消化器画像 3巻6号 (2001年11月発行)

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特集　門脈圧亢進症の病態と治療

序／門脈圧亢進症の病態と治療―最近のトピックス工藤　正俊 3巻6号 , 2001年11月 , pp.697-699

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はじめに

　本邦における肝疾患の臨床はウイルス性肝炎の治療，肝細胞癌の診断と治療，ならびに肝硬変に伴う門脈圧亢進症の診断と治療がその主体を占めていると言っても過言ではない．

　古くより門脈圧亢進症の病因・病態生理・あるいは病理診断については多くの検討がなされてきている．また，近年の画像診断の進歩により門脈圧亢進症に伴う側副血行路の描出や解析，さらには胃・食道静脈瘤に対する内視鏡的治療（内視鏡的静脈瘤硬化療法：EIS，内視鏡的静脈瘤結紮療法：EVL,EIS・EVL併用療法：EISL）やIVR治療（バルーン下逆行性経静脈的閉塞術：B-RTO，経頸静脈的肝内門脈静脈短絡術：TIPS，門脈―大循環分流術）の進歩には目を見張るものがある．

門脈圧亢進症の病理鹿毛　政義 3巻6号 , 2001年11月 , pp.701-709

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　門脈圧亢進を来たす疾患として重要な肝硬変症，特発性門脈圧亢進症（IPH），結節性再生性過形成（NRH），部分的結節性過形成（PNT），Budd-Chiari症候群の成因，門脈圧亢進の機序，肝病理形態について概説した．肝硬変の病理形態は成因によって異なる．C型ウイルス肝炎に関連した肝硬変（C型肝硬変）には特徴があり，B型肝硬変に比し，結節は小さく，線維化と炎症の程度が強い傾向があることが明らかにされている．門脈圧亢進を呈するNRHならびにPNTの非結節部の肝組織所見はIPHに類似し，これらの疾患では，肝内門脈枝の傷害を基盤とする共通した病態があり，肝の結節形成は肝萎縮に対する代償性過形成の可能性が推察される．

超音波による門脈圧亢進症の診断杤尾　人司 , 岡部　純弘 , 工藤　正俊 3巻6号 , 2001年11月 , pp.712-721

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　超音波による門脈圧亢進症の診断法について概説した．門脈圧亢進症の存在を診断するうえで重要な所見は，腹水や脾腫，胆嚢壁や腸管壁の肥厚，さらに様々な側副血行路の存在などであり，これらを超音波にて検索することにより比較的容易に診断できる．また，Bモード超音波で肝の形態的な観察を行い，ドプラ法にて肝動脈の末梢血管抵抗や肝内門脈の血流速度，方向，波形パターン，また肝辺縁部の末梢動脈血流と末梢門脈血流との比較，側副血行路の有無や血流方向を検索することにより，門脈圧亢進症の原因疾患を正確に診断することが可能である．

門脈圧亢進症のCT,MRIによる画像診断清水　文め , 伊東　克能 , 松永　尚文 3巻6号 , 2001年11月 , pp.723-728

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　門脈側副血行は肝硬変患者においてはしばしば認められるものであるが，血管の蛇行，拡張が著明な場合，側副路を形成する静脈の同定は必ずしも容易ではない．門脈側副血行路の合併症としては消化管出血や肝性脳症が挙げられるが，これに対する外科的治療として側副路の閉塞術が行われることがあり，その際には術前の側副路の同定が必須となる．近年CT,MRIの急速な進歩によりthin-sectionの画像が得られるだけでなく，それを三次元表示することが容易になっているため，従来は困難であった静脈の同定が可能になる場合がある．ここでは主に肝硬変における門脈圧亢進症でみられる側副血行路の解剖と画像所見について述べる．

門脈圧亢進症におけるMR Angiography 斎藤　聡 , 小林　正宏 , 池田　健次 , 熊田　博光 3巻6号 , 2001年11月 , pp.729-733

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　腹部領域の検査ではモーションアーチファクトの存在．広範囲の撮像，門脈圧亢進症の側副血行路の不規則走行性などより，従来の造影剤を使用しないMRAよりも，造影MRA（CE-MRA）がよい．CE-MRAは生理的な血流動態の観察，安全で低侵襲，検査時間が短く，撮像範囲が広いなどの利点がある．肝硬変の74％に側副血行路を認め，その頻度は左胃静脈，左精巣／卵巣静脈，傍臍静脈，胃腎シャント，脾腎シャントの順であった．また，3D CE-MRAは同時に撮像可能な動脈相も3D画像で脈管の立体的な把握が可能となり，IVRなどの治療前に有用な情報を得ることができる．また，繰り返し検査が可能なため，B-RTOなどの治療前後での血流動態の変化が経過観察可能である．

門脈血流量の定量法川崎　俊彦 , 工藤　正俊 3巻6号 , 2001年11月 , pp.735-741

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　超音波を用いた門脈血流の定量的測定と言えば，従来は超音波ドプラ法を用いた方法を意味していた．超音波ドプラ法による門脈血流測定は，臨床の場で多くの有用な情報を提供してきたが，その正確さについての疑念もあり，世界的に広く用いられている方法ではなかった．

　今後，time domain correlationの原理を応用したcolor velocity imaging quantification　（CVI-Q）などの血流プロファイルを考慮した測定法の登場により，さらに正確な測定が可能となり，ますます臨床での有用性が高まるものと思われる．

非硬変性門脈圧亢進症に伴う肝内結節性病変の画像と病理近藤　福雄 , 加藤　佳瑞紀 , 石倉　浩 , 松谷　正一 , 江原　正明 , 税所　宏光 3巻6号 , 2001年11月 , pp.743-752

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　非硬変性門脈圧亢進症に伴う結節性病変の多くは非腫瘍性の過形成あるいは再生性の良性肝細胞性結節である．これらは，門脈や動脈の血流異常によって形成されたと考えられ，画像的に様々なパターンがある（動脈優位，門脈優位等）．また，病理学的にも動脈や門脈の血管腔の大小不同や配列異常が証明される．これらの各病変とその背景肝の所見は，その確定診断や分類に困難を来たすことが多い．しかし，特発性門脈圧亢進症（IPH），結節性再生性過形成（NRH），限局性結節性過形成（FNH），大型再生結節（LRN）の定型例と非定型例をよく理解し，さらに各症例の個々の血行動態を詳細に検索することが，病態の把握につながる．

胃穹窿部静脈瘤の血行動態的特徴と難治性要因樋口　勝彦 , 國分　茂博 , 日高　央 , 渡辺　真彰 , 小野　弘二 , 磯部　義憲 3巻6号 , 2001年11月 , pp.753-759

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　胃穹窿部静脈瘤は供血路として左胃静脈よりも短胃静脈や後胃静脈の関与が強く，排血路としては胃腎シャントを有している例が多い．その治療において，胃腎シャントや左下横隔静脈を排血路とし，バルーン下逆行性カテーテル的静脈造影（B-RTV）にて静脈瘤全貌の描出が可能な場合はバルーン下逆行性経静脈的塞栓術（B-RTO）の良い適応であるが，B-RTVにて静脈瘤が描出されない症例や淡く造影されるにとどまる症例に関してはシャント閉塞下内視鏡的硬化療法（SO-EIS）の適応と考えられる．胃腎シャントや左下横隔静脈以外の主要排血路を有し，排血路側からアプローチできない症例に関しては，経皮経肝門脈造影（PTP）を施行し，供血路側からの評価が必要である．当科において数本の肋間静脈を主要排血路とした1例に対しては，Modified percutaneous transhepatic oblit―eration：Modified PTOを施行し，また門脈―肺静脈吻合（PPVA）を主要排血路とした1例に関しては留置スネアによる内視鏡的胃静脈瘤結紮術（EVLs）を施行した．この2例はいずれも食道静脈瘤に対するEVL施行後に胃穹窿部静脈瘤が発生しており，不十分な治療による供血路の残存あるいは堰止め現象が難治性胃静脈瘤発生の要因になったものと考えられた．

胃穹窿部静脈瘤の治療選択里　雅博 , 坂本　慶博 , 熊本　正史 , 宮本　安尚 , 於保　和彦 , 豊永　純 3巻6号 , 2001年11月 , pp.760-763

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　胃穹窿部静脈瘤は血行動態上，血流量が豊富であり治療に難渋することが多い．現在内視鏡的治療（EIS,EVL）およびIVRによる治療（B-RTO,TIPS）が行われている．内視鏡的治療では組織接着剤の導入により治療成績が格段に向上した．急性出血例では内視鏡的治療によって一次止血した後，B-RTOで完全消失を図る．血行動態上B-RTOが困難な症例では，組織接着剤を用いた内視鏡治療を繰り返し，完全消失を図る．患者の血行動態のみならず全身状態を把握したうえで，最適な治療法を選択することが重要である．

胃穹窿部静脈瘤の外科的治療安保　義恭 , 近藤　哲 , 田中　栄一 , 平野　聡 , 奥芝　俊一 , 加藤　紘之 3巻6号 , 2001年11月 , pp.764-769

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　胃穹窿部静脈瘤に対する治療にはEIS，EVLやB-RTOが選択される傾向にあるが，内視鏡治療抵抗性で再発を繰り返す例や，IVR治療が困難な例には外科治療が有効である．術式にはHassab手術を選択する施設が多く，脾機能亢進症も改善されるなど良好な治療成績が報告されている．また，選択的シャント手術（dis-tal splenorenal shunt DSRS法）も胃周囲血行郭清による静脈瘤消失効果と，新たな脾腎シャントによる胃上部領域の選択的減圧と食道静脈瘤形成予防が可能な特徴がある．手術治療には身体侵襲が加わるため，肝機能が比較的良好な例が適応となるが，胃穹窿部静脈瘤の治療の確実性の点からは今後も治療の選択肢の一つとして意義があると考える．

シャント型脳症に対する短絡路温存門脈大循環分流術樫田　博史 , 織野　彬雄 3巻6号 , 2001年11月 , pp.771-777

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　門脈大循環短絡による難治性の肝性脳症に対する治療としては，従来，短絡路塞栓術が行われてきた．確かに脳症は術後急速に軽快するものの，腹水貯留や静脈瘤の増悪を来たした例もあり，治療成績は必ずしも満足なものではなかった．問題は，短絡路を閉鎖するという根本的な点にあると考える．すなわち，術前は腸管静脈血と脾静脈血のかなりの部分が短絡路へ流出し門脈血流はわずかであったのが，短絡路閉鎖によりすべての血流が一気に門脈へ流れようとすることとなるため，門脈圧は急激に上昇すると思われる．その結果，腹水を来たしたり，食道静脈瘤など新たな短絡路を形成しやすい．新たな短絡路を形成すれば，脳症も再発することが予想される．筆者らの考案した分流術は，短絡路を温存したまま，短絡路と腸間膜静脈の間で脾静脈を塞栓する方法である．この方法であれば腸管静脈血が求肝性に流れるため脳症が軽快する一方，脾静脈血流は元通り短絡路を通じて大循環へ流出するため，門脈圧の過大な上昇を回避できるようになった．

肝不全の成因における門脈因子の関与―B-RTOによる肝不全の改善植松　孝広 , 加藤　則廣 , 森脇　久隆 , 西垣　洋一 , 杉原　潤一 , 冨田　栄一 3巻6号 , 2001年11月 , pp.779-784

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　慢性肝不全の臨床症状の中で，最も特徴的なものは肝性脳症である．門脈因子の関与が大きいと考えられる巨大な門脈―大循環短絡路を有する肝硬変脳症6例にバルーン下逆行性経静脈的塞栓術（B-RTO）を施行した．6例のうち5例はB-RTO施行後も短絡路は残存したが，全例において脳症の改善と血中アンモニア値の低下を認めた．また2例に脳症の再発を認めたが，B-RTOを再度施行することで軽快しており長期予後も良好であった．B-RTO施行1年後の肝機能はアンモニア値のみ有意に低下し，総ビリルビン値，アルブミン値，ASTは有意な変動を認めなかった．B-RTOによる門脈因子の軽減は，巨大な門脈―大循環短絡路を有する肝硬変脳症の治療として有用である．

State of the Art

造影ハーモニックイメージングで流出静脈を肝静脈と同定し得た肝血管筋脂肪腫の1例工藤　正俊 , 石川　恵美 , 鄭　浩柄 , 南　康範 , 北野　雅之 , 川崎　俊彦 , 前川　清 , 柳生　行伸 , 川辺　高史 , 塩崎　均 3巻6号 , 2001年11月 , pp.692-696

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　患者　43歳，女性．

　主訴　肝腫瘍精査．

症例報告

特異な発育形態を示した粘液産生性肝内胆管癌の1例鈴木　智博 , 堀口　祐爾 , 今井　英夫 , 坂本　宏司 , 上松　正尚 , 久保　裕史 , 竹内　文康 , 徳田　敦 , 鈴木　理恵 , 水野　謙司 , 堀口　明彦 , 宮川　秀一 3巻6号 , 2001年11月 , pp.785-788

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　患者は78歳，男性．糖尿病にて近医通院中，超音波検査にて肝内胆管の拡張を指摘され本院紹介入院となった．血液生化学的検査には異常はなかった．腹部超音波検査では，肝S₃に径3cmの低エコー腫瘤を認め，末梢胆管の拡張を認めた．造影CTでもlow density massと胆管の拡張を認めた．ERCでは，B3に腫瘍による途絶を認め，肝内胆管癌と診断した．腹部血管造影では，A3分枝にencasementと，経動脈的門脈造影でP3に途絶を認めたため，肝実質浸潤および門脈浸潤を疑った．肝左葉切除術を施行した．病理所見は，B3に乳頭状の腫瘤を認め，胆管発育型の肝内胆管癌と診断された．また，末梢胆管には，粘液が多量に充満していた．グリソン鞘内と門脈内に粘液と癌細胞を認めた．胆管壁と門脈壁には癌の直接浸潤部はなく，粘液がそれぞれの管腔内に穿破し，粘液とともに癌細胞が流入しグリソン鞘内や門脈内に進展したものと推測された．

高齢者正常肝に発生した硬化型肝細胞癌（scirrhous type）の1例澤武　建雄 , 大崎　往夫 , 木村　達 , 米門　秀行 , 喜多　竜一 , 国立　裕之 , 高松　正剛 , 清水　達夫 3巻6号 , 2001年11月 , pp.789-793

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　患者は77歳男性．一過性脳虚血発作後，近医通院中であったが，スクリーニングの腹部超音波検査で，肝S_7／8に単発する径6cmの肝腫瘍を指摘され当院に紹介された．血液検査では肝機能正常でHBVマーカー陰性，HCV抗体陰性で腫瘍マーカーはAFP67.9ng／ml,AFPL 3分画57.0％，PIVKA-II 3550IU／mlであった．エコー下肝生検にて中分化型肝細胞癌と診断し肝右葉切除を施行．腫瘍は豊富な線維性間質を有し，その一部はfibrolamellar carcinoma　（FLC）に類似していたが腫瘍細胞の特徴から硬化型肝細胞癌と診断した．術前のdynamic CT，MRI，血管造影では豊富な線維性間質を反映した特徴的な画像を呈しており，興味深いと思われた．

連載　久米エコー：手術のための立体的進展度診断

6．左尾状葉胆管の破格を伴う肝右葉原発腫瘤形成型肝内胆管癌―en-blocに摘（と）れますか？久米　明倫 , 二村　雄次 3巻6号 , 2001年11月 , pp.795-802

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はじめに

　二村（二）　こんにちは，二村です．先日肝右葉原発の管内胆管癌の患者さんが人院されました．紹介医の話では肝門部胆管に浸潤があるようですので，さっそく久米先生に超音波（US）で精査してもらおうと思います．それでは久米先生，お願いします．久米（久）　こんにちは，久米です．それでは最初に患者さんの病歴を紹介しておきましょう．

技術講座　超音波技術の新しい展開

超音波による肝血流の診断松谷　正一 , 丸山　紀史 , 野本　裕正 , 秋池　太郎 , 佐藤　悟郎 , 福沢　健 , 水本　英明 , 税所　宏光 3巻6号 , 2001年11月 , pp.803-806

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●はじめに

　超音波や超音波ドプラを用いると，目的とする血管でのいろいろな血流情報を捉えることができる（表1）．血流の有無や血流方向のようなスクリーニング診断から血流速度や血流量の測定や波形解析などの精密診断まで，目的に応じて幅広い対応ができるのが，超音波を用いた血流診断の特徴である．肝臓は複雑な血行支配を受けており，測定方法により得られる内容も異なってくる．そこで，肝血流の診断に超音波をもちいる意義と考えると，以下のことが挙げられる．

　①門脈，肝動脈，肝静脈の血流をそれぞれ別個に検討できる．

　②肝の区域毎の血流評価が行える．

　③繰り返しの検査が簡便に行える．

　超音波では，このような特徴を生かして肝血流の異常を診ることになる．さらに，最近では微小気泡を用いた超音波造影剤が開発され，従来は検討できなかったような末梢血管での血流を評価できるようになってきている（消化器画像：技術講座2001；3：519-524）．本稿では，超音波による肝血流の診かたの基本と代表的な血流異常所見を概説する．

講座

知っていると役に立つ超音波のサインと用語山根　隆明 , 一二三　倫郎 , 森　秀明 3巻6号 , 2001年11月 , pp.814-815

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Focal Spared Area

　超音波検査上，肝臓に脂肪沈着がび漫性に生じた場合，エコー輝度の上昇とエコースポットの密度の増加により肝全体が高エコーとなり（bright liver），腎臓のエコーレベルに比べ明らかに高くなる（肝腎コントラスト陽性）．さらに脂肪沈着が進むと肝内脈管の不明瞭化（vascular blurring），深部エコーの減衰（deep attenuation）が出現し，病理学的に脂肪肝とされている“すべての肝小葉の1／3以上の領域にわたって脂肪沈着がみられる”例では典型的な所見を呈してくる．脂肪沈着が軽い例では，ときにfocal spared areaあるいはseg―mental pseudo-tumor signなどと呼ばれる限局性の低エコー域が認められる．この領域は周囲脂肪組織に比べ脂肪浸潤が軽度ないしは認められていない領域であり，頻度的には10～30％程度の脂肪肝にみられると言われている．その診断は特徴的な形態や存在部位などから一般的には容易であるが，ときに肝腫瘍との鑑別で問題となることもある．その超音波所見としては，①類円形ないしは地図状，幾何学状あるいは虫食い様を呈し，②多くは胆嚢周囲（図1a）や肝門部内側区域（図1b）の肝表面と広く接しており，③内部あるいは辺縁に門脈や肝静脈が描写されることが多く，④脂肪肝の改善とともに低エコー域の増大が認められる．

　　Focal spared areaの成因としては門脈本幹を経由しない消化器からの静脈血（小腸吸収の栄養素を持たない静脈血）が直接，肝に流入することにより生じると言われており，胆嚢床より肝内門脈へと還流する胆嚢静脈，内側区域の肝門部へ直流入するpancreaticopyloroduodenal veinがその主因であると言われている．なお，focal spared areaは門脈血を欠き動脈血のみが供給されているところでも起こり得ると言われているが，原因が推定できないものもある（本誌2000；2：179―185,2001；3：75-79参照）．

講座　MRIの基礎から臨床応用

IVR-MR 荒木　拓次 , 南部　敦史 , 荒木　力 3巻6号 , 2001年11月 , pp.807-812

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はじめに

　IVR（interventional radiology）［注1］は診断技術であるX線透視，超音波，CTなどの画像を穿刺，ドレナージ，内瘻化，塞栓，拡張などの治療に応用していくものである．画像診断の目覚ましい進歩とともに，IVRは急速に発展し日常診療に普及，浸透した．このIVRに用いる画像としてMRIを導入したものがIVR-MR　（interventional MRI,MR interventionなどとも呼ばれる）である^1～3）．

　今回は筆者らの施設で行われた研究，臨床応用例を中心にIVR-MRについて解説する．

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「消化器画像」第3巻総目次 3巻6号 , 2001年11月

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消化器画像
3巻6号
(2001年11月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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特集 門脈圧亢進症の病態と治療

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講座

講座 MRIの基礎から臨床応用

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