JIM 16巻9号 (2006年9月発行)

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特集　しびれにご用心

しびれの基礎知識渥美　哲至 16巻9号 , 2006年9月 , pp.700-704

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Question ＆ Answer

Q：しびれの鑑別診断のポイントは？

A：まず，しびれの分布とタイプを明らかにする．症状の経過・進行に注目し，背景疾患，遺伝・環境要因についても注意が必要である．

患者の訴えるしびれ

　「しびれ」は通常，知覚障害の訴えとして用いられ，たとえば手がしびれる，足先がしびれる，口の周りがしびれる，などがある．しかし時に，右手がしびれたと訴えているが右の上肢の運動麻痺であるなど，運動麻痺をしびれと訴えることがある．これは脳血管障害など軽い不全片麻痺や単麻痺の際に多く，完全麻痺をしびれと訴えることは少ないと感じている．パーキンソン病による運動障害も，しびれの訴えで来院することがある．振戦，固縮，無動のどれかというより，患者は総体的な運動障害を「しびれ」と指していることが多い．

しびれの基礎知識

　「しびれ」は「麻痺」と同源であり，元々は運動，感覚の両者の麻痺を総称していたものであろう．運動障害の症状としての「運動麻痺」に対し，知覚障害の症状を「しびれ」と総称し，知覚障害の知覚鈍麻，知覚過敏，異常感覚などの解析とともに，知覚障害の症状としてしびれが細分化されるようになったのであろう．実際に，運動麻痺と感覚麻痺は単独に現れることもあるが，両者を同時に伴っていることも多い．

しびれの診方―臨床疫学と鑑別診断神津　仁 16巻9号 , 2006年9月 , pp.706-711

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Question ＆ Answer

Q：日常診療でしびれを訴える患者に対して，どのように対処したよいか？

A：まず，何がどのようにしびれているか，知覚障害か運動障害かを診る．神経学的診察を加え，その性状を明らかにする．最も多い原因は絞扼性神経障害．

　「しびれ」という日本語を三省堂の大辞林で引くと「しびれること．麻痺すること．末梢神経および中枢神経の障害によっておこる一種の異常知覚」と説明がある．凡例が「足のしびれ」となっているから，医学的というより一般的・経験的な解釈として読者に紹介しているようだ．ちなみに，「しびれる」をさらに辞書で引くと，「（1）手や足などの感覚がなくなり，自由に動かなくなる．麻痺する．『足が―・れて立てない』『舌が―・れる』（2）電気が伝わって，体がびりびりする．『感電して―・れる』（3）強い刺激を受けて感動する．興奮して酔ったようになる．『ロックに―・れる』」とあるので，内因的な要素の他に，外因的な要素も加味したものもその意味の中に含められていると解釈できる．

　英語で「しびれ」は「numbness，paralysis」があてられ，そこから派生している「しびれ薬」は「an anesthetic」である．

整形外科的しびれの診察と検査町田　正文 16巻9号 , 2006年9月 , pp.712-717

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Question ＆ Answer

Q：しびれを客観的にとらえるには？

A：問診で患者の訴えるしびれが何を意味するかを明らかにし，他の感覚障害との関連性に基づいて適切な検査を行い，診断する．

　整形外科の外来を受診する患者で，しびれを愁訴に受診する症例は少なくない．しかし，個々の症例でしびれの意味するものが異なるため，問診では患者の訴えるしびれが何を意味するのかを明らかにする必要がある．したがって，診療録に単にしびれと記載するのではなく，具体的に記載することが望ましい．たとえば，正座をしていたための足のしびれ，肘を強く打った時の手のしびれ，あるいは歩いていて徐々にしびれが強くなり，歩けなくなり休むことがある，などである．また，時にしびれているような感じと訴える患者もあり，しびれなのかしびれ感なのかも鑑別する必要がある．しびれは，解釈に個人差を生じる可能性があり，医学用語として適切ではない．しかし，しびれのみの愁訴の診断は困難であるが，多くは他の感覚障害や運動麻痺を伴っていることが多く，総合的に診察を行えば，診断は可能である．

感覚と感覚障害の分類

　しびれと表現される感覚障害は，触覚を含む皮膚感覚（表在感覚）の異常と考えられる．表在感覚は刺激の性質によって触覚と温覚・痛覚とに大別され，また感覚受容の様態からは原始感覚と識別感覚とに分けられる．原始感覚は皮膚に与えられた痛み刺激または熱・冷刺激に対する感覚のうち，高閾値・長潜時・低局在性で持続時間の長い感覚であり，AδまたはC線維を介する．一方，識別感覚は低閾値・短潜時で局在性が高く，持続時間が短い感覚であり，大径有髄線維Aβを介する．

症例から学ぶしびれの診療

上肢のしびれ篠原　孝明 16巻9号 , 2006年9月 , pp.718-720

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Question ＆ Answer

Q：手根管症候群の診察で留意することは？

A：患者は必ずしも正中神経領域に限局した症状を訴えるとは限らないので，しびれ，知覚障害の範囲や筋萎縮の部位などをあらためて診察で調べることに留意する．また，糖尿病性神経障害，頸椎疾患，回内筋症候群などとの鑑別が必要であることを念頭におく．

問診・診察

　手根管症候群は，手関節掌側の手根管内で正中神経が圧迫されて生じる，最も頻度の高い絞扼性神経障害である．原因は，屈筋腱腱鞘炎，手関節周辺骨折後の変形，透析によるアミロイド沈着，ガングリオンなどの腫瘍性病変などが挙げられるが，ほとんどの症例は原因を特定できない特発性手根管症候群である．糖尿病，甲状腺疾患，母指CM関節症の合併や，女性，肥満，妊娠などが危険因子として知られている．日常臨床では，中年以降の女性や妊婦に多くみられる．症状は，手関節より遠位の正中神経領域（母指，示指，中指，環指橈側）の疼痛，しびれ，知覚障害であり，進行すると母指球筋の萎縮をきたし，ボタンかけなど母指の繊細な動きができなくなる．

　問診では，疼痛，しびれ，知覚障害の部位，母指巧緻性障害の有無を聞くが，正中神経領域に限局した症状ばかりでなく，手全体のしびれ感や，肘や肩まで痛みを訴えることもある．夜間痛の訴えが比較的多く，手を振ることにより症状が軽くなる傾向がある．屈筋腱狭窄性腱鞘炎では，朝のこわばり感やしびれを訴えることもあるので注意を要する．

下肢のしびれ関口　美穂 , 菊地　臣一 16巻9号 , 2006年9月 , pp.722-725

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Question ＆ Answer

Q：間欠跛行の鑑別は？

A：神経性間欠跛行には姿勢性要素がある．一方，血管性間欠跛行に姿勢性要素は関係しない．末梢動脈の拍動の有無や腰痛の合併の有無は必ずしも鑑別点にはならない．

　下肢のしびれを呈する原因の1つとして，腰椎疾患がある．とくに中高年では，腰部脊柱狭窄に伴うしびれを主訴として来院する場合がある．脊柱管狭窄の発症機序は十分には解明されていない．脊柱管が狭くて無症状である症例や，加齢に伴う退行性変性により多椎間にわたり狭窄が認められる症例が存在することに留意する．診断を慎重に行い，治療法を選択する必要がある．

問診・診察

　腰椎疾患の診察では，問診が最も大切である．問診のみで，症状を引き起こしている疾患や病態を推定することが可能である．しびれの部位や性質，安静時症状の有無，持続時間，動作時に症状が増強または出現するのか，疼痛が伴っているのか否かについて確認する．歩行により症状の発現や増強が認められる場合には，間欠跛行の鑑別が重要である（図1）．神経性間欠跛行では，ショッピングカートを押すような腰椎を前屈した姿勢（姿勢性要素：postural factor）での歩行距離が長くなることが特徴である．腰椎の前彎が減少する自転車に乗るような姿勢では，症状が出現しない（自転車テスト陽性）．

片側のしびれと四肢末梢のしびれ沖　祐美子 , 小池　春樹 , 森　恵子 , 祖父江　元 16巻9号 , 2006年9月 , pp.726-729

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Question ＆ Answer

Q1：片側のしびれの診察で留意する点は？

A1：片側のしびれでは，突然発症し，dermatomeに一致しない感覚低下と同部位の麻痺の存在を確認した場合，脳血管障害を疑います．手口感覚症候群のように，局所の感覚低下のみを生じ，運動麻痺を伴わないこともあることを念頭において診察にあたってください．

Q2：四肢末梢のしびれの診察で留意する点は？

A2：症状，発症形式や経過とともに，生活歴の聴取も重要です．四肢末梢のしびれにおいては，一般の血液検査で鑑別可能な内科的疾患が原因となっている場合も多数あるため，まずそれらの鑑別疾患を念頭に検査を進めます．月単位より早い進行がある場合には，専門機関での精密検査が必要です．

　患者が急性に生じた片側上下肢の「しびれ」を訴えた場合，最も考えられるのが脳血管障害である．しかし，脳血管障害を含めた鑑別診断を念頭に，より具体的な，詳しい問診と診察により判断する必要がある．

　脳梗塞ではTIA（J1）として同様の症状を遠くない過去に経験している場合もあるが，一般的に脳疾患による症状は，血管障害および外傷では突然に生じる．急性炎症や脱髄性疾患では比較的急性に生じ，腫瘍では緩徐に発症，進行性である．腫瘍によるしびれは，感覚伝導路を含む病変であっても軽度のことが多い．患者の訴える「しびれ」には，運動麻痺が含まれていることもあるため，しびれの種類を詳細に把握すると同時に，診察においては感覚障害の分布と程度だけでなく，運動麻痺の有無を的確に把握することが重要である．また，急性期の脳血管障害でみられるしびれは感覚低下が主体であるため，それ以外の異常感覚を訴えることは稀である．したがって，急性に生じた一側上肢のしびれでも，痛みを伴う感覚障害を訴えた場合などには，脊椎椎間板ヘルニアの神経根障害など，他の疾患の鑑別が必要である．

不定のしびれ福武　敏夫 16巻9号 , 2006年9月 , pp.730-733

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Question ＆ Answer

Q：感覚神経の神経解剖生理で説明できないしびれの診断で留意することは？

A：心因性と決めつけないで，まず薬物の副作用を考え，服薬開始時期を確かめたり，医薬品情報に目を通す．次に全身性疾患との関連を考察する．その後，自律神経や運動神経の関与も想起する．

　しびれ（異常感覚）とは「自発的に生ずる異常な自覚的感覚」と定義することができ，その原因や疾患は表1に示すように多岐にわたる．本稿でいう“不定のしびれ”とは，しびれのうちでその一次的原因が感覚神経系にないものの多くの場合と，一次的原因が感覚神経系にあっても神経障害との対応が明瞭でない場合を指す．前者の中では，自律神経の関与が大きい病態と心因性の病態がとくに重要である．後者にはmigrant sensory neuritisなどの稀な疾患が含まれる．不定のしびれの中には薬剤の関与が疑われるものがあるが，機序としては両者ともありうる．

症例から学ぶ不定のしびれ

Case 1

患者：32歳，女性．

病歴：1998年11月末（28歳時），背部痛，ついで腹痛，下痢，両手掌のピリピリするしびれ感が出現してきた．3～4日後，某病院整形外科に入院．3日目に首以下の全身に海底に沈められたような違和感と感覚鈍麻が出現し，さらに発汗減少，立ちくらみもみられるようになった．10日後には，尿閉が出現し，その後一定時間ごとの排尿で対処するようになった．明確な診断を告げられないまま退院し，1年間同院で経過が観察された．この間に体重が50 kgから30 kgに減少した．心因性とも考えられ，精神科の診察も受けた．

　2000年4月以降，別病院神経内科で経過観察されていたが，02年4月の脊髄MRIにて頸髄後索に異常信号がみられ（図1），脊髄腫瘍が疑われて同年5月A大学病院脳外科に紹介され，入院した．入院時，妄想・幻覚・感情失禁著明で，リスペリドンでコントロールされた．精査にて外科的疾患が否定され，6月神経内科に転科した．

転科時身体所見：全身の軽度の筋力低下，四肢腱反射消失，顔面以下の感覚低下，重度の起立性低血圧，排尿・排便障害，全身の発汗低下．

検査所見：上記脊髄MRI所見以外に，各種自律神経機能検査にて広汎な障害がみられた．

全身疾患に伴うしびれ稲福　徹也 16巻9号 , 2006年9月 , pp.734-737

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Question ＆ Answer

Q：多発ニューロパチーとミエロパチーを鑑別するにはどうしたらよいですか？

A：どちらも両下肢のしびれで発症することが多いです．神経学的診察では，①深部腱反射，②知覚障害のレベル，③膀胱直腸障害の有無，に注目します．

問

■いつ始まったものか？

　両足のしびれは3カ月前から始まり徐々に悪化し，1週間前から歩きにくくなってきた．亜急性の発症で進行性の経過なので，何らかの器質的疾患があると考えて鑑別診断を進める．しびれというと心理的な問題との関わりも多いが，訴えには一貫性があり（実際にその場にいなければ雰囲気はわからないが），日によって変化しないので信頼性は高いと考えた．発症は急性ではなく，緊急性が高い脳梗塞や急性動脈閉塞などの可能性はない．ギラン-バレー症候群としては経過が長すぎて考えにくいが，可能性は残しておく．同時に発生した咳と呼吸困難感も，若年者では症状を一元的にとらえるという原則に従い，関連あるものとして詳細に聞く必要がある．亜急性に発症した両下肢のしびれということで，多発ニューロパチーかミエロパチーを考える．

■運動障害を伴うものか？

　「歩きにくい」という訴えについてもう少し詳しく聞いてみる．具体的には「階段の上り下りはできますか？」と質問する．階段の上りが困難なのは下肢筋力の低下で，下りが困難なのはミエロパチーなどによる下肢の痙直性の亢進を示唆する．すると「1週間前から階段を上るのが徐々にきつくなってきた」と訴えた．筋力低下がありそうなので診察で確認する．

エビデンスに基づく対症療法

しびれの薬物療法高橋　一司 16巻9号 , 2006年9月 , pp.738-743

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Question ＆ Answer

Q：しびれや痛みの対症療法のうち，エビデンスに基づいて選択すべき鎮痛補助薬にはどのようなものがあるか？

A：現時点では，抗うつ薬（とくに三環系），抗てんかん薬（カルバマゼピン，フェニトイン）の使用が勧められる．これらの薬剤では，疼痛を半減させるNNT（number-needed-to-treat）が，およそ2と低いことが報告されているからである．

　日常の診療で“しびれ”を主訴とした患者に接する機会は多い．しびれの薬物療法では，その原因疾患を診断し，それに基づき適切な薬剤を選択することが何よりも重要である．その一方，日常の臨床では“しびれ”そのものを緩和させる対症療法が必要とされる現実もある．感覚異常としての“しびれ感”には，表1に示すように陽性徴候と陰性徴候がある．このうち薬物療法の対象になるのは，主として陽性徴候であり，これらに対してビタミン製剤や抗てんかん薬などが汎用されている．このような薬剤では，作用機序に関する基礎データやrandomized controlled trial（RCT）があっても，meta-analysisを用いた検討となると状況は厳しく，現代に通用するエビデンスが確立されているとはいえない．EBMを目指している臨床医として，最も判断のよりどころのない分野である．

　本稿では，まず“しびれ”の対症療法として使用頻度の高いビタミン製剤を取り上げ，次に鎮痛補助薬を概説し，最後に診療ガイドラインが提唱されている糖尿病性神経障害の治療を紹介してみたい．

しびれの代替医療鶴岡　浩樹 16巻9号 , 2006年9月 , pp.744-747

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Question ＆ Answer

Q：しびれに対する代替医療について，どのような情報を頼りにすればよいですか？

A：代替医療についてもRCTなどの臨床試験の結果で評価する方向にあります．情報源も整備されつつあり，EBMのツールが適応可能となっています．

　相補代替医療（complementary and alternative medicine：以下CAM）とは西洋医学以外の医療の総称で，鍼灸・漢方などの東洋医学から健康食品，民間療法，祈祷まで非常に幅広い領域を含む．先進各国で利用者が多いことがわかり，1990年代後半からCAMもRCT（randmized controlled trial）などの臨床試験で評価しようとする試みが始まった^1，2）．

　本稿では「しびれの代替医療」と題し，可能な限りEBMに沿ったアプローチでリサーチ・エビデンスを収集し紹介することを目標とした．漢方薬をCAMに含めるか否かについては，日本では賛否両論あるが，国際的なCAMの概念に基づき本稿では紹介している．またビタミンは主要なCAMのひとつではあるが，前稿で論じられているため，割愛させていただくこととした．

Editorial

主観性と客観性伊藤　澄信 16巻9号 , 2006年9月 , pp.691

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　私は正座が苦手である．正座をすると足がじんじん「しびれ」てきて，正座を解除した後に襲ってくる痛みとも感覚のなさともいいようのないあの感覚は耐え難い．しばらくすると治るとわかっているからよいものの，もしあの感覚がずっと続くとしたら死んだほうがましと思う気持ちも宜なるかなと思う．

　しびれとはよくわからないものである．この特集を企画した時は「客観的にはわかりにくい不快な皮膚感覚」を念頭においていた．しかし，日本語の「しびれる」には異常に心地よい興奮でうっとりする状態という意味もある．苦痛への辛さの感じ方は人によりさまざまである．マゾと呼ばれる人たちもいるので，多少の痛みなどは快感に通じているのかもしれない．もしかするとしびれも程度によっては快感なのだろうか．少々の苦痛が快楽なら，多すぎる仕事も快楽となるのだろうか．

What's your diagnosis?　45

古傷が痛む植西　憲達 , 二宮　清 , 松村　理司 16巻9号 , 2006年9月 , pp.695-697

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病歴

　肺結核にて右肺全摘の既往のある69歳の男性．入院10日前より，労作時呼吸困難・乾性咳嗽が出現した．入院3日前より，咳嗽や深吸気で増悪する前胸部と背部の重苦しい痛みが加わった．近医にて点滴や抗菌薬の処方を受けたが，改善しなかった．入院前夜に睡眠薬を飲んで就寝したが，朝方うわごとを言うようになり，救急室を受診し，入院となった．

既往歴：40年前；右肺摘出，右腎摘出（結核）．数年前；糖尿病・高血圧・C型肝炎．

Correspondence

アルコール依存症を思わせる症例への対応について太田　秀造 , 上田　剛士 , 酒見　英太 16巻9号 , 2006年9月 , pp.751

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　『JIM』16巻6号（2006年6月号），pp440-443に掲載された“What's your diagnosis？”の第42回「肴が象徴」について，精神科医の立場から意見を述べる．

　病歴によると，「痛風発作も起こしている常習飲酒家の37歳の主婦」が「日本酒・ビール・焼酎を1升程度飲酒し」，「翌日深夜も飲酒」とある．以上の病歴から，本症例は精神科的にはアルコール依存症を強く疑わなければならない．内科的には腸管アニサキス症との診断で正解であろうが，アルコール依存症を念頭においた対応をしなければ，この症例は今後，肝障害，膵炎，糖尿病などさまざまなアルコールに関連した内科疾患を繰り返すことが考えられる．

JIM Lecture

プライマリ・ケア医のための緩和リハビリテーション講座田沼　明 , 辻　哲也 16巻9号 , 2006年9月 , pp.752-757

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　進行がん患者に対するリハビリテーション・アプローチとしては，ADL・基本動作・歩行訓練や指導，廃用症候群の予防・改善，浮腫や嚥下面への対応，介護指導や自宅環境調整などの在宅準備などがあげられる．また，病状が進行した場合でも，疼痛・浮腫・呼吸困難感に対する症状緩和などでの介入が可能である．

　高齢化社会に突入した現在，わが国におけるがん患者数は年々増加している．一方，医療技術の進歩によってがんの死亡率は減少傾向にあり，1999年末現在298万人であったがん生存者が2015年には533万人になると推計されている．しかし，治療に対する反応が不良であったり再発したりすることによって死に至ることも多く，現在約30万人といわれる年間死亡者数が2015年には約3倍になると予想されている．

　がん患者は，がんの進行やその治療の過程において認知障害，嚥下障害，発声障害，運動麻痺，筋力低下，拘縮，しびれ，神経因性膀胱，四肢長管骨や脊椎の病的骨折，四肢の浮腫などのさまざまな機能障害が起こる．また，終末期の場合には，これらに加えて呼吸困難感や疼痛などに悩まされることも少なくない．

明日からできる「物忘れ外来」【第6回】

アルツハイマー病治療・介護のコツ②―知っておきたい抗認知症薬，向精神薬の使用法，注意点川畑　信也 16巻9号 , 2006年9月 , pp.758-762

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中核症状と周辺症状

　アルツハイマー病でみられる症状は，神経細胞が壊れることが直接的な原因となって生じる中核症状と，中核症状に伴って生じる周辺症状（行動障害と精神症状）に分けて考えると理解しやすい（図1）．周辺症状は，以前，問題行動といわれていましたが，問題行動というと，何か患者さんが悪いことをしている印象を受けたり，周囲の介護者が問題だと受け止めているだけであって患者さん本人が悪いわけではないことから，現在では，行動障害あるいは精神症状と呼ばれることが多いようです．国際的には，認知症の行動と心理症状Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia（BPSD）という名称が提唱されています．

　中核症状は，以下のように分類されます．

①記憶障害：新しいことを覚えられない，以前獲得した記憶を想起できない．

②失語症：言葉の障害，日常会話が成立しない．

③失認症：感覚機能に異常はないが，対象を正しく認識することができない．

④失行症：運動機能に異常はないが，動作を正しく遂行することができない．

⑤実行機能（物事を計画する，実行する，組織化する，推測する機能）の障害．

レビューでわかる！　いまどき診療エビデンス　12

肺癌のスクリーニングは有効か？宮崎　景 16巻9号 , 2006年9月 , pp.764-766

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日本人における肺癌の統計はどうなっていますか？

回答：日本人の肺癌の罹患率は男性では米国人よりやや少なく10万人あたり55.7人/年，女性は米国人の1/3で10万人あたり16.9人/年です（1999年）．日本人の肺癌による死亡率は男性では米国人よりやや少なく10万人あたり67.6人/年，女性は米国人の1/2で10万人あたり23.4人/年です（2003年）．

■科学的根拠

　スクリーニングを考える際には，その疾患の罹患率や死亡率を知っておくことは大変重要です．肺癌のスクリーニングにおいて基準となる多くの臨床試験は米国で行われていますので，日本人における肺癌の予防を考える際には，実際の罹患率や死亡率を米国のそれと比較して考えるとよいでしょう．

感染症フェロー便り・4

―HIV①―「死ぬ病気」から「外来で診る病気」へ松永　直久 16巻9号 , 2006年9月 , pp.768-769

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　32歳，女性．頭痛のため来院．頭部MRIでring-enhanced lesionが認められ，血清トキソプラズマ抗体は陽性．トキソプラズマ症と診断され，スルファジアジン，ピリメタミン，ホリナートカルシウムが開始された．胸部X線写真では粟粒陰影が認められた．抗酸菌の喀痰塗抹検査は3回とも陰性であったが，経気管支鏡生検の結果は抗酸菌陽性と判明．培養結果で粟粒結核と確定診断．また，HIV検査を施行したところ陽性．その後，患者さんの娘もHIV陽性と判明した．

　1981年6月，米国CDC発行のMorbidity and Mortality Weekly Report（MMWR）誌上にロスアンゼルスで5件続いたニューモシスチス肺炎の症例が発表されました^1）．のちに，米国におけるHIV感染によるAIDSの最初の症例ということが突き止められたわけですが，それから今年で25年．米国ではNew England Journal of MedicineやMMWRなどの医学誌だけでなく，New York Timesなどの新聞でも記事がみられ，Newsweekでは特集が組まれていました．

となりの総合診療部　21

天理よろづ相談所病院総合診療教育部八田　和大 16巻9号 , 2006年9月 , pp.770-771

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　本院は1935年に設立され，1966年に1,001床の最先端医療を誇る病院となり，臓器別診療で一応の成果をあげました．しかし専門分化の弊害も目立ったため，1975年に全国ではじめて総合外来・総合病棟を新設し各科の壁を取り払った総合診療制度を導入し，総合診療を研修の場とする臨床研修制度を開始しました．この研修制度の目的は，「将来の専門・進路に関係なく患者の持っている問題を抽出し，チーム医療で解決をはかる医師としての基礎を教育すること」です．

総合診療の特徴

　総合診療教育部は，郡義明部長のもと，研修システムを発展させ，大病院のなかでの専門診療と並行しながら「患者さんの全身を診る総合診療」を展開しています．

基本情報

JIM
16巻9号
(2006年9月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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JIM 16巻9号 (2006年9月発行)

特集 しびれにご用心

症例から学ぶしびれの診療

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What's your diagnosis? 45

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