消化器画像 6巻3号 (2004年5月発行)

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特集　肝門部胆管癌の進展度診断―画像でどこまでわかるか

序／肝門部胆管癌の治療戦略―外科医が術前画像に求めるもの梛野　正人 , 二村　雄次 6巻3号 , 2004年5月 , pp.335-336

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　肝門部胆管癌に対する適切な切除術式を立案するには，正確な癌の進展度診断と肝機能評価が必要となる．このうち進展度診断の主役となるのが，各種modalityを用いた画像診断検査である．本稿では，外科医である筆者からみた肝門部胆管癌の術前画像診断について，若干の私見を述べる．

MDCTの出現

　『外科医が術前画像に求めるもの』という命題に入る前にまず述べておきたいのは，MDCTの出現により肝胆膵領域の画像診断体系が大きく変化しつつあるという事実である．MDCTの情報から構築される肝動脈・門脈・肝静脈の三次元画像により，腹部血管造影や経皮経肝門脈造影などの侵襲的検査は駆逐されつつある．

肝門部の外科解剖―術式決定に必要なこと近藤　哲 , 平野　聡 , 田中　栄一 , 原　敬志 , 斉藤　克憲 , 奥芝　俊一 , 加藤　紘之 , 安保　義恭 6巻3号 , 2004年5月 , pp.337-343

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要旨　肝門部の外科解剖は胆管枝，門脈枝，肝動脈枝の三次元的相互関係によって規定されている．胆管枝が温存すべき門脈枝の蔭に隠れてしまいそれ以上分離することが不可能な状態となる「胆管分離限界点」は，各々の肝切除術式において異なる．切離する門脈枝が異なり温存門脈枝の授動範囲も異なってくるためである．このことを十分に理解し，正確な癌進展範囲とともに各肝切除術式固有の「胆管分離限界点」を胆管造影上ピンポイントで同定する能力が要求される．それにより適切な肝切除術式を選択でき，肝側胆管断端を癌陰性にすることが可能となる．

肝門部胆管癌進展様式の病理学的特徴尾島　英知 , 坂元　亨宇 6巻3号 , 2004年5月 , pp.345-351

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要旨　肝門部領域癌の多くは左右肝管のいずれかが狭窄・閉塞した進行症例で，肉眼型は結節または平坦浸潤型が約9割を占める．進展様式では主病変周囲胆管に，画像上壁肥厚として比較的認識しやすい胆管周囲間質に沿った進展を示す型の他に，壁肥厚を伴わず画像上認識困難な上皮置換性に表層拡大進展する型がある．後者の場合の特徴は，広範囲の胆管内上皮に病変が及んでいることが多く，外科的切除断端は陽性のことが多いが，臨床的局所再発の発生頻度は前者に比べ非常に低く長期生存の傾向を示す．

肝門部胆管癌の進展度診断―USのみで術式は決定できるか？久米　明倫 , 二村　雄次 6巻3号 , 2004年5月 , pp.353-359

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要旨　肝門部胆管癌の術式決定に必要な局所直接浸潤に対するUSの診断能を検討した．胆管に水平方向の進展度診断のUSによる正診率は肝切除側，残肝側，下部胆管側でそれぞれ61.1，31.5，22.2％，残肝側の門脈，肝動脈への癌浸潤の正診率はそれぞれ75.9，51.9％であった．またUSのみでの手術術式決定能は胆道ドレナージ未施行例では50.0％であった．

肝門部胆管癌の進展度診断―CT／MDCT 奥本　忠之 , 石橋　忠司 6巻3号 , 2004年5月 , pp.361-367

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要旨　Multidetector-row CT（MDCT）の登場以来，体幹部でも1回息止めで，かなり薄いスライス厚での撮像が容易に行えるようになっている．これにより横断像での診断はもとより，MPRをはじめとする各種三次元的再構成法も実用的な域で用いることができるようになった．これらの進歩は，肝門部胆管癌のような，小さい腫瘍の割には肝門部構造の複雑さもあって細かい進展度診断が求められる病変では大変有用である．本稿ではより正確な進展度診断のための撮像方法や再構成法，胆管水平進展，血管浸潤を中心としたMDCTによる肝門部胆管癌の進展度診断について概説する．

肝門部胆管癌の進展度診断―MRI／MRCP 稲見　晃一 , 崔　仁煥 , 窪川　良廣 , 須山　正文 6巻3号 , 2004年5月 , pp.368-372

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要旨　肝門部胆管癌の根治的治療は手術療法であり，その術式決定には進展度診断が重要となる．Ultrasonography（US）やComputed Tomography （CT），Magnetic Resonance Imaging（MRI）では閉塞性黄疸の診断は可能であるが，胆管狭窄部の詳細な診断は困難である．Magnetic Resonance Cholangiopancreatography（MRCP）は胆管像を非侵襲的に描出することが可能であり，病変の存在診断のみならず進展度診断やドレナージのアプローチを検討する方法としても有用である．

肝門部胆管癌の進展度診断―直接胆道造影清水　宏明 , 伊藤　博 , 木村　文夫 , 外川　明 , 大塚　將之 , 吉留　博之 , 加藤　厚 , 宮崎　勝 6巻3号 , 2004年5月 , pp.373-379

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要旨　近年，MR cholangiographyなど各種画像の精度が飛躍的な進歩を遂げているが，肝門部胆管癌の長軸方向の進展度診断は今もなおPTBDからの直接胆管造影がgolden standardとされる．進展度診断の基本は胆管壁の狭窄，硬化・不整を読影することによってなされるが，診断を進めるにあたっての注意点は，病変部位の胆管像に影響を与えるようなPTBDチューブの留置法（狭窄部位近傍よりの穿刺，ピックテイル型チューブの留置など）は避け，胆管造影では肝門部胆管分岐部の重なりのない画像において，各（亜）区域胆管枝ごとに癌浸潤の有無を正確に診断することである．また各症例ごとの肝門部胆管枝の解剖を十分に把握することはもとより，胆管癌の肉眼形態によって進展様式が異なることも考慮すべき点と考える．一方で，胆管造影に起因する区域性胆管炎には十分留意し，常に選択すべき術式を念頭に置き不要な胆管造影は慎み，合理的に進めていくことも肝要と考える．

肝門部胆管癌の進展度診断―胆道鏡とIDUS 真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 松永　隆裕 , 石渡　裕俊 , 糸川　文英 6巻3号 , 2004年5月 , pp.381-390

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要旨　胆管癌の進展度診断において，胆管切離線の決定は極めて重要であり，水平方向進展度診断が鍵を握る．水平方向進展様式は癌の肉眼形態によって異なり，乳頭型，結節膨張型では粘膜表層進展が多く，結節浸潤型，平坦型では壁内進展を示す．したがって，乳頭型，結節膨張型に対しては胆道鏡による粘膜変化の評価を要する．肝門部胆管癌では，結節浸潤型あるいは平坦型が多く，胆道鏡を要する症例は多くはない．むしろ，良・悪の鑑別困難例や中部・上部胆管癌の肝側進展例が対象となる．一方，IDUSは壁深達度のほか，肝外胆管での壁内進展度診断に優れる．また，術式決定に関与する右肝動脈浸潤の有無の判定に有効性が高く，かつ経乳頭的には内視鏡的乳頭括約筋切開術や内視鏡的乳頭バルーン拡張術の負荷を必要とせず，ERCPに引き続いて施行可能であり，ルーチン検査に位置付けられる．ただし，肝内胆管への壁内進展の判定には限界がある，右肝動脈浸潤判定に際し過大評価の傾向がある，などに注意を要する．

肝門部胆管癌の進展度診断―血管造影と動注CT 小林　聡 , 蒲田　敏文 , 松井　修 , 北尾　梓 , 眞田　順一郎 , 寺山　昇 , 山城　正司 , 南　麻紀子 , 小坂　一斗 6巻3号 , 2004年5月 , pp.391-399

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要旨　肝門部胆管癌進展度診断における血管造影の目的および具体的手技，読影に必要な解剖学的な知識についてレビューし，さらに，筆者らが血管造影時に同時に行っている動注CTに関して臨床的意義や具体的手技に関して述べた．また，近年著しく進歩している経静脈性造影CTやMRIを用いた血管画像の現状に関しても取り上げた．

肝門部胆管癌の進展度からみた術式と成績脊山　泰治 , 幕内　雅敏 6巻3号 , 2004年5月 , pp.401-410

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要旨　肝門部胆管癌治療に対する手術術式は肝門部解剖の立体構造から拡大半肝切除が望ましい．黄疸肝に対する拡大半肝切除のリスクに対し術前胆道ドレナージと門脈枝塞栓術により安全性が確保され（mortality rate 0～1.3％），切除率（66～75％），治癒切除率（63～75％）ともに向上し長期生存も望めるようになった（5年生存率40％）．膵内胆管に進展している場合は膵頭十二指腸切除を付加する．肝浸潤，血管浸潤などの局所浸潤に対しては拡大半肝切除によるen blocな切除により長期予後が望めるが，リンパ節転移陽性症例の予後が今後の課題である．

Clinical Challenge―この画像から何が読めるか？

腹部腫瘤―問題澤木　明 , 山雄　健次 6巻3号 , 2004年5月 , pp.324

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患者　39歳，男性．

病歴　検診の上部消化管造影検査で異常を指摘され前医を受診した．上部消化管内視鏡検査，超音波内視鏡検査にて胃粘膜下腫瘍と診断され，精査加療の目的で当院を紹介され受診した．自覚症状はなく，理学所見，膵関連酵素および腫瘍マーカーを含む一般採血検査では異常を認めなかった．当院で施行されたEUSでは腫瘤と胃壁との連続性は認めなかった．

肝腫瘍―前号の問題と解答岡部　真一郎 6巻3号 , 2004年5月 , pp.438-440

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患者　56歳，男性．

現病歴　人間ドックにて肝腫瘤を指摘され，当科受診．エコーにて肝左葉にSOLを指摘され，精査加療目的にて入院となった．

嗜好　アルコール：（－）　タバコ：40本／日（20歳頃より：30年間）

入院時検査所見　白血球6,900／μl，血小板26.4万／μl，GOT 16 U／l，GPT 17 U／l，ALP 149 U／l，γ-GTP 30 U／l，総蛋白 6.2 g／dl，アルブミン4.0 g／dl，総ビリルビン0.3 mg／dl，CRP 0.1 mg／dl，PT 105％，AFP 5.0 ng／ml，CEA 6.7 ng／ml，CA19-9 26.8 U／ml，HBs-Ag（－），HCV-Ab（－）

misdiagnosisに学ぶ

―術前診断―胆管癌を疑った1例松本　岳 , 佐々木　健 , 馬場　裕之 , 鶴田　耕二 , 岡本　篤武 , 神澤　輝実 6巻3号 , 2004年5月 , pp.325-328

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　画像診断に際しては見落としがないように心がけるとともに，何らかの所見が発見されたときは臨床情報を参考に，適切な順に最小限の検査を追加し確定診断に導くことが患者の利益につながる．しかしながら，臨床情報から先入観に捉われると，思わぬ誤診に陥ることがある．

■症例提示

65歳の女性

主訴　黄疸．

現病歴　以前より慢性関節性リウマチを，約2年前よりシェーグレン症候群を加療中．黄疸で近医に入院し，膵頭部領域癌の疑いにて当科紹介入院となった．前医で黄疸の自然消退がみられた．

入院時血液検査所見　T-Bil 2.2 mg／dl，GOT 197 IU／l，GPT 323 IU／l，ALP 351 IU／l，γ―GTP 560 IU／l，LAP 168 IU／lと肝胆道系酵素が上昇し，γ―グロブリン分画33.4％，抗核抗体80倍，リウマチ因子定量25 IU／mlも高値であった．CEA，CA19―9，DUPAN IIは正常値であった．

State of the Art

興味ある形態を示した十二指腸乳頭部癌の1例後藤　順 , 石川　英樹 , 岡村　正造 , 大橋　信治 , 浦野　文博 , 細井　努 , 多々内　暁光 , 佐藤　都佳 , 舩坂　好平 , 坂巻　慶一 , 瀬川　昂生 6巻3号 , 2004年5月 , pp.329-333

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患者　78歳，女性．

主訴　上腹部痛．

既往歴　高血圧にて内服加療中．

現病歴　2003年5月，上腹部痛にて当院受診．腹部超音波上，総胆管の拡張，胆囊底部にポリープを認めたため，同月，超音波内視鏡を施行．同検査にて十二指腸乳頭部に腫瘍性病変が疑われ，精査目的入院となる．

症例報告

胆囊炎にて発症し超音波内視鏡にて胆管内側低エコー層の不整な肥厚像を認めた無黄疸胆管癌の2例岡庭　信司 , 中村　喜行 , 松尾　恭介 , 海野　洋 , 堀米　直人 , 金子　源吾 , 平栗　学 , 宮川　信 , 伊藤　信夫 , 上原　剛 , 福島　万奈 , 渡邊　智文 , 太田　裕志 6巻3号 , 2004年5月 , pp.411-417

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要旨　74歳，男性でEUSにて胆囊結石と中部胆管の内側低エコー層の肥厚像を認めた．ERCでは胆囊管と胆囊は造影されず中部胆管から左肝管の硬化像を認めた．胆囊炎と診断し胆囊摘出術を施行したところ，胆囊管から胆囊頸部の漿膜下層から粘膜固有層に腺癌を認め，再検ERC時の擦過細胞診にても左肝内胆管から膵内胆管に腺癌を認めた．現在化学療法中であるが胆管内腔の狭窄に伴い低エコー層の肥厚像は著明となっている．79歳，男性ではEUSにて中部胆管に低エコー隆起と低エコー層の肥厚像を認め，ERCでは上中部胆管に偏側性の欠損像を認めた．組織学的には深達度ssの胆管癌であった．

　以上2例より，胆管壁の内側低エコー層の肥厚像は胆管癌を考慮する必要があると考える．（消化器画像2004；6：411―417）

肝内結石を合併し胆管細胞癌との鑑別が困難であった肝炎症性偽腫瘍の1例金本　真美 , 藤井　正彦 , 三宅　秀則 , 西岡　将規 , 倉橋　三穂 , 鷹村　和人 , 佐々木　克哉 , 田代　征記 6巻3号 , 2004年5月 , pp.419-423

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要旨　患者は76歳，男性．全身倦怠感を主訴に近医を受診し，肝左葉の腫瘍を指摘されたが放置していた．その後全身倦怠感が徐々に増強したため再受診した際に，腫瘍の増大傾向を認め当科に紹介された．画像所見からは炎症性腫瘍も疑われたが，短期間での腫瘍の増大傾向から胆管細胞癌と診断し，肝左葉切除術，胆囊摘出術を施行した．摘出標本では腫瘍内部の膿瘍形成と，腫瘍内および末梢胆管内に数個の黒色石を認めたが悪性所見は認めず，肝内結石による胆管閉塞から発症した肝炎症性偽腫瘍（IPT）と診断した．画像上はIPTが疑われた場合でも，増大傾向を示し悪性の可能性が否定できない症例では，外科的切除の適応であると考えられた．（消化器画像2004；6：419―423）

講座　症候からみた腹部エコー検査のこつ

鑑別のポイントと描出のテクニック

右季肋部痛平井　都始子 , 高橋　弥穂 , 伊藤　高広 , 佐谷　徹 6巻3号 , 2004年5月 , pp.424-430

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右季肋部痛の超音波検査

　1．どのような鑑別診断を想定するか？

　右季肋部痛を訴える患者に対する腹部超音波検査から診断に直結する重要な情報が提供される疾患群は，肝疾患では急性肝炎，劇症肝炎，肝膿瘍，他に肝腫瘍の急激な増大，腫瘍内出血や腫瘍破裂など，胆囊，胆道疾患では急性胆囊炎，気腫性胆囊炎，胆囊捻転症，急性閉塞性化膿性胆管炎，総胆管結石や膵頭部病変により胆管を閉塞し急激に胆道内圧が上昇した場合など，が挙げられる．その他，十二指腸潰瘍，虫垂炎，右腎疾患や右尿管結石なども右季肋部痛を来たすことがある（表）．肝，胆，膵に異常が認められない場合は，消化管病変や泌尿器疾患の有無に目を向けることが重要である^1，2）．

　2．エコー検査をどのように進めるか

　最初に痛みの強い部位を観察して病変をある程度確認してから病変の広がりや重症度，副所見を観察する方法と，順序を決めて異常所見の有無（表）を確認していく方法がある．急性腹症の場合は，前者の方法でできる限り短時間に診断を絞っていくのが望ましい．症状が落ち着いている場合は，主な臓器の異常所見の有無をまず確認して全体像を把握した後，詳細な所見を観察するほうが見落としは少ない．また，痛みの種類や範囲，黄疸や発熱の有無などを参考に疾患を絞っていく．急性胆囊炎，総胆管結石により急性膵炎を併発している場合，急性虫垂炎，尿管結石などでは激痛を訴える場合が多いのに対して，急性肝炎，肝膿瘍では鈍痛であることが多い．急性肝炎や胆道閉塞の場合は黄疸を，急性胆囊炎，急性閉塞性化膿性胆管炎，腎盂腎炎，急性虫垂炎などでは発熱を伴う．

連載　早期膵癌診断へのアプローチ―画像と病理

多飲・多尿と膵体部腫瘍山口　幸二 , 田中　雅夫 6巻3号 , 2004年5月 , pp.431-436

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［症例1］

患者　51歳，男性．

主訴　多飲，多尿と体重減少．

現病歴　1994年より口腔内アフタ，外陰部潰瘍を主訴としベーチェット病で近医通院していた．1999年健診で尿糖陽性を指摘されるも放置していた．2002年1月初旬より多飲，多尿が出現し，2か月で12 kgの体重減少を認めた．同年2月近医を受診した．空腹時血糖302 mg／dl，HbA1c 12.7％であり，精査加療目的で内科入院となった．入院時超音波で膵体部に1 cm大の膵腫瘍を指摘され，CT，ERCPでも膵癌が疑われ，手術目的で外科転科となった．

技術講座　超音波内視鏡（ラジアル走査式）による膵・胆道領域の描出法

第5回　胆囊を描出する真口　宏介 , 斉藤　吉毅 6巻3号 , 2004年5月 , pp.442-446

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　今回は胆囊の描出法について解説します．胆囊は，内腔に胆汁を貯留する囊状に膨らんだ管腔臓器であり，超音波検査に適した標的臓器です．このため現在では，EUSは体外式USに続いて行う精密検査法に位置付けられます．しっかり描出法を身に付けて下さい．

●胆囊観察時の注意点

　胆囊は十二指腸下行脚，球部のほか胃前庭部からも観察できます．ただし，スコープの位置，先端の向きの違いによって描出される胆囊像が変わるので注意が必要です．このことが，一見簡単に思われる胆囊の描出が実は意外と難しい要因となっています．EUSによる胆囊全体の観察が難しいと感じられている先生方は，結構EUSに精通している方とも言えるでしょう．

　では，まずスコ－プの向きの違いによる胆囊像の見え方の違いについて説明します．

基本情報

消化器画像
6巻3号
(2004年5月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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