消化器内視鏡 35巻4号 (2023年4月発行)

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特集　消化管出血のすべて

扉 35巻4号 , 2023年4月 , pp.413-413

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序説小原　勝敏 35巻4号 , 2023年4月 , pp.414-416

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　消化管出血は，最前線の内視鏡医がしばしば遭遇し，時に治療に難渋する病態である。2011年に本誌増大号 “変わったぞ「消化管出血のマネジメント」”（23巻11号）で取り上げられて以来，12年ぶりの企画となった。12年間で消化管出血の原因疾患はどう変わったのか，そして消化管出血に対する内視鏡止血法はどう進歩してきたか。また，高齢化社会の進行とともに，特に超高齢者の消化管出血への対応も重要となっている。今回の特集は，「消化管出血のすべて」として企画されたものであり，初学者や最前線の内視鏡医にとってさまざまな状況の消化管出血を克服するための有益な特集号である。

［総論］

急性消化管出血の初期診療の基本赤松　泰次 , 下平　和久 , 宮島　正行 , 植原　啓之 , 中野　直人 , 木畑　穣 35巻4号 , 2023年4月 , pp.417-422

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要旨

急性消化管出血の主な徴候には，吐血，下血，血便の3つがあり，「下血」と「血便」という用語を混同して用いてはならない。急性消化管出血例に遭遇した場合，ますバイタルサイン（vital sign：VS）のチェックと留置針による血管の確保を行う。VSによって出血量の推定と重症度を判定し，適切な問診を行うことも大切である。軽症（無症状を含む）では，状況によって当日ないし翌日に緊急内視鏡を施行し，出血源の検索と必要に応じて止血治療を行う。中等症では，輸液によってVSが改善した場合はなるべく早く緊急内視鏡を施行し，VSが改善しない場合は輸血を行う。輸血でVSが改善したら状況に応じてなるべく早く出血源の検索と止血治療を行い，VSが改善しない場合は重症に準じて対応する。重症と判断した場合，輸液と輸血の急速投与によってVSが改善すればただちに出血源の検索と止血治療を行い，改善しない場合は救命のため緊急止血処置（緊急内視鏡，interventional radiology，緊急手術など）または高次機能救急救命センターへの搬送を考慮する。造影CTは活動性出血の有無と出血部位の同定に有用である。

急性消化管出血に対する緊急内視鏡のタイミングは，重症度や輸液・輸血によるVSの改善状況によって決定する。急性消化管出血に対する治療の目的は，内視鏡的止血術を成功させることではなく，あくまで患者を救命することにある。

消化管出血の原因となる疾患佐藤　公 , 小澤　俊一郎 , 若尾　聡士 , 白勢　大門 , 見本　雄一郎 , 古屋　圭一 , 曽田　均 , 土屋　雅人 35巻4号 , 2023年4月 , pp.424-435

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要旨

消化管出血は，吐血や黒色便の原因となる上部消化管出血と小腸出血，血便の原因となる下部消化管出血に分けられる。上部消化管出血の原因となる疾患は臓器によって異なり，疾患の種類や頻度は時代とともに変化している。その背景には，Helicobacter pylori菌感染率の低下，高齢化および生活の変化，基礎疾患に対する抗血栓薬服用者の増加や血管新生阻害薬などの新しい作用をもった抗腫瘍薬の開発などがある。小腸出血の原因としては血管性病変の頻度が高く，腫瘍性疾患はリンパ腫やGISTなどの非上皮性腫瘍と神経内分泌腫瘍の頻度が他臓器と比較して高い。下部消化管出血を呈する疾患としては大腸憩室出血が最も多く，虚血性腸炎が続いている。消化管出血患者の診療に際しては，臓器ごとに頻度の高い疾患の特徴を理解して診療を進めるが，頻度は稀であっても性別や年齢，現病歴や既往歴などの情報が診断に有用な疾患もあることに留意する必要がある。

抗血栓薬服用者の消化管出血中川　秀紀 , 辻　陽介 , 藤城　光弘 35巻4号 , 2023年4月 , pp.436-442

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要旨

高齢者の増加に伴い，消化管内視鏡の臨床現場においても抗血栓薬服用者に対して内視鏡診療を行う機会が増加している。現在の内視鏡診療においては，抗血栓薬服用に伴う消化管出血リスクと，休薬に伴う血栓症リスクの両者への配慮が必要とされている。本邦においては，日本消化器内視鏡学会より2012年に「抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン」が，また2017年に「直接経口抗凝固薬（DOAC）を含めた抗凝固薬に関する追補2017」が発表され，現在の抗血栓薬服用症例における内視鏡診療の指針が示された。その一方で各ステートメントにおけるエビデンスレベルが低い点，DOACによる消化管出血リスクについての詳細なデータが少ない点が今後の課題点としてあげられており，今後さらなるデータの集積が期待される。

小児の消化管出血戸田　方紀 , 新井　勝大 35巻4号 , 2023年4月 , pp.443-448

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要旨

消化管出血の患者では，吐血や下血を主訴に受診する場合が多いが，特に小児患者では，基礎疾患や年齢により消化管出血をきたす原因は多岐にわたる。重症例では頻脈や血圧低下を伴い出血性ショックへと移行する場合もあるため，出血源の適切な評価と早期介入が重要となる。また，小児の消化管出血に対する内視鏡的治療は侵襲度が高くリスクも伴うため，内視鏡の必要性とリスクについて患者・家族に十分な説明を行うとともに，処置中の全身管理や予定している止血処置がうまくいかなかった場合の対応についても考慮しておく必要がある。

急性消化管出血に対する緊急内視鏡落合　頼業 , 菊池　大輔 , 布袋屋　修 35巻4号 , 2023年4月 , pp.449-453

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要旨

急性消化管出血は緊急内視鏡の適応として最も多く，休日や夜間帯においても消化器内視鏡医が避けては通れない緊急疾患である。緊急内視鏡を施行するにあたり，患者面ではバイタルサインが不安定であり，観察条件が不良なことが多い。また医療者面としては特に休日や夜間帯において人員確保が重要である。このような緊急内視鏡の特徴をもとに，その適応と禁忌を十分に把握したうえで，緊急内視鏡の必要性を判断すべきである。さらに緊急内視鏡を施行するにあたっては，マンパワー，インフォームド・コンセント，full stomachへの対応，大腸内視鏡の前処置の有無，鎮静の有無などといった特有の問題点や押さえておくべきポイントが存在しており，それらを含めて普段から緊急内視鏡に対する備えを怠らず，特に休日や夜間帯などの時間外にも問題なく施行できる体制を整えておく必要がある。

【Note】ビスコクリア^Ⓡの有用性と使用時の工夫矢野　智則 35巻4号 , 2023年4月 , pp.454-457

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Gel immersion endoscopyの原理

　消化管出血に対する緊急内視鏡では，血液や残渣に妨げられて視野確保が困難になりやすい。特に重力の影響で液体が溜まりやすい部位や，内腔が狭い部位では流れ出た血液で視野が妨げられ，出血点の視認が困難になる。従来は水を注入しての浸水観察が試みられたが，部位によっては有効な水の流れを作り出せず，出血の勢いが強いと水と混和して赤く濁った視野になる。

［各論　上部消化管出血への対応］

食道・胃静脈瘤出血菅　智明 35巻4号 , 2023年4月 , pp.459-465

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概　要

　肝硬変をおもな原因として門脈圧亢進症が生じ，肝臓を介さない門脈排血路の一部分として食道・胃静脈瘤が発生する。食道・胃静脈瘤が破裂すると，突然の吐血・下血で発症して大量消化管出血を生じることが多く，失血死あるいは肝不全死の発端となる危険性も高い。

出血性消化性潰瘍（NSAIDs潰瘍を含む）村尾　高久 , 鎌田　智有 , 砂金　彩 , 勝又　諒 , 綾木　麻紀 , 藤田　穣 , 眞部　紀明 , 末廣　満彦 , 河本　博文 , 春間　賢 35巻4号 , 2023年4月 , pp.466-471

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はじめに

　上部消化管出血は，日常診療において遭遇する機会が多く，軽症から重症までさまざまな状態を呈する。消化性潰瘍は上部消化管出血の原因疾患として最も頻度の高い疾患であり，出血性消化性潰瘍に対しては，内視鏡治療が有用である^{1, 2）}。現在さまざまな止血法，デバイスが用いられており，本稿では内視鏡止血術の選択と工夫および止血困難例への対策について概説する。

ESD術中の出血高山　弘志 , 豊永　高史 35巻4号 , 2023年4月 , pp.472-477

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はじめに

　ESDは早期癌に対しての治療として広く普及した。しかし，ESDには出血の合併症があり，今でもまだ十分に解決できていない課題である^1）。特にESD術中の出血はESD施行症例の約半数の症例で起こることも報告されている^2）。切開や剝離の途中で出血してしまったことで，その止血に多くの時間を割いてしまった経験は誰しもがあるのではないだろうか。ESD術中の出血は手技そのものを困難にし，術時間の延長につながるためその対策はESD手技のなかでも重要な要素となる。

【Note】RDIの原理と有用性宮崎　蔵人 , 加藤　元彦 , 窪澤　陽子 , 金井　隆典 , 矢作　直久 35巻4号 , 2023年4月 , pp.478-481

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はじめに

　近年，粘膜表層をターゲットとしたnarrow band imaging（NBI）に比べて，より深部まで到達する長い波長の狭帯域光を使用したred dichromatic imaging（RDI）が開発され，その有用性が注目されている。本稿では，RDIの原理ならびにその効果的な使用法について解説する。

【Note】ピュアスタット^Ⓡ 佐藤　圭吾 , 春日　健吾 , 田中　寛人 , 浦岡　俊夫 35巻4号 , 2023年4月 , pp.483-485

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はじめに

　近年，内視鏡治療は内視鏡および周辺機器の発展とともに大きく進歩している。特に消化管上皮性腫瘍に対する治療として，EMRやESDが広く行われている。全周性を含む巨大な病変，彎曲・屈曲部位や内視鏡的切除後遺残再発などの技術的困難症例に対しても先進的施設においてはESDが適用されているが，安全かつ確実に手技を完遂するためのさまざまなストラテジーや偶発症対策が必要となる。ESDは観血的な治療であり，術中出血には止血鉗子もしくは高周波ナイフの先端を用いての凝固止血がゴールドスタンダードである。しかし，出血部位の同定が困難な場面に遭遇することも多く，不確実な凝固止血は，手技時間の延長はもちろん，炭化組織による剝離ラインの同定が困難となり，遅発性穿孔のリスクが上昇する。そのため，凝固止血の補助的止血法や，可能なら代替えとなるような止血法が望まれてきた。

医原性出血（生検手技や裂創形成を中心に）古川　浩一 , 福島　直弥 , 古山　海斗 , 山崎　華子 , 登内　孝文 , 安住　里映 , 河久　順志 , 大崎　暁彦 , 田覚　健一 , 佐藤　宗広 , 和栗　暢生 35巻4号 , 2023年4月 , pp.486-490

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はじめに

　消化管の医原性出血として薬剤による粘膜障害，抗血栓療法に伴う出血リスク上昇なども想起される。また医療行為に起点を置き，特に内視鏡の検査治療手技の偶発症としての消化管出血も医原性といえる。本特集においては薬剤，特定の内視鏡手技による消化管出血は他稿に示され，本稿では主に生検手技や裂創形成による出血を中心とした医原性出血について概説し，特殊例として消化管外への出血例の対応についても実例を提示する。

［各論　小腸（空腸・回腸）出血への対応］

活動性小腸出血―緊急小腸バルーン内視鏡の現状，TAEや外科手術との棲み分け橋元　幸星 , 矢野　智則 , 山本　博徳 35巻4号 , 2023年4月 , pp.491-496

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はじめに

　バルーン小腸内視鏡（balloon-assisted enteroscopy：BAE）の登場により，出血源が深部小腸にある場合も内視鏡的止血術が可能になった。しかし，活動性小腸出血患者に対する緊急BAEは，患者が通常時より高リスクな状態にあるうえ，活動性出血によって腸管内の視野確保が困難になりやすいという問題がある。本稿では，活動性小腸出血に対する緊急BAEを安全に行うための，注意点とコツについて述べる。

OGIB（非緊急時）の出血源検索藤森　俊二 , 濱窪　亮平 , 星本　相理 , 西本　祟良 , 大森　順 , 田中　周 , 辰口　篤志 , 岩切　勝彦 35巻4号 , 2023年4月 , pp.497-502

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はじめに

　活動性消化管出血で来院し，上下部内視鏡検査・造影CT検査・血管造影検査・小腸鏡などを駆使して出血源を同定することができれば，内視鏡治療・血管内治療・手術などで治療することができる。しかし，出血が続いて血圧が下がると多くの患者は自然止血し，特に造影CT検査・血管造影検査で出血源の指摘は困難になる。さらに，内視鏡検査で明らかな出血源を指摘できないと出血源が不明な状態となる。消化管出血患者の10～20％程度は初回の出血源検索で出血源が同定できない。これらの患者の約半数は出血を繰り返すとされ，入院の反復や多量の輸血を必要とする^1）。これら出血源が特定できない消化管出血を原因不明消化管出血（obscure gastrointestinal bleeding：OGIB）と称している。通常検査である上下部内視鏡検査で観察困難な部位で出血しているケースが少なくないことから，OGIB患者には小腸出血が多く含まれている。そのため，小腸の評価を容易にしたカプセル内視鏡と，小腸の精確な評価と治療を可能にしたバルーン内視鏡がOGIB診療の基本的な検査となってきている。さらには，性能進歩が著しく，精度を増しているCTやMRIと，技術進歩の目覚ましい血管造影検査が伴って，OGIB診療を含む小腸疾患診療に大きな変革をもたらした。ここでは，活動出血時に出血源を特定できなかった症例や便潜血を伴う鉄欠乏性貧血など，待機的に検査が可能なOGIB診療について解説したい。

［各論　大腸出血への対応］

大腸憩室からの出血大森　順 , 貝瀬　満 , 石川　裕美子 , 小泉　英里子 , 星本　相理 , 樋口　和寿 , 西本　崇良 , 秋元　直彦 , 辰口　篤志 , 藤森　俊二 , 後藤　修 , 岩切　勝彦 35巻4号 , 2023年4月 , pp.503-510

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はじめに

　急性下部消化管出血の中で大腸憩室出血は，急性血便の原因の約2/3を占める^1）。その臨床的な特徴として，出血源の責任憩室同定率が低い，自然止血率が高い，いったん止血されても再出血が多く，適切な治療戦略が模索されてきた。2017年12月，日本消化管学会より30個のclinical question（CQ）とステートメント，大腸憩室出血と大腸憩室炎の診療フローチャートで構成されるガイドラインが発刊されたが^1），エビデンスの集積が不十分であることも同時に明らかとなった。その後発足した日本大腸憩室研究会は，急性下部消化管出血（急性血便患者）に関する全国多施設大規模コホート研究（CODE BLUE-J Study）を実施し，多くのエビデンスが構築されつつある^2）。今回は大腸憩室出血の責任憩室同定方法，止血術などについて最新の知見をもとに述べる。

IBD（UC/CD）における活動性出血の診断と治療池ノ内　真衣子 , 渡辺　憲治 , 賀来　宏司 , 八木　聡一 , 佐藤　寿行 , 河合　幹夫 , 上小鶴　孝二 , 横山　陽子 , 新﨑　信一郎 35巻4号 , 2023年4月 , pp.511-516

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はじめに

　近年，炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease：IBD）の患者数は増加の一途をたどっており，IBDは下部消化管出血の原因の約5％を占める^1）。潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：UC）は直腸から連続性に大腸粘膜に炎症が生じ，びらんや潰瘍を形成する疾患であり，Crohn病（Crohn’s disease：CD）は非連続性に分布する全層性の肉芽腫性炎症や瘻孔を特徴とする疾患である。IBDでは血便を主訴に精査を行い診断に至るケースも多く，出血症状は主訴の一つであり，稀に合併症として大量出血をきたすこともある。

大腸腫瘍の内視鏡切除における出血対策樫田　博史 35巻4号 , 2023年4月 , pp.517-523

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Ⅰ．術中出血・後出血の予防

　1．抗血栓治療中の患者での基本方針

　かつてはあらかじめ休薬していたが，逆に心血管イベントを助長するとの報告が相次いだため，最近では，休薬せずに切除する機会が増えている。もし休薬する場合は，可及的に短いほうが望ましい。抗血栓薬を2剤以上使用中は，治療を原則延期するが，どうしても待てない場合は，1剤を休薬したり，抗血栓効果の弱いものや半減期の短い薬に置換したりすることがある。詳しくはガイドライン^1）などを参照すること。ただしヘパリン置換は，逆に出血を助長したとの報告が相次ぎ，現在はあまりされなくなっている。

［各論　その他］

腫瘍性病変による出血今枝　博之 , 宮口　和也 , 松本　悠 , 塩味　理恵 , 大庫　秀樹 , 渕上　彰 , 斎藤　陽一 , 塩川　慶典 , 高山　哲嘉 , 細江　直樹 , 山口　浩 , 伴　慎一 , 中元　秀友 , 都築　義和 35巻4号 , 2023年4月 , pp.524-530

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はじめに

　腫瘍性病変からの出血はしばしばみられ，貧血の進行で発見される場合から，吐下血をきたし，時にショック状態を認めて緊急性を要する場合もみられる。緊急内視鏡を施行してはじめて腫瘍性病変からの出血と気づくこともある。出血に対して内視鏡的止血術を試みるが，止血が困難な場合にはinterventional radiology（IVR）を施行したり，それでも止血が困難な場合には外科手術を要することもある。しかし，本来手術適応のない切除不能の進行癌の場合には外科手術を施行できないため，治療の選択肢が限られて治療に難渋する場合もある。

異所性静脈瘤による出血―異所性静脈瘤の診断と治療加藤　恒孝 , 引地　拓人 , 中村　純 , 橋本　陽 , 佐藤　雄紀 , 入江　大樹 , 栁田　拓実 , 高木　忠之 , 大平　弘正 35巻4号 , 2023年4月 , pp.531-537

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はじめに

　肝硬変症をはじめとする門脈圧亢進症では, 側副血行路として食道・胃静脈瘤が合併することが知られている。一方，それら以外の部位に発生する消化管静脈瘤は「異所性静脈瘤」と称され，発生頻度が低く，血行動態が複雑であることも多い。異所性静脈瘤の治療は，一定のコンセンサスはなく，食道静脈瘤や胃静脈瘤に準じて，各施設の得意な方法で行われているのが現状である。本稿では，異所性静脈瘤の診断や内視鏡治療の選択，内視鏡治療時のトラブルシューティングに関して解説する。

胆膵疾患による出血山本　健治郎 , 祖父尼　淳 , 土屋　貴愛 , 石井　健太郎 , 田中　麗奈 , 殿塚　亮祐 , 向井　俊太郎 , 永井　一正 , 松波　幸寿 , 糸井　隆夫 35巻4号 , 2023年4月 , pp.538-544

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はじめに

　近年，ERCPおよびEUS関連処置の進歩は著しく，さまざまな胆膵疾患に対して内視鏡治療が行われるようになった。しかし，これらの処置は出血や膵炎，穿孔をはじめとしたさまざまな偶発症を引き起こす危険性があり，緊急処置を要することもある。特に出血に関して，内視鏡的に止血が可能なものから，IVRが必要なものもあり，その病態を見極めたうえで，迅速に適切な治療を選択する必要がある。一方で，高齢化社会に伴い抗血栓薬を使用している患者に対して内視鏡治療を行う機会が増えている。抗血栓薬を休薬した際に起こる血栓塞栓症は重篤な転帰をとることが多いことから，現行のガイドライン^{1, 2）}では，内視鏡手技の出血危険度と併存疾患の血栓塞栓症の危険度を加味した血栓薬の休薬の方法が推奨されており，抗血栓薬を休薬せずに内視鏡処置を行う機会が多くなり，出血性偶発症の頻度が増えることが予想される。本稿では，胆膵疾患による出血のうち，胆膵内視鏡処置に起因して生じる出血を中心に，その対応も含めて述べる。

【Note】びまん性毛細血管拡張症岡村　卓磨 , 岩谷　勇吾 , 長屋　匡信 35巻4号 , 2023年4月 , pp.545-547

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はじめに

　びまん性毛細血管拡張症は，さまざまな疾患を含有する疾患群の総称である。疾患の多くは後天性疾患だが，遺伝性疾患もみられる。代表的な疾患として，胃では胃前庭部を中心に放射状あるいはびまん性に毛細血管拡張を認める胃前庭部毛細血管拡張症（gastric antral vascular ectasia：GAVE）やびまん性胃前庭部毛細血管拡張症（diffuse antral vascular ectasia：DAVE），小腸や大腸では粘膜もしくは粘膜下層の毛細血管形成異常であるangiodysplasia，大腸では前立腺癌や子宮頸癌などの骨盤内悪性腫瘍に対する放射線照射の晩期合併症である放射線性腸炎などがある。全身性の遺伝性疾患として，遺伝性毛細血管拡張症（hereditary hemorrhagic telangiectasia：HHT，Osler-Weber-Rendu病）などがあげられる。症状は無症状のことが多いが，臨床的には消化管出血，貧血が問題となる。

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目次 35巻4号 , 2023年4月 , pp.410-411

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欧文目次 35巻4号 , 2023年4月 , pp.412-412

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次号予告・バックナンバー 35巻4号 , 2023年4月 , pp.550-550

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投稿規定 35巻4号 , 2023年4月 , pp.551-551

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編集後記 35巻4号 , 2023年4月 , pp.552-552

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基本情報

消化器内視鏡
35巻4号
(2023年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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消化器内視鏡 35巻4号 (2023年4月発行)

特集 消化管出血のすべて

［総論］

［各論 上部消化管出血への対応］

［各論 小腸（空腸・回腸）出血への対応］

［各論 大腸出血への対応］

［各論 その他］

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