消化器内視鏡 33巻9号 (2021年9月発行)

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特集　膵疾患に対する内視鏡診療のすべて

総論　ERCPによる膵疾患の診断と治療岡部　義信 , 牛島　知之 , 島松　裕 , 平井　真吾 , 寺部　寛哉 , 佐々木　優 , 榊原　重成 , 菅　偉哉 , 鳥村　拓司 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1364-1370

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膵疾患に対するERCPは、診断的膵管造影が臨床応用されてから約50年、治療に応用されてからは約36年が経過した。一方、近年のCTやMRI、EUSなどの膵画像診断精度の向上や、interventional EUSの登場、ERCP後膵炎の問題などを背景に、診断を目的としたERCP件数は開発当初に比し減少している。しかし、膵癌との鑑別を要する炎症性病変、上皮内癌や微小膵癌の診断には直接膵管造影が有用で、付随して行われる病理組織･細胞学的検査や管腔内超音波あるいは経口膵管鏡がしばしば有用な症例は存在する。また、治療的ERCPの対象となる慢性膵炎や膵石の治療も行われている。本稿では本邦の膵疾患に関連したガイドラインを参考に、膵疾患に対するERCPの位置づけと膵管造影における注意点について総説する。

総論　EUSによる膵疾患の診断と治療安田　一朗 , 花岡　辰行 , 松野　潤 , 中村　佳史 , 井上　祐真 , 林　伸彦 , 梶浦　新也 , 安藤　孝将 , 藤浪　斗 , 田尻　和人 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1371-1378

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EUSは現在膵疾患診断において不可欠な画像検査となっており、膵腫瘤や囊胞の鑑別診断、膵管内乳粘液性腫瘍の治療方針決定、膵癌の早期診断･病期診断などに利用されている。さらに最近では造影ハーモニック法やエラストグラフィーといった付加機能も加わり、血流動態や組織学的特性、機能評価などを見据えた新たな可能性に期待がかかる。EUS-FNAについては、新規の穿刺針の開発により組織採取が格段に容易となっているが、今後は単なる病理診断にとどまらず、ゲノム医療のなかで果たすべき役割が検討されていくものと考えられる。治療手技については、膵仮性囊胞や被包化膵壊死(WON)に対する有用性はすでに確立しているが、今後は膵管ドレナージや腹腔神経叢ブロックなどの手技も含めて、専用のデバイス開発が急務であり、こうした治療手技がより安全かつ効果的に、効率よく行えるようになることと、抗腫瘍療法など新たな治療手技の開発が期待される。

膵疾患に対する内視鏡診断　膵癌診断における経乳頭的病理学的診断栗原　啓介 , 花田　敬士 , 清水　晃典 , 池田　守登 , 奥田　康博 , 山本　卓哉 , 佐々木　健司 , 神田　真槻 , 中嶋　愛海 , 米原　修治 , 田妻　進 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1379-1385

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近年、画像検査の精度向上により膵癌が発見される機会が増えており、腫瘤を伴う病変に対してはEUS-FNAが診断において良好な成績を収めている。その一方で膵癌の予後はいまだに不良であり、膵癌の予後改善にはより早期に診断される必要がある。早期の膵癌は腫瘤を伴わない膵管狭窄として描出されることが多く、診断において膵液細胞診が有用である。また近年はEUS-FNAの偶発症としてneedle-tract seedingの報告もみられ、手術可能な膵体尾部病変においても膵液細胞診が見直されている。膵液細胞診においては、より精度の高い検体を採取するために膵管擦過診や内視鏡的経鼻膵管ドレナージ留置下の複数回膵液細胞診などが工夫されている。いずれの場合もERCP後膵炎のリスクを念頭におき、CT、MRI、EUSなどの画像診断のうえで患者と家族に十分な説明を行い、同意が得られたあとに施行する必要がある。

膵疾患に対する内視鏡診断　EUSによる膵充実性腫瘍の診断朝井　靖二 , 祖父尼　淳 , 土屋　貴愛 , 石井　健太郎 , 田中　麗奈 , 殿塚　亮祐 , 向井　俊太郎 , 永井　一正 , 山本　健治郎 , 松波　幸寿 , 糸井　隆夫 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1387-1392

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臨床の場で遭遇する膵充実性腫瘍としては通常型膵癌、神経内分泌腫瘍、充実性偽乳頭状腫瘍、腺房細胞癌、特殊型膵癌(膵腺扁平上皮癌、退形成膵癌など)が代表的なものとしてあげられる。これらの病変に対して、体外式US、造影CT、MRIなどさまざまなモダリティを用いて診断に迫っていくが、そのなかでも空間分解能･時間分解能に優れ、目的とする病変に近づいて観察が可能となるEUSは特に優れたモダリティーの一つと考える。近年、EUSスコープや超音波診断機器の開発･進歩によって、造影ハーモニックEUS(CH-EUS)･EUSエラストグラフィーなどの新たな機能が搭載されている。さらなる診断能の向上のためには、各病変に対するそれら新機能を含めた特徴を十分に理解する必要がある。本稿では特に膵充実性腫瘍に対するEUSおよびCH-EUSについて、その画像的特徴をまとめている。さらに近年、EUSに人工知能(AI)を用いた研究報告も増えてきており、今後も進化し続けていくEUS診断に期待したい。

膵疾患に対する内視鏡診断　膵囊胞性腫瘍(特にIPMN)に対する内視鏡診断潟沼　朗生 , 中村　里紗 , 安藤　遼 , 清水　孝夫 , 豊永　啓翔 , 石井　達也 , 金　俊文 , 林　毅 , 高橋　邦幸 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1393-1398

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膵囊胞性疾患は腫瘍性囊胞と非腫瘍性囊胞に大別される。腫瘍性囊胞の代表的なものはIPMN(膵管内乳頭粘液性腫瘍)、MCN(粘液性囊胞腫瘍)、SCN(漿液性囊胞腫瘍)であり、さらに囊胞の形態を呈することがある充実性腫瘍の囊胞変性をきたすSPN(充実性偽乳頭状腫瘍)や膵内分泌腫瘍が含まれる。非腫瘍性囊胞には囊胞内面に上皮を有する貯留囊胞と上皮を有さない仮性囊胞があげられる。膵囊胞性疾患の内視鏡診断は空間分解能が高いEUSが最も有用であり、囊胞の個数、形状、囊胞壁の状態、囊胞内部の状態をよく観察できる。さらにtissue harmonic echoなどの新たな技術が開発されている。ERCPも膵囊胞診断において重要な役割を果たす。囊胞と主膵管との交通の有無や細胞診･組織診断が可能であるが、ERCP後膵炎には注意が必要である。しかし内視鏡診断にはその限界もあり、USやCT、MRIなどにより総合的な判定が必要である。

共焦点レーザー内視鏡を用いた膵病変の診断谷坂　優樹 , 良沢　昭銘 , 水出　雅文 , 藤田　曜 , 小川　智也 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1399-1402

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膵疾患に対する内視鏡診断　慢性膵炎･早期慢性膵炎･自己免疫性膵炎のEUS診断瀧本　洋一 , 入澤　篤志 , 星　恒輝 , 山部　茜子 , 井澤　直哉 , 山宮　知 , 永島　一憲 , 水口　貴仁 , 岩崎　栄典 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1403-1410

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EUSはきわめて至近距離から高解像度で膵を観察できるため、慢性膵炎(早期慢性膵炎を含む)や自己免疫性膵炎(AIP)の診断には必須のモダリティである。特に、早期慢性膵炎診断においてはEUS画像診断の意義は大きく、2019年に改訂された｢慢性膵炎臨床診断基準2019｣では、診断特異性を向上させるために2009年の診断基準の7項目のうち近似した所見をひとまとめとし、4項目が制定されている。EUSは、特に限局型AIP診断において膵癌との鑑別に有用とされ、画像診断のみならずEUS-FNB(EUS-guided fine-needle biospy)が大きな役割を果たす。また、造影EUSやEUSエラストグラフィーなどによる膵炎診断の新知見も報告されてきており、この領域におけるさらなる発展が期待される。

膵疾患に対する内視鏡診断　膵腫瘍に対するEUS-FNAにおける工夫と問題点、今後の展望奥脇　興介 , 木田　光広 , 岩井　知久 , 長谷川　力也 , 升谷　寛以 , 安達　快 , 蓼原　将良 , 黒須　貴浩 , 渡辺　真郁 , 玉置　明寛 , 今泉　弘 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1411-1417

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EUS-FNAは、膵腫瘍の病理診断を得るうえで欠かすことのできない重要な内視鏡手技の一つであり、現在では多くの医療施設で実施される一般的手技になりつつある。これまでに、診断能を向上させるために穿刺方法やrapid on-site cytologic evaluationに代表される迅速評価法などさまざまな工夫が開発されてきた。とりわけ、新世代の生検針の開発はEUS-FNAの成績を大幅に改善させ、かつて細胞診によって行われていた病理診断は、組織診へと移行しつつある。さらにEUS-FNAによって採取した組織検体はがんゲノム医療において用いられるようになり、難治性の膵癌患者の予後の改善に役立つ可能性があるため、適正な組織検体を採取することが求められている。一方で、本邦を中心に近年needle tract seedingの報告が急増し懸念されており、そのリスクの解明や予防策の確立が必要である。

膵癌に対するEUS-FNA検体を用いたゲノム診断原　和生 , 奥野　のぞみ , 柳井谷　駿史 , 桑原　崇通 , 羽場　真 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1419-1422

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膵癌早期診断の現状と課題安藤　梢 , 菅野　敦 , 玉田　喜一 , 福嶋　敬宜 , 佐田　尚宏 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1423-1426

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膵疾患に対する内視鏡治療　内視鏡的膵石治療の現状宅間　健介 , 岡野　直樹 , 水谷　沙織 , 中川　皓貴 , 渡辺　浩二 , 木村　祐介 , 岩崎　将 , 伊藤　謙 , 五十嵐　良典 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1427-1435

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慢性膵炎は、慢性的な炎症の持続が病態進行の原因となり、膵内分泌機能不全･外分泌不全を招く進行性の難治性疾患である。主膵管の狭窄や結石により膵管が閉塞することで膵管内圧の上昇をきたし、疼痛や慢性的な炎症の原因となるため膵石に対する治療は重要である。内視鏡的膵石治療では、主膵管または副膵管内に膵石が存在し疼痛を訴える症例は治療のよい適応であり、膵管内の減圧による症状改善を図る。内視鏡的膵管口切開術、主膵管狭窄部拡張術、膵管ステント留置術や体外衝撃波結石破砕術、内視鏡的膵石除去術などを組み合わせることで個々の病態にあわせた治療を行える。一期的に治療できない場合は長期的な治療が必要となり、重篤な偶発症や内科的治療難渋例も認め、常に外科治療への移行も考慮する必要がある。本稿では慢性膵炎膵石症に対する内視鏡治療について述べる。

膵疾患に対する内視鏡治療　内視鏡的膵管ステント留置術の適応と実際加藤　博也 , 松本　和幸 , 堀口　繁 , 堤　康一郎 , 岡田　裕之 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1437-1444

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内視鏡的膵管ステント留置術(EPS)の適応となるのはおもに慢性膵炎による狭窄や膵石であるが、急性膵炎や膵癌、膵外傷など、その他の疾患に伴う膵管狭窄に対してもEPSは適応となる。また、膵炎に伴う仮性囊胞や術後の膵液瘻にもEPSはしばしば適応となる。胆管ステントと同様、膵管ステントも近年では多くの種類が流通しており、形状、太さ、長さもさまざまで状況に応じた取捨選択が必要となる。また、EPSを行う際には、まず内視鏡的経鼻膵管ドレナージを行ってからEPSに移行する方法がある。さらに、EPSは良性の狭窄に対して行うことが多い点が、悪性疾患で適応となることが多い胆道狭窄とは異なる。そのため、ステント交換･抜去のタイミングなどドレナージのあとのマネジメントも重要である。

膵疾患に対する内視鏡治療　膵管消化管吻合部狭窄に対するバルーン内視鏡を用いた治療木暮　宏史 , 佐藤　達也 , 白田　龍之介 , 石垣　和祥 , 齋藤　圭 , 齋藤　友隆 , 濱田　毅 , 高原　楠昊 , 水野　卓 , 中井　陽介 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1445-1452

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膵管空腸吻合部狭窄は膵頭十二指腸切除術後の晩期偶発症であり、2～11%の頻度で生じる。多くは症状なく経過するが、腹背部痛、再発性膵炎、膵外分泌機能不全を発症することがある。バルーン内視鏡やEUSを用いることで、膵管空腸吻合部狭窄に対しても低侵襲かつ効果的な治療が可能である。バルーン内視鏡を用いた治療では、まず吻合部狭窄のバルーン拡張を行う。バルーンのくびれが消失しなければ、膵管径に応じて5～7Frのプラスチックステントを留置する。3～4ヵ月ごとにバルーン拡張とステント交換を繰り返し、6～12ヵ月でステント抜去を図る。膵管空腸吻合部の同定が困難であることに起因してバルーン内視鏡単独での治療成功率は70%と満足いくものではないが、EUSを用いた膵管ドレナージと両方の手技を相補的に行うことで、最終的に高い治療成功率が得られる。

ERCP後膵炎予防としての膵管ステント留置術菅野　良秀 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1453-1458

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膵疾患に対する内視鏡治療　EUS下膵管ドレナージ術の実際竹中　完 , 福永　朋洋 , 高島　耕太 , 田中　秀和 , 吉田　晃浩 , 岡本　彩那 , 山崎　友裕 , 大本　俊介 , 三長　孝輔 , 鎌田　研 , 山雄　健太郎 , 工藤　正俊 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1459-1466

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近年膵管内圧上昇による病態の治療として、外科的減圧治療、内視鏡的逆行性膵管ドレナージに加え、新たなドレナージ方法としてEUS下経消化管的膵管ドレナージ(EUS-PD)が報告されその有用性が報告されている。EUS-PDとは｢胃や十二指腸から、EUSを用いて拡張膵管を描出し、EUS-FNAの要領で膵管にアクセスして内視鏡的にドレナージを行う手法｣であるが、治療成績に関してはおおむね80%以上と高いものの手技成功率は63～100%とばらつきがあり、最新のメタ解析では手技成功率は81.4%、臨床改善率は84.6%とされ、偶発症発症率は21.3%とされている。偶発症には出血や穿孔、頻度は低いながら重症膵炎なども報告されており、EUS-PDは同じEUS下ドレナージ治療であるEUS-BDと比較すると依然確立されていない適応を、慎重に検討する必要がある手技であると考えられる。本稿ではその適応と手技の実際について解説を行う。

膵疾患に対する内視鏡治療　急性膵炎後局所合併症に対するEUS下治療塩見　英之 , 中野　遼太 , 太田　匠悟 , 辻前　正弘 , 小林　隆 , 酒井　新 , 増田　充弘 , 児玉　裕三 , 飯島　尋子 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1467-1475

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急性膵炎後の局所合併症である膵仮性囊胞(PPC)や被包化膵壊死(WON)に対する治療法として、EUS下経消化管的ドレナージから内視鏡的ネクロセクトミーへと治療効果に応じて侵襲度を上げていく内視鏡的step-up approachが普及しつつある。さらにLAMSの登場によって、従来のプラスチックステントよりも効率的なドレナージが可能となった。しかし最近のランダム化比較試験において、LAMSを長期間留置することによりステント関連の偶発症発生率が高くなることが示されたため、画像による定期的なフォローやWONが改善した場合は留置後3週間以内の抜去が提案されている。今後はさらなる治療成績の向上と、偶発症の低減を目指したストラテジーの立案が期待される。

膵疾患に対する内視鏡治療　EUS下腹腔神経叢/神経節融解術の実際石渡　裕俊 , 石川　和真 , 新谷　文崇 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1476-1483

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癌性疼痛に対するEUS下腹腔神経叢/神経節融解術(EUS-CPN/CGN)はリアルタイムに周辺臓器をEUSで観察しながら行うことができる。方法にはcentral法、bilateral法、CGNが報告されている。これまでの臨床研究･試験からはbilateral法が除痛コントロール、QOL維持のためにはよさそうである。つまり、腹腔神経叢の存在する腹腔動脈周囲にまんべんなく神経破壊薬を分布させることが、手技を成功させるコツである。EUS-CPN/CGNを導入する時期は、膵癌診断時などのより早期がよいとされてきた。しかし、近年、医療用麻薬の進歩により、早期導入が正しいかは再検討が必要であろう。最新のランダム化比較試験では、早期EUS-CPN/CGN導入の利点は少ない可能性が示されている。実臨床においては、薬物治療でコントロール困難な場合、薬物の副作用で使用が難しい場合がEUS-CPN/CGNのよい適応である。手技自体は比較的簡単であるが、重篤な偶発症も報告されており、利点･欠点･コツを十分に理解した状態で手技を行っていただきたい。

膵腫瘍に対するEUS下抗腫瘍療法廣岡　芳樹 , 橋本　千樹 , 川部　直人 , 葛谷　貞二 , 中岡　和徳 33巻9号 , 2021年9月 , pp.1484-1488

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消化器内視鏡
33巻9号
(2021年9月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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