LiSA 30巻1号 (2023年1月発行)

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徹底分析シリーズ　この症例全身麻酔は可能ですか？—麻酔のリスクをどう評価するか

巻頭言吉谷　健司 30巻1号 , 2023年1月 , pp.27

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われわれ麻酔科医は「この症例，全身麻酔は可能ですか？」といった問いによく遭遇する。しかし，この問いは麻酔科医だけではなく循環器内科や，呼吸器内科，神経内科，小児科に投げかけられる場合も多い。手術を行う施設によって異なるが，ある程度の答え方をわれわれ麻酔科としても用意する必要があると考えるようになった。

　全身麻酔をする際に問題となるのは，合併症のリスクが手術の利益を上回るかという点であろう。循環器系，呼吸器系，中枢神経系，そして小児科を取り上げたのは，それぞれの領域の合併症が手術を行う際に問題になるからである。

　本徹底分析シリーズでは，これらの領域のエキスパートに全身麻酔を行う際に合併症をどう考慮して麻酔を行うのか，または行わないのかという観点から執筆をお願いした。

　大きなテーマであるため，ここで明確な答えを示せたとは考えていないが，「全身麻酔は可能ですか？」に答える際の一助としてほしい。

循環器系のリスクをどう評価するか—患者にとってのベストを探る吉谷　健司 30巻1号 , 2023年1月 , pp.28-31

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全身麻酔を導入すると，血圧が下がるというのはしばしばみられる光景である。副交感神経系が優位になり末梢血管抵抗が下がることが一つの原因であるが，血圧低下は文字どおり，全身麻酔の循環器系への影響の最たるものである。そのため，循環器系の合併症を有する患者に全身麻酔を行うことのハードルが高くなる。

　本稿では，全身麻酔の循環器系への影響を考慮したうえで，どこに全身麻酔可能の線を引くのかを考えてみたい。

コラム：循環器内科医が手術はダメとするのはどんなとき？—術前コンサルテーション・システムを導入して吉野　秀朗 30巻1号 , 2023年1月 , pp.32-37

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杏林大学循環器内科に在籍していた5年前まで，筆者には大きなミッションがありました。その一つが，「外科医（心臓血管外科医を除く）には必要な手術は何としてでもやってもらい，オペをした患者さんは無事に帰ってもらう」というものでした。ですから，循環器内科医の筆者としては，基本的に手術はできないとはいわず，その手術が本当に必要ならばなんとしてでもやってもらう，そのためにわれわれ循環器内科医はどうすればよいかを考える，という立場を取ろうと考えました。

呼吸器系のリスクをどう評価するか—患者の状態，手術内容，周術期管理体制，患者・家族の意向から総合的に判断高内　裕司 30巻1号 , 2023年1月 , pp.38-44

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麻酔科の術前評価として，全身麻酔の可否についての質問を外科系診療科から受けることがしばしばある。併存疾患によっては，ときとしてこれらの質問は呼吸器内科や循環器内科に対して行われるが，その回答は手術の内容や麻酔・周術期管理が生体に及ぼす影響などを十分加味することなくなされていることが多い。一般に外科手術におけるリスク評価の基準はさまざまに提唱されてきた^1〜4）が，呼吸器系のリスクがある患者や低肺機能患者の耐術限界についての明確な基準を示すことは困難である。どのような患者に（呼吸機能・心機能・運動耐容能，呼吸器感染，全身併存症），どのような手術をするか〔開胸術（分離肺換気），肺切除術，心臓血管外科手術，開腹術，出血量（輸血・輸液量），手術時間〕を個別に検討する必要がある。

　本稿では，さまざまな要因を検討しながら，自験例を示して，呼吸器系のリスクと全身麻酔の可否を論じたい。またリスクを低減する対策についても言及する。

コラム：呼吸器内科医が手術はダメとするのはどんなとき？前澤　貴 , 吉田　健史 30巻1号 , 2023年1月 , pp.46-48

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呼吸器内科医が手術不可と判断するのは，術後呼吸器合併症postoperative pulmonary complications（PPC）のリスクが高いと判断されるときである。PPCは頻度の高い合併症であり，一般外科手術後の5〜10％，胸部・腹部手術後では最大30〜40％に発症する^1）。PPCを発症した患者の30日死亡率は，PPCがない場合（0.2〜0.3％）と比較して14〜30％に増加する^2）。PPCには，無気肺，肺炎，慢性肺疾患の急性増悪，全身炎症に伴う非心原性肺水腫など，さまざまな病態を含む。

　本稿では，PPCのリスク評価方法，危険因子，術前検査について述べ，呼吸器内科医がどのようなときに手術不可と判断し，どのような介入が必要かについて述べる。

感染症（敗血症）のリスクをどう評価するか—敗血症性ショック患者の診断と治療をもう一度確認しよう谷口　巧 30巻1号 , 2023年1月 , pp.50-54

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敗血症性ショック患者の全身麻酔を依頼されることがある。循環・呼吸状態は悪く，そのまま全身麻酔を施行することを考えた場合，さらなる血圧の低下，最悪の場合は心停止といった厳しい状態になるかもと直感する状況に遭遇した場合，どう対応すればよいか？　また，全身麻酔を施行するにあたり，何に注意すればよいか？　考えてみよう。

コラム：感染症医が手術はダメとするのはどんなとき？—COVID-19に焦点を当てて松尾　貴公 30巻1号 , 2023年1月 , pp.56-58

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全身麻酔はやめたほうがいいと考える最も多い理由の一つが急性上気道感染症である。COVID-19によるパンデミックに伴い，国内のみならず世界的に多くの予定手術が延期となってきた。これまでのその他の呼吸器感染症と同様，全身麻酔を伴う手術をいつ行うべきかに関しては，麻酔科医にとって非常に頭を抱える問題であると推察する。COVID-19患者における全身麻酔を伴う手術の可否やそのタイミングに関しては，多くの議論がなされてきた。結論から述べると，COVID-19罹患後7〜8週間以内の手術では，呼吸器関連合併症と死亡率のリスクが増加することが明らかにされている。したがって，手術を行うかどうかの判断は，これらのリスクと手術の緊急度により決定されるべきである。

　本稿では，これまでの主要文献を紹介しながらCOVID-19に罹患した患者の予定手術のリスクや時期に関して詳述する。

中枢神経系のリスクをどう評価するか—脳卒中合併患者の非脳外科手術，感染性心内膜炎，妊婦石田　和慶 30巻1号 , 2023年1月 , pp.60-66

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脳梗塞，脳出血などの脳卒中を発症した症例に，脳以外の疾患に対する手術を行う場合は，脳卒中後の脳が不安定な時期に麻酔の施行と手術侵襲への曝露が加わるため，脳障害を増悪させる可能性がある。そのため，慎重に麻酔の時期とその管理を計画する必要がある。

　本稿では脳循環の基本，脳梗塞の病態を述べた後，脳梗塞合併症例の非脳外科手術での適切な手術時期と注意点を概説する。併せて，脳卒中合併妊婦症例の注意点も概説する。

小児の発熱—安全第一，品質第二，サービス第三で一柳　彰吾 , 宮津　光範 30巻1号 , 2023年1月 , pp.68-72

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当日発熱，何度なら手術は中止？（湿性ラ音あり/なし）

手術当日に38.0℃以上の発熱を認めている場合，原則，手術は中止とする。喉頭痙攣は2.3倍，気管支痙攣は4.2倍，その他の周術期呼吸器合併症perioperative respiratory adverse event（PRAE）は2.9倍，起こりやすくなるからである^1）。withコロナな昨今は37.5℃以上を発熱と見なす場合もあるが，37.5℃と38.0℃でPRAEの発症率に差があるかはわかっていない。実臨床では38.0℃以上の発熱があると，手術中止について保護者や主治医が納得しやすい印象である。37.5〜38.0℃の場合は，咳や鼻水などの随伴症状の程度で決めるとよい。ほかのPRAEリスク因子があるかどうかも延期の決め手となる（表1）。湿性咳嗽や色付き鼻汁が出ている場合は中止が無難である（表2）。

術前外来での総合的な判断とは—術前診察の実際を交えて林　浩伸 30巻1号 , 2023年1月 , pp.74-79

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筆者が麻酔科医として働き始めた20年前は，まだ麻酔科外来という看板が珍しかった時期でもあり，今ほど入念な術前診察は行われていなかった。そのため，手術当日に上級医から準備不足を指摘されて慌てたり，術中に「何かおかしいな」と術前に認識されていない異常に気づいたりした。また，あらかじめICUのベッドを確保していなかったので，重症心不全患者をカテコールアミン持続静注と動脈ラインを留置した状態で，不安を感じながらも一般病棟に帰室させたこともある。過去の危ない橋を渡っていた症例の中には，本来なら延期すべき症例があったのかもしれない。

　本稿では，現在の麻酔科術前外来の役割，手術延期すべきかどうか悩む代表的な症例への対応について説明する。

症例カンファレンス

小児の気道異物摘出術山内　佑允 , 宮津　光範 , 小原　崇一郎 , 藤原　孝志 , 香川　哲郎 , 笹川　智貴 30巻1号 , 2023年1月 , pp.91-106

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来たる2月3日は今年の節分である。古来より節分は季節の変わり目に現れる邪気を祓うために豆をまく行事で，豆まき後は自分の年齢（数え年）の数だけ豆を食べると体が丈夫になるといわれている。しかし，そんな小さな豆が時として子どもの命を奪うことがある。

　小児の気道異物は，異物の種類，大きさや性状，位置，誤嚥からの経過時間などによって，患者の状態はさまざまである。また，異物摘出術中にも異物の移動や細片化，摘出操作に伴う浮腫，高圧換気に伴う気胸など，さまざまな変化が起こり得る。常に致命的な経過をたどり得ることを想定した対応が必要となる。また，小児の気道に適した気管支鏡や体外式膜型人工肺（ECMO）など，その施設にある物品や設備に依存するところがあり，緊急性と安全性を踏まえて自施設の限界を把握することが重要である。小児の気道異物摘出術に明確な正解はないが，本症例カンファレンスを通して，各施設での治療戦略を立てる際の参考にしていただきたい。

予告編 30巻1号 , 2023年1月 , pp.107

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次号の症例カンファレンスの提示症例を，一足先に紹介する。自施設でこのような症例と遭遇したらどうするか，事前に考えておいてほしい。次回をお楽しみに！

快人快説

神経経済学入門〜痛みの脳科学とは〜—意思決定のしくみを理解し，最適な治療介入を目指す若泉　謙太 30巻1号 , 2023年1月 , pp.117-124

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はじめに

人間だから，誘惑に負けるときはある。どうしてもやる気が出なくて，やるべきことを先送りにしてしまうこともある。かくいう筆者も，この原稿を「締切効果」を使って書いている。「締切効果」とは，期日の迫った状況で集中力が高まる現象を指す，行動経済学の用語である。このような人それぞれの意思決定は，その人自身がおのれの価値判断にもとづいて決めたことのはずである。ところが認知神経科学によると，意思決定はドパミン神経系を中心とした脳活動によるものであり，複数の神経の発火による電気的信号にすぎない。さらに，その活動を外部からコントロールすると，判断を変化させることができるという。自身の中で行ったはずの価値判断が，外部から簡単に操作される，そんなことがあってよいのか！？

　さて，本稿タイトルの神経経済学neuroeconomicsとは，行動経済学behavioral economicsと脳神経科学neuroscienceの融合領域で，行動経済学における意思決定の脳科学的基盤を脳神経科学の手法を用いて解明しようとする学問である。非侵襲的に脳活動を計測できるニューロ・イメージングの技術が向上したことにより，ヒトでの研究が可能になった。本稿では「痛み」を題材に，脳科学的エビデンスにもとづいて価値判断のメカニズムを探る，ロマン溢れる神経経済学を，できるだけわかりやすく紹介していこう。

VOL.30に寄せて

こうしてLiSAは生まれた！稲田　英一 30巻1号 , 2023年1月 , pp.1-7

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私の麻酔科医としての中盤はまさにLiSAとともにあったと言える。

LiSAの創刊時には，自分が20数年間にわたって編集主幹を務めることになるとは想像もしていなかった。

冗談交じりに「定年になったら，麻酔科医の老後を考える『LiSAシルバー版』を作ろう」と話したこともあったのだ。

そのためLiSAの歴史は，自分史のようになることをお許しいただきたい。

まずは誕生からLiSAという名前の由来までについて述べる。

ちょっと拝見となりのDAMカート

岡山大学病院の巻谷　真規子 30巻1号 , 2023年1月 , pp.11-13

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基本情報

手術室20室（3階と4階）に対してDAMカート4台

うち1台（No.4）は小児用物品が充実しており，小児の手術が多い4階に設置

W 56cm×D 50cm×H 170cm（モニター部分を除くと120cm）

置き場所から最も遠い手術室まで，ダッシュで10秒

McGRATH MACとインターサージカルi-gel（#4，#5）は全手術室内に常備

がっくんといっしょエコー解剖のひろば Day 2

前腕世界一周短軸断面像について学ぶ石田　岳 30巻1号 , 2023年1月 , pp.14-19

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さあ，Day1でエコーの使い方とプローブの持ち方を覚えたところで，いよいよエコー解剖の勉強を始めるぞ！　そう思ってこのページを開いたら，今日取り扱う構造物の多さに思わずLiSAを閉じてしまいそうになったあなた。大丈夫です。ぼくを信じてついてきてください。Day2を読み終えるころには，これらの構造物を，楽々と同定できるようになっていることを保証します。とはいっても，この章を読み終えるのに3日もかかるようではとても「楽々」とは言えません。なんてったって今日はDay 2，わたしたちはまだエコー解剖の入り口に立ったばかりなのですから。今日観察していく場所はたった1か所，前腕の「ある場所」にプローブを当てて，そこに沿ってプローブを動かしていくだけで，今日取り扱う構造物を全部同定できるようになります。

こどものことをもっと知ろう第45回

溶連菌感染症児玉　和彦 30巻1号 , 2023年1月 , pp.20-23

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麻酔科研修医A：やっと帰れると思ったら，緊急手術か（涙）。でも，今日は，久しぶりに小児の麻酔だから，勉強になりそうだ。あ，小児科のK先生！

小児科医K：A先生，お疲れ様です。夜にすみません。5歳で，壊死性筋膜炎を疑っている子です。緊急で試験切開になりまして，お世話になります。

A先生：小児の壊死性筋膜炎ですか!?　みたことないです。原因菌は何が多いんですか？

K先生：私たちもそんなにたくさんはみないのですが，原因菌としては溶連菌が多いです。

A先生：溶連菌って，咽頭炎だけじゃないんですね…。

◎○△しかく

日本ペインクリニック学会専門医/日本集中治療医学会専門医中尾　謙太 , 中森　裕毅 30巻1号 , 2023年1月 , pp.24-25

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手技が的確なA先生も，物知りなB先生も，きっと最初からそうだったわけじゃない。

すごくうまくいったこと（◎），まあうまくできたこと（○）もあれば，想定外のこと（△）もあってこそなのだ。

本連載では，そんな“資格”への道を紹介する。

※それぞれの資格の詳細はQRコードからLiSAホームページにて

Acupoint dialogue　第1回【新連載】

足三里堂本　まどか , 大畑　めぐみ 30巻1号 , 2023年1月 , pp.83-85

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連載開始にあたり

2020年から掲載されていた連載「温故知鍼灸」では，私たちにとって身近な体調不良について，陰陽五行にもとづいた治療理論がわかりやすく解説されていました。筆者の原田明子先生は，内科医師として，台湾の中国医薬大学卒業後は中医師として，さらには育児中の母親として，多忙な現代生活の中で伝統医学を上手に利用する手がかりを示してくださいました。日頃から適度な食事，運動，睡眠を心掛けていれば基本的な体調管理として問題ないのですが，麻酔科医の日常そのものが，体と心に特有の負担を強いているのも事実です。診療科の都合を優先させながら毎日のスケジュールを調整せざるを得ない，食事や帰宅・睡眠の時間が不規則になりやすい，冷房とサージカルスモークにさらされる，当直が多い，気持ちがイライラしたり落ち込んだりしても言葉を飲み込んで…このような麻酔科医の現状を気遣って原田先生は養生のポイントを提示してくれました。

　鍼灸の奥深さを感じていただいたところで，今月号から始まるAcupoint dialogueでは，日頃から私（大畑）自身がセルフケアとして鍼を打ってきたツボを独断で12穴選び，1年にわたって紹介します。

ぶらり研究室探訪記3

杏林大学医学部麻酔科学教室木田　康太郎 , 中澤　春政 30巻1号 , 2023年1月 , pp.86-89

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基礎研究をする仲間を求めて，全国のラボを訪れます。今日の訪問先は…

小児心臓麻酔事始め第5回

小児の人工心肺高　寛 , 堂口　琢磨 , 宮本　綾子 30巻1号 , 2023年1月 , pp.108-113

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◆◆◆◆キーポイント

●小児患者の人工心肺では血液希釈や異物との接触面積が相対的に大きく，それに伴う侵襲が大きい。

●小児患者は酸素消費量が成人よりも高く，多くの灌流量が必要である。

●限外濾過を利用した充塡血液洗浄やmodified ultrafiltration（MUF）を使用する。

●近年の心筋保護液は，晶質性心筋保護液から血液併用心筋保護液へ移行している。

連載　ブックレビュー

『日本語の大疑問　眠れなくなるほど面白いことばの世界』/『ボストン美術館富田幸次郎の五〇年』/『日本的霊性　完全版』 30巻1号 , 2023年1月 , pp.80-82

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連載

THE Editorials 30巻1号 , 2023年1月 , pp.128-131

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The New England Journal of Medicine

Editorial：

Hardin CC. Improved protocols for ventilator liberation. N Engl J Med 2022；387：1900-1.

Article：

Thille AW, Gacouin A, Coudroy R, et al. Spontaneous-breathing trials with pressure-support ventilation or a T-piece. N Engl J Med 2022；387：1843-54.

■人工呼吸器からの最適な離脱法

いつ人工呼吸を開始し，いつ離脱すべきかは，集中治療患者において頭を悩ますことの一つである。さまざまな評価法やクライテリアが提唱されているが，離脱の可否を単独で予測できる検査はない。人工呼吸器離脱にかかる時間は，人工呼吸器管理時間全体の約40％をも占めるという報告がある。人工呼吸器管理時間が長くなれば，人工呼吸器関連肺炎などの合併症発生率も高くなる。

　人工呼吸器離脱時に一般的に行われているのが，自発呼吸トライアル（SBT）である。Tピースを用いた方法と，人工呼吸器に接続したまま圧支持換気（PSV）を行う方法がある。人工呼吸器からの離脱に成功しても，その後に再挿管となる症例も10〜20％は存在する。高齢者や，左室機能不全，肥満，慢性肺疾患がある患者では再挿管率が高いと言われている。PSV法のほうが人工呼吸器離脱においてTピース法より優れているという報告があるが，決定的なエビデンスはない。

時短・簡単・驚嘆レシピ　夕ご飯　何にする？

—33rd recipe—簡単！　中華定食川真田　美和子 30巻1号 , 2023年1月 , pp.114-115

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お正月で和食が多く，さっぱり系にそろそろ飽きてきた頃，簡単な中華料理は如何でしょうか？

今回ご紹介のレシピで，定食に挑戦してみてください。

diary

群馬県富岡市澤野　由加梨 30巻1号 , 2023年1月 , pp.127

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「今日は，おやつがありますよ」という私の言葉に，「そんな恐いもの，早くやっつけなくちゃね」という，『饅頭こわい』をもじった返しでしばしば始まるのが，公立富岡総合病院（以下，当院）麻酔科の日常風景です。

　当院は群馬県の西毛地区と呼ばれる地域の基幹病院の一つで，富岡市と甘楽町を母体とする公立病院です。富岡甘楽地域では高齢化が進んでおり，手術症例も超高齢で合併症も多く，麻酔管理に頭を悩ませることも増えています。幸い病院の規模が大き過ぎずコミュニケーションを取りやすいため，トラブルを回避できていることが多いように思われます。

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LiSA
30巻1号
(2023年1月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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LiSA 30巻1号 (2023年1月発行)

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