JIM 14巻12号 (2004年12月発行)

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特集　高齢者のQOLを高める

高齢者総合評価（CGA）を実地診療に生かす豊島　元 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1010-1013

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　Case

　CGAを実施した糖尿病の症例

　患者：72歳，女性．

　経口糖尿病薬をもらいに外来受診したところ，前額部に皮下出血がみられた．数日前に自宅で転倒し頭を打ったが，たいしたことはないという．詳しく話を聞き，全身の診察をしてみると，白内障に伴う視力障害，起立性低血圧によるめまい，下肢の筋力低下があり，MMSE（mini-mental state examination）は20/30であった．内服薬は経口血糖降下薬，降圧薬，消化薬，抗ヒスタミン薬，眠剤，尿失禁治療のための抗コリン薬が処方されていたが，どれが何の薬でどのように飲んでいるか曖昧であった．転倒してからは，日中自宅に1人でおり，脚が痛いので動きづらく，食事をせずに薬だけ飲んでいたとのことであった．この患者は今後，転倒を繰り返したり，薬の副作用が出てくる可能性，痴呆に伴う症状が進行する可能性が考えられたため，訪問看護師，MSW，薬剤師，PT，栄養士にも参加してもらい，CGAによる評価と今後のケア計画を立てた．

　その結果，眼科にて白内障の手術を行い，眼科入院中に下肢筋力強化とバランストレーニングを開始するとともに，服用薬の種類を血糖降下薬と降圧薬だけに減らし，同時に服薬量を減らした．退院時には自宅を訪問し，転倒の危険となる障害物を除き，通路の段差をなくした．薬は1回量ずつを分けて薬箱に入れ，飲んだ後のシートは残してもらうようにした．退院後は通所リハビリを続けるとともに，昼食は配食サービスの利用を開始した．また看護師が定期的に訪問し，薬を規則正しく飲んでいることを確かめるとともに，血圧測定をし，痴呆の進行を思わせる症状がないか，チェックするようにした．以後，転倒することもなく，外来通院を続けている．

高齢者の転倒―評価と対策のコツ渡部　一郎 , 福島　洋子 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1014-1017

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　転倒は，脳卒中と並んで高齢者の寝たきりの原因として高率で，高齢者の生活活動，社会活動を制限し，医療や介護を要し，今後の高齢社会において解決すべき最優先課題となる．

　転倒とは，「自分の意志からではなく，地面または，より低い場所に膝や手などが接触すること，階段，台，自転車からの転落も転倒に含まれる」と定義するのが，英語のfallに近く，評価法や原因と対策の検討において国際比較をしやすく，実践的と思われる^1）．

高齢者の尿失禁―評価と対策のコツ加藤　久美子 , 村瀬　達良 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1018-1023

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　Case

　過活動膀胱の治療で抗コリン薬による口内乾燥が問題になった77歳女性

　10年前から頻尿があり，最近トイレに間に合わずに漏れる切迫性尿失禁が1日4回と増加した．他院でポラキス^(R)（3mg）3錠　分3を処方されたが，口内乾燥で発語，食事に支障をきたし，数日で中断した．当科でうがいなどの対策を十分説明し，バップフォー^(R)（10mg）1錠　分1と少量で処方したところ，副作用が問題になることなく症状改善が得られた．

　抗コリン薬を長期継続後，TVT手術を受けた腹圧性尿失禁の74歳女性

　2年半前から咳，くしゃみ，重い物を持つなどで，毎日漏れが起こるようになった．他院で抗コリン薬を処方され，症状は不変だったが2年継続した．新聞でTVT（tension-free vaginal tape）手術の記事を見て当科に受診し，ストレステスト，尿流動態検査で重症の腹圧性尿失禁と診断．TVT手術施行後，尿失禁は消失した．

早期アルツハイマー病への外来診療での取り組み今川　正樹 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1024-1026

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　当院では物忘れ外来の取り組みとして，4つの視点からアプローチしている．①診断，②治療，③社会的資源としての老人保健施設などの利用の指導，④共同研究および関連病院との病診連携，である．

　診断

　アルツハイマー病（Alzheimer disease : AD）の痴呆の診断と治療を外来で始めて18年になるが，ここ数年，家族または本人が，物忘れ（良性健忘）も含めて軽度認知障害（MCI : mild cognitive impairment）の段階で来院することが増加した．また，忘れっぽいと感じている人も，痴呆かどうかを知りたいと自発的に来院することがある．親族に痴呆になった人がおり，それが来院の引き金となっているようだ．以上のように，中等度以上のADの患者の来院は減少傾向にあるが，それだけADに関する知識と関心が急速に高まっていることを示している．

高齢者における薬物療法―多剤投与を防ぎ服薬コンプライアンスを向上させるために伊藤　雅天 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1028-1031

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　Case

「指示どおり」の内服によりパーキンソン病が悪化した症例

　患者：71歳，男性．

　現病歴：65歳時にパーキンソン病と診断され，抗パーキンソン薬の内服治療を受けていた．Hoehn＆Yahrのパーキンソン病尺度で重症度3．処方薬剤は以下のとおり．ペルマックス^(R)750mg 3×，ネオドパストン^(R)300mg 3×，リボトリール^(R)1mg 2×，カバサール^(R)0.5mg 1×．2カ月前に急性腰痛があり，その直後よりパーキンソン症状が悪化，全身性に筋硬直，自力歩行不能となった．薬剤の減量・中止など調整した結果，症状は改善した．症状悪化の原因を検討したところ，腰痛発症以前は自分で服薬管理しており，調子をみながら時々内服していたのだが，奥さんが与薬するようになり，処方された上記薬剤をすべて「指示どおり」内服したためであった．

高齢者の孤独・悲嘆・うつへのアプローチ益子　雅笛 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1032-1036

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　Case

　身体的愁訴の後，痴呆様症状が出現した高齢者のうつ病の1例

　患者：68歳，女性．

　家族背景：2年前に脳梗塞を発症し右半身麻痺と失語症がある夫と同居中．

　既往歴：特記事項なし．

　現病歴：1年前より便秘傾向になったが，食事量が減ったからだろうと自己判断をして放置，その後便秘傾向が悪化し，不眠も続くようになったため，近医内科を受診．血液検査や消化管精査上は異常を認めず，下剤と睡眠導入薬（トリアゾラム）の服用を続けていたが，改善はみられず．半年ほど前より軽度の物忘れを自覚するも，本人や家族，医師ともに「夫の介護疲れが原因」と考えていた．しかし，1カ月前，仕事の都合で長女家族と別居することが決定した頃から，同じことを何度も話したり，家族との会話がかみ合わないことが増えたため，心配した長女の勧めで，夫が通院中の神経内科を受診．長谷川式簡易知能評価スケールは16/30点と痴呆が疑われるも，頭部MRI検査ではアルツハイマー型痴呆の所見はみられず，うつ状態を疑われ，紹介にて精神科を受診．上記症状のほか，家族からの情報で動作緩慢などの症状がみられることや，「預金通帳や実印を懐に入れていつも持ち歩くようになっている」ことがわかった．うつ病を疑い，抗うつ薬（パロキセチン）を開始，漸増したところ，約1カ月後には食欲低下や意欲低下などの症状は改善傾向がみられ，表情もやや明るくなった．しかし，失見当識は継続してみられている．

高齢者の慢性疼痛へのアプローチ―高齢者の腰痛を中心に久野木　順一 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1038-1041

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　小児疾患が成人の疾患とは質的に異なるものであるのと同様に，高齢者の運動器疾患に対するアプローチも，成人とは質的に異なる点が多い．高齢者では，骨粗鬆症や脊椎変性疾患などによる腰背部痛，変形性関節症による膝関節を中心とした多関節障害のほか，加齢による運動能力の低下により，局所の運動器疾患が著しいQOLの低下につながりやすい．さらに整形外科疾患の多くは長期にわたる頑固な疼痛を伴うことが多く，疼痛の管理も重要な問題となる．

　本稿では，高齢者の運動器疾患のうち，慢性疼痛の原因として頻度の高い腰痛を中心に，診断，治療，慢性期の管理について述べる．

高齢者の終末期医療―倫理的問題を中心に益田　雄一郎 , 井口　昭久 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1042-1044

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高齢者における終末期とは

　「不治」かつ「末期」の状態が「終末期」と定義されるが，「不治」すなわち非可逆的進行性の疾患に対して根治が不可能な状態は医学的に定義しやすい．一方，「末期」という用語は時間概念を含み，一般的に定義が困難である．現在罹患している疾患により遠からず死に至る，と認められた時点から「終末期」ということができるが，時間的にはおおよそ6カ月かそれ以内とすることが多い^1）．この定義は非高齢者の悪性腫瘍を想定してのものである．

ミニレクチャー

杖の基礎知識備酒　伸彦 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1027

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　杖は単に補助具としてだけではなく，信仰の対象であったり，権威の象徴であったりした．と書き出すと，とてもこのミニレクチャーにおさまらない．興味がある方には，『移動補助具』（松原勝美著，金原出版）のご一読をお勧めして，ここでは実践的な話を進めたい．

高齢者のロービジョンケアと遮光眼鏡高橋　広 , 山田　信也 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1046-1047

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　眼科を訪れる人は，何らかの視覚的問題をもっており，これらを解決するのが眼科医療の使命である．近年の眼科治療，とくに白内障手術や硝子体手術の進歩はめざましく，失明する患者は減少しているが，視機能を回復できない患者がいるのも事実である．このような患者に対し，従来の眼科リハビリテーションは病名や失明の宣言・告知後，速やかに教育・社会リハビリテーションにつなげることを主な仕事としていた．しかし最近は，治療しながら，早期に適切な視覚リハビリテーション（ロービジョンケア，low vision care）を行うべきだとされている．したがって，ロービジョンケアとは，視覚障害者が保有する視機能を最大限に活用してQOLの向上を目指すケアをいう．

　人は高齢になると，どんなに健康であっても加齢による眼変化は避けられず（表1），以下のごとく視覚的支障が生じ，ロービジョンケアの対象となる．

補聴器の基礎知識大和田　健次郎 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1048-1049

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　補聴器は携帯用のマイクロホン増幅器で，言葉を明瞭に聞くための音質および出力の調整器がある．話がよく聞きとれ，操作が容易で，電池が入手しやすい器種がよい．

　● 形

　箱形（ポケット形），耳掛形，耳穴形がある．箱形はポケットに入る大きさで，コード付イヤホンに耳せんを付けて聞く．電池は単3が多い．耳掛形は本体を耳介に背負わせ，チューブを通し，先端に耳せんを付ける．耳穴形は耳形をとって成形して，その中にマイクロホン，イヤホン，調整装置を組み込む．ボタン電池を使う．外耳道に入るので外から見えにくく希望者が多いが，紛失しやすく，着脱や操作に練習がいる．高齢者には向かない．

Editorial

真の総合性が求められる高齢者医療と老年医学藤沼　康樹 14巻12号 , 2004年12月 , pp.997

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　「高齢者においては疾患の典型例を示さない場合がある」というフレーズは，われわれが学生時代からよく耳にする注意書きである．肺炎なのに熱が出にくいとか，老人のうつ病は典型的でない，などといわれたりする．高齢者の立場に立っていえば，それが「典型」なのである．老年医学は決して非定型的な内科学ではない．それが，今回の特集で読者に伝えたいメッセージである．

　高齢者はさまざまな問題点を複合的に抱えている．たとえば，ある82歳の女性は，軽度の認知障害があり，不眠がある．白内障で細かな文字が読みにくく，難聴だが補聴器が合わないので会話がスムーズでない．骨粗鬆症と脊椎の変形があり，腰痛と膝関節痛がある．以前より糖尿病，高血圧症，心不全で投薬を受けている．便秘がひどく下剤を常用している．足の爪の変形があって歩く時に支障があり，冬になると体のあちこちがかゆくなる．自治体の健診では，貧血が指摘されており，消化管の精査をすすめられている．エレベーターのない団地の4階に住んでいるが，最近，階段の昇り降りが大変になっており，外に出ることが少なくなった．しかし，介護認定では要支援レベルとされ，介護保険サービスが十分利用できない．夫は昨年まで元気だったが，今は前立腺癌が進行し，入退院を繰り返している．

皮フ科医直伝12―よくあるトラブルと対処法

開業医の悩み「蕁麻疹」―ドクターショッピングをさせない秘訣中村　健一 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1001-1003

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　「ピンポーン」夜の10時半にドアホンが鳴る．わが家はクリニックの隣にある．患者から見れば「急患ならいつでも診てくれる」と大変便利だが，医師にしてみると時に困ることもある．外来で疲れ果て，「ビールが美味しいなぁ」とリラックスしていると，患者がドアを叩く．皮膚科でよくある急患，それは「蕁麻疹」である．夜中に起こる蕁麻疹には，患者，医師ともお互い大変苦労する．抗アレルギー薬などを眠たい頭で処方して，なんとかその場をしのぐ（図1）．

What's your diagnosis?・24

術後の痛み？梁　知身 , 高橋　理 , 新保　卓郎 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1005-1007

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　病歴

　患者：58歳，男性．

　主訴：左側腹部痛．

　現病歴：1998年5月，屋根の修理中に転落し，第11胸椎の破裂骨折，左肋骨骨折，両下肢麻痺をきたしたが，胸椎前方固定術の術後経過は良好で，歩行も以前どおり可能となった．1999年12月中旬より間欠的に数時間続く左側腹部痛が出現し，近医を受診し鎮痛薬を処方されたが，痛みは徐々に増強した．2000年1月に入り，発熱と食欲不振，嘔気・嘔吐をきたすようになり，当院整形外科を受診した．上腹内科的疾患も疑われたため，精査目的で1月17日に当科に紹介入院となった．

　既往歴：上記のほか，特記事項なし．

　家族歴：特記事項なし．

　内服薬：近医処方の頓用の鎮痛薬のみ．

プライマり・ケアのリスクマネジメント4

インフォームド・コンセント失敗例長野　展久 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1052-1056

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　近年の医事紛争では，説明義務違反という考え方に基づいて，医師の過失を認定するケースが増えてきました．そのため，多くの医師は慎重なインフォームド・コンセントを心がけていると思いますが，患者側からの反応として，「難しい話ばかりでよくわからないまま同意書を書かされた」という声を聞くこともあります．

　そして治療がうまくいって患者の期待通りとなれば，たとえ不十分なインフォームド・コンセントでも問題にはなりません．実際に，「先生にすべてお任せします」といって詳しい説明を聞きたがらない患者もいるくらいです．ところが，過大なマスコミ報道の悪影響もあって，ひとたび患者に不利益な事態が生じると，たとえそれが事前に予想された合併症であっても，「医療ミス」かどうか争いになる事案が増えてきました．

患者の論理・医者の論理20

傷害としての医療尾藤　誠司 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1058-1062

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　Case

　Case 1

　Nさんは42歳の女性．7日前から上腹部のしくしくした痛みが続き，D医院を受診した．診察上は一時的な胃炎であると考えられたため，まずはH₂ブロッカーを投与して症状の経過を追うのがよいと判断し，「それではまず胃薬を出しておきます．薬を飲んでいる期間は避妊をお願いします．また1週間後にいらしてください」と言って診療を終えた．翌日よりNさんのお腹の具合はよくなってきたが，5日後より異変が起こった．唇を中心にただれが生じてしまったのだ．すぐにNさんはD医院に駆けつけた．D医師はスチーブンス・ジョンソン症候群であると判断し，「おそらく胃薬の副作用でしょう．めったにこんなことはないのですが…．アンラッキーでしたね」と説明したが，Nさんは「先生を信じていたのに，こんなことになってとてもつらい」と泣いてしまった．D医師は，「お気持ちはわかりますが，そもそもこの薬は薬局で市販されているくらいですから，そんなに危険な薬ではないのですよ」と説明するのが精一杯であった．

　Case 2

　S病院では，病院としてある取り決めをした．今年，中心静脈栄養を目的とした静脈路確保のためにS病院で施行された鎖骨下静脈・内頸静脈穿刺術の際に，手技に伴う重大な合併症が10例発生し，さらにそのうち3例は集中治療を要するほどの生命の危機にさらされる事態となったため，警察の介入があったのである．それを受け，今後S病院で行う中心静脈穿刺は，原則的にすべて大腿静脈からのアプローチで行うことを決定したのである．

在宅医療技術の進歩24

筋ジストロフィーの在宅人工呼吸多田羅　勝義 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1064-1066

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　筋ジストロフィーは全身の筋肉が進行性に破壊されていく疾患である．筋力低下はやがて呼吸筋に及び，換気不全が必須となる．したがって，その対応について，人工呼吸をはじめとした呼吸管理の重要性はいくら強調してもしすぎることはない^1）．さらに，この人工呼吸には原則として離脱がない．そんななかで，在宅人工呼吸（home mechanical ventilation : HMV）という選択が増加していったのは当然と言っていいであろう．

　現在，日本においてこの筋ジストロフィー医療の中心となっているのは，専門病棟を持ち，政策医療として実施している国立病院機構の27施設（以下，専門施設）である．同施設群には2003年10月の時点で約2,000名の患者（うち人工呼吸実施者が47％）が入院しており，また約300名がHMV中である．

EBM時代の生薬・方剤の使い方　[第12回・生薬編]

山椒と腸管運動橋本　和則 , 佐藤　和子 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1068-1071

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　山椒は，日本薬局方ではサンショウ（Zanthoxylum piperitum De Candolle）の成熟した果皮と規定され，健胃薬として苦味チンキの原料となるほか，粉末は胃腸薬の配合剤として用いられる．また，果実は香辛料，果皮も薬味として重用されている．

　本邦において，山椒は漢方の要薬として大建中湯，当帰湯などに配合されるが，中国の蜀椒に山椒を代用した来歴がある．山椒の類似生薬として『神農本草経』の上品に「蜀椒」，中品には「秦椒」の載録をみる．現在，これらは各々，花椒（Z. bungeanum Maxim. ）と青椒（Z. schinifolium Sieb. et Zucc. ）に相当すると考えられており，中国の公定書である『中国薬典』には両者の総称名として「花椒」が収載されている．このように，山椒とその類似生薬の名称は複雑であるが，いずれも生薬学的には区別されている．

EBM時代の生薬・方剤の使い方　[第12回・方剤編]

大建中湯―術後合併症に使用される効果と作用機序杉山　貢 14巻12号 , 2004年12月 , pp.1072-1074

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　腹部外科領域では，手術手技の進歩と安全性の向上に伴い，良性疾患はもとより，悪性疾患の手術後でも長期生存例が増加している．さて一般に，悪性疾患の手術では臓器を大量に切除するため，手術後遠隔時には臓器欠損による機能障害によって，種々の症状が軽度ではあっても必ず発現する．また，悪性疾患に対する精神面での不安や社会的抑圧なども高じると，機能障害に基づく症状が助長され，癌化学療法などの協力も得られず，その意味では適切な治療への問題にも発展する．最悪の場合には，医師や医療への不信感を招くことにもなる．

　最近，臓器の大量切除など疾患の根治性のみに主眼がおかれた手術治療に変わり，機能の温存や維持など，手術後の患者のいわゆる“Quality of Life”にも目を向けることの重要性が指摘されてきた．外科医としては，手術による疾患の根治を追求するのは当然であり，機能温存や術後合併症の回避のみを考えたため，根治性が損なわれるようなことがあってはならない．そこでまず，予後が変わらない範囲で，手術後でも機能温存や維持を考えることは大切である．次に，残存臓器の機能を維持するには，放射線や化学療法など，ほかの治療法を併用することで，外科手術を縮小する機能温存の考えと，手術自体は従来どおり根治性を追求し，結果として予想される障害を予防したり，残存した機能を補助する考えがある．後者の場合，機能低下に伴う障害や愁訴に対して，従来の西洋医学的治療だけでは副作用や期待する作用自体が強すぎたり，逆に術後ということで加減したりすると十分な効果が得られないことがある．こういった場合，漢方薬が患者の状態に調節的に作用し，有効となることがある．

基本情報

JIM
14巻12号
(2004年12月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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JIM 14巻12号 (2004年12月発行)

特集 高齢者のQOLを高める

ミニレクチャー

Editorial

皮フ科医直伝12―よくあるトラブルと対処法

What's your diagnosis?・24

プライマり・ケアのリスクマネジメント4

患者の論理・医者の論理20

在宅医療技術の進歩24

EBM時代の生薬・方剤の使い方 [第12回・生薬編]

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