消化器画像 6巻4号 (2004年7月発行)

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特集　肝癌治療前後の画像

序／肝癌治療前後の画像診断の盲点工藤　正俊 6巻4号 , 2004年7月 , pp.463-465

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はじめに

　近年，肝細胞癌の治療は急速に進歩してきた．すなわち，切除，経皮的治療（エタノール注入療法（PEIT），マイクロ波焼灼療法（PMCT），ラジオ波焼灼療法（RFA）），肝動脈塞栓療法（TAE）など，それぞれが急速に進歩してきている．これらの治療後の治療効果判定や再発判定において画像による評価は必ずしも容易ではない．手術後では肝の形態そのものが変化するし，局所療法では病巣に壊死や出血，あるいはシャントなどの血流異常がみられるため，複雑な変化を遂げる．このような条件下で病巣の病理学的変化を画像から正確に読影し，腫瘍の癌の生存や再発を正しく判定しなければならない．このような目的のためには肝癌治療後の画像診断の長所とピットホールを正しく認識して読影に当たる必要がある．

画像でみる治療前後の肝解剖―肝形態変化加藤　高明 , 高山　忠利 6巻4号 , 2004年7月 , pp.467-472

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要旨　肝萎縮や肝切除によって，ただちに肝再生が始まる．損傷肝の体積が大きいと残存肝の容積は増大し，これに伴って肝の腹腔内移動と変形が起こる．肝容積の増大は術後1か月までが最も著しい．これを考慮した治療法に門脈塞栓術がある．容積増大は一定の期間の後に停止する．停止時期は個々の症例で異なるが，肝容積の増大と脾腫大とが比例することから門脈圧，門脈血流量が大きく関与していることが示唆される．肝容積が増大すると，残存肝は，萎縮肝または肝が摘除された空間に向かって移動する．その後，ある一定方向に向かって伸展する．

　以上，肝治療後の再生における残存肝の腫大，そして変位・変形について解説した．

画像でみる治療前後の肝解剖―肝血流変異宮山　士朗 , 瀧　圭一 , 南　哲弥 , 新村　理絵子 , 伊藤　千春 , 高松　繁行 , 小林　未来 , 松井　修 6巻4号 , 2004年7月 , pp.473-480

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要旨　肝細胞癌に対する種々の治療後には，肝動脈門脈短絡（APシャント），肝動脈支配領域の変化，肝外側副路の発達などの肝血流変異が生じ，画像所見が修飾される．APシャントは腫瘍の局所再発の診断を困難にし，再発時の肝動脈塞栓術の施行をも困難にする場合がある．肝動脈支配領域の変化，肝外側副路の発達については，血管造影での腫瘍再発の診断，肝動脈塞栓術の施行時に注意が必要であり，常にこれらの可能性を念頭に置き，検査，治療にあたる必要がある．

エタノール注入療法後の治療効果判定と再発診断沼田　和司 , 杉森　一哉 , 森本　学 , 田中　克明 6巻4号 , 2004年7月 , pp.481-489

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要旨　造影エコーはCTと異なりリピオドールの影響を受けないため，Bモードで同定可能な肝細胞癌の肝動脈塞栓療法（TAE）後の腫瘍残存の有無を判定可能であり，同時に腫瘍残存部位に対してエタノール注入療法（PEI）の追加が可能である．Bモードで同定不可能な肝細胞癌でも，造影エコーの晩期相で周囲より血流低下像として発見し，血管相で腫瘍濃染部位を同定しながらPEIが可能な場合がある．また造影エコーでの評価が困難な深部病変では二酸化炭素を動注し，濃染像を呈した部位にPEIが可能である．

ラジオ波焼灼療法―造影エコーとダイナミックMRIの比較葛谷　貞二 , 熊田　卓 , 豊田　秀徳 , 桐山　勢生 , 曽根　康博 , 谷川　誠 , 久永　康宏 , 野々垣　浩二 , 清水　潤一 , 山内　貴裕 , 川瀬　直登 , 市川　秀男 , 川地　俊明 , 日比　敏男 , 小川　定信 6巻4号 , 2004年7月 , pp.490-497

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要旨　Radiofrequency ablation（RFA）は今後肝細胞癌（HCC）の局所療法の主流となる治療法である．RFAの治療効果判定における造影超音波（CEUS）の有用性についてダイナミックMRIと比較して検討した．両者の効果判定の一致率は高く，141例中130例（92.2％）であった．再発率の検討では両方法で効果十分と判定した群の再発率は8.9％（8／122），MRIのみ効果十分と判定した群は40％（4／10）と後者が有意に高率であった．しかしCEUSではsafety marginの評価が困難な症例や，治療による変化を癌の遺残とover diagnosisしてしまった症例も見られ，今後の課題と思われた．次世代の超音波造影剤が使用可能となればリアルタイムに長時間の造影が可能で，治療への応用も容易となりその有用性はさらに高まると予想される．

肝動脈塞栓療法の治療効果と再発高安　賢一 , 村松　幸男 , 水口　安則 , 浅木　彰則 , 喜田　恵治 6巻4号 , 2004年7月 , pp.498-502

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要旨　肝動脈塞栓療法（TAE）の効果判定は，簡便で肝外転移の診断も同時にできるダイナミックCTが，現在広く用いられている．動脈相で濃染する部位を癌細胞の生存，不染ないしリピオドールの停滞部位を壊死と診断することによって判定が可能である．ダイナミックMRIは，ヨードアレルギーの患者に対して有用である．T1，T2強調像を用いたTAE後の信号強度の変化は，早期の効果判定には使いにくい．造影超音波は，リピオドールの停滞に関係なく，腫瘍血管や腫瘍濃染の診断ができ，TAE後早期の判定が可能である．一方，腫瘍の縮小率を用いた効果判定は，壊死率と縮小率の間に相関がみられず，現時点では補助的な判定法として使われている．

放射線療法の治療効果と再発高橋　信幸 , 松崎　靖司 , 女屋　博昭 , 斎田　幸久 , 徳植　公一 , 大原　潔 , 田中　直見 , 秋根　康之 6巻4号 , 2004年7月 , pp.503-508

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要旨　肝癌に対する放射線療法後の画像所見について解説した．照射領域に生ずる放射線肝障害は，動脈相での濃染と遅延相まで遷延する造影効果が境界明瞭に認められることが特徴的である．放射線肝障害により局所の所見はマスクされることがあり，また照射後の腫瘍は内部の血流を残しつつ縮小する点を踏まえ，治療効果判定は慎重になされるべきである．

肝切除の治療効果と再発高　済峯 , 中島　祥介 6巻4号 , 2004年7月 , pp.509-514

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要旨　肝癌切除例における術前術後の画像所見上での治療効果を示すとともに，切除標本の肉眼所見との対比を行った．また肝細胞癌に特徴的な再発形式の画像についても供覧した．肝細胞癌の術前後の画像診断能は，近年のヘリカルCT，multidetector-row CTの開発と普及により，肝細胞癌の術前後の画像診断能は飛躍的に進歩している．ダイナミックCTや，SPIO-MRは低侵襲的であり診断的価値も高いため，非常に有用である．FDG-PETは，肝外転移の診断に有用であった．

Clinical Challenge―この画像から何が読めるか？

膵病変―問題渡辺　五朗 6巻4号 , 2004年7月 , pp.452

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患者　72歳，男性．

現病歴　高血圧，糖尿病にて通院中，糖尿病の悪化傾向あり．腫瘍マーカー上昇にての超音波検査で膵病変を指摘された．

入院時検査所見　白血球5,000／μl，Hb12.8 g／dl，血小板19.9×10⁴／μl，Alb 3.2％，T.Bil 0.9 mg／dl，AST 40 IU／l，ALT 56 IU／l，CEA 11.0 ng／ml，CA19-9 221 U／ml，ElastaseI 764 ng／dl

腹部腫瘤―前号の問題と解答澤木　明 , 山雄　健次 6巻4号 , 2004年7月 , pp.556-557

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患者　39歳，男性．

病歴　検診の上部消化管造影検査で異常を指摘され前医を受診した．上部消化管内視鏡検査，超音波内視鏡検査にて胃粘膜下腫瘍と診断され，精査加療の目的で当院を紹介され受診した．自覚症状はなく，理学所見，膵関連酵素および腫瘍マーカーを含む一般採血検査では異常を認めなかった．当院で施行されたEUSでは腫瘤と胃壁との連続性は認めなかった．

misdiagnosisに学ぶ

―術前診断―十二指腸乳頭部癌を疑った1例石渡　裕俊 , 真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 松永　隆裕 , 糸川　文英 6巻4号 , 2004年7月 , pp.453-457

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　画像診断に際しては見落としがないように心がけるとともに，何らかの所見が発見されたときは臨床情報を参考に，適切な順に最小限の検査を追加し確定診断に導くことが患者の利益につながる．しかしながら，臨床情報から先入観に捉われると，思わぬ誤診に陥ることがある．

■症例提示

70歳の女性

主訴　心窩部不快感．

現病歴　当院内科に糖尿病，高血圧で通院中であったが，心窩部不快感を自覚したため，2003年5月上部消化管内視鏡検査を施行し，十二指腸乳頭部の腫大と一部に潰瘍形成を認めた．生検でadenocarcinoma疑いの診断が得られたため，5月28日当センター精査入院となった．

入院時血液検査所見　肝胆道系酵素，腫瘍マーカーは正常値範囲内であった．空腹時血糖196 mg／dl，HbA1c 7.1％であった．

State of the Art

早期胆囊癌の1例―胆囊二重造影を中心に岩尾　年康 , 南　宙史 , 吉田　浩司 , 山本　晋一郎 , 牛尾　純 , 幸田　隆彦 , 松川　正明 , 渡辺　英伸 6巻4号 , 2004年7月 , pp.459-461

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患者　76歳，男性．

主訴　特になし．

既往歴　胃潰瘍．

家族歴　特になし．

現病歴　胃潰瘍にて当院外来でフォロー中，定期的に施行する超音波検査で，胆囊に軽度隆起性病変を認めた．このため，精査目的で入院となった．

症例報告

3D-CTが治療選択に有用であった多発性脾動脈瘤の1例高田　龍介 , 片岡　慶正 , 阪上　順一 , 保田　宏明 , 元好　朋子 , 伊藤　令子 , 金光　大石 , 小西　英幸 , 若林　直樹 , 光藤　章二 , 岡上　武 , 園山　輝久 6巻4号 , 2004年7月 , pp.515-520

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要旨　患者は60歳，女性．USにて膵体部に石灰化を伴う低エコー域を指摘された．カラードプラでは内部の血流は乱流となっており，脾動脈瘤または膵動静脈奇形が疑われた．CTでは脾動脈は膵尾部で屈曲蛇行し，一部に動脈瘤様の拡張を認めた．動脈壁には石灰化を伴っており，早期静脈還流は明らかでなく脾動脈瘤と考えられた．腹部血管造影では脾動脈に3つの動脈瘤を認めた．CT angiography（CTA）を施行し得られた情報を3D再構成したところ3か所の動脈瘤はすべての紡錘状の形態であることがわかった．形態的にinterventional radiology（IVR）の適応ではないため手術療法を選択した．病理組織学的には動脈硬化性の変化が確認された．脾動脈瘤は3か所以上の多発例は少ないことより，本症例は比較的稀であると考えられた．（消化器画像2004；6：515―520）

壁在結節を認めCA19-9高値を呈した巨大脾囊胞の1例祖父尼　淳 , 中村　和人 , 糸井　隆夫 , 糸川　文英 , 堀部　俊哉 , 森安　史典 , 河合　隆 , 北村　慶一 , 斎藤　準 , 小澤　隆 , 青木　達哉 , 芹澤　博美 6巻4号 , 2004年7月 , pp.521-528

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要旨　患者30歳女性．健診の胃透視にて胃壁外圧排を認め，精査目的にて当科紹介受診した．腹部超音波，CT，MRI検査にて約10 cm大のくびれを有する巨大脾囊胞を認め，内部には壁在結節を有していた．ERPでは膵管との交通，狭窄は認めなかった．血管造影では腫瘍濃染像は認めず，脾動静脈の著明な圧排偏位を認めた．巨大でかつ壁在結節を有すること，また血清CA19-9値も118.7 U／mlと高値であり悪性を否定できなかったことより，十分なインフォームド・コンセントの後に囊胞脾合併切除術を施行した．組織学的に囊胞壁は重層扁平上皮により被覆され，上皮系免疫染色，CA19-9染色に陽性であり，類表皮囊胞と診断した．壁在結節は凝血塊で腫瘍性成分は有さなかった．

（消化器画像2004；6：521―528）

豊富な線維化を伴った小膵腺扁平上皮癌の1例高梨　訓博 , 高橋　稔 , 宮西　浩嗣 , 林　毅 , 高田　弘一 , 北岡　慶介 , 古川　孝広 , 石渡　裕俊 , 高山　哲治 , 近藤　哲 , 加藤　紘之 , 加藤　淳二 , 新津　洋司郎 6巻4号 , 2004年7月 , pp.529-535

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要旨　患者は58歳，男性．検診の超音波検査にて膵頭体移行部に径16 mmの低エコー腫瘤を認め，精査目的に当科入院となった．腫瘤は造影CT後期相にてわずかに造影効果を認め，ERCPにて腫瘤に一致して主膵管の狭窄を認めた．これらの各種画像所見より膵癌が疑われ，手術を施行した．病理所見は豊富な線維化を伴った腺扁平上皮癌であり，病期はstage Iであった．手術から4年経過した現在，無再発生存中である．（消化器画像2004；6：529―535）

講座　症候からみた腹部エコー検査のこつ

鑑別のポイントと描出のテクニック

上腹部腫瘤西川　かおり , 森　秀明 6巻4号 , 2004年7月 , pp.537-541

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はじめに

　腹部腫瘤とは腹部に触知された病的意義を持つ腫瘤と定義されている．実際の臨床の場では腹部腫瘤を主訴として来院する患者は1～3％と少なく，むしろ腹痛，腹部膨隆，腹部膨満感，倦怠感，発熱，食思不振，黄疸などの随伴症状により来院し，腫瘤が発見されることが多い^1）．腫瘤が形成される原因として，①良性腫瘍や悪性腫瘍の存在，②臓器の循環障害による腫大（うっ血），③感染による腫大などがある1）．診察の際に，腹部に限局的な膨隆が認められたり腫瘤が触知された場合には，腫瘤に伴う随伴症状，腫瘤の触れる部位や性状，血液検査所見などから腹部腫瘤の原発臓器・疾患を推測し，鑑別診断を行うための検査計画を立てる必要がある．

　腹部領域には多数の臓器が存在するが，本稿では上腹部に腫瘤を認め，腹部超音波検査を依頼された際の検査のポイント，鑑別診断について，肝胆道疾患を中心に解説する．

連載　早期膵癌診断へのアプローチ―画像と病理

Groove pancreatitisと膵頭部癌山口　幸二 , 田中　雅夫 6巻4号 , 2004年7月 , pp.543-547

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患者　62歳，男性．

主訴　なし．

現病歴　1996年4月，上腹部痛で急性膵炎を発症し，保存的に症状緩解，USにて膵頭部に異常を認め，当科を紹介された．同年6月入院のうえ，精査したところ，ERCPで膵頭部主膵管の限局性狭窄，副膵管の描出不良，副乳頭の発赤，腫大を認めた．CT，MRCP，Angio，EUSでgroove pancreatitisを疑い，以後，3か月ごとに入院のうえ，精査，経過観察していた．ERCPでは副膵管が描出されるようになり，また，主膵管の狭窄も改善し，副乳頭の発赤，腫大も傾向にあった．

技術講座　超音波内視鏡（ラジアル走査式）による膵・胆道領域の描出法

第6回　十二指腸球部・胃前庭部から膵体部を描出する真口　宏介 , 斉藤　吉毅 6巻4号 , 2004年7月 , pp.549-554

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　さて，いよいよラジアル走査式EUSによる膵・胆道領域の描出法の最終回です．今回は，膵頭体移行部から膵体部の描出について解説します．実は，ここはEUSによる描出の難しい領域の1つです．ですが，欧米のEUS専門家の先生方はこの領域の難しさを理解していないようで，参考書等にもほとんど記載がありません．ここでは，私なりに出来るだけわかりやすく説明したいと思います．

●頭体移行部から膵体部の描出が難しい理由

　皆さんは，体外式US検査を施行していると思いますが，膵体部は膵頭部や膵尾部に比べUSでは描出しやすい領域であることに異論はないでしょう．ですが，EUSでは膵体部の特に正中より右側が観察しにくい部位なのです．理由は，胃や十二指腸と膵との解剖学的位置関係によるものです．言い換えれば，スコープ先端の位置や向きに影響されるということです．では，図1をご覧下さい．胃内でのスコープの動きと膵との位置関係を示したものです．胃体部からは，膵体部と膵尾部が描出できることを本技術講座の第1回，第2回で説明しました．この時スコープは図1aに位置しており，描出可能な膵体部の領域は，ほぼ身体の正中までであり，膵体部の右側（赤線領域）は観察できていないのです．

基本情報

消化器画像
6巻4号
(2004年7月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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