LiSA 22巻8号 (2015年8月発行)

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徹底分析シリーズ　Pressure

巻頭言髙田　真二 22巻8号 , 2015年8月 , pp.765

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研修医のとき，「麻酔科医は臨床生理学・臨床薬理学の実践家である」と教わりました。生命の要である呼吸や循環の臨床生理では，頻繁にpressureが登場します。今月はこのpressureを切り口に，麻酔科の臨床を見つめ直してみました。

　微分方程式を駆使して「圧力とは何か」を論じた冒頭論文は異彩を放っていますが，高校で数学IIIを選択したはずの読者であれば，実はわかりやすい内容です。「気道管理と圧」では，圧と容量の本質にかかわる重要点を確認できます。「体位」は，術中患者の利益の代弁者たる麻酔科医にとって必須の内容です。「腹部コンパートメント症候群」は集中治療の専従医だけでなく，ダメージコントロール手術への切り替えを決断する場合など，手術室の麻酔科医にとっても無関心ではいられないテーマです。そして，外科医に“時間ばかりかかって…”と心の中で不満タラタラ（？）のあなたは，「ラパヘル」を読めば認識が変わるかもしれません。難しい話で疲れた頭には，「高山病」や「潜水病」の予防法をふまえつつ，エギーユ・デュ・ミディや奄美の海を疑似体験してみてください。

　一見風変わりな今月の徹底分析を通して，麻酔科臨床の幅の広さを感じとってください。

圧にまつわる四方山話—気象と麻酔の意外な（無理矢理な？）関係木山　秀哉 22巻8号 , 2015年8月 , pp.766-771

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血圧，気道内圧，酸素分圧など，麻酔科医は「圧」に囲まれている。迅速な麻酔覚醒による手術台の効率利用や，原稿提出の「プレッシャー」も茶飯事である。日常会話でも使われる「圧力」だが，大学入試の理科で物理を選択しない受験生が増えているためか，正しい理解が欠けている学生や研修医を散見する。酸素や揮発性麻酔薬，輸液を日々投与する麻酔科医にとって流体（気体・液体）の知識は必須である。流体の挙動を説明するうえで最も基本的な概念が圧力である。臨床への応用を考える前に，まずは中学高校レベルの物理を復習しよう。

気道管理と圧—大切なのは圧より容積！萩平　哲 22巻8号 , 2015年8月 , pp.772-775

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麻酔管理では血圧，気道内圧など圧力の計測は重要であり，モニタリングとして最もよく行われる。圧力は，圧電効果を利用した圧電素子を用いれば簡単に電気信号に変換できることもあり，最もよく計測されるが，生体において生理学的に重要なものは，圧力より体積である。例えば，循環管理においてしばしば利用される中心静脈圧（CVP）は，いくつかの条件が満たされていれば左室の前負荷，つまり左室拡張終末期容積（LVEDV）を評価する指標となる。ここで重要なポイントは，CVPをLVEDVの代わりに使用するには，“いくつかの条件が必要”ということである。裏を返せば，条件が満たされていなければ代用できない。気道管理においても同様のことがいえる。換気において最も重要なものは容積（体積）であり，圧力ではない。また，計測している圧力が本当に知りたい圧力を示しているかも考慮することが肝要である。

　本稿では，物理学を基本にしたうえで，生理学的または病理学的に圧を考察する。

体圧（体位）による障害—どこに何が起きやすいか宮崎　雄介 , 坪川　恒久 22巻8号 , 2015年8月 , pp.776-780

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術中，患者は手術内容に応じた体位をとる必要がある。体位は執刀医が手技を最もやりやすいように設定されるが，同時に，患者にとって安全で安楽でなければならない。全身麻酔中の患者は，痛み・しびれなどを訴えることができず，また自ら安楽な体位に調整することもできない。生理的ではない体位が長時間続くと，循環器系・呼吸器系への影響だけでなく，褥瘡や末梢神経障害を合併する可能性がある。それぞれの体位で起きやすい合併症を理解し，予防法を熟知していないと，よい周術期管理はできない。

忘れていないか腹部コンパートメント症候群—見逃すと増悪しやすい危険な病態河野　真人 , 祖父江　和哉 22巻8号 , 2015年8月 , pp.782-786

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コンパートメント症候群というと，四肢に発生するものがよく知られている。筋膜（ほかに骨間膜，骨）に囲まれた区画内の内圧が上昇して循環障害が生じ，その結果，その筋区画内に存在している筋肉や神経が障害される病態である。同じような理由で，腹腔内の大量出血や外傷時に生じる腹腔内圧の上昇が有害であることは古くから知られていた。20世紀後半には，腹腔内出血などの典型例以外にも，重症膵炎，大手術後，イレウス，熱傷や敗血症など，さまざまな状況で発生し，腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension（IAH）とそれに伴う臓器障害に関する研究報告が増加してきた。

　IAHが進行した腹部コンパートメント症候群abdominal compartment syndrome（ACS）の病態は致死的である。近年，ACSに対する関心が高まり，重症化する前の早期段階で捉え，対策を講じることで救命率が上昇してきた。世界ACS学会World Society of Abdominal Compartment Syndrome（WSACS）がIAH/ACSに対する診療アルゴリズムを策定しガイドラインを公開したことと，各種の腹腔内圧測定デバイスが普及してきたこともあり，腹腔内圧管理はより一般的となっている。

腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術と腹圧—TAPPにおける再発防止策の一環としての麻酔考植野　望 , 有本　聡 , 細野　雅義 , 内藤　嘉之 22巻8号 , 2015年8月 , pp.788-793

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ラパヘルは，数ある腹腔鏡下手術のなかでも，その手術操作が最も麻酔の影響を受けやすい。昨今の“ラパヘルブーム”で，今やラパヘルは鼠径部ヘルニア手術全体の25％をも占めるようになったともいわれる。今後，さらなるラパヘルの発展を望むにあたり，麻酔科医の積極的な介入は欠かせない。

コラム：圧が下がると誰にでも起こる高山病の急性期対応齋藤　繁 22巻8号 , 2015年8月 , pp.794-797

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高い所へ登り世の中を見渡してみたいという欲求を多くの人間が共通してもつためか，高所に存在する観光スポットは少なくない。シャモニーのエギーユ・デュ・ミディやマチュピチュ，チベットなどでは，富士山よりも高いところに交通機関のみで移動できてしまう。また，戦略的な意義から高い場所を押さえようという軍事的な試みは古くから繰り返し行われている。そうした登山の篤志家以外からの高所探求要求もあり，高所滞在を少しでも安全にするための方法がさまざまな角度から検討されてきた。一方，慢性呼吸器疾患の病態を解明する一助として，高所（低圧性低酸素環境）への適応プロセスに興味をもつ呼吸生理学者も少なくない。

コラム：減圧症（潜水病）の病態と予防法/治療法服部　淳一 22巻8号 , 2015年8月 , pp.798-801

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日本は四方を海に囲まれた島国です。当然，海に面した地域の医療施設ではスキューバダイビングで発症する減圧症などの海難事故による傷病者を想定して，高気圧酸素チャンバーによる高気圧酸素療法hyperbaric oxygen therapy（HBO）が施行できる施設が多いでしょう。かつて，この高気圧酸素チャンバーは減圧症や一酸化炭素中毒といった疾患の治療に対して使用されることがほとんどでしたが，最近は，イレウス，化膿性骨髄炎といったさまざまな疾患に対しても適応が拡大されてきました^1）。

　本稿では，スキューバダイビングなどによって発症する減圧症を中心に，その病態と予防法，治療法について述べます。

症例検討　体腔内圧のトラブル：その原因と対処法

巻頭言坪川　恒久 22巻8号 , 2015年8月 , pp.815

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麻酔や集中治療領域では，圧をモニタリングすることにより患者の内部情報を取り出すことが多い。圧はダイナミックに変化し，異変をより早くかつ明確に知らせてくれる。

　血圧や気道内圧などは，われわれ麻酔科医が手術室，集中治療室で日常利用している“圧”である。一方で，普段測定していないものの緊急事態を知らせてくれる“圧”もある。頭蓋内圧，腹腔内圧，眼圧，胸腔内圧など，いずれも異常を見逃すと命にかかわったり，あるいは重篤な後遺症が残ってしまう圧である。本症例検討では，そんな見逃してはいけない“圧”の異常とその解釈，対処方法を集めた。圧の測定方法や推測方法，あるいは対処方法，またpitfallなどが臨場感たっぷりで書かれている。めったに遭遇することはないが，いざというときには必要な知識である。ここで仕込んでおいていただきたい。

頭蓋内圧亢進：CT室での意識レベル低下—判断力が患者の予後を左右，日頃からのトレーニングを欠かさずに山下　和範 , 長谷　敦子 22巻8号 , 2015年8月 , pp.816-819

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症例

60歳の男性。身長165cm，体重60kg。自転車とぶつかり転倒して頭部を強打した。来院時には興奮状態はおさまり，意思の疎通は可能であった。緊急CT検査を始める直前，意識レベルが低下した。

スパイナルドレナージによる頭蓋内圧低下—まず，回路をクランプして頭低位奥田　崇雄 , 坪川　恒久 22巻8号 , 2015年8月 , pp.820-825

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症例

65歳の男性。身長165cm，体重60kg。下行大動脈瘤に対してステント留置術が予定された。脊髄保護を目的として術前にスパイナルドレナージが実施された。手術は3時間で終了し，麻酔から覚醒して集中治療室（ICU）に収容された。手術終了から3時間後にICU内で急激に意識が低下し，スパイナルドレナージの位置が指示よりも低く設定されていたことが判明した。

腹腔内圧，膀胱内圧：腹部コンパートメント症候群—IAPを経時的にモニタリングし，減圧開腹術はすみやかに近藤　豊 22巻8号 , 2015年8月 , pp.826-831

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症例

25歳の男性。身長170cm，体重70kg。車の運転操作を誤り街路樹に正面から衝突した。頭部外傷，腹部外傷がある。CTにて頭蓋内には異常がなく，腹部では肝臓，右腎，腸管に損傷が疑われて緊急手術となった。損傷部位については外科的に修復し，止血を確認し，閉腹後，覚醒させずに集中治療室（ICU）に担送した。術後，頻脈，低血圧，乏尿が続いている。

高度頭低位による眼圧上昇：術後視機能障害との関連—ロボット補助下前立腺摘出術：眼圧を意識した麻酔管理を小川　裕貴 , 林　浩伸 , 川口　昌彦 22巻8号 , 2015年8月 , pp.832-837

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症例

75歳の男性。身長165cm，体重60kg。前立腺癌に対して，da Vinciを用いたロボット補助下前立腺摘出術が予定された。この手術では術野を確保するために約30°の高度な頭低位にする。手術時間は5時間，出血量は200mLであった。術後，顔面に浮腫があったため，カフリークテストを実施したうえで抜管し，帰室した。帰室から2時間後に両側の視野の下半分が欠損していることが判明した。

胸腔内圧の異常：緊張性気胸—肺エコーで切り抜けろ髙橋　伸二 22巻8号 , 2015年8月 , pp.838-843

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症例

50歳の女性。身長150cm，体重50kg。自宅で誤って階段から落ち，右手首，右胸部を強打した。X線検査で，右橈骨，尺骨骨折が判明し，緊急観血的修復術が予定された。胸部X線写真では明らかな肋骨骨折はなく，気胸もなかった。受傷後3時間で手術室に入室した。

　モニター装着後，プロポフォールで導入，ロクロニウムで筋弛緩を得た後，経口気管挿管した。胸部聴診上，左右差はなく，SpO₂も100％であった。人工呼吸器はF_IO₂ 0.4，pressure controlled ventilation（PCV）で最大吸気圧15cmH₂O，呼気終末陽圧（PEEP）4cmH₂O，呼吸数10回/minとした。1回換気量は500mLであった。麻酔維持は，セボフルラン1.5％とレミフェンタニルで行った。

　体位を取り消毒を開始すると，徐々にSpO₂が低下した。次第に頻脈，低酸素血症が進行した。

連載

Editorial拝見 22巻8号 , 2015年8月 , pp.856-859

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The New England Journal of Medicine

Editorial：

Matthay MA. Saving lives with high-flow nasal oxygen. N Engl J Med 2015；372：2225-6.

Article：

Frat JP, Thille AW, Mercat A, et al. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. N Engl J Med 2015；372：2185-96.

■急性呼吸不全に対する有効な酸素療法は？

肺炎などによる急性呼吸不全に対する酸素療法については，1890年（!）にNew England Journal of Medicine誌に発表されている。それ以来，酸素療法は急性・慢性呼吸不全，麻酔，敗血症，心不全などの治療として重要なものとなった。非侵襲的陽圧換気noninvasive positive-pressure ventilation（NPPV）は，慢性閉塞性肺疾患増悪による急性呼吸不全患者や，心原性肺水腫患者の死亡率や合併症発生率を低下させることが報告されている。しかし，急性低酸素性呼吸不全患者において，鼻カニューレnasal cannula（NC）を用いて40〜60L/minの高流量酸素を投与する方法や，通常のマスクを用いた酸素療法，NPPVなどの酸素療法のうち，どれが最良の方法であるかについては議論がある。

連載　ABCD sonography

Circulation 心エコー吉田　拓生 22巻8号 , 2015年8月 , pp.806-812

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呼吸，循環が切迫している患者に出会い，何とかして心エコーから情報を得たいと思った経験は誰しもあるだろう。その状況で必要な情報は，例えば「LVEFが60％か50％か」ではない。60％か30％か，もしくは，心タンポナーデがあるかないか，という大局にかかわる情報である。重症患者への心エコーは，その患者の全身状態次第では5分も費やすべきではない。

　ショック患者に行う心エコーと生理検査室で行う心エコーの違いを一言で言えば「見方を変えただけ」である。ショック患者に必要最小限な情報に絞り，循環器の専門医でなくても簡単に習得できる技術として提示したものが“point-of-care”な心エコーである（メモ）。

　本稿は，ショック患者に心エコーを使って対応したことのある医師であれば，当たり前の思考回路を文字化し，解説を加えたものである。

連載　ブックレビュー

『日本語が亡びるとき—英語の世紀の中で（増補）』／『ハトはなぜ首を振って歩くのか』／『本当にあった医学論文』 22巻8号 , 2015年8月 , pp.802-804

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ようこそトロントへ！

地元救急医が，カナダ旅行へいざないます青山　紘子 22巻8号 , 2015年8月 , pp.844-845

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このコーナーでは，麻酔科に関連する学会の開催地を紹介してきましたが，今回は，夏休みスペシャルです。

留学先にも選ばれることの多いカナダ・トロントの観光情報を，トロント大学マウントサイナイ病院の青山紘子先生にご紹介いただきます。

はへほ調music scene

リヒャルト・シュトラウス　アルプス交響曲　作品64 アルプスの少女廃人 22巻8号 , 2015年8月 , pp.846-847

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沖縄地方は平年より12日も早く「梅雨明けしたとみられる」と，お役所らしからぬ低姿勢の気象庁発表である。一方，本コラム筆者の前途には連載開始以来，黒い暗雲が立ち込め，どこにその果てがあるやも計り知れぬ。「あゝそれなのに，それなのに」（このフレーズで“ぽん”と膝を打つのは，もはやLiSAなど読む必要も無く，喉頭展開時に焦点の合わない世代である。？？？の若者たちは「美ち奴」と検索してみよう）

Tomochen風独記

⑳市内公共交通山本　知裕 22巻8号 , 2015年8月 , pp.848-849

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3月号でドイツの高速鉄道ICEについて紹介したのに続き，今回は，市内の電車（と，ちょっとバス）について紹介します。ただし，私が住むボン市の場合です。市によって事情が多少異なるかもしれません。

行った，見た，撮った

William Thomas Green Morton⑤ 関係した人物その後［2］菊地　博達 22巻8号 , 2015年8月 , pp.850-853

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麻酔科学史を語るとき，Jacob Bigelowとその子Henry Jacob Bigelow，親子2代のビゲロウを除くわけにはゆかない。また，Henry Jacobの子，William Sturgis Bigelowは日本と深い関係があり，興味深い話がある。今回は，このビゲロウ親子3代を取り上げることにする。

　典型的なボストン・ブラーミンBoston Brahminのビゲロウ家は，英国Suffolk州WrenthamのRandall Beageleyと妻Janeの末子John Bigloが米国マサチューセッツ州Watertownに1632年移住し，Dedhamで鍛冶屋を開いたことから始まる。彼から数えて5代目のJacobは1766年にハーバード大学を卒業している。そして，今回の主役の一人Jacobが生まれる。

知識をいかに体系化するか

—知と行動⑤—文字言語と文字使用の歴史を調べる諏訪　邦夫 22巻8号 , 2015年8月 , pp.854-855

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今回は，「知と身体活動」とは少しずれていますが，文字言語の重要性を検討して文字使用の歴史を検討します。人類の歴史は，現代のホモサピエンスのそれが数十万年に及びますが，そのなかで「文字の歴史」は比較的短期間で，せいぜい1万年程度しかさかのぼらないのを知って驚き感心もしています。なお，本稿は6月号「知と行動③言語の意義：意識・会話・記述・行動」と少し重複する点をお断りします。

Medical Books　自薦・他薦

『周術期管理の謎 22』 22巻8号 , 2015年8月 , pp.863

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from LiSA 22巻8号 , 2015年8月 , pp.871

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基本情報

LiSA
22巻8号
(2015年8月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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