消化器画像 4巻2号 (2002年3月発行)

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特集　生体肝移植と画像―12年の成果と21世紀の展望

序／生体肝移植―12年の成果と将来の展望幕内　雅敏 4巻2号 , 2002年3月 , pp.151-152

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生体肝移植の動向

　生体部分肝移植は1989年ブラジルのRaiaら^1）によって初めて行われた．初の成功例はオーストラリアのStrongらによって行われた症例である^2）．当初欧米においては，ドナー不足の問題が特に深刻であったため，小児患者に対する治療として始まった．本邦では島根医科大学のNagasueら^3）により，1989年11月に開始された．本邦でも，生体肝移植は脳死肝移植実施までの緊急避難的手段と考えられていた．

　それから現在まで約12年が経過し，このような当初の生体部分肝移植の位置づけは大きく変化した．欧米では，In situ splittingが導入されて以来，分割肝移植の成績は安定した．脳死ドナーの約20％に分割肝移植を行えば，もはや小児に対する生体肝移植の必要はない．しかし，脳死グラフト全例を分割しても，成人患者に対するグラフトは，まだ不足している^4）．すなわち，marginalドナーが分割肝で使えないこと，小児患者のために2割の分割肝が必要なことを考え併せると，米国ではさらに5,000人以上のドナーが必要である．したがって，脳死肝移植と共に，成人に対する生体肝移植を進めていくことが欧米の移植医の関心事となっている．United Networkfor Organ Sharing：UNOSのデータによると，アメリカでは，1998年には72例，1999年で218例の生体肝移植が行われている．

生体肝移植に役立つ3D画像中山　善晴 , 門田　正貴 , 荒川　昭彦 , 山下　康行 , 猪股　裕紀洋 4巻2号 , 2002年3月 , pp.153-158

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　肝移植の術前画像診断，特にドナー血管系の評価においてはマルチスライスCTによるCT angiographyが侵襲性の高い血管造影の代用として十分利用可能となった．CT angiographyだけでなく，DIC-CTによる胆管の三次元画像やCT volumetryなども移植医療に有用な情報を提供している．本稿では生体肝移植におけるマルチスライスCTを用いた三次元画像の有用性と問題点について述べた．

成人肝移植を考慮するタイミング市田　隆文 4巻2号 , 2002年3月 , pp.159-164

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　肝移植の適応疾患としては進行性かつ非可逆的肝不全を呈した疾患，病態が挙げられる．もちろん，ドナー肝臓が無尽蔵にあれば別だが，最近では早すぎても遅すぎてもそれぞれ不都合を生じることより，適切な肝移植時期が設定されている．この肝移植を考慮するタイミングはまさしく肝臓専門医が判断することになる．それには対象患者の的確な予後予測と肝移植の合併症とのバランスを考慮した，かつ医療経済も加味した肝移植医療の選択という重要な意味合いがある．それぞれの疾患にはそれぞれ肝移植を考慮すべきタイミングがあることを認識しなければならない．

生体部分肝移植術に必要な画像一式伊藤　亨 , 貝原　聡 , 前谷　洋爾 , 柴田　登志也 , 小西　淳二 4巻2号 , 2002年3月 , pp.165-170

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　生体部分肝移植術の術前画像として何が必須であるのか．レシピエントとドナーのそれぞれについて考察した．レシピエントにおいてはその疾患の良悪によって必要な画像は異なる．悪性であれば肝外病変の否定のための画像診断が欠かせない．良性であれば腹部CTのみでもかまわない．ドナーの脈管の走行，変異の有無を見るには腹部造影CTが最も適しており，特にMukidetector-CT　（MDCT）を用いることにより3D画像が得られ，非常に有用である．胆管の評価に関しては現在のところMRCPが必ずしも正常肝内胆管の描出に成功しないことも多く，術中胆道造影の施行を余儀なくされている．少し侵襲度は高くなるがMDCTを用いたDIC-CTをするべきかもしれない．

グラフト肝容積の画像評価浦田　浩一 , 川崎　誠治 4巻2号 , 2002年3月 , pp.171-175

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　レシピエントの標準肝容積は，代謝需要を反映していると考えられ，体表面積から推定できる．また，ドナーの肝葉容積の割合は，個々の症例で異なるため，生体肝移植の適応を考える際にはドナーの肝葉容積測定をCTを用いて正確に行うことが不可欠である．グラフトサイズの最小限界は，グラフト容積／標準肝容積比（G／S比）で30％前後と考えられる．術前の容積測定で，ドナーの左葉グラフトを用いてもG／S比が30％未満であると予測された症例では，尾状葉付き左葉グラフト移植や自己肝温存肝移植を考慮する．

ドナー肝切除と画像石橋　忠司 , 山田　隆之 , 佐藤　明弘 , 松橋　俊夫 , 齋藤　春夫 , 高橋　昭喜 4巻2号 , 2002年3月 , pp.177-181

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　ドナー肝の術前評価としては右葉切除，左葉切除の可能性があるが，肝実質に脂肪肝や腫瘤性病変を持ち合わせていないことを確認する．肝動脈としてはSegment IVの動脈が左右肝動脈のいずれから分岐しているか，門脈としては早期に分岐する右葉門脈枝の有無を確認する．肝動脈としては中肝静脈の分岐形式と副右下肝静脈の有無を確認する。その診断には超音波検査，MRI検査をも駆使する場合があるが，非侵襲的なマルチスライスCTを用いた多方向からのMIP処理を用いた診断が有用である．

画像からみた肝静脈再建の適応佐野　圭二 , 幕内　雅敏 , 前間　篤 , 菅原　寧彦 , 高山　忠利 4巻2号 , 2002年3月 , pp.182-187

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　生体肝移植ドナー症例を対象として切離肝静脈還流領域における血行動態を検討した．64例中11例（17％）において術中超音波ドプラ法にて肝内吻合枝を同定しえた．残り53例（83％）では肝内吻合枝を同定しえず，切離肝静脈内に血流なくその領域の門脈枝は逆流していた．また，肝動脈の一時遮断により肝表に著明な色調変化を来し，組織酸素飽和度は25％まで低下した．その血流動態異常は61％の症例において術後7病日後もみられた．還流不良領域はCTにおいて1週間後では動脈血流優位となっており，3か月後では血流不良・萎縮著明であった．よって上記のような術中所見が見られる場合，残肝容積によっては静脈再建が必要となる．

門脈再建における工夫菅原　寧彦 , 幕内　雅敏 4巻2号 , 2002年3月 , pp.188-192

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　小児例でレシピエント側の門脈径が細い場合は前壁側，後壁側それぞれのエッジを互いに縫合して，長さの延長および径の拡大を図る方法が有効である．レシピエント門脈本幹に狭窄，血栓などの変化が強い場合，冷凍保存した死体ドナーからの血管を使用して，ジャンプグラフトを行う．

ドナー肝動脈変異と肝動脈再建阪本　良弘 , 高山　忠利 , 中塚　貴志 , 佐野　圭二 , 今村　宏 , 菅原　寧彦 , 國土　典宏 , 幕内　雅敏 4巻2号 , 2002年3月 , pp.193-198

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　生体肝移植に用いられる左葉系グラフトは一般に細く短い複数の動脈枝を有し，特に副肝動脈を有する場合はその適切な再建法が問題となる．副左肝動脈や副右肝動脈を有する左葉系グラフト（n＝31）の，各々副左肝動脈（n＝24）や総肝動脈（n＝7）を吻合枝に用いた．通常の左肝動脈を用いた場合（n＝70）に比べて太く長い一枝の動脈枝による再建が可能で，術後の血栓症も低率（3.2％対11.4％，p＝0.15）だった．術前の血管造影で肝動脈の分岐形態を把握し，適切な肝動脈再建を行うことが肝要である．

肝移植後の管理と血流評価江口　晋 , 矢永　勝彦 , 兼松　隆之 4巻2号 , 2002年3月 , pp.199-204

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　生体肝移植では保存時間が短く，一般に術後肝は良好であるが，部分肝であるため，グラフトの変位，肝再生に伴う血管吻合部の捻れ，伸展，屈曲などの位置異常が発生することがある．本稿では，主に生体肝移植周術期管理における血流評価の概要について述べる．術前の評価としてドナーでの血管系解剖，肝疾患の有無などを確認する．レシピエントでは門脈血行動態の把握と門脈径の確認を行い，移植手術の際の門脈グラフトの必要性などの参考とする．術中，術後は主に超音波ドプラ検査を用い，経時的に肝血行動態の観察を行い，血管系合併症の早期発見に努める．保存的治療が奏効しない場合は，血管造影を行い，まずはinterventionalvascular radiology （IVR）的に治療を行う．

病態別にみた京都大学における生体肝移植成績山本　栄和 , 木内　哲也 , 笠原　群生 , 田中　紘一 4巻2号 , 2002年3月 , pp.205-211

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　本邦における生体肝移植は，1,500例を超える症例を積み重ねている．小児患者に対する肝外側区域または左葉グラフトから始まったが，最近では，右葉グラフトの技術的な問題の克服，ドナーの安全性も確立され，右葉グラフトの積極的な導入が行われるようになった^1）．適応疾患では小児では胆汁うっ滞性肝不全が過半数を占めるのに対し，成人においては腫瘍症例が全体の5分の1を占め，外科的手術が不可能な症例における治療の選択肢の一つとなっている．治療成績は，小児例（18歳未満）で5年生存率81.2％で，成人例（18歳以上）で66.1％であった．

　本稿では，成人例を中心に移植前の病態およびグラフト生着に影響を及ぼす因子を踏まえ，移植成績を概説する．

State of the Art

膵頭部小膵癌の1例土井　隆一郎 , 藤本　康二 , 光宮　義博 , 南口　早智子 , 小西　淳二 , 今村　正之 4巻2号 , 2002年3月 , pp.147-150

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　患者　55歳，女性．

　既往歴　17歳，虫垂切除，35歳，片頭痛．

症例報告

下部胆管腺腫の1例小山内　学 , 真口　宏介 , 潟沼　朗生 , 河上　洋 , 網塚　久人 , 伊藤　英人 , 高橋　邦幸 , 小泉　一也 , 三井　慎也 , 泉　信一 , 渡辺　晴司 , 野村　昌史 , 桜井　康雄 , 辻　邦彦 , 姜　貞憲 4巻2号 , 2002年3月 , pp.213-218

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　患者は68歳，男性．閉塞性黄疸と診断され当センター紹介入院．CT，MRCPにて下部胆管から乳頭部の腫瘍が疑われ，経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD）を施行した．EUSでは，下部胆管に主座があり，乳頭側へ膨張性に進展している腫瘍と考えられた．胆管壁の最外高エコー層は保たれていた．胆管造影，PTCSでは下部胆管から乳頭部まで連続する腫瘍を認め，十二指腸内視鏡検査では主乳頭から露出する腫瘍を認めた．

　以上より，深達度ss浅層までの下部胆管原発の乳頭膨張型腫瘍で，乳頭側へ膨張性に進展していると診断した．膵頭十二指腸切除術を施行し，病理組織学的には腫瘍全体が腺腫であり，病巣主座と胆管壁との付着面積から下部胆管に原発した腺腫と最終診断した．

腫瘍内にpeliosis hepatis類似の変化を来した肝細胞癌の1例小関　至 , 佐々木　茂 , 松居　剛志 , 松本　岳士 , 長谷川　公子 , 高木　秀安 , 安達　泰代 , 池田　健 , 佐藤　昌明 , 桂巻　正 , 今井　浩三 4巻2号 , 2002年3月 , pp.219-225

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　患者は73歳の男性で，慢性肝炎の経過中，超音波検査で肝後区域の腫瘍性病変を指摘された．超音波検査では腫瘍は辺縁に低エコー帯を伴い，内部は高エコーを示した．造影エコーでは，腫瘍は動脈相で濃染し，後期相では腫瘍内部に造影剤の停滞が認められた．その他の画像においても，後期相において正常肝と比較し同程度からやや強い染影像が認められた．画像上，典型例ではないものの，肝細胞癌と診断し，手術が施行された．組織学的には中分化主体の肝細胞癌で，内部にpeliosis hepatis類似の構造を伴っていた．

膵悪性腫瘍と炎症性腫瘤の鑑別に難渋した1例中村　哲之 , 小西　大 , 古瀬　純司 , 石井　浩 , 小田　竜也 , 中郡　聡夫 , 井上　和人 , 高橋　進一郎 , 落合　淳志 , 木下　平 4巻2号 , 2002年3月 , pp.227-232

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　炎症性腫瘤との鑑別に難渋した膵悪性腫瘍の1例を経験した．患者は56歳女性．右上腹部膨満感を主訴に来院．血液検査所見は正常．腹部画像検査では，膵頭部に嚢胞成分・石灰化を含む3cmの腫瘤で，不均一に造影された．上部内視鏡では腫瘤と接する十二指腸球部後壁に隆起性病変を認め，同一病変と考えられた．生検では炎症性細胞が確認されるのみで2か月後の画像検査で著変が見られず，炎症性腫瘤の診断でフォローしたが，3か月目の生検で破骨細胞型巨細胞腫瘍（OGCT）と診断された．OGCTは多形細胞型とともに退形成性膵管癌の巨細胞型に分類される稀な腫瘍で，pure formのものは発育が緩慢で良性腫瘤との鑑別が必要となる．

十二指腸原発mucinous papillary adenocarcinomaの1例横浜　吏郎 , 石関　哉生 , 田森　啓介 , 稲場　守 , 谷　光憲 , 村川　力彦 , 福良　嚴宏 , 西山　徹 , 牧野　勲 , 徳差　良彦 , 三代川　斉之 4巻2号 , 2002年3月 , pp.233-239

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　患者は67歳，男性．黄疸を主訴に当科紹介となり，閉塞性黄疸の診断にてPTBDを施行した．その後各種画像検査にて，十二指腸下行部に存在する径7cm大のBorrmann 1型腫瘤を認め，当院外科にて膵頭十二指腸切除術が施行された．腫瘍は十二指腸下行部に存在し，乳頭状を呈し，表面は粘液で覆われていた．腫瘍組織は粘膜から固有筋層までを主座として存在し，ごく一部が膵頭部および下部総胆管へ浸潤穿破している以外に壁外進展，転移を認めなかった．組織型は十二指腸原発のmucinous papillary adenocarcinomaと診断された．また膵管奇形が併存し，Wirsung管は膵頭部のserous oligocystic adenomaと交通し，十二指腸には開口していなかった．

技術講座　超音波技術の新しい展開

胆・膵のIDUS 須山　正文 4巻2号 , 2002年3月 , pp.241-246

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　IDUS（Intra ductal ultrasonography）は胆管では癌の進展度診断や胆管結石除去後の確認に，膵では主に粘液産生性膵腫瘍（膵管内乳頭腫瘍）や癌の質的診断に用いられている．その評価もほぼ定着してきたかに思える．本稿ではIDUSの挿入手技や，実際の診断に注意する事項について述べた．

　胆管内走査には内視鏡的と経皮経肝的ドレナージ（PTCD）の2通りの経路がある．

講座

知っていると役に立つ超音波のサインと用語一二三　倫郎 , 山根　隆明 , 森　秀明 4巻2号 , 2002年3月 , pp.264-265

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Fatty Bandless Sign

　正常成人の超音波画像においては，肝と右腎との間に高エコー帯が明瞭に描出される（図1）．この高エコー帯は肝と右腎の間に介在する腹膜・脂肪・筋膜（Gerota's fascia）など音響的性質の異なる各組織の境界面において起こる反射・散乱などによって形成される像と考えられている．したがってこの高エコー帯は，脂肪肝のように（近接する）肝の輝度が上昇すると，消失したり不明瞭になる．この現象をfattybandless sign陽性あるいはindistinct band sign　陽性といい，脂肪肝の重要な所見の1つとされている．脂肪肝の超音波診断は，高輝度肝（bright liver），深部エコー減衰（deep attenuation），肝腎コントラスト陽性（hepato-renal echo contrast陽性），肝内脈管の不明瞭化（vascular blurring）などの他の所見もあわせて総合的に判断すべきであるが，fatty bandless sign陽性所見は脂肪肝のfalse negative　防止に有用な所見と言われており，脂肪肝の超音波スクリーニングに極めて有用なサインと考えられる．なお，同意語的に用いられる用語として“masking sign”がある．これは本来，腎の高エコー腫瘤が腎被膜の高エコー帯に接して存在する際にその境界が不鮮明になる現象を表わし，腎腫瘤の被膜浸潤判定の困難性を表現する場合に用いられていたが，現在ではfatty bandless signあるいはindistinctband signなどとほぼ同じように用いられる傾向がある．

講座　最新の消化器CT診断

最新の画像を理解するためのessential minimum 山下　康行 4巻2号 , 2002年3月 , pp.249-255

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　CTの画像を読影する場合，そのCTがどの様に撮像されたか注意されたことはあるであろうか．実際，1枚の画像をみて，それが寝台を動かして撮像されたヘリカルCTによるものか，寝台を固定して撮像された通常のアキシャルスキャンによるものかを判定することは結構難しい．しかしCTの写真を注意してみると患者さんの名前や生年月日と一緒にフィルムの角にわずかにスライス厚やテーブル移動速度などの撮像のパラメータが書いてある．ヘリカルCTにおいて実はこれらのパラメータが大変重要である，一方，CTによる三次元画像は全身の色々な部位に応用しており，消化器領域でも例外ではない．横断像であるCT画像からどのようにして三次元画像が作られるのであろうか．今回はヘリカルCTによる消化器の画像を理解するために必要最小限理解すべきことを紹介したい．

連載　久米エコー：手術のための立体的進展度診断

8．転移性肝癌の残肝再発―左肝管も摘（と）っちゃうの？久米　明倫 , 二村　雄次 4巻2号 , 2002年3月 , pp.256-262

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はじめに

　二村（二）　こんにちは，二村です．先ほど転移性肝癌で肝切除後の残肝再発を疑われた患者さんが入院されました．右肝内胆管の拡張と肝門部に腫瘍がありそうなんだけど前回の手術との関係が不明なんで，さっそく久米先生に超音波（US）で精査してもらおうと思います．それでは久米先生，お願いします．

　久米（久）　こんにちは，久米です．それでは最初に患者さんの病歴を紹介しておきましょう．

Clinical Challenge―この画像から何が読めるか？

肝腫瘍のCT・MRI検査―問題角谷　眞澄 4巻2号 , 2002年3月 , pp.267

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　患者　63歳女性．病歴　B型肝硬変にて経過観察中，腫瘍マーカー（AFP 112 ng／ml）の増加が認められ精査となる．USでは病変を検出できなかったが，CTでS8肝表直下に病変が指摘され，2週間後にMRIが施行された（使用したMR装置の磁場強度は1.5T）．

急性腹症の超音波検査―前号の問題と解答工藤　正俊 4巻2号 , 2002年3月 , pp.268-271

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　患者　87歳女性，主訴　下痢・腹満感．

　既往歴　30年前に胃癌にて胃亜全摘術施行．

基本情報

消化器画像
4巻2号
(2002年3月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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