , 原　和生 , 金森　明 , 内田　博起 , 後藤　順 , 石川　重人 , 大宮　直木 , 丹羽　康正 , 後藤　秀実 7巻1号 , 2005年1月 , pp.59-66

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要旨　膵内分泌腫瘍は，一般に多血性の腫瘍と認識されている．腫瘍の血行動態を観察するうえで造影超音波内視鏡（CE－EUS）の有用性は高い．十分なB－モード画像の観察に血行動態を加味することでほぼその診断は可能である．しかしながら，CE－EUSによる膵内分泌腫瘍の診断において，注意すべき点も存在する．本稿では，膵内分泌腫瘍診断におけるCE－EUS診断の実際を報告した．

膵内分泌腫瘍の新しい画像診断―PETとシンチグラフィー中本　裕士 , 佐賀　恒夫 7巻1号 , 2005年1月 , pp.67-72

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要旨　核医学的手法を用いた画像診断は，1度の検査で全身像を撮像できるため，時として予期せぬ病変の検出が可能であり，また形態画像では評価できない腫瘍細胞の生物学的性質を画像化できるという長所がある．しかしながら，現在腫瘍の画像診断検査として注目を集めているフルオロデオキシグルコースを用いたPET検査は，膵内分泌腫瘍に関しては有用性に限界があり，それ以外の薬剤もまだ研究途上と言って良い．またソマトスタチン受容体と特異的に結合する性質を用いたソマトスタチン受容体イメージングはわが国ではまだ臨床応用できない．シンチグラフィによる膵内分泌腫瘍の画像診断は今後の発展が期待される分野である．

膵内分泌腫瘍の外科治療江川　新一 , 福山　尚治 , 岡田　恭穂 , 阿部　永 , 赤田　昌典 , 横山　忠明 , 元井　冬彦 , 砂村　眞琴 , 武田　和憲 , 松野　正紀 7巻1号 , 2005年1月 , pp.73-78

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要旨　膵内分泌腫瘍の外科的治療について，自験例をもとに概観した．1972～2004年までに教室において経験した膵内分泌腫瘍は72例で，内訳はインスリノーマ35例，ガストリノーマ8例，VIPoma1例，グルカゴノーマ1例，MEN1　5例，非機能性ラ島腫瘍21例であった．術前，術中の腫瘍の局在診断を適切に行い，低侵襲，機能温存を考慮した切除術を原則としている．動脈に浸潤のあった1例を除いて全例が切除されている．腹腔鏡下核出術，膵中央切除術，脾温存膵体尾部切除術などの機能温存手術手技の要点を述べる．

膵内分泌腫瘍の進行例に対する治療石川　治 , 大東　弘明 , 江口　英利 , 山田　晃正 , 佐々木　洋 , 今岡　真義 7巻1号 , 2005年1月 , pp.79-82

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要旨　膵内分泌腫瘍では局所制御（切除）可能症例が少なくない反面，肝転移合併例をしばしば経験する．これまで肝転移巣に対しては肝切除や肝移植などの外科的治療，肝動脈塞栓術，薬物治療などの内科的治療が積極的に施行され，相当の成果が得られている．そこで本稿では，これらの治療成績や適応条件などについて文献紹介した．

多発性内分泌腫瘍（MEN）1型の診断と治療朝倉　徹 , 下瀬川　徹 7巻1号 , 2005年1月 , pp.83-90

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要旨　多発性内分泌腫瘍1型（multiple endocrine tumor type1：MEN―1）は下垂体腫瘍，副甲状腺腫瘍，膵内分泌腫瘍など特徴として発症する常染色体優性遺伝の疾患である．その原因遺伝子MEN1が同定され遺伝子診断が可能となった．膵内分泌腫瘍では機能性腫瘍が多いためホルモン検索が診断の一助となる．膵や十二指腸に腫瘍が多発する傾向があり画像診断は慎重を要する．ガストリノーマではSASIテスト，インスリノーマはSACIテストなどの負荷試験が局在診断の補助となり得る．治療は基本的に外科的切除が中心であるが，再発の可能性を念頭にその後のフォローアップには慎重を要する．

膵内分泌腫瘍の機能的反応性に基づく診断法土井　隆一郎 , 藤本　康二 , 川口　義弥 , 川村　純一郎 , 和田　道彦 , 河本　泉 , 今村　正之 7巻1号 , 2005年1月 , pp.91-97

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要旨　胆膵の神経内分泌腫瘍の内分泌学的診断は，その起源細胞と腫瘍細胞の機能的反応性の差に基づいて考案された診断法である．インスリノーマではカルシウム感受性受容体が発現しており，カルシウム濃度変化に対する正常細胞との感受性の差が，選択的動脈内刺激物注入試験（カルシウム―selective arterial secretagogue infusion test：SASIテスト）の原理になっている．またガストリノーマではセクレチンに対する反応性を持っていることがセクレチン―SASIテストの背景になっている．内分泌腫瘍では，機能的反応の原理を十分に理解して応用すれば，画像的にとらえられない腫瘍性病変を，理論的な存在診断，局在診断に導くことが可能である．

十二指腸乳頭部カルチノイド腫瘍長川　達哉 , 大橋　広和 , 安保　智典 , 村岡　俊二 , 後藤田　裕子 , 須賀　俊博 , 宮川　宏之 , 平山　敦 , 阿部　環 , 岡村　圭也 , 中野渡　正行 , 荒川　智宏 7巻1号 , 2005年1月 , pp.99-106

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要旨　十二指腸乳頭部カルチノイド腫瘍は病理学的に内分泌細胞の原基細胞由来の発育が緩徐な低悪性度の腫瘍と考えられていたが，周囲臓器への浸潤やリンパ節，肝への転移を有する臨床的に悪性度の高いカルチノイド腫瘍の報告が散見され，悪性度の厳密な判定は困難と考えられる．乳頭部カルチノイド腫瘍の診断には内視鏡による乳頭部の観察と生検の工夫，EUSによる腫瘍の存在診断あるいは質的診断，さらにCT，MRIを含めたstagingの判定がその後の治療方針決定のために重要である．現在，乳頭部カルチノイド腫瘍に対する標準的治療は根治的膵頭十二指腸切除術であるが，リンパ節転移や肝転移の可能性の低い小さな腫瘍に対しては十分な進展度診断を行った後，局所切除などの縮小手術や内視鏡的乳頭切除術などのminimal invasive therapyの選択も可能と考えられる．

胆管のカルチノイド赤羽　武弘 , 富永　現 , 矢吹　法孝 , 蒲　比呂子 , 伊勢　秀雄 , 渡辺　みか , 下瀬川　徹 7巻1号 , 2005年1月 , pp.107-113

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要旨　胆管原発のカルチノイド腫瘍は極めて稀な疾患である．まず当科で経験した症例を提示し，ついで画像的特徴，臨床所見について，これまでの文献的報告に基づき概説した．典型例では通常の胆管癌に比してhyper vascularな腫瘍で，また粘膜下腫瘍としての表面の平滑さが描出されれば鑑別の一助となると思われるが，この疾患の認知度の低さのせいか，これまで術前診断された例はない．臨床的には，胆管癌より若年者にみられ，転移例を35％に認めるものの，完全切除後の予後は極めて良く，積極的な手術が勧められる．

胆膵のカルチノイド石川　玲 , 梛野　正人 , 湯浅　典博 , 小田　高司 , 新井　利幸 , 西尾　秀樹 , 江畑　智希 , 二村　雄次 7巻1号 , 2005年1月 , pp.115-118

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要旨　消化管原発の内分泌細胞から構成される癌腫は近年消化管内分泌細胞腫瘍と総称され，低異型度低悪性度群（カルチノイド腫瘍）と高異型度高悪性度群（内分泌細胞癌，小細胞癌）に大別されている．胆膵に発生する内分泌細胞腫瘍は非常に稀で，画像所見上は境界明瞭な限局型腫瘍として見られることが多い．部位的な特徴として早期に症状が出にくく，発見時には進行した状態にあることがしばしば経験される．他臓器転移やリンパ節転移を伴う進行病変の予後は不良であるが，広範囲リンパ節郭清を伴う積極的切除による治癒の報告も散見される．局所進行病変に対しては治癒切除を目指した治療戦略を立てて臨むことが肝要と思われる．

Clinical Challenge―この画像から何が読めるか？

肝腫瘍―問題佐々木　洋 , 山田　晃正 7巻1号 , 2005年1月 , pp.4-5

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患者　77歳，女性．主訴　左胸部痛．

既往歴　1994年3月左鼠径部腫瘤にて近医受診し，生検にて悪性リンパ腫と診断される．同年5月から当院血液内科にて化学療法を施行し，1997年4月にCRと判定され化学療法終了．

現病歴　2003年7月左胸部痛を自覚し，近医受診．腹部US／CTで肝S8に35 mm大のSOLを指摘され精査加療目的にて当院消化器内科受診．

膵体尾部腫瘍性病変―前号の問題と解答野村　幸伸 , 乾　和郎 7巻1号 , 2005年1月 , pp.144-145

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患者　64歳，男性．患者　60歳，女性．

現病歴　主訴は体重減少（1年で10 kg）．

健診の超音波検査にて膵体尾部に腫瘤性病変を指摘され，精査・加療目的にて入院．

既往歴　7年前に十二指腸潰瘍の既往あり．

問　考えられる疾患は？

misdiagnosisに学ぶ

―術前診断―CA19―9高値で胆管癌を疑った閉塞性黄疸の1例岡崎　和一 , 古川　富紀子 , 山本　伸 , 久保田　佳嗣 7巻1号 , 2005年1月 , pp.7-10

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画像診断に際しては見落としがないように心がけるとともに，何らかの所見が発見されたときは臨床情報を参考に，適切な順に最小限の検査を追加し確定診断に導くことが患者の利益につながる．しかしながら，臨床情報から先入観に捉われると，思わぬ誤診に陥ることがある．

■症例提示

75歳の女性．

主訴　全身倦怠感，体重減少．

既往歴　1978年薬剤性肝炎，1997年早期胃癌（術後）．

家族歴　同胞：胃癌，乳癌．

現病歴　2003年6月頃より食欲低下し，2 kgの体重減少を認めた．7月初めより全身倦怠感を自覚し当科を受診した．採血にて肝胆道系酵素の上昇とCA19―9の高値を認め精査目的で7月中旬当科に入院となった．

生活歴　喫煙20本×40年，飲酒歴なし．

State of the Art

胆囊ss癌の1例長谷部　修 , 新倉　則和 , 立岩　伸之 , 今井　康晴 , 長田　敦夫 , 関　仁誌 , 今井　迅 , 保坂　典子 7巻1号 , 2005年1月 , pp.11-14

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患者　70歳，男性．

主訴　上腹部痛．

既往歴　32歳時，胃潰瘍にて胃切除術．

現病歴　2002年2月頃より上腹部痛が出現し近医受診．腹部USにて胆囊内隆起性病変を指摘され，精査加療目的に当院紹介となった．

入院時現症　特記異常所見なし．

症例報告

膵管癒合不全に合併した膵癌の1例栗原　俊夫 , 糸井　隆夫 , 中村　和人 , 祖父尼　淳 , 糸川　文英 , 土屋　貴愛 , 大島　敏裕 , 武田　一弥 , 森安　史典 , 鳴海　康方 7巻1号 , 2005年1月 , pp.119-126

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要旨　患者は68歳男性．黄疸を主訴に近医を受診し精査の結果，下部胆管に狭窄を認め当科紹介となった．入院後のERCPで膵管癒合不全と診断された．EUS，IDUSで胆管狭窄部近傍に径10 mm大の低エコー腫瘤を認めたが，細胞診および組織診とも悪性所見を認めなかった．手術を勧めるも，患者は拒否したため再精査を予定し退院となった．その後患者は来院せず，8か月後閉塞性黄疸にて緊急入院となった．腫瘤は径20 mm大と増大傾向にあり，細胞診・組織診ともに悪性所見を認めたため手術を施行した．病理組織学的には腹側膵より発生した膵癌であった．膵管癒合不全に合併し腹側膵から発生した膵癌の報告はきわめて稀であり今回経過を追えた症例を経験したので報告する．

講座　症候からみた腹部エコー検査のこつ

鑑別のポイントと描出のテクニック

腹部膨満感松谷　正一 , 丸山　紀史 , 小林　哲 , 吉住　博明 , 奥川　英博 , 税所　宏光 7巻1号 , 2005年1月 , pp.127-130

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腹部膨満とは

　腹部が膨るような感じがする自覚症状（Abdominal fullness）や，他覚的に腹部が膨隆している状態（Abdominal distension）を腹部膨満と言う．消化管の機能異常に伴った不定愁訴から，腫瘍などによる重大な症状まで，様々な状態を反映した症候である．腹部膨隆を来たす原因としては，腹水の貯留，臓器の腫大，様々な腫瘤，消化管内容の停滞，消化管ガスの増加（鼓腸）などがある．

超音波による腹部膨満の診かた

　超音波は，身体診察に次いで行われる検査である．腹部のスクリーニング診断に従って，腹部全体を検査する．腹部膨満感あるいは膨隆を診る場合には，腹水の貯留，異常なガス像，腫瘤の有無を特に注意する必要がある．重大な疾患を見落とすことがないように慎重に検査を行う．超音波で有意な所見がない場合には，消化管の検査が必要になる．以下には，超音波で得られる所見について述べる．

技術講座　超音波内視鏡（コンベックス走査式）による膵・胆道領域の描出法

第3回　胃からの走査・その2―胃内から大動脈の右半分の臓器を描出する山雄　健次 7巻1号 , 2005年1月 , pp.131-137

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●はじめに

　みなさん，こんにちは．まず標準走査の解説に入る前にコンベックス型超音波内視鏡をすでにお使いになっておられる先生，またはこれから使ってみようとお考えの先生に是非知っておいていただきたいことがあります．ヨーロッパやアメリカの先生がそう思っているように，日本の先生もコンベックス型超音波内視鏡を単に穿刺の道具だと思っていませんか？　もちろん穿刺生検には優れた機能を発揮しますので半分は正解ですが，半分は間違いです．コンベックス型超音波内視鏡はこれでなかなかどうして，非常に優れものの機器なのです．画像描出に関してもラジアル型超音波内視鏡では得られないような超音波像が得られることをこの連載をお読みいただき是非理解していただきたいと思います．

　私の長年尊敬する渡辺英伸先生（新潟大学名誉教授病理学）は常々，「時間があればプレパラートを見ているけど，プレパラートは見る度に新たな発見があって，いつも感激すると」とおっしゃっています．実は私も全く同じことを最近感じています．「コンベックス型超音波内視鏡で検査をするたびに新たな発見があって，いつも感激しています」．本連載で私の感激を少しずつ小出しにして読者の先生方にお伝えしようと思っています．

　すでに連載第1回目では「君は副腎を見たか？」で感激の一部分を披露しましたが，お気づきいただいていたでしょうか．連載第2回目は「胃からの走査その1」と題して，“胃内から大動脈の左半分の臓器を描出する”を記述しました．今回は第3回目として「胃からの走査その2」と題して，“胃内から大動脈の右半分の臓器を描出する”を記載します．ラジアル型超音波内視鏡では決して見られないような画像を提示しますから最後までお読みください．

連載　早期膵癌診断へのアプローチ―画像と病理　6

主膵管拡張を伴う早期膵頸部癌山口　幸二 , 江口　孝志 , 恒吉　正澄 , 田中　雅夫 7巻1号 , 2005年1月 , pp.139-142

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主膵管拡張を伴う早期膵頸部癌

患者　58歳，男性．

主訴　心窩部痛．

病歴　心窩部痛で近医受診したところ，超音波検査で膵体部に2 cmの腫瘤と尾側主膵管拡張を指摘された．手術目的で当科入院となった．

基本情報

消化器画像
7巻1号
(2005年1月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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