訪問看護と介護 15巻5号 (2010年5月発行)

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特集　胃ろうを選ぶことの意味

扉 15巻5号 , 2010年5月 , pp.333

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入院中，経口摂取が困難となった方に，胃ろうが造設されることは一般的となりました。しかし，いざ退院の際，胃ろうケアに困難を覚えて途方に暮れる家族の存在や，摂食・嚥下機能に廃用が生じ，ただただ栄養を補給されている状態の方も少なくありません。適応のある方には有効な手段となる胃ろうについて，専門職それぞれの立場からご意見をお寄せいただきました。

胃ろうによってQOLは改善するのだろうか―胃ろうのメリットとデメリットを考える皆川　夏樹 15巻5号 , 2010年5月 , pp.334-339

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はじめに

　今回私に与えられたテーマは，「胃ろうによってQOLは改善するのだろうか」というものです。

　結論を先走って申し上げれば，私は，少なくとも今の日本で造られている胃ろうに関して言えば，多くの場合QOLは改善していないのではないか，と危惧している立場です。すなわち，一般論としての「胃ろうによってQOLが改善するか」という問いにはあまり意味がなく，当然のことですが，他の医療技術と同様，改善する例もあるし改善しない例もあるだろうと思われる。しかし，日本の現状をみると，改善していない例のほうが多いのではないかと考えている，ということです。

　私は，自分の経験として以前からそうした印象を抱いていましたが，2007年に『日経メディカル』（11月12日版）に掲載されたある記事を見て，その自分の印象に間違いはなかったことを確認できました。それは，上牧温泉病院（群馬県みなかみ町）内科の丸山秀樹医師が，ご自分の病院に入院している胃ろうを造られた患者さんについて報告した次のような記事でした。

　「（胃ろう造設患者の）自立度の状態を見ると，胃ろう造設時に自力で寝返りも打てなかった患者は83.6％。意思疎通の程度を見ると，意思決定・伝達能力がなかったのは74.5％。その両方に該当する患者は半数近くだった。また，胃ろう造設の受け入れについて本人の意思を確認できていたのは55人中たった1人だった。」

　この記事の内容は，私の働く病院やその周辺の施設，在宅で見る胃ろうの現状をそのまま映したものでした。……胃ろうを造設する方，あるいはすでに造設した方，そのほとんどの方が，意思疎通が不可能で，自力で寝返りも打てない状態で，主として家族の判断で胃ろうを造設することになった方ばかり，それが，私の周辺の状況でした。

　もう一つ，私の参加したある調査研究の資料からの抜粋をお示しします。この調査研究は，いわゆる「療養病棟」という，慢性期，長期に入院をするための病棟に，どんな患者さんが入院していて，どういうケアを受けているか，ということについての調査です。

　表1に，日本の18の病院の療養病棟に入院している経管栄養の患者さんの割合について調査した結果と，アメリカの平均とを並べて提示しています。お示ししたのは，「経管栄養」についての項目だけですが，日米間の開きは圧倒的です。

　すなわち，日本では，療養病棟に入院している患者さんのうち，経管栄養を行なっている方が45.75％！　実に半数近い方が，経管栄養を行なっている。それに比べてアメリカでは6.8％に過ぎません。日本では，療養病棟に入院しているようなADLの低下した高齢者に経管栄養を行なっている例が，外国に比べて多い，ということの一端がおわかりいただけるでしょう。

　もちろん，こうした状況は，私の住む土地や，丸山医師の群馬県みなかみ町のような，高齢者率の高い地域のことで，都会ではかなり様相が異なるのかもしれません。しかし，あえて私は，自分の身の回りの経験を踏まえて，「平均寿命を越えている高齢者・超高齢者で，全身状態が低下していて，意思疎通も十分できなかったり，ADLも低く寝たきりであったり，という状態の方」に胃ろうを造ることが，その方のQOLを改善するのか？という問題設定をしたいと思います。

胃ろう造設についてケアマネジャーとして考えること入野　豊 15巻5号 , 2010年5月 , pp.340-343

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　「経鼻胃チユーブおよび胃ろうチューブを用いる方法での栄養補給はしないでください。それ以外の方法については，自宅から移動させない状態で，可能な栄養補給をお願いいたします。」

　自らの意思確認が困難になった場合の処置について，利用者のAさんは上記のような「事前確認書（資料1）」を後見補助人と協議の上，作成し，それから8か月後の今年2月，「事前確認書」に準じ，望んだとおりにご自宅で看取られた。ケアマネジャーとして関わらせていただいたAさんに思いを馳せながら，私は毎月第3火曜日に開催される「在宅ケアを語る会」^＊の2月定例会に参加した。その日のテーマは「胃ろう（PEG）とそのケアについて学ぼう」である。

在宅での胃ろうケア最前線―前橋胃ろうネットワーク患者会の活動とともに棚橋　さつき 15巻5号 , 2010年5月 , pp.344-347

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　胃ろう患者が急増しているが，安易な造設や管理に関する不十分な説明のために，療養者や家族が孤立していることも多い。また，在院日数の短縮化により在宅での生活体制が整備されないまま自宅に帰ることもあり，地域における連携の必要性が叫ばれている。

　筆者の所属する訪問看護ステーションは，群馬県の中央，平野部に位置し，人口35万人を擁する前橋保健医療圏にある。前橋保健医療圏では胃ろう患者を支える地域連携を進める目的で「前橋胃ろうネットワーク」を設立した。本稿では，在宅までの「PEG地域連携パスの作成」と「患者サービス会」「患者・家族会」のワーキンググループの活動とともに，訪問看護師の役割と胃ろうの今後の課題について報告する。

胃ろうで元気になる―胃ろう造設から経口摂取を回復するために有本　之嗣 15巻5号 , 2010年5月 , pp.348-352

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　“胃ろう”は，1980年にGaudererとPonskyによって初めて内視鏡を用いて造設されたことが報告されています。PEG（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy）と呼ばれるこの造設法は比較的安全かつ簡便で，瞬く間に普及しました。日本においても造設された方々は40万を超え，病院のみならず介護施設や在宅でも看護・介護を受けつつ療養されています。

　しかしながら，本来の“その人らしさ”を支える非常に有効な治療法であるにもかかわらず，この胃ろうを用いた栄養法が，功罪を論じられることもしばしばです。胃ろうで元気になるために，どのような事例に対し，どんなタイミングで胃ろうを造設し，どのようにしていけば経口摂取が回復するのか提示します。

特別記事

「生涯人間発達論」の新しい課題―21世紀初頭10年目の節目に服部　祥子 15巻5号 , 2010年5月 , pp.357-361

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10年間の総括的考察

　21世紀初頭の10年，この間に日本や世界が遭遇したさまざまな出来事や社会的状況―成功や達成もあれば打撃や危機もある―は，人間の生命や生活のありように大きな変化をもたらした。10年前の2000年3月，私は対人援助を専門とする職にある人たち，看護者，介護者，医師，教師，およそ人間に関わり，癒し，世話，援助，教育をする役割を担っている人たちを対象として『生涯人間発達論―人間への深い理解と愛情を育むために』を上梓した。本書でE. H. エリクソンの学説を源流とする，精神社会的な発達論を展開したのだが，それだけに私は社会の変化に無関心ではおられない。10年が過ぎたからといって学説の骨格そのものはゆらぎない。しかし，各発達段階に新しい課題が突出してきている現状を鑑みるとき，それを学問的に考察することはきわめて時宜に適っていると考えた。

　そこで本稿では，21世紀初頭10年間の世界および日本の社会情勢が，いかに人間発達に影響を及ぼしているのかを総合的に論じ，その上で各発達段階における新しい課題のキーアイテムを提出したい。

駐車の規制に関する実態調査の結果報告福井　小紀子 15巻5号 , 2010年5月 , pp.362-367

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調査背景

　昨今，訪問看護師は，訪問看護車両の駐車規制に関する苦労を抱えつつ，いろいろな工夫をしながら居宅におけるサービス提供に取り組んでいる。特に，2007年2月の道路交通法の一部改正以降，駐車違反の取り締まりの厳重化や駐車許可証の申請に関する提出書類の煩雑化，また有料駐車場利用による利用者もしくは事業所の費用負担の増加などで困っているという声が挙げられている。

　これらの声に基づき状況の改善をめざして，2008年2月，日本看護協会・日本訪問看護振興財団・全国訪問看護事業協会の三団体から警察庁へ「道路交通法における訪問看護車両の取り扱いに関する要望」が提出された。また，厚生労働省から，2009年1月，各都道府県宛てに「訪問介護及び訪問看護車両に係る駐車許可への対応について」の発出等の対応もなされた。

実践報告

終末期の在宅介護を家族として体験して村谷　公野 15巻5号 , 2010年5月 , pp.368-373

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　住み慣れた自宅で最期まで過ごしたいと願う人は多い。しかし終末期の経過には個人差があり，病状の変化に対する大きな不安がある。

　私は昨年5月，父親を家で看取った。約4か月間の在宅療養であった。この経験から，家族が安心して看取りまで在宅介護を続けられる要因について考えてみたい。

訪問ほっとらいん

訪問介護における医療的行為の現状―訪問看護とのよりよい連携をめざして因　利恵 15巻5号 , 2010年5月 , pp.374-375

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　さる1月23日，第14回日本在宅ケア学会学術集会の鼎談に招かれた。テーマは「在宅ケアの推進に向けた訪問系サービスの未来」。

　訪問介護と訪問看護は密接な連携が必要だが，残念なことに，必ずしもうまくいっていない。どうしたらよい方向に進むのか，私や仲間が日ごろ思っていることをどうやって伝えようかと逡巡しながら壇上に上がった。

連載　マグネットステーション　インタビュー・29

デイサービスで介護を学んだスタッフたち―訪問看護ステーションひより，多田みゆき所長に聞く望月　愛子 15巻5号 , 2010年5月 , pp.325-329

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望月　訪問看護ステーション「ひより」はデイサービスの延長上で立ち上げられたと聞きましたが，設立のいきさつはどのようなことですか。

多田　2002年4月に，利用者さんが自由に，その人らしく過ごせる第2の家のような施設をつくりたいと，思いを同じくする3人で，有限会社「すこやか」をつくり，翌年1月に居宅介護支援事業所ひよりを開設し，さらに同じ年の4月にデイサービスセンター「ひより」をつくって，居宅とデイサービスを受け入れました。早くから訪問看護ステーションを立ち上げたかったのですが，スタッフには，福祉の現場での視点を養ってほしいという思いからデイサービスのなかで勉強してもらい，生活全部を見ることのできる訪問看護師が揃ったところでステーションを立ち上げたいと考えていたんです。かつてヘルパーステーションの所長をしていたときに，看護師は患者さんやヘルパーに対してとかく上からものを言いがちで，その目線が自分のなかにもあることに気がつき，在宅を支えるヘルパーの働きぶりに病気を見るんじゃなくて，その人を見る，その人をとりまく家族も，生活も，全部見ていくのが在宅ケアだと教えてもらった。会社をつくって，まずデイサービスを始めたのはそんな思いからです。

連載　訪問看護　時事刻々

今月の話題　離職率石田　昌宏 15巻5号 , 2010年5月 , pp.355

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　日本看護協会が2009年の看護職の労働環境に関する調査結果を発表した。毎年行なっている「病院における看護職員需給状況調査」と4年に1回行なっている「看護職員実態調査」だ。

　一番の注目は離職率である。まず常勤職員の離職率は，2004年が11.6％，以降12.1％→12.3％→12.4％→12.6％とじわじわ増加していたが，今回の2009年の調査結果は11.9％と減少に転じた。一方，新人職員の離職率は，2004年からの5年間は9.2～9.3％とほぼ横ばいであったが，2009年は8.9％と同じく減少した。いい傾向である。全国の現場を回っていて，「退職者が減った」という話を最近よく聞くようになってきたから，私の実感と一致している。しかし，減少の理由はまだ定かではない。労働環境の改善の成果であればいいが，ひょっとしたら社会全体の不況が影響しているのかもしれない。

連載　在宅ケア　もっとやさしく，もっと自由に！・8

患者のもつ力を信じて引き出す秋山　正子 15巻5号 , 2010年5月 , pp.376-377

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組織の後ろ盾がないということは，むしろ意見が出しやすい

　某病院の，とても人気のある院長に言われたことがあります。ある会議でのことでした。

　「病人は病院にいることが幸福なんです。24時間医療者がいないところで（在宅のこと），末期がん患者を看るなど考えられない。あなたねえ（秋山のこと），24時間見てるって，あなたが24時間その人のそばにいるわけじゃないでしょう。無責任なことを言ってもらっちゃ困る！」

連載　せんねん村村長　老いを地域で活かす・8

サービスの質を上げれば･･････―よりよい生を全うするために① 中澤　明子 15巻5号 , 2010年5月 , pp.378-381

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　本誌では14巻10号から15巻3号まで「訪問看護師による看取りの検証」が連載されていました。それぞれ印象深い事例が報告され，大変勉強になりました。「死の検証」が行なわれ，死にきちんと向き合う時代がきたと感じています。

　せんねん村でも，開設当初から看取りを実践してきました。いまではほとんどの入居者とご家族が最期の日をせんねん村の居室で迎えることを望んでおられます。私事ですが，2009年12月半ばに姑をせんねん村で看取りました。開設10周年を迎える直前に，姑は多くの教訓を残してくれました。今回から数回にわたり，せんねん村でのケアと看取りの取り組みをご紹介します。

連載　すっきり＆やすらぎアロマ・2

手浴・足浴で香りにつかる　ユーカリ百々　雅子 15巻5号 , 2010年5月 , pp.382-383

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　香りはふつう嗅ぐものですが，芳香浴ということばでは浴びるものでもあります。今回は在宅ケアでもよく用いられる手浴・足浴といった方法で，「香りにつかる」芳香浴を紹介します。これも精油を直接お湯のなかに落とし入れて使用する，かんたんでしかも香りを存分に楽しめるやりかたです。香りの成分はこの方法で，鼻からだけでなく皮膚からも吸収されます。

　使用する精油はお好みのものでいいのですが，ここでは春の花粉症や風邪など呼吸器系の不快改善にも役立つ，すっきりした香りのユーカリを用いていきます。

連載　ほんとの出会い・50

イタリアで育てた屹立する孤独岡田　真紀 15巻5号 , 2010年5月 , pp.384

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　昨秋，安曇野を訪ねる，というバス旅行に参加したとき，しばらく興奮が冷めなかった出会いがあった。たまたま隣の座席に座った年配の女性が，私が会ったこともない伯父をご存知で，伯父の名前から一字とってお嬢さんに名付けるほど近しくしていらしたというのだ。伯父は，戦時中中国に夫婦で渡ったまま，1960年代の初めに中国で亡くなってしまった。だから，戦後生まれの私は会ったことがない。

　私にはもう一組中国に残っていた伯父夫婦がいる（この夫婦は後に帰国）。この二組の夫婦は，新しい国をつくるという意気に燃えていた中国の政治家や文化人と親しく交わり，論文や小説を日本語に訳して月刊誌を出していたとのこと。私は帰ってきたほうの伯父夫婦ともあまり話をしたことがなく，バス旅行で知り合ったご婦人から，後に伯父について書かれた本をお借りして，伯父が陳毅副総理と趣味の囲碁を指した翌日倒れ，副総理が葬儀委員長を務めたことなど初めて知ったのだった。この伯父が翻訳に精魂傾けていたことを亡くなって半世紀も経って知り，時も場所も，また書いているものも違うけれども，言葉に向き合って生きていることに，つながり合うものを感じた。

連載　読むことと旅すること　人との出会いに魅せられて・2

徒歩で，列車で，飛行機で服部　祥子 15巻5号 , 2010年5月 , pp.398-399

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　旅を楽しむ方法の第一は歩くことにあります。季節のよいときに名所旧跡を訪ねて歩くのはもちろん素敵ですが，何の変哲もない野の道をゆっくり風に吹かれてめぐるのもよいものです。私は峠道がとくに好きで，しばしば歩きます。峠に立つと，行く手の新しい世界と来し方のなじみの世界双方への思いが交錯するようで，わくわくするのです。

　先日，人を案内して生駒山中の暗峠を越えました。名前はなにやら未開の地を連想させますが，大和と難波を結ぶ最短コースで，歴史的にも極めて古い峠道です。万葉集にも詠まれていますし，井原西鶴の『世間胸算用』にも，年を越せぬ浪人たちが追いはぎを働き，荷を奪って開けてみたら，金銀ならぬ数の子だったというあわれにもおかしい話の舞台になっているところです。

連載　お母さんといっしょ・17

これからがシングル・ロンリー介護の正念場横谷　順子 15巻5号 , 2010年5月 , pp.400-401

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ほっとらいん　ふろむ　ほんごう

「修了式はゴールというよりスタート」―日本訪問看護振興財団認定看護師教育課程訪問看護学科修了式開催 15巻5号 , 2010年5月 , pp.373

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　3月23日(火)，日本訪問看護振興財団の認定看護師教育課程訪問看護学科修了式がアイビーホール青学会館で開催され，5期生24名が修了証書を授与された。財団理事長の清水嘉与子氏は祝辞のなかで「質的に高まってきた看護師を活用しなければ日本の医療の場は進んでいかない。特定看護師やナースプラクティショナー（といった新しい役割をもった専門職）の報道もされてきているなかで変わるのを待っているのではなく変えていき，政策に反映していかなくてはならない」と述べ，課程長の佐藤美穂子氏は，勉学に励みこの日を迎えた修了生を称えながらも，「24年度の診療報酬改定に向けて現場からの提案をしていただきたい」と，次のステップを示されたことが印象的であった。

　修了生からは，「訪問看護が地域に根付くようにしたい」「責任と重圧もあるが修了式はゴールというよりスタートのように思う」「訪問看護を選んでよかった。6か月前と違ってよい看護が提供できるようになっていきたい」とそれぞれの抱負や感謝が語られた。

読者の声

2月号の表紙に涙／他2件 15巻5号 , 2010年5月 , pp.356

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2月号の表紙に涙

長谷川正

「お母さんといっしょ」を読んで

匿名希望

訪問看護への期待

辻哲夫

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編集後記富岡 , 杉本 15巻5号 , 2010年5月 , pp.404

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●3月31日に，条件つきながら特養で介護職員が胃ろうによる経管栄養を実施することが認められました。このことが「胃ろうを選ぶことの意味」にまた影響を与えるのではないでしょうか。特集内容とあわせ，読者の皆様のお考えをご教示ください。なお，今号をもって編集室を離れることとなりました。これまで皆様に頂戴したご指導に篤くお礼を申し上げますとともに，恐縮ながら，後任の杉本，そして弊誌へ，より一層のご指導をいただけますよう心よりお願い申し上げます。……富岡

●私の在宅医療への関心が決定的になったのは，ある若い脊損患者さんのご自宅を訪ねた時だった。ベッドの上の彼は，気切からNPPVへと移行して声と意欲を取り戻したのだと教えてくれた。「大学受験をめざしています」と言った彼の控え目な笑顔を見た時，私の時間は一瞬止まり，そのあとなぜだか嬉しさがこみ上げた。でも私は，その裏に彼やご家族にどんな痛みと苦労が，訪問看護と介護のどんな積み重ねがあったかを知らない。現場のみなさんに教えていただきながら，笑顔を支える雑誌を作っていきたい。どうぞよろしくお願いします。……杉本

基本情報

訪問看護と介護
15巻5号
(2010年5月発行)

電子版ISSN：1882-143X 印刷版ISSN：1341-7045 医学書院

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特別記事

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連載 マグネットステーション インタビュー・29

連載 訪問看護 時事刻々

連載 在宅ケア もっとやさしく，もっと自由に！・8

連載 せんねん村村長 老いを地域で活かす・8

連載 すっきり＆やすらぎアロマ・2

連載 ほんとの出会い・50

連載 読むことと旅すること 人との出会いに魅せられて・2

連載 お母さんといっしょ・17

ほっとらいん ふろむ ほんごう