JIM 19巻2号 (2009年2月)

特集 医療シミュレーション教育 21世紀の医学教育の潮流

今月のQuestion & Keyword Index
  • 文献概要を表示

より早く,より的確に内容をとらえるために,QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください.それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています.

 

Question

Q1 シミュレーションでは,何を教えるのですか? 102

Q2 シミュレーション教育とはどのような教育ですか? 106

Q3 臨床研修病院で医療シミュレーション教育はできますか? 110

Q4 アメリカ心臓協会ACLSプロバイダーコースと日本救急医学会ICLSコースとの違いは? 114

Q5 ICLSの学習目標は? 118

Q6 脳卒中急性期の初期診療の大まかな流れを教えてください. 122

Q7 脳卒中初期診療のポイントは何でしょうか? 122

Q8 外傷のシミュレーション教育には,どのようなものがありますか? 127

Q9 周術期医療チームのシミュレーション教育の目標は? 130

Q10 アナフィラキシーシミュレーションの事前教育で行うべきことは? 133

Q11 人工呼吸管理のシミュレーションプログラムはありますか? 136

Q12 救急患者の初期対応時にまず心がけるべきことは? 139

Q13 シミュレーション医療教育・訓練のポイントは何ですか? 142

  • 文献概要を表示

 コンピュータと医学の指数関数的発展のためか,シミュレータという言葉を聞くと,ラプラスの悪魔的な知性をもつ人体シミュレータを期待してしまうが,現在利用できるシミュレータは,初歩段階である.バーチャル・リアルティ的に再現できるのは,現実の世の中で起こっていることの1%かもしれない.高々,10%程度であろう.

 できないことをあげつらう人が多かったなかで,先駆者たちは,できないことは教育の目的外として外してしまい,1~10%のできることを利用して教育に役立つカリキュラムをつくり上げ,これをシミュレーション医療教育として広めた.

  • 文献概要を表示

大学におけるシミュレーション教育の意義

■変革期にある医学教育

 近年の医療技術の進歩はめざましく,医師として備えるべき専門的な知識や技術は高度で膨大である.また,医師に求められる臨床能力についても安全で質の高い技能のみでなく,豊かな人間性に裏打ちされたコミュニケーション能力や柔軟な思考などが求められている.時代に即した医学教育の構築が急務となっている.2001年には,医学・歯学教育のあり方に関する調査研究協力者会議から「医学教育モデル・コア・カリキュラム―教育内容ガイドライン(J1)」が提示され1),各大学においてカリキュラム改革が進められている.また,2005年度からは,医学教育モデル・コア・カリキュラムの到達目標に基づいて,臨床実習前の学生の知識・技能・態度を評価する全国共通の標準試験(共用試験CBT・OSCE,J2)の実施も始まった.臨床実習も従来の見学型から診療参加型へ転換しつつある.国家試験へのOSCE導入の動きもある.まさに,日本の医学教育は大きな変革期を迎えている.これからの医学教育に求められているのは,基本的知識や技術を備え,それらを応用する力,問題解決能力,実践力を身につけた人間性豊かな人材の育成である.

  • 文献概要を表示

 最近,多くの大学医学部にシミュレーションラボあるいはスキルスラボが設立され,医療シミュレーション教育は急速に普及してきた.これらのラボは,医学部教育のための設備であることが多く,主にOSCEなどの卒前教育において活用されている.

 また,2008年度現在,厚生労働省の統計では15,295人の初期研修医が在籍しており,そのうち半数を上回る8,281人(54.1%)が臨床研修病院に在籍している.しかしながら,臨床研修病院でシミュレーションラボをもつ施設は未だ少ない状況である.本稿では研修医の教育も担う臨床研修病院におけるシミュレーション教育とラボの役割について考察する.

One more JIM
  • 文献概要を表示

Q 医学教育に関するシミュレーション教育の情報を入手する方法はありますか?

A シミュレーション教育に関する学会や研究会がいくつか発足して活動を行っています.また,医学教育学会の大会でも発表されています.学会誌への掲載もみられます.以下に主なものを紹介しておきます.

・モデル&シミュレーション医学教育研究会

 http://square.umin.ac.jp/model/

・臨床医学看護教育スキルスラボ研究会

 http://www.skills-labo.net/

・日本医療教授システム学会

 http://www.asas.or.jp/jsish/index.html

・日本医学シミュレーション学会

 http://www.jsdam.com/

・日本医学教育学会

 http://jsme.umin.ac.jp/

(阿部幸恵→p106)

【シミュレーション教育のためのガイダンス】

  • 文献概要を表示

 アメリカ心臓協会(American Heart Association : AHA)では,医療関係者や一般市民に対するさまざまな心肺蘇生シミュレーション教育を展開している.医療関係者に対する,一次救命処置BLS(basic life support)の「BLSヘルスケアプロバイダーコース」,それに引き続く二次救命処置ACLS(advanced cardiovascular life support)の「ACLSプロバイダーコース」などである.本稿では,AHAのプログラムのなかでも「ACLSプロバイダーコース」について解説する.

  • 文献概要を表示

 心肺停止は緊急病態のなかでも最も迅速に対応しなければならないものである.臨床に携わっているかぎり,医療者は誰もが突然の心停止に遭遇する可能性がある.しかし多くの医療者にとって心停止に遭遇する機会はまれであり,日常的な診療現場や従来の医学教育だけでは心停止に対して十分な対応能力を身につけることは難しい.このような医療事情のなかでシミュレーショントレーニングは,蘇生に関して合理的な学習スタイルであるといえよう.

 ICLSとはImmediate Cardiac Life Supportの略で,心血管系の緊急病態のなかでも,突然の心停止に対する最初の10分間の処置を中心に構築されており,研修医はもとよりあらゆる医療者が身につけるべきものとして普遍化された内容になっている.一定の認定要件を満たしたコースはICLSコースとして日本救急医学会の認定が得られ,コース受講者は「二次救命処置」実習を修了したものとみなされる(具体的には日本医師会ACLS修了要件や,日本内科学会の認定医受験要件,初期研修医の修了時の学習目標を満たすことになる).

  • 文献概要を表示

ISLSとは

 ISLS(Immediate Stroke Life Support)は病院初療室において,標準化された初期対応により急性期脳卒中患者を安定化させ,適切な初期診断と治療により専門医につなぐことを目的としている.急性期脳卒中初期診療のトレーニングについては後述するAHA ACLSプロバイダーコースのなかで以前から行われてきたが,内容もコース内で割り当てられた時間も限られている.

 ISLSコースで受講生は模擬患者や人形を用いたシミュレーショントレーニングを行い,脳卒中初期診療に必要なスキルと知識を身につける.

  • 文献概要を表示

 地域の外傷死亡が有意に減少したEvidence1)があるおそらく唯一のoff-the-job-trainingコースである北米のATLS(Advanced Trauma Life Support)を国内に導入する試みが失敗したため2),へき地の診療所などで勤務する自治医科大学卒業生向けのコースPTLS(Primary care Trauma Life Support)が1997年に開発された.このコースは全国で実施され,すでに約3,000人が受講している3)

 わが国で回避しうる外傷死亡(Preventable Trauma Death : PTD)が40%程度であることが報告されて,日本外傷学会と日本救急医学会が共同でJATEC(Japan Advanced Trauma Evaluation and Care)を2002年に開発し,標準となる外傷初期治療を確立した4).すでに4,000人以上が受講した.PTLS,JATECともに人形などのシミュレータを利用した成人学習理論に基づいた問題解決型,小グループ学習を方略としている.受講時間の50%以上が実習できるようにつくられている.

  • 文献概要を表示

シミュレーション教育とは何か

 シミュレーションとは,現実世界で起こっている事象を要素に分解し,人工的に再構築して再現することである1).医療におけるシミュレーション教育の手本とされてきた航空産業では,ライト兄弟が初飛行に成功した1903年直後から,飛行機の操縦方法を学ぶためのタスクトレーナーが使用されたが,この頃は個人の技術的能力の習得を目標とした技能訓練の域を出なかった.第2次世界大戦は,チームトレーニングによるnon-technical skillの習得に重点を置いたシミュレーション教育法開発のきっかけとなった.現在では航空産業や原子力プラント,軍事など,現実の世界で訓練することが安全面や経済的に困難であり,訓練すべき状況の発生頻度が少ないが発生した時には容易に危機的状況に陥る分野において,シミュレーション環境での教育が積極的に行われている2)

  • 文献概要を表示

 アナフィラキシーショックは医療者であればいつ遭遇するかわからないうえ,たとえ研修医や新人看護師でも適切な判断・処置が実施されなければ不幸な転帰をとる可能性のある疾患であることは言うまでもない.本稿では当院の研修医オリエンテーション期間中に実施しているアナフィラキシーショックのシミュレーション教育を紹介し,その実際について述べてみたい.

  • 文献概要を表示

 人工呼吸器のトラブルの解決にあたっては,「気づき」「状況判断」「専門的な知識」「チームアプローチ」が必要とされる.われわれは,この4つのポイントを効率よく学ぶことを意図して,人工呼吸のアラーム対応について学ぶシミュレーション教育プログラムを開発した.コース名をBasic Respiratory Trouble Shooting,BRTSと名づけ,2007年1月よりわれわれのシミュレーションラボで定期的に開催している.

  • 文献概要を表示

 医療機関の救急外来には,さまざまな主訴,さまざまな疾患の患者が日々多数訪れる.独歩来院患者の大多数は軽症であるため,その場の診断もしくはその場の処置により帰宅可能である.

 しかし独歩来院患者のなかにも一定の割合で入院を要する症例や緊急処置が必要な症例があり,適切に優先度を選別すること(Triage)を常に念頭におく必要がある.疾患によっては緊急度や重症度が高いものがあり,初期診断から初期の治療介入まで(Action,Treatment)迅速に行動しなければ,機能予後に影響を及ぼしたり,生命に危険を及ぼしたりしてしまうことがありうる.最近の研究では,救急医療機関の自力受診患者のうち,集中治療や緊急手術を要するような重症症例は0.2~0.7%との報告がある.実に200~500人に1人が重症症例なのである.

【スペシャル・アーティクル】

  • 文献概要を表示

 医療の教育・訓練法としてシミュレーション技法(以下,パーシャルタスクトレーナーから高機能ペイシェントシミュレータを用いた教育・訓練法とします)が広く取り入れられるようになり,静脈路確保の練習から二次救命処置のチームトレーニングまで,多くのモジュールやコースが実施されるようになってきました.

 シミュレーション技法を取り入れた教育・訓練には,これまでの医学教育と臨床研修のあり方を大きく変革する可能性がありますが,その可能性を引き出し最大化するには以下に述べる「キャロルの時間モデル」を理解し,納得し,「学習率」を高めるためのさまざまな工夫を実践する必要があります.

  • 文献概要を表示

 医療シミュレーション教育とは,「複雑な医療現象を定型化して模擬環境をつくり出し,医療従事者に対して,疾患概念・診断法・治療法・意思決定などを教育する技法」と定義される.この言葉面だけ追ってみても,どんなものかイメージしにくいし,きわめて無味乾燥である.「あの高価なお人形で心臓マッサージするやつね…」とおっしゃる方も少なくないだろう.

 医療シミュレーション教育の根本には成人教育理論がある.子どもの教育は依存的であり,一方的な知識の習得が教師主導で行われることが多い.しかし,成人教育では,自己決定的に学習が開始され,過去の経験を活用しながら,各々の社会的役割によって学習へのレディネスが形成され,明日の業務に役立つ内容について問題解決的な手法が志向される.

  • 文献概要を表示

病歴

患者:65歳の女性.

主訴:息ぎれ.

現病歴:入院約1週間前より労作時の息ぎれの増悪を自覚するようになり,1階から2階まで階段をあがる際,途中で一旦休憩しないとあがれなくなった.入院3日前に近医受診したが軽い喀痰が出る程度で咳嗽は認めず,室内気でSpO2 99%にて経過観察を指示された.入院当日には数mの歩行でも息ぎれが出るようになってきたため,当院初診外来を受診した.

 よく聞くと,入院約2カ月前に水泳中に急に息がつまった感じを自覚し,臥位安静で自然に症状は軽快,その後は水泳をすると軽い息ぎれを自覚していたという.

Review of systems:陽性;労作時の動悸.陰性;発熱,体重変化,夜間発作性呼吸困難,起坐呼吸,浮腫,チアノーゼ,黒色便.

既往歴:2年前,不整脈(ホルター心電図検査にて異常なし).脂質異常症(+),糖尿病・高血圧・気管支喘息(-).

内服薬:フルバスタチン(30mg)1錠夕.

アレルギー歴:なし.家族歴:特記事項なし.生活歴:飲酒・喫煙歴;なし.趣味;長距離バス旅行.

  • 文献概要を表示

プライマリ・ケア医はどこで「人を育てる」方法を学ぶのか?

 プライマリ・ケア医のもとに研修医がやってきて早くも5年が経った(2004年に新医師臨床研修制度が導入された).当初は「診療所でどのような教育を提供したらよいか……」という不安の声が大きく上がっていたが,全国各地で開催されている指導医講習会や医学教育に関する勉強会の効果もあってか,その声は以前より耳にすることが少なくなった.「人を育てる」ことに関心をもつプライマリ・ケア医は確実に増えており,その経験も徐々に伴ってきているが,それでも自分たちが提供している教育は常に試行錯誤であり不安がつきまとう.

 一方で,研修医の教育に対するニーズも私たちが研修を受けた10年前とは大きく変化している.患者に対する責任性,教育に対する権利意識,叱られることへの耐性,志望科以外でのローテート研修に対するモチベーションの維持などは医学教育の勉強会では常に議論されるテーマであるが,そういった研修医側の変化をふまえたうえで彼らの成長をサポートしていかなければならない.

  • 文献概要を表示

 2008年5月12日より5月30日まで,私はトヨタ記念病院と提携する米国ケンタッキー州にあるセントエリザベス病院の家庭医研修プログラムを見学する機会を得ました.最近,日本でも注目される分野であり,国内にも優れた家庭医研修プログラムが少数存在しますが,未だメジャーではありません.本稿では,米国でも名高い家庭医研修プログラムの概要を紹介するとともに,私の印象に残った米国医療の一面も報告します.

シネマ解題 映画は楽しい考える糧[20]

  • 文献概要を表示

冤罪をテーマに裁判制度をリアルに描く

 実は,日本映画を観るのはあまり得意ではありません.とくに現代を舞台にしたものは苦手です.お金を払って異世界に遊ぶ,つまり現実の「疲れ」を取りリフレッシュするために映画館に入る私にとって,日本の今を舞台にとても身近な問題を扱った作品を観るのはつらい体験なのです.本作DVDを購入してからも数カ月の間,「候補作」としてずっと棚に陳列したまま,なかなかソフトをプレーヤーに入れる踏ん切りがつかないでいました.

 しかし本コラムの第20回目は,自分のなかのルールで日本映画にしなくてはいけないのです.しばらくはわが国の裁判の「実情」を描いた本作と,現在の若年性アルツハイマー病患者とその妻の人生を描いた「明日の記憶」(堤幸彦監督,2006年)のどちらにしようか迷いに迷っていました.しかし「明日の記憶」も実につらい映画なのです.結局本作を選択しました.一大決心です.

  • 文献概要を表示

Case

患者:36歳,女性.

主訴:悪寒戦慄を伴った発熱.

既往歴:①腎盂腎炎,②PID(クラミジア感染);28歳,③左足関節骨折;30歳.

生活歴:アルコール;缶ビール750~1,000ml/日,たばこ;20本/日.

職業:保育士.

現病歴:来院2日前より,右鼠径部の腫大と圧痛に気付いた.翌日の夜間に39℃台の発熱がみられた.近医を受診し,補液を施行後に解熱薬を処方されて帰宅した.しかし,翌日の未明に悪寒戦慄を伴った高熱が出現.解熱薬で様子をみていたが,発熱は持続し,右鼠径部の疼痛も増強し,同部の腫大も増強したようにみえたため当院救急室受診となった.

ROS:残尿感なし,頻尿あり,排尿時痛は月経の時に認めることあり.

月経歴:最終月経は来院当日,帯下の異常なし.

来院時身体所見:全身状態は苦痛様,血圧144/86mmHg,脈拍108/分,呼吸数24/分,体温40.5℃,SpO2 98%(室内気).頭頸部;眼球・眼瞼結膜に貧血・黄染を認めず,咽頭発赤なし,項部硬直なし,頸部リンパ節触知せず,呼吸音には左右差なし・清,心音は整・雑音なし,腹部は平坦・軟.鼠径リンパ節の水平群に3cm大,垂直群に4cm大のリンパ節触知し,これらは可動性にやや乏しく・圧痛著明.下肢に創傷なし,皮疹なし.

来院時血液検査所見:血算;WBC 9,700/μl,Hb 12.9g/dl,Hct 35.8%,Plt 26.2×104/μl.生化学;Na 135mEq/l,K 3.5mEq/l,Cl 102mEq/l,BUN 7mg/dl,Cr 0.5mg/dl,Glc 114mg/dl,T-Bil 0.4mg/l,AST 52IU/l,ALT 38IU/l,γ-GTP 144IU/l,ALP 269IU/l,LDH 200IU/l,CRP 8.1mg/dl.一般尿検査;混濁なし,pH 7.5,尿糖(-),尿蛋白(-),尿潜血(-).尿沈渣;WBC<1/hpf.

胸部単純X線:明らかな異常なし.

私的小児科外来診療学入門[20]

会陰部の診かた 加藤 英治
  • 文献概要を表示

 小児のプライマリ・ケアでは,外性器・会陰部に関する訴えや相談もよくあります.診察室で困らないように,よくみられる疾患や知っておくべき疾患を紹介します.

となりの総合診療部[48]

  • 文献概要を表示

都心という異文化

 皆さんは東京・西新宿というと,どういう土地を思い浮かべるでしょうか?

 新宿区は東京23区のほぼ中央に位置します.新宿駅近辺は百貨店や映画館がひしめき大繁華街を形成し,近くの歌舞伎町は日本でも有数の歓楽街です.東京医科大学病院が位置する西新宿は,1970年代より,200m超の超高層ビルが次々と建設されました.1991年には東京都庁舎が移転し,名実ともに新都心となりました.ホテルやオフィスビルが数多くみられる一方で,新宿駅から離れた地域では,依然として昔からの住居が多くみられます.また,当院敷地内には地下鉄西新宿駅が開設されており,当院は世界的にみても非常にアクセスのよい大学病院です.

  • 文献概要を表示

 厚生労働省の認可によって各地で行われている指導医講習会の開催回数の増加とともに,医学教育,とくに卒後教育に関する医療界全体の関心が高まってきているようです.そのようななか,聖ルカ・ライフサイエンス研究所によって「医学教育の新しい潮流」というサブタイトルがついた大規模なセミナーが2008年10月19日に開催されました.300名近くの参加者が集う講演中心のセミナーでしたが非常に刺激的な内容でしたので,簡単に紹介したいと思います.

基本情報

0917138X.19.2.jpg
JIM
19巻2号 (2009年2月)
電子版ISSN:1882-1197 印刷版ISSN:0917-138X 医学書院

継続誌

文献閲覧数ランキング(
4月12日~4月18日
)