理学療法ジャーナル 51巻4号 (2017年4月)

特集 理学療法と下肢装具

EOI(essences of the issue)
  • 文献概要を表示

 下肢装具は,理学療法のためのひとつのツールである.固定・制御・矯正の基本機能をもつ装具は,「補装具」として身体機能障害や姿勢保持・運動能力低下を補う.その一方,装具個々の制御機能特性に応じ「正常とは異なる動き」が生じ得る点も理解する必要がある.装具はさまざまな動作練習に役立つ反面,生活領域では面倒なものという印象も拭えない.さらに理学療法士は下肢装具を動作練習に利用すると,装着関節以外の範囲にまでその影響が及ぶことにも注意を払い,利用することが重要である.

理学療法と下肢装具 吉尾 雅春
  • 文献概要を表示

はじめに

 下肢装具は末梢神経障害や脳卒中・脊髄損傷などの中枢神経障害による下肢の支持性や歩行時の足部のクリアランスのため,下腿の骨折部の保護と免荷のために用いるなど,多岐にわたる.そのため,本稿では脳卒中患者に対する装具療法に絞って解説する.

 脳卒中患者に対して用いる下肢装具についてはいくつかの視点がある.運動療法を行ったうえでこれ以上の機能改善は望めないということで,想定される生活のために用いる更生用すなわち生活用装具,歩行練習や動作練習の過程で下垂足や内反尖足による足先の引っかかりなどを制御して動作効率を上げるための装具,そして運動療法を効果的に進めるための道具として装具を用いる治療用装具である.装具療法とは効果的な運動療法を行う目的で装具を活用することと解釈でき,後者2つがそれに当たる.それぞれに相応の合理性をもつが,「脳卒中治療ガイドライン2009」および同ガイドライン2015において,装具を用いた早期からの立位・歩行練習が推奨された1,2)ことは特筆すべきことである.もちろん,運動麻痺が軽度で装具を用いなくてもよいと思われる症例も多い.しかし,脳のシステム障害を考えたとき,随意性だけでなくフィードフォワード制御の障害を含んでいることも少なくなく,確たる評価に基づく戦略の選択が必要である.

 脳卒中患者が治療のために用いる下肢装具は,それ自体が治療的意義をもつものではなく,理学療法士が行う運動療法と併せてこそ機能が発揮されるものである.そのため,脳卒中患者の装具療法では,装具自体の機能特性について知るだけではなく,理学療法士が立てる治療戦略が科学的根拠に基づいていること,装具をうまく操作して運動療法を効果的に実践できることが求められる.

  • 文献概要を表示

「歩行再獲得」と長下肢装具

 脳卒中後片麻痺患者の歩行機能改善に向けたトレーニングにおける最も重要なトレーニング戦略は高頻度の課題特異的アプローチである.日本脳卒中学会の「脳卒中治療ガイドライン2015」1)において,歩行トレーニングや下肢トレーニングの量を多くすることが歩行機能改善に有効であるとされており,高頻度課題特異的アプローチの重要性は強く認識されている.この理由として,下肢トレーニング時間を30分追加することで歩行機能改善に対して有効であったとする報告2)や,歩行速度の改善は歩行トレーニング時間に相関するとする報告3)などのさまざまな根拠が示されており,歩行機能を再建するための重要な指針であると言える.

 しかし,歩行機能改善をめざすアプローチのなかでも,特に歩行が自立していない患者に対する歩行再獲得に向けたアプローチはどう考えればよいだろうか.急性期もしくは重症のため歩行ができない患者を想定した場合,この高頻度,課題特異的アプローチ戦略をそのまま当てはめることはできない.なぜなら,歩行をトレーニングしようとしても,トレーニング課題である歩行そのものを対象者が実施することができないからである.この矛盾に対応するための代替手段として,課題そのものの性質は異なるが類似した課題特性をもつようなトレーニングを用いて,その学習効果を転移させることをめざした練習が行われる.

短下肢装具の歩行への影響 昆 恵介
  • 文献概要を表示

装具設計に必要な歩行の基礎知識

1.装具に必要な下肢装具の役割

 歩行を目的とした場合の下肢装具の最大の目的は,運動の自由度を制約し,運動制御を単純化することである.股関節では屈曲-伸展軸,内転-外転軸,内旋-外旋軸の3自由度,膝関節は屈曲-伸展軸の1自由度,足関節は底屈-背屈軸,回内-回外軸,内転-外転軸の3自由度が基本となり,下肢全体で7自由度の制御を行っている.

 例えば足関節固定の短下肢装具を考えると,3自由度を制約したことになり,運動制御は股関節と膝関節の4自由度で行うことになる.また,長下肢装具を用いた場合では,股関節の3自由度のみの運動制御を行えばよく,運動制御が単純化される.

  • 文献概要を表示

脳卒中に対する装具の効果

 脳血管障害をはじめとする各種神経障害を有する方々が日常生活を送るうえで下肢装具着用が有用になる場合は少なくない.「理学療法診療ガイドライン(第1版)」1)における脳卒中理学療法診療ガイドラインにおいても装具(下肢装具)を用いた歩行練習は推奨グレードAとされており,その解説において,努力性歩行の軽減や歩行時のエネルギー効率改善の観点から,早期からの積極的な使用が近年の傾向となっていると述べられている.

 装具が日常生活活動(以下,ADL)に及ぼす具体的な効果に関する報告として,以下のような内容が挙げられる.Hungら2)は,慢性期脳卒中患者に対する前方支柱型装具の装着時と非装着時での6分間歩行,転倒の影響度などを調査した結果,本装具は機能的な歩行と転倒予防に効果的であり,若い人や歩行能力の低い患者に有効であったと述べた.Danielssonら3)はカーボン製短下肢装具は,非装着時よりも歩行速度の向上,エネルギー消費の減少につながる可能性があると報告している.またShefflerら4)は,短下肢装具装着時には,非装着時よりも床上およびカーペット上でのtimed up & go testにおいて機能的歩行が向上すること,Pohlら5)は個人に合わせて作製された短下肢装具は歩行能力を高められることをそれぞれ報告した.ただしこれらの装具着用の効果についての報告は「歩行」に対するものがほとんどである.歩行という活動場面においては,下肢装具が有する「関節の固定や制御」といった基本的機能が良好に働いている.

  • 文献概要を表示

永冨 理学療法における下肢装具は,病期を問わず姿勢保持や運動能力低下を補う,非常に有益な治療ツールの1つです.脳卒中においては,特に「脳卒中治療ガイドライン2015」で早期からの歩行練習の開始や装具療法が推奨されていますが,下肢装具を動作練習に利用すると,装着関節以外の範囲にまでその影響が及びます.そのため,理学療法士は動作と絡めて理解したうえで利用する必要があります.

 本座談会では脳卒中治療を中心に,下肢装具と理学療法の融合に言及するような意見交換を行いたいと考えています.それではまず,ご自身の臨床の歩みと施設のご紹介からお願いします.

連載 超音波で見る運動器と運動療法Q&A・第4回

  • 文献概要を表示

Question

 18歳男子,やり投げ選手.主訴は投擲動作時の右肘内側痛.右肘内側走査の超音波画像所見から想定される痛みの病態は?

とびら

  • 文献概要を表示

 私の職場では,秋から冬にかけて自治体職員向けの講習会に講師として出向きます.4年前から始まった,廃棄物処理関連施設の職員の腰痛予防のための講習会です.

 講習会では,作業による負荷や疲労を蓄積させないために,「腰とともに股関節をしっかり動かすこと」を伝え,「作業中に想定される動き方の指導」を実施しました.参加者から好評だったとのことで翌年以降も依頼があり,現在は9施設で400名以上の方を対象としています.さまざまな身体状況,背景の方に対して30分程度の講習では限界を感じ,2年目からは腰痛の既往のある方に対して個別相談を開始しました.個別相談では,腰痛の経過や治療歴を聞き,基本動作を評価して自宅でできる体操と生活上のアドバイスをしました.意外なことに,作業中に発症した方よりも若年での発症や生活のなかで発症し仕事で悪化したと考えられる方が多くいました.受診しても特に異常がなく,コルセットの使用と内服を勧められ,運動療法はしたことがない方がほとんどでした.その理由はわかりませんが,理学療法士がかかわれない現状をとても残念に感じました.

  • 文献概要を表示

 2016年の第51回日本理学療法学術大会(星文彦大会長)は初の連合学会として,北海道札幌市において開催されました.第51回大会から日本理学療法士学会とその下部機関となる分科学会・部門により構成され,同一日程,同一会場で開催される連合大会方式に変わりました.12すべての「分科学会学術集会」と5つの部門(産業理学療法部門,精神・心理領域理学療法部門,徒手理学療法部門,物理療法部門,理学療法管理部門)の企画セッションが同時に開催され,参加者にとっては大変興味深い,ワクワク感いっぱいの学会であったと思います.

 第52回日本理学療法学術大会(伊橋光二大会長,以下,本大会)は,第51回大会と同様に,時と場所を同じくして開催されます.会期は2017年5月12日(金)〜14日(日)で,会場は幕張メッセ(国際会議場・国際展示場)とそれに隣接する東京ベイ幕張ホールです.日本理学療法士学会は部門が5つ増え(学校保健・特別支援教育理学療法部門,ウィメンズヘルス・メンズヘルス理学療法部門,栄養・嚥下理学療法部門,がん理学療法部門,動物に対する理学療法部門を追加),12分科学会と10部門の構成に変更されています.分科学会はそれぞれの専門性を深めることが使命であり,本大会では各分科学会がそれぞれのテーマを掲げて連合開催することになりました(表1).本大会の共通テーマを「理学療法士の学術活動推進」として,日本理学療法士学会の学術水準向上に貢献したいと願っています.

新人理学療法士へのメッセージ

  • 文献概要を表示

 新人のみなさん,国家試験合格おめでとうございます.理学療法士としてまだまだ緊張感の絶えない日々を過ごしていることでしょう.学生時代の実習とは異なり初めてプロフェッショナルとして現場に立ち,患者さんと接する緊張感を今後の臨床で忘れないでください.

 そんな日々緊張しながら過ごしているみなさんへメッセージを述べられるほどの臨床経験もありませんが,同じ臨床で働く理学療法士として,私が診療をするうえで日ごろから心がけていることについてお話ししたいと思います.みなさんが今後困ったとき,悩んだときに何かヒントになれば幸いです.

1ページ講座 理学療法関連用語〜正しい意味がわかりますか?

  • 文献概要を表示

 軽度認知障害(mild cognitive impairment:MCI)という概念はFlickerら1)によってはじめに用いられた.その後変遷を経ながら,現在一般的に使用されている概念はPetersenら2)によって提唱されたものであり,正常老化と認知症との間に位置する臨床的状態を捉えることを目的としている.臨床的予後は一様ではなく,MCIから回復せず認知症へ移行する早期発症型,いったん正常に回復する,ないしは長期間MCIを維持して認知症へ移行する遅延発症型,MCIから正常に回復する非発症型に分けられる.朝田3)によるとMCIの全国有病率推定値は13%であり,全国のMCI有病者数は約400万人と推定される.

 MCIの判定は,① 認知機能は正常とは言えないが認知症の診断基準も満たさない,② 本人または情報提供者から認知機能低下の訴えがある,③ 複雑なADLの障害は最小限にとどまり,基本的な日常生活機能は正常である,という基準を満たす必要がある.

1ページ講座 障がい者スポーツ

水泳 増田 基嘉
  • 文献概要を表示

 水泳は,リハビリテーション,レクリエーション,競技など,あらゆるステージにおいて,多くの障がい者が取り組んでいるスポーツの一つである.

 全国には身体障害者福祉法に基づく身体障害者福祉センター(A型)や旧勤労身体障害者体育施設をはじめとする障害者専用・優先スポーツ施設が139か所あり,そのうちプールを有する施設は52か所ある1).そのほかにもゴミ焼却炉余熱利用の温水プールや公設のスポーツセンターの温水プールなど,障がい者が気軽に利用できる施設は数多く存在する.そのような施設の多くでは,歩行用コースが設定されており,浮力や粘性などの水のもつ特性を活かして,水中ウォーキングを行う障がいのある方が多くおられる.また,この水中ウォーキングを契機に水泳を始める障がい者も多い.

甃のうへ・第45回

女性たちとともに 山内 章子
  • 文献概要を表示

 小学校低学年のころ,当時ネパールで,医療を受けられない貧しい人々のために働く岩村昇医師の記事に出合った.子ども心にこのように生きられる人は本物だと思った.そんな生き方に憧れをもつ一方で,あまり丈夫ではない体と臆病な性格をもつわたしには,発展途上国に行って働くのは不可能だと思った.それは,大人になって理学療法士になっても自分とは関係のない世界のことだった.

 しかし35歳のとき,途上国で農業をしている友人との再会がきっかけとなって,途上国で働くことが自分事になった.そして準備を始めてみようと一歩を踏み出した.それから7年後の2007年,現在の所属団体からバングラデシュへ派遣され,現地で理学療法士として働きながら女性障がい者グループの後方支援をしている.

入門講座 「はじめて」への準備(臨床編)・4

  • 文献概要を表示

なぜ住宅改修に理学療法士がかかわるのか

 理学療法士は,国際生活機能分類(International Classification of Functioning, Disability and Health:ICF,図1)に基づいて患者さんの生活機能を念頭に置きながら,身体機能障害の改善や動作・ADLの改善と社会参加への支援をしています.また理学療法士は,身体機能が今後改善するのか,悪化するのかを評価より予後予測し,物的環境に対して患者さんがどのように動くかを予測することができます.加えて,転倒・転落などの危険を予測できます.

 このように理学療法士は,未来の生活機能を予測し背景因子へも働きかけることで患者さんのニーズに合った住宅改修の提案と生活環境の調整の提案ができる職種です.患者さんとご家族が住み慣れた場所で“その人らしい”生活を継続できるように,理学療法士として住宅改修にかかわり,役割を果たせるようになってほしいと思います.

講座 理学療法エシックス・4

  • 文献概要を表示

はじめに

 わが国で何の注釈もなく「医学」といえば1874年(明治7年)の「医制」に始まる近代西洋医学を指し,この近代西洋医学のルーツとしての医の倫理は,紀元前5世紀ごろのギリシア神への宣誓文である「ヒポクラテスの誓い」がよく知られている.この「ヒポクラテスの誓い」は,パターナリズム(paternalism:家父長主義,父権主義)の批判から,日本中の医療機関の壁から一斉に姿を消した経緯がある.これは医師-患者関係の変遷であり1950年以降の患者の自由意思(自律性),患者の人権・権利の尊重などに加えて,遺伝子診断や治療,出生前診断(ゲノム診断),先端医療(生殖,再生,移植など)といった医療技術の発達,さらには個人情報保護や情報公開,医療過誤や訴訟件数の増加,新たな生命倫理の概念の導入などによって医療専門職-患者関係はさらなる再構築の必要性に迫られてきた.これらが今日のインフォームド・コンセントの重要性,自己決定医療の進展につながっており,医療における理学療法士に求められる倫理の質も次第に高くなっている.

 また,1983年の「機能訓練事業」などに始まる地域リハビリテーションの進展,2000年の「公的介護保険法」,近年の「地域包括ケアシステム」の構築などと相まって,医療機関のみならず在宅における理学療法士の役割と理学療法の提供が拡大している.したがって医療のみならず介護領域においても理学療法士の倫理が問われる状況に至っている.

 近代西洋医学が今日の形態をとるようになったのは,18世紀末以降とされている1).それ以前では一次医療のほとんどが床屋もしくは風呂屋で行われており2),数少ない「教養ある外科医」ではなく理髪外科医,湯屋外科医といった下級医師によって支えられていた3).このようにこのころの医療は高度専門職とは言い難い人々に支えられていたが,次第に医師養成制度が整い,体系的医学の確立,社会的承認と信頼を経て,現代では医師は完全専門職に位置づけられている.

 これは専門職の専門性と地位の変遷の一端を現しており,理学療法士においても,理学療法学の進展は,対象疾患や職域の拡大につながり,整形外科疾患や脳卒中患者中心から心肺疾患,癌,さらには医学がこれまでかかわってこなかった健康を扱うまでに至っている.このような理学療法士の専門性,専門職レベルの向上に伴って求められる倫理のあり方については,理学療法士誕生直後から模索され,1977年には法的責任4),1983年には「専門職の倫理」5),1989年には明確な理学療法士の責任6)が述べられてきた経緯がある.

 このように,今後,理学療法士の倫理的課題・問題(以下,倫理的問題)へのかかわりが増加すると思われる状況にあって,必然的に幅広くその対応や解決策を考えていく必要がある.

臨床実習サブノート 歩行のみかた・1【新連載】

歩行観察のABC 内山 靖
  • 文献概要を表示

プロローグ

 臨床実習指導者(supervisor:SV)から,「この患者さんの歩行を観察して,気がついたことは何ですか」と尋ねられたとき,あなたはどのようなことを想像しますか.

 「立脚中期に膝が過度に伸展し,骨盤の傾斜がみられます」,「腹筋の収縮が弱く,体幹が後方へ偏倚しています」,「ウェルニッケ・マン肢位で分回し歩行を呈しています」など,目についた現象を運動学的に分析しようとしたり,疾患ごとに現れやすい特徴を聞いたことのある専門用語で無理に表現しようとしていませんか.

--------------------

次号予告

  • 文献概要を表示

 現在,歩行分析に関連する多くの書籍のうち,国内で最も販売実績があるのは『観察による歩行分析』(医学書院,2005年)であろう.評者が行っている医療関係者を対象とした講習会では,参加者が講習会にこの本を持参されることが多い.評者はこの本の訳を担当した関係でサインを頼まれることがあるが,ほとんどの場合に持参された本が使い込まれていることに驚いている.『観察による歩行分析』は購入しただけでなく,実際に活用されている本なのだと実感する.

 今回紹介する『実践にいかす歩行分析』は,『観察による歩行分析』の次のステップに読まれるべき書籍である.原著者はドイツ人の生物学博士であり,整形外科靴技術の臨床応用と技術開発に取り組んでこられたOliver Ludwig氏,訳者は『観察による歩行分析』の訳で中心的役割を果たされた月城慶一氏と,多くのドイツ語の専門資料翻訳の経験をお持ちのハーゲン愛美氏である.

お知らせ リハ栄養フォーラム2017

  • 文献概要を表示

 本書を手にして,ページをめくった後,これは授業にすぐに使える教科書だな,というのが私の最初の印象である.本書の責任編集者であり,執筆者の一人である小島 悟氏は,私が札幌医科大学衛生短期大学部で教員をしていた頃の理学療法学科の学生であり,カナダから帰国後,1983年に札幌医科大学に赴任して以来,私がカナダのマニトバ大学で学んだ先端的な運動学の理論と実践的な運動学実習を理学療法学科,作業療法学科の学生達に伝え,理解してくれたその一人である.

 特に実習の授業において,最初は学生達には肌を露出することに恥じらいや戸惑いが見られたが,女子学生には脊柱等を触診しやすい特注のガウンを着用するなどの工夫によって,男女差なく実習を円滑に進めることができ,かつ,学生が患者の気持ちを理解できる機会にもなったと思う.

文献抄録

編集後記 永冨 史子
  • 文献概要を表示

 あっというまに新年度です.年を取ると時の経つのが早くなる,と言われますが,確かになぜか毎年早くなっているように感じます.

 今月の特集は,理学療法と下肢装具です.吉尾論文では,神経ネットワークの障害として脳卒中の病態を理解し運動療法戦略を立てることの重要性を示し,脳卒中治療に装具を利用する基本的考え方を解説していただきました.大畑論文は,私たちが治療用下肢装具で最も悩む2つの点,① 長下肢装具か短下肢装具か,② 長下肢装具をいつ,どうカットダウンするか,について論理的かつ臨場感のある解説をいただきました.昆論文では,足と下腿周りの機能に短下肢装具構造がどう関連するかを解説していただきました.義肢装具士からの「装具は特効薬ではない」との鋭い指摘および装具の専門家からのメッセージと解説は必読です.そして鈴木論文では,歩行以外の日常生活で下肢装具を用いる意義と注意点・配慮を解説いただきました.ここまで理解し,装具を利用したいものです.座談会は短い時間ではありましたが,装具を利用した理学療法の進め方,装具を用いない判断や運動課題の工夫など,脳卒中の装具療法の現状,そして考えるべきことを3名の方々にお話しいただきました.

読者の声募集

基本情報

09150552.51.4.jpg
理学療法ジャーナル
51巻4号 (2017年4月)
電子版ISSN:1882-1359 印刷版ISSN:0915-0552 医学書院

文献閲覧数ランキング(
7月27日~8月2日
)