LiSA 17巻11号 (2010年11月)

徹底分析シリーズ 麻酔薬は敵か味方か

巻頭言 内野 博之
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われわれ麻酔科医は,鎮静,鎮痛,筋弛緩と有害反射抑制を包含するバランス麻酔を実現するため麻酔薬を用いることを生業としてきた。これまで,全身麻酔で用いる麻酔薬が,生体侵襲を抑制し,患者の生命の安全を護ることができる最高のツール,われわれの味方であると誰もが疑わなかった。しかし,麻酔深度が患者の1年後の死亡率の独立因子となり得ることがMonkらによって報告され,Ikonomidouが発達過程の脳への麻酔薬(ケタミン)のアポトーシス誘発作用をScienceに報告したことや,麻酔薬による術後高次脳機能障害(POCD)や変性疾患の増悪の可能性が指摘されたことで,麻酔薬は神経毒性を有するという懸念が拡がり,決して味方ではないという声も挙がってきている。

 今回は,「麻酔薬は敵か味方か」と題して,今最もホットである麻酔薬の中枢神経系に対する影響を3名の先生方に,小児脳,成人脳,ICUの鎮静という観点からご執筆いただいた。果たして麻酔薬はわれわれの敵か味方か?まずは,本徹底分析を是非御一読あれ!

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小児患者も,十分な麻酔薬を投与することにより手術後の予後が改善されたり,不十分な麻酔や鎮痛により,その後の発育過程において行動・精神的変化が生じたりすることが示されている。しかし,発達過程の脳に対する麻酔薬の影響は明確にはなっていない。一方で,動物実験ではその毒性が示されているのである。

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全身麻酔薬,特に吸入麻酔薬の作用は可逆的であり,身体に及ぼす不可逆的影響はほとんどないものと信じられてきた。少なくとも多くの麻酔科医は,今でもそう考えているだろう。だからこそ,究極の吸入麻酔薬がもつべき特長として,体内変化率または代謝率が低いことが挙げられ,低ければ何も悪さをしないで,そのまま身体の外に出てくるだけだと考えた。そのいわばセントラルドグマにどっぷりと浸かり込んだ結果,たどり着いた究極としてデスフルランが挙げられる。代謝率わずかに0.3~0.5%と,ほとんどが未変化で体外にそのまま排出されるデスフルランが臨床現場でも重視されたのは,代謝されなければ身体には作用が少ないという思い込みからだろう。

 しかしここ数年,発達段階の脳や高齢の脳に対して麻酔薬が永続的障害を残す可能性があることが,主に動物実験で報告されてきた。この麻酔薬の中枢神経毒性の機序はまだまだ不明な点が多く,動物実験レベルにとどまるにすぎないのも事実であるが,少なくとも幼弱な発達段階である脳に対しての毒性機序と高齢者脳への毒性機序は異なるようである1,2)

 幼小児の脳に対する神経毒性については別稿で述べられるので,ここでは高齢者の脳に対する麻酔薬の中枢神経毒性について検証する。

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ICU退室後患者が,病院退院時にICUを訪問してくれることがある。どの患者にも思い出があり,特に生死の境をさまよった患者ほど,われわれの記憶に鮮明に刻み込まれているものである。しかし,われわれはしばしば,目の前にいるその患者が,ICUで生死の境をさまよっていたあの患者と同一人物であると,にわかに信じられない。まず,見た目の印象が圧倒的に違う。それに,ごく普通の穏やかな会話が成立する。目の前にいるその患者が,数か月前,夜中に大声をあげて看護師やレジデントに暴力的になったその同じ人物であるとはとても想像できない。

 われわれが患者に関する記憶と現実の印象のギャップに戸惑う一方で,彼ら患者の多くもICUにおける出来事を微塵も覚えていない。抜管後,ICU内で日常会話を交わし,食事もし,時には歩いてもいたのに,である。

 過去に筆者は,このようなICUのOB・OGとの会話の中で,彼らがICU滞在中の記憶を喪失していることに安堵し,「ああ,よかったですね,つらい記憶がなくて」と幾分かの感慨をもって答えていた。おそらく,若い生真面目な麻酔科医として,術中覚醒や術中記憶を心から恐れ,ICUにおいてもそのような記憶がないほうがよいと信じていたからであろう。しかし,その後に勉強を積み,経験を重ね,実は良かれと信じてきたことが,むしろ有害である可能性があることに気づかされた(コラム)。すなわち,ICUにおける安易な鎮静が,ICUを無事に退室した患者の1年後,2年後の高次脳機能,精神状態,ひいては生活の質(QOL)にまで影響を与えているのではないか,という懸念をもつようになったのである。

 本稿では,まず基礎知識としての鎮静の利点と弊害,現代ICUにおける標準的な鎮静の考え方について紹介し,その後,本題であるICUにおける鎮静が患者の高次脳機能にどのように影響するかというテーマを紹介したい。キーワードは,鎮静,ベンゾジアゼピン,譫妄,記憶,認知機能障害,うつ,PTSDである。

症例検討 「ショック」との遭遇

巻頭言 須崎 紳一郎
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(緊張気味の研修医)

「えー,患者は,血圧90とショックバイタルを呈していまして…」

(指導医,つまりオーベン)

「ショックバイタル?そりゃ何だ?血圧90だったらショックなのか。医学生でもあるまいに。そんなプレゼンを聞くとはオレはショックだぜ」

学会締め切りに追われているオーベンは朝から機嫌が悪い。でも,ではショックって何なのだ。“組織の酸素需給アンバランス”と言おうと“末梢循環不全”と言い換えようと,実際は見えるものではないから机上の定義だ。患者の“顔色が悪いこと”という捉え方は,直感的にはかなりいい線いっていると思うが,あまりに主観的,文学的すぎて,電子カルテには書けても原稿やマニュアルに書くには気恥ずかしい。

ショックを認識したとして,その対処も実はcontroversialだ。

 ショックスコア,臓器不全スコアの有用性をどう見るか。

 乳酸値を基軸指標とした治療戦略は成立するか。

 粘膜下PCO2は組織代謝指標になるか。

 循環指標の測定手段として真に有効なのは何か。

 カテコールアミンの適応,使用法と投与目標はどうするのがよいか。

 ステロイドの適応は本当にあるか。

 議論はあるものの,だからと言って黙って見ていることが許されないのが「ショック」である。

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麻酔科学を専門とし,周術期管理に精通してくると,循環モニタリングに長けてくるため,血圧や脈拍の変動に敏感になる。吸入麻酔薬および静脈麻酔薬は,交感神経活性抑制と血管拡張作用によりショックを導きやすい薬物である。日々の麻酔管理のなかで,麻酔科医は時系列で循環を評価し,ショック進展を推定する能力が鍛えられる。

 ショックは,末梢のさまざまな組織の酸素需要に対して酸素供給が循環系異常により障害された病態として定義されている。将来は,ショック病態における各組織の酸素需要を減少させる治療法の確立が期待されるが,現在のショック管理では,酸素運搬を改善するための適切なヘモグロビン値と酸素化の維持に加え,ショック病態を循環モニタリングで的確に評価し,ショックの原因の除去と対症療法が重視される。

 本稿では,ショックの初期評価と病態生理にもとづいたショック治療をまとめる。

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症例

26歳の男性。身長175cm,体重75kg。硬膜外麻酔併用全身麻酔下に前十字靭帯損傷に対して靭帯再建術が予定された。L3/L4から硬膜外カテーテルを挿入し,テストドース投与後,麻酔レベルがT12まであるのを確認して,プロポフォールで導入した。ロクロニウムで筋弛緩を得たのちに気管挿管をし,抗生物質を投与した。麻酔導入開始5分後,血圧が60/40mmHgへと低下し,心拍数は110bpmと増加した。

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症例

26歳の男性。身長175cm,体重75kg。硬膜外麻酔併用全身麻酔下に前十字靭帯損傷に対して靭帯再建術が予定された。L3/L4から硬膜外カテーテルを挿入し,テストドース投与後,麻酔レベルがT12まであるのを確認して,プロポフォールで導入した。ロクロニウムで筋弛緩を得たのちに気管挿管をし,抗生物質を投与した。麻酔導入開始5分後,血圧が60/40mmHgへと低下し,心拍数は110bpmと増加した。

[経過]

麻酔科医の迅速な判断と治療で,幸い患者は回復した。しかし,手術はキャンセルになり,その経緯などを患者に説明することになった。

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症例

33歳の女性。身長160cm,体重48kg。横断歩道を渡っていたところ,オートバイに跳ね飛ばされ,右大腿骨幹部開放骨折を起こした。救急外来に運ばれてきたときには,意識はやや低下,血圧は70/45mmHg,心拍数は120bpm,酸素6L/minのマスク投与下でSpO2は97%であった。ヘモグロビン値は10.0g/dLであった。開放骨折に対してデブリードマンと創外固定術が予定された。

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症例

33歳の女性。身長160cm,体重48kg。横断歩道を渡っていたところ,オートバイに跳ね飛ばされ,右大腿骨幹部開放骨折を起こした。救急外来に運ばれてきたときには,意識はやや低下,血圧は70/45mmHg,心拍数は120bpm,酸素6L/minのマスク投与下でSpO2は97%であった。ヘモグロビン値は7.8g/dLであった。開放骨折に対してデブリドマンと創外固定術が予定された。

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症例

33歳の女性。身長160cm,体重48kg。横断歩道を渡っていたところ,オートバイに跳ね飛ばされ,右大腿骨幹部開放骨折を起こした。救急外来に運ばれてきたときには,意識はやや低下,血圧は70/45mmHg,心拍数は120bpm,酸素6L/minのマスク投与下でSpO2は97%であった。ヘモグロビン値は8.8g/dLであった。開放骨折に対してデブリドマンと創外固定術が予定された。

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症例

57歳の男性。身長170cm,体重65kg。酩酊状態で歩道橋の階段から落ちた。直ちに通行人が駆けつけたが,意識は低下,呼吸はしているが,四肢の動きは認められない。救急車で搬送された。血圧は80/50mmHg,心拍数は60bpm。頸椎(C5)骨折と診断された。頭蓋内病変は認められない。頸椎固定術が予定された。

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症例

57歳の男性。身長170cm,体重65kg。酩酊状態で歩道橋の階段から落ちた。直ちに通行人が駆けつけたが,意識は低下,呼吸はしているが,四肢の動きは認められない。救急車で搬送された。血圧は80/50mmHg,心拍数は60bpm。頸椎(C5)骨折と診断された。頭蓋内病変は認められない。頸椎固定術が予定された。

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症例

57歳の男性。身長170cm,体重65kg。酩酊状態で歩道橋の階段から落ちた。直ちに通行人が駆けつけたが,意識は低下,呼吸はしているが,四肢の動きは認められない。救急車で搬送された。血圧は80/50mmHg,心拍数は60bpm。頸椎(C5)骨折と診断された。頭蓋内病変は認められない。頸椎固定術が予定された。

院内急変対応システムRapid Response System(RRS)とは何か?

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近年,乳幼児を含むすべての年齢層の入院患者において,病態の悪化を早期に把握し対応することで,その予後を改善させ得る,というエビデンスが多数示されている。Rapid Response System(RRS)とは,入院患者の危機的状況を早期に察知し,その情報を通知し,危機管理に携わるチームメンバーを起動することで,院内の心肺停止の頻度を減少させることを目的としたシステムである。ここ十数年で,特に成人患者に対するRRSは,北米,オーストラリア,イギリス,スカンジナビア諸国などにおいて広く普及している。

 RRSの質的改善のためには,さらなる予防策や危機が生じた後の対応策の改善などを講じることが必須である。このようなシステムの円滑な導入,さらに継続的な質的向上のためには,RRSの意義を理解し,監督・サポートする機構が必要である。それらの要素が有機的に働いて初めて,RRSにより心肺停止を未然に防ぎ,患者の予後の悪化を最小限にとどめることが可能になる。

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連載

Editorial拝見
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Anesthesia & Analgesia

Editorial:

Glass P, Benveniste H. The adverse effects of volatile anesthetics : a conundrum. Anesth Analg 2010 ; 111 : 17-8.

Pro editorial:

Flood P. Accumulating evidence for an outrageous claim. Anesth Analg 2010 ; 111 : 86-7.

Con editorial:

White PF. Anesthesia versus analgesia : assessing the analgesic effects of anesthetic drugs. Anesth Analg 2010 ; 111 : 88-9.

Article:

Tan T, Bhinder R, Carey M, et al. Day-surgery patients anesthetized with propofol have less postoperative pain than those anesthetized with sevoflurane. Anesth Analg 2010 ; 111 : 83-5.

今回取り上げられた論文は,30分程度の短時間の腹腔鏡下検査の日帰り手術の術後痛には,プロポフォールで麻酔をしたほうが,セボフルランで麻酔をした場合よりも痛みが少ないことを示したものである。セボフルラン群では,8%セボフルランと酸素で麻酔を導入し,ロクロニウムを用いて挿管,麻酔維持はセボフルラン-酸素-空気(FIO2=0.5)で行った。プロポフォール群は,プロポフォール2.5mg/kgで導入し,麻酔維持にはプロポフォール持続静注を用いた。いずれの群でもBISを40に保つようにした。両群とも鎮痛のためにアルフェンタニル0.5mgを麻酔導入前に投与し,麻酔導入後にはパラセタモール1gとジクロフェナク75mgを静注した。術後悪心・嘔吐予防のためにデキサメタゾン4mgを投与した。麻酔後回復室(PACU)で視覚的アナログ尺度(VAS)が4未満になるようにモルヒネを2mgずつ投与した。その後に痛みが生じた場合は,オキシコドン10mgを経口投与した。術後4時間までフォローアップした。

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連載 海外医療支援の現場から

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前回は,どのような麻酔をしていたか,日本との違いなどをお話ししました。

今回は,どのような人たちと働いてきたのかをお話しいたします。

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7月7日のバンクーバー周辺はうだるように暑く,各地で過去の同日の最高気温の記録を数十年ぶりに塗り替えた,という報道が相次ぎました。そうは言っても屋外の暑さは東京ほどではないのですが,屋内は東京とは比べものにならないほど蒸し暑くなります。残念ながら,バンクーバーでは基本的に住宅やアパート,古いビルにはエアコンが入っていないので,窓を開けるか扇風機でしのぐくらいしか有効な対処法がないのです。

 ところが,そういう暑さは3日間しか続きませんでした。ふと気がつくと蒸し暑さがすっかり遠のいており,「えっ,もう夏が終わったの?!」という感じでした。もとの快適なバンクーバーに戻り,私としてはとても幸せなのですが,地元住民たちにとっては物足りない夏だったかもしれません。

 さて,前回までバンクーバー総合病院での麻酔について書いてきました。今回は広い視野から,バンクーバーの医療とそれを取り巻く環境を紹介しようと思います。

連載 知識をいかに体系化するか

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しばらく前から,思考とは何か,考えるとは脳のどういう働きか,を検討しています。外部情報と自分の思考の組み合わせですが,ここでは思考を行動に移す,読む・書く・身体を動かす,などの外部出力のある状況を考えます。

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今月は(1RS,2RS)-2-[(Dimethylamino)methyl]-1-(3-methoxyphenyl)cyclohexanol hydrochlorideを取り上げる。(1RS,2RS)は立体構造を示す情報で,本欄では原則として無視している。最後のhydrochlorideは塩酸塩であることを示しており,共有結合している部分の構造式には無関係である。

 この構造式の基本骨格はcyclohexanolである(図1a)。この2位に(Dimethylamino)methylが(図1b),1位に3-methoxyphenyl(図1c)が結合している。したがって,2-[(Dimethylamino)methyl]-1-(3-methoxyphenyl)cyclohexanolは図1dのようになる。

連載 ヒューストン留学記(その後):55

中国・日本という国は… 石黒 達昌
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from LISA
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■第38回日本救急医学会総会・学術集会が「救急医学,救急医療と社会のあり方」をテーマに先月開催されました。シンポジウム,パネルディスカッションなど,討論の時間がとれるよう3時間を当てていたことは,表面的な議論でなく,しっかりとした,この場での方向性を見いだそうという姿勢の現れでしょう。しかし,それでも時間が足りなくなったのは,シンポジストに発表の時間を与えたから。シンポジウム「救急医療と死因究明」も,結局ディスカッション時間は,次のプログラムにかぶり,延長しても30分強でした。でも,もちろん結論は出ないものの,臨床の側と法医学の側との間で,それぞれの主張,現状の問題点はしっかり示されたのではないでしょうか。死亡時画像診断(Ai)の重要性は誰もが認めるものの,一番の問題点はその活用の仕方,Aiをどこに置くか,そしてその維持費を誰が負担するか。現場に押しつけることなく,国家レベルで行う,というのが正解かもしれませんが…。

 で,思い出したのが由良三郎の『犯罪集中治療室』(1991年,立風書房)に収録されている「南京虫の刺し傷」。あらすじはこうです。ある入院患者の血液から十種類以上の細菌が確認され,その老人は死亡。生前,見舞いに来ていた後妻の電話を耳にした駆け出しの看護婦は怪しいと思い,患者の体をよく見ると,心臓の先端に位置する皮膚に針で刺したような穴があることに気づきます。しかし,内科部長は,南京虫の刺し傷で事件性はないと一笑に付すのです。ところが,病理解剖が始まろうとするとき,犯罪を疑わせる決定的な証拠が出て,内科部長は法医学教室に電話し,「君に見てもらわないと自信がないし,それに,いざ警察に届けるという事態になったときは」と親しい法医学の助教授に立ち会いを頼みます。解剖の結果,心臓に針で突いた跡を見つけます。「これだけはっきりしていれば,僕が来ることはなかったね」と助教授。「開いてみるまでは,どうなっているか分からなかったからね」と内科部長。「前もってそう注意されていなければ,案外見落としてしまったかも」と助教授。「案外どころか,百パーセント見落としますよ」と病理部長。その後,刑事が来て事件は解決。うまい連係プレーでした。

基本情報

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LiSA
17巻11号 (2010年11月)
電子版ISSN:1883-5511 印刷版ISSN:1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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