消化器画像 4巻1号 (2002年1月発行)

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特集　自己免疫性膵炎とその周辺

序／自己免疫性膵炎の疾患概念―びまん性膵管狭細型と限局性膵管狭細型慢性膵炎の位置づけ土岐　文武 4巻1号 , 2002年1月 , pp.11-15

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はじめに

　最近，自己免疫性膵炎という言葉が良く使われるようになってきている．しかし，自己免疫性膵炎に関してはその診断基準はいうまでもなく，概念もまだ確立されていないのが現状である．

　自己免疫性膵炎は，膵の構成成分（自己膵）が自己抗原としてCD4陽性helperT細胞により認識され，免疫応答を生じた結果，膵を障害することにより発症する炎症性病変として捉えられている^1）．したがって，膵管系に特異的な抗体の存在が証明できれば客観的な診断が容易になると思われる．しかし，現状では特異的な抗体系の証明手段が確立されておらず，画像所見や非特異的な抗体が診断に大きなウエイトを占めていると言わざるを得ない．

自己免疫（関連）性膵炎の診断に至るアプローチ―その病因・病態・臨床像岡崎　和一 , 内田　一茂 , 大花　正也 , 浅田　全範 , 千葉　勉 4巻1号 , 2002年1月 , pp.17-23

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　近年，自己免疫関連性膵炎の概念が新しいclinical entityとして注目を浴びつつある．急性膵炎を思わせる症状の欠如，自己免疫疾患の合併，自己抗体の存在，血中γグロブリン値の高値，膵のびまん性腫大，ERP上主膵管のびまん性不整狭窄，総胆管狭窄，リンパ球浸潤を伴う線維化，ステロイドの有効性などが臨床的特徴である．原因や発症機序は不明である．診断の第一歩としてこの疾患の存在を知っていることが重要である．画像所見は特徴的であり，腹部超音波検査・CTでのびまん性腫大やびまん性膵管狭細像は重要な所見である．膵内総胆管狭細化，黄疸発症のことが多く，膵頭部癌や胆管癌との鑑別が問題となる．本疾患が強く疑われるも悪性疾患を否定できない場合，細径針による超音波内視鏡下膵生検やステロイドの診断的治療法が有用なこともある．

自己免疫性膵炎と関連病変の病理神澤　輝実 , 船田　信顕 , 鶴田　耕二 , 岡本　篤武 , 小池　盛雄 4巻1号 , 2002年1月 , pp.25-29

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　自己免疫性膵炎における病理組織学的特徴は，膵における著明なリンパ球と形質細胞の浸潤と線維化であり，このため画像上膵腫大が生じる．さらに膵管周囲の既存の弾性線維の内側に炎症性細胞浸潤と膠原線維の増生が起こり膵管は狭小化する．この炎症は膵周囲組織，膵被膜および門脈まで波及する．さらに胆道系にも同様の炎症性変化が生じ，下部胆管が狭窄し，閉塞性黄疸を呈することが多い．唾液腺でも同様な変化が認められる．また，膵内外で閉塞性静脈炎を併発する．これらの広範な変化を考慮すると，本症の一部は，膵のみの病気でなく，諸臓器に線維化をもたらすmultifocal fibro―sclerosisの膵病変をみている可能性が考えられる．

自己免疫性膵炎の画像診断―US・CT・EUS・ERCP 石原　武 , 山口　武人 , 門野　源一郎 , 平井　太 , 大島　忠 , 坂上　信行 , 馬場　毅 , 尾高　健夫 , 露口　利夫 , 税所　宏光 4巻1号 , 2002年1月 , pp.31-35

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　自己免疫性膵炎の形態学的特徴は，びまん性膵腫大とびまん狭細型膵管像である．超音波検査では，膵は低エコーを主体とするびまん性腫大像を呈し（sausage-like appearance），Dy-namic CTで同部はdelayed enhancementされる．膵周囲にlow densityのcapsule-like rimが認められることがあり特徴的所見とされる．膵腫大や膵管狭細像は限局性の場合もあり，腫瘤形成性膵炎との異同や膵癌との鑑別が問題となる．膵癌との鑑別は各種画像診断を組み合わせることにより多くの場合可能であるが，鑑別困難な例も依然としてあり，映像下膵組織生検を含めた慎重な対応が必要である．

FDG-PETによる自己免疫性膵炎の画像診断土井　隆一郎 , 岡崎　和一 , 小西　淳二 , 今村　正之 4巻1号 , 2002年1月 , pp.36-40

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　臨床的に自己免疫性膵炎の診断で重要なのは膵癌との鑑別である．腫瘍性病変を疑う場合に自己免疫性膵炎を鑑別診断に置くことが重要であり，逆に自己免疫性膵炎を疑う場合でも膵癌を除外してしまってはいけない．自己免疫性膵炎のFDG-PET検査所見は病期によって異なる．血糖値が検査結果に大きく影響することから本疾患では確実な検査前絶食と，血糖値の同時測定が必要である．発症期には病巣に一致してFDGが高集積し，standardized uptakevalue：　SUVが高値である．一方，治療が奏効し炎症が消退するとFDGの集積は完全に消失する．FDG-PET検査所見のみでは自己免疫性膵炎の診断は困難であるがFDG-PETの時間変化は特徴的であり，また他の画像所見および血液検査所見を補完する情報となる．

自己免疫性膵炎の画像診断―IDUSでみた胆管病変長谷部　修 , 新倉　則和 , 今井　康晴 , 横澤　秀一 , 床尾　万寿雄 , 後藤　暁 , 古田　精市 4巻1号 , 2002年1月 , pp.41-48

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　自己免疫性膵炎に伴う胆管病変を胆管像および腔内超音波検査所見から検討した．対象はびまん性膵管狭細型慢性膵炎9例である．ERCでは全例に膵内胆管狭窄を認め，4例に上流胆管の異常を認めた．4例中1例は肝内外型PSC,2例は肝外胆管の多発性狭小化および壁不整像，1例は肝門部胆管狭窄であった．IDUSでは膵内胆管狭窄は9例中5例が膵実質からのしめつけ狭窄，4例が胆管壁肥厚に由来する狭窄であった．ERCにて上流胆管に異常を認めた4例ではIDUS上PSC類似の胆管壁肥厚像を認めた．またERCにて異常がみられなかった5例中4例でもIDUS上胆管壁の肥厚像を認めた．なおステロイド治療によりERC像は改善するもIDUS上の胆管壁肥厚像は残存する症例がみられた．

腫瘤形成性膵炎と自己免疫性膵炎川瀬　義久 , 澤田　憲朗 , 金子　哲也 , 竹田　伸 , 中尾　昭公 4巻1号 , 2002年1月 , pp.49-52

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　腫瘤形成性膵炎とは画像診断上膵癌との鑑別困難な慢性膵炎を一般には呼んでいる．また従来より臨床的，画像形態的疾患名であるために病因論的基盤はない．一方の自己免疫性膵炎とはその成り立ちが異なるために，対等の疾患概念として比較はできない．しかし，最近の症例蓄積では自己免疫性膵炎と腫瘤形成性膵炎との間に一部混同がみられる．われわれの検討では腫瘤形成性膵炎は大きくアルコール性と非アルコール性に分類され，その後者の一部に自己免疫性膵炎が含まれるかもしれない．いずれにせよ両疾患はまだ解明すべき点が多い．

原発性硬化性胆管炎と自己免疫性膵炎中沢　貴宏 , 大原　弘隆 , 佐野　仁 , 橋本　貴至 , 山田　珠樹 , 久野　篤 , 今井　英人 , 城　卓志 , 伊藤　誠 4巻1号 , 2002年1月 , pp.53-58

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　自己免疫性膵炎に合併した胆管病変は下部総胆管の狭窄を特徴とするが，約40％の症例において肝門部や肝内胆管まで広範囲に硬化，狭細像を呈していた．自己免疫性膵炎は膵臓のみの疾患でなく，同時に胆管にも病変をきたすものと考えられた．原発性硬化性胆管炎と自己免疫性膵炎に合併した胆管病変は，画像上類似点が多く鑑別が難しい．しかし主訴，発症年齢，合併症，治療経過などの臨床像は大きく異なっており，両者は異なる病態と考えられた．硬化性の胆管病変に自己免疫性膵炎を合併していたら，その胆管病変はPSCではなく，ステロイド治療が第一選択である．

自己免疫性膵炎における胆管病変―超音波画像を中心に本庶　元 , 竹内　和男 , 長島　夏子 , 山本　貴嗣 , 櫻井　則男 , 奥田　近夫 , 吉崎　秀夫 , 森　正也 4巻1号 , 2002年1月 , pp.59-65

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　自己免疫性膵炎に合併した胆管病変の画像所見について超音波像を中心に検討した．本症自験15症例中9例（60％）に，超音波上，明らかな胆管壁肥厚が認められ，層状あるいは低エコー実質様の胆管壁肥厚が特徴的であった．壁肥厚の拡がりは，肝外胆管を中心に肝内胆管や胆嚢に及ぶ例もみられ，これらの胆管病変はステロイド投与により，画像上著明に改善～消失した．本症に合併する胆管病変は，発症年齢，画像所見，病理所見，ステロイド治療による反応，予後などの点から自己免疫関連膵・胆管炎とも呼ぶべきものであり，原発性硬化性胆管炎とは異なる病態と考えられた．なお，胆管病変の評価，原発性硬化性胆管炎との鑑別には体外式超音波検査が有用であった．

自己免疫性膵炎と潰瘍性大腸炎吉田　仁 , 田中　滋城 , 永山　芳子 , 竹内　治男 , 新川　淳一 , 池上　覚俊 , 高橋　章 , 今村　綱男 , 北村　勝哉 , 三田村　圭二 4巻1号 , 2002年1月 , pp.66-74

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　自己免疫性膵炎（AIP）の併発症や膵外症状として，Sjögren症候群（SS），原発性硬化性胆管炎（PSC），後腹膜線維症のほか炎症性腸疾患として潰瘍性大腸炎（UC）がみられる．本稿ではAIPとUCの合併の成因や病態につき概説した．AIPにはステロイドが奏効するが，自験例のようにsalazosulfapyridineなどのUC治療薬によりAIPが改善する例がある．UCにはPSCの合併が多く，抗好中球細胞質抗体（ANCA）や大腸，胆管上皮の共通抗原が発症に関与する．AIPとUCの合併は各疾患の部分症である可能性や，病因として共通抗原に対する自己抗体の関与やTリンパ球による細胞傷害が推定され，免疫学的な検討が必要である．

自己免疫性膵炎と後腹膜線維症神澤　輝実 , 船田　信顕 , 鶴田　耕二 , 岡本　篤武 , 小池　盛雄 4巻1号 , 2002年1月 , pp.75-78

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　自己免疫性膵炎は，比較的高齢の男性に好発し，病理組織学的には膵における著明なリンパ球と形質細胞の浸潤と線維化を特徴とする．この炎症は膵周囲組織，胆道系，唾液腺などにもみられ，また膵内外に閉塞性静脈炎を併発する．後腹膜線維症は，中年の男性に多く発症し，発症に自己免疫の関与も指摘されている．線維化は膵内にも及び，静脈の閉塞もみられ，その病理組織像は自己免疫性膵炎と類似している．後腹膜線維症や硬化性胆管炎など全身の諸臓器に広範な線維化を起こすmultifocal fibro―sclerosisと自己免疫性膵炎は関連性があることが推察される．

自己免疫性膵炎とシェーグレン症候群西森　功 , 森本　香理 , 大西　三朗 4巻1号 , 2002年1月 , pp.79-83

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　いわゆる自己免疫性膵炎の病因を自己免疫とする根拠のひとつに，シェーグレン症候群をはじめとする膠原病の合併が挙げられている．本稿ではシェーグレン症候群に合併した“いわゆる自己免疫性膵炎”および慢性膵炎症例の臨床像を示し，シェーグレン症候群と膵病変との関連について考察した．自己免疫性膵炎の典型例については，シェーグレン症候群合併の有無で臨床像の違いは見られない．シェーグレン症候群に合併した慢性膵炎の非代償期では，主膵管は細く分枝膵管の造影不良を示す症例が多い．典型的な自己免疫性膵炎の中にも，ステロイド治療後に同様の膵管像を示す症例があり，自己免疫性膵炎進行期の画像所見の特徴である可能性がある．これら進行例あるいは緩解期における臨床像，自己免疫性膵炎とシェーグレン症候群に合併する慢性膵炎との相違は今後の検討課題である．

自己免疫性膵炎における膵内外分泌機能伊藤　鉄英 , 明石　哲郎 , 井上　直子 , 河邊　顕 , 小島　瑞穂 , 宜保　淳也 , 久野　晃聖 , 有田　好之 , 大越　恵一郎 , 澄井　俊彦 , 木村　寿成 , 名和田　新 4巻1号 , 2002年1月 , pp.85-90

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　ステロイド治療を施行した自己免疫性膵炎について膵内外分泌能を検討した．膵炎発症時80％に耐糖能異常を認めた．発症前より糖尿病が存在している症例では，ステロイド治療にて耐糖能は悪化した．発症時に初めて耐糖能異常が出現した症例では改善した．また，外分泌機能低下を80％に認め，ステロイド治療により半数は正常化した．自己免疫性膵炎の耐糖能異常発症機序として，急激な炎症細胞浸潤および線維化に伴う膵外分泌血流障害がラ氏島の血流障害を引き起こし，外分泌障害に引き続き，内分泌機能低下をきたすことが推察された．ステロイド投与にて耐糖能の改善する症例も多いが，すべての症例で改善するわけではなく，ステロイド治療に関しては十分な耐糖能評価および経過観察が必要である．

自己免疫性膵炎の治療と長期経過宮川　宏之 , 須賀　俊博 , 藤永　明 , 長川　達哉 , 平山　敦 , 岡村　圭也 , 阿部　環 , 岡　俊州 4巻1号 , 2002年1月 , pp.91-95

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　自己免疫性膵炎（autoimmune pancreati-tis：AIP）の8例を検討した．男性7例，女性1例であり，高ビリルビン血症は4例に，上腹部痛は3例に見られた．初発時に膵腫大と下部胆管狭窄は7例に認められ，膵酵素は3例で上昇し，4例に糖尿病の合併がみられた．膵腫瘤として1例は切除された．ステロイド治療は2例で行われ効果があったが，その後は膵の萎縮がみられた．ステロイドを投与せず経過を観察した5例のうち3例で膵は萎縮し，2例は膵腫大が消失した．経過中に2例（ステロイド投与と非投与例1例ずつ）で膵石の出現と，また1例で経過中にPSCと思われるびまん性の肝内胆管狭窄が出現した．

Clinical Challenge―この画像から何が読めるか？

急性腹症の超音波検査―問題工藤　正俊 4巻1号 , 2002年1月 , pp.5

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　患者　87歳女性，主訴　下痢・腹満感．

　既往歴　30年前に胃癌にて胃亜全摘術施行．

State of the Art

粘液結節に石灰化を伴った粘液産生肝内胆管癌の1例亀崎　真 , 岡本　篤武 , 神澤　輝実 , 堀口　真一郎 4巻1号 , 2002年1月 , pp.6-8

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　患者　61歳，女性．

　既往歴　急性虫垂炎で虫垂切除術（20歳），妊娠中毒症後の高血圧症（30歳），子宮外妊娠により卵巣摘出術（31歳），HCV抗体（＋）．

症例報告

15歳女児に発症したFibrolamellar hepato cellular carcinomaの1例吉永　有信 , 岡住　慎一 , 高山　亘 , 牧野　治文 , 岩崎　好太郎 , 近藤　悟 , 須ノ内　康太 , 大平　学 , 浦島　哲朗 , 浅野　武秀 , 落合　武徳 4巻1号 , 2002年1月 , pp.97-103

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　患者は15歳，女児．腹部造影CTにて肝右葉に中心部が濃染されないhypervascularな腫瘍が認められ，CT,MRIなどの画像診断により，肝芽腫あるいは非典型的肝細胞癌の診断にて肝右三区域切除術を施行した．術後病理診断はFibrolamellar hepato cellular carcinoma　（以下FLHCC）であった．

　FLHCCは本邦では稀な疾患で，画像診断上focal nodular hyperplasia　（以下FNH）との鑑別が困難とされ，その画像診断的特徴を明確にすることは重要であり，慢性肝疾患非合併肝腫瘍では本疾患を鑑別診断として念頭に置くべきだと思われた．

結節内部に小嚢胞状の胆管拡張を伴った細胆管細胞癌の1例梶原　雅彦 , 田口　順 , 林　克実 , 栗原　隆二 , 井上　欣哉 , 古賀　裕之 , 石橋　彰子 , 窪山　信一 , 石井　邦英 , 安倍　弘彦 , 鳥越　昇二郎 , 徳原　宏治 , 辻　義明 , 中島　収 , 神代　正道 , 原田　理子 , 佐田　通夫 4巻1号 , 2002年1月 , pp.105-109

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　患者は64歳男性で，C型慢性肝炎にて紹介された．超音波検査にて肝後区域に約3cm大の結節を認めた．諸検査にて，造影早期より内部と辺縁が造影され，造影後期にはほぼ均一に造影効果が持続する結節であり，一部嚢胞様の部位を伴っていた．針生検にて細胆管細胞癌が疑われ切除を行った．組織学的に腫瘍は浮腫状の間質を有し，小型の異型に乏しい腺管が吻合するように増殖しており，細胆管細胞癌の診断であった．結節内部には，内腔を一層の扁平な異型に乏しい上皮に覆われた，大小の嚢胞状に拡張した腺管を認めた．結節内部に嚢胞状の胆管拡張を伴った細胆管細胞癌の報告はなく，極めて稀な症例と思われる．

講座

知っていると役に立つ超音波のサインと用語一二三　倫郎 , 山根　隆明 , 森　秀明 4巻1号 , 2002年1月 , pp.134-135

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Hepato-Renal Echo Contrast（肝腎コントラスト）

　正常肝における肝実質部のエコー輝度は腎・脾と同等か，やや高く表示される程度であるが，肝に中性脂肪の沈着が起こりbright liver（高輝度肝：本誌3巻2号272頁参照）の状態になると，肝のエコー輝度が右腎に比べて明らかに高くなる．この所見を肝腎コントラスト陽性（hepato-renalecho contrast陽性）と言い，脂肪肝を強く疑う所見とされる（図1）．肝小葉の約30％以上の肝細胞に脂肪沈着がある場合には高率に肝腎コントラスト陽性になると言われている．肝のエコー輝度が右腎と同等あるいはそれ以下の場合は肝腎コントラスト陰性と言い，脂肪肝を否定してよい．通常は右肋間走査により，同一断面に肝右葉と右腎を描出し，両者のエコー輝度を比較し判定する．強度の肥満や摘出手術などにより右腎と肝のエコーレベルを比較できない場合には，脾（肝脾コントラスト）あるいは左腎を基準として判定する場合もある．しかしながら，肝腎コントラスト陽性であれば必ず脂肪肝と言うことではないので，超音波による脂肪肝の判定には深部エコー減衰（deep attenuation），肝内脈管の不明瞭化（vascular blurring），胆嚢壁や右腎境界の不明瞭化など脂肪肝に認められる他の所見を参考にして総合的に判定するべきである．

講座　最新の消化器CT診断

マルチスライスCTで消化器診断はどう変わる？山下　康行 4巻1号 , 2002年1月 , pp.111-117

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　最近の放射線診断学最大のイノベーションはマルチスライスCTの登場であろう．ヘリカルCT登場の後，どちらかというとMRIに押されがちであったCTであるが，ここにきて大きく盛り返している．CTの最大のメリットは時間分解能（速く撮れる）と空間分解能（細かく撮れる）が高い点であるが，これまでのヘリカルCTではどちらか一方を優先すると片方がおろそかになってしまっていた［注1］．ところがマルチスライスCTによってこの空間分解能と時間分解能の両立が可能となり，画像診断に大きなインパクトを与えている（図1）．むろん消化器領域の画像診断も例外ではない．

　本シリーズではマルチスライスCTが消化器診断においてどの様なインパクトを与えるかをわかりやすく解説していきたい．第1回目としてマルチスライスCTとはどういうものか，さらに消化器疾患に対してどの様に適応されるかについて概説する．

連載　久米エコー：手術のための立体的進展度診断

7．膵頭部癌の門脈合併切除―どこをどれだけ摘（と）るの？久米　明倫 , 二村　雄次 4巻1号 , 2002年1月 , pp.119-125

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はじめに

　二村（二）　こんにちは，二村です．今度膵頭部癌で入院された患者さんはすっごい門脈浸潤があるそうです．それでどんな手術をしたらいいのか久米先生に超音波（US）で精査してもらおうと思います．それでは久米先生，お願いします．

　久米（久）　こんにちは，久米です．それでは最初に患者さんの病歴を紹介しておきましょう．

技術講座　超音波技術の新しい展開

肝血流の治療評価浅野　朗 4巻1号 , 2002年1月 , pp.127-133

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●はじめに

　超音波技術の発展には目覚しいものがある．Bモード画像だけでは，診断し得なかった血流情報が，超音波カラードプラ法（Color Doppler Ultrasonography；以下CD-US）およびパワードプラ法により得られるようになった．そして造影エコー法の登場により，これらの所見をより増強させることができるようになった．造影超音波は，血管造影にも相当する検査を，より侵襲の少ない方法で可能にした．造影エコー法の開発は，セカンドハーモニックイメージング法の開発をもとに発展したものである．

基本情報

消化器画像
4巻1号
(2002年1月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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消化器画像 4巻1号 (2002年1月発行)

特集 自己免疫性膵炎とその周辺