臨床整形外科 32巻1号 (1997年1月)

シンポジウム 骨肉腫の診断と治療のトピックス

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 骨肉腫は長年,数多い骨腫瘍の中の王者としてその地位を確保し,他の多くの骨腫瘍の「診断と治療」の指針となるべく,最先端を走ってきた.私自身もこの領域に引きずり込まれてから20年余りの間,骨肉腫と闘う整形外科腫瘍医の姿を見続け,いつの間にかその渦に巻き込まれながら骨肉腫の制圧を夢見てきた.しかし知恵のあらん限りを尽くしても全く何事もなかったかのように平然と頭を持ち上げてくる再発・転移の執拗さに,これまで何度打ちのめされ,虚無感にとらわれ,投げ出し,また気を取り直してきたことであろう.骨肉腫は歯が立たないしろものではない.いずれの手段にもそれなりに反応をみせてくれる.が,その限りなく執拗なしたたかさに恐れをなしてしまう「ばけもの」なのである.

 診断するや即切断するのがスタンダードであった20年余前(1976年),留学先のバッファローでのProf. Sutow WWの講演で,当時の白血病治療の500倍の抗癌剤を用いるという,気違いじみていて信じられないような「high-dosemethotrexate化学療法」で,骨肉腫の肺転移が消えてしまったという症例を見せられたときの鳥肌立った思いも,今では私一人の懐かしい思い出となってしまった.今や抗癌剤の有効性を疑問視するものはいない.

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 抄録:骨肉腫における癌抑制遺伝子の意義を検討するために,41例の原発巣組織に対して変異解析を行い,その結果と肺転移および生命予後との関連性を検討した.網膜芽細胞腫遺伝子関連遺伝子群(Rb群)の変異は68.3%, p53遺伝子関連遺伝子群(p53群)の変異は63.4%に認められた.両群共に変異が存在するものが46.3%と最も多く,Rb群のみが22.0%,p53群のみが17.1%,そして両群共に変異を認めないものが14.6%であった.予後との関連性では肺転移率,生存率の両者で,Rb群に変異をもつものが有意に予後不良であった.一方,p53群の変異の有無は,肺転移率,生存率ともに影響を与えず,またRb群,p53群の両者に変異が存在するものと,Rb群のみに変異が存在するものの間には明らかな相違は認められなかった.以上の結果より,Rb群の変異が骨肉腫の臨床上の悪性度を決定する重要な因子であると考えられる.

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 抄録:基底膜浸潤は悪性腫瘍の転移における重要な一過程である.in vitro invasion assayを行ったところ,ヒト骨肉腫では,種々の細胞株および生検時に採取された初代培養の細胞が,すべて強い基底膜浸潤能を示した.腫瘍細胞は血管内皮細胞下の基底膜へ接着し,自己が産生する酵素を用いて基底膜を破壊し,標的臓器の実質方向に向けて基底膜内を運動する.基底膜の構成成分の機軸であるtype IV col―lagenの酵素的破壊にはtype IV collagenaseが関与しているが,その活性は,MMPs (matrix metalloproteinases)と,そのインヒビターであるTIMPs (tissue inhibitor of metalloproteinases)のバランスによって規定されている.plasminogen activatorも基底膜浸潤に関与している酵素であり,procollagenase IVからcollagenase IVへの活性化に役割を果たしていると考えられる.

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 抄録:肺転移を生じた7例の骨肉腫の原発巣と転移巣のDNAプロイディを解析し,両病巣の腫瘍細胞増殖動態の関連性を検討した.なお,全例にシスプラチンとアドリアマイシンによる術前術後の化学療法を施行した.その結果,7例の原発巣(生検材料)のDNAプロイディ・パターンは2倍体増殖(D)系が3例,異数倍体増殖(A)系が4例であった.一方,肺転移巣はD系が2例,A系が4例で正多倍体増殖(E)系が1例であった.変化のパターンはA→Aが3例で, D→D, D→E, D→A, A→Dが各1例であった.2倍体を超える核DNA量を有する細胞の出現頻度(%HDC)は転移巣で上昇したものがD系の3例で,A系の4例はいずれも低下していた.予後はA系4中2例,D系3例中2例が死亡した.本研究における原発巣と転移巣のプロイディ・パターンの変化には化学療法の影響がきわめて大きいと考える.従来のわれわれの研究では骨肉腫はA系よりもD系の方が化学療法に抵抗性のことが多く予後不良の傾向が認められた.今回の検索でもA系の方がD系に比べ%HDCの低下が大きく化学療法に良く反応していることが判明した.以上の結果および今までのわれわれの研究から骨肉腫ではやはりD系はA系よりも化学療法に抵抗性で,転移を生じやすく予後も不良である可能性が高いことが分かった.

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 抄録:当科のカフェイン併用動注療法は,自然耐性のない骨肉腫原発巣においてほぼ100%の局所有効性を得ている.しかし,薬剤耐性の骨肉腫の原発巣や転移巣では,90%以下の壊死効果に留まっている.カフェインは抗癌剤の増強剤として有用であるが,その作用機序に関しては未だ不明の点が多い.そこで,細胞周期の調節因子であるp53蛋白に着目し,カフェインの抗癌剤増強作用機序とp53蛋白の関係について分子生物学的手法を用いて解析すると共に薬剤耐性を打破する薬剤となりうるかどうかを検討した.シスプラチン感受性の骨肉腫に対してはカフェインはシスプラチンの殺細胞効果を増強した.カフェインのシスプラチン増強作用機序は,正常に機能している野性型p53蛋白の発現抑制によるDNA損傷修復阻害のための細胞死であると考えた.一方,シスプラチン耐性株ではp53蛋白との相互作用がないためにカフェインによる増強効果がなかった.

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Osteosarcoma is the most common primary bone malignancy that usually arises in the metaphyses of long bone in the childhood and adolescent period. Preoperative evaluation of the tumor extent is very important for decision of treatment modality. Epiphyseal plate has been thought to be a barrier against the spread of metaphyseal tumor to the epiphysis.

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 抄録:術前化学療法を行った骨肉腫患者14例に術前化学療法前後でタリウムスペクトを施行し,化療前後の腫瘍―健常側カウント比T/N比を求め,その値の化療前後の変化をタリウム集積減少率として求めた.また3DMRIを作成すると同時に腫瘍容積を計測し,同様の方法で腫瘍容積減少率を求めた.手術の後,切除標本の組織学的評価を行い腫瘍壊死率90%以上のものを化療有効群,90%未満のものを化療効果不良群とした.タリウム集積減少率は化療有効群で59.8±16.7%,化療効果不良群で-50.9±71.2%で有意差を認めた(p<0.01).腫瘍容積減少率は化療有効群で24.1±26.2%,化療効果不良群で0.23±21.3%であったが有意差を認めなかった.タリウム集積減少率30%を閾値とした場合,組織学的効果を92%の正確度で予測できた.T/N比を用いた定量的評価が可能で術前化学療法効果判定に有用な検査と考えられる.

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 抄録:膝関節周辺の骨肉腫に対して温熱局所灌流術を施行し,その化学療法の局所効果と手術法について検討した.対象症例は膝関節周辺の骨肉腫21例で,stage IIB,15例でstage IIIは6例であった.手術方法は切断術3例,広範切除術8例,辺縁切除術6例,準切除術4例であった,温熱局所灌流を行った症例の5年生存率は54%であったが,stage IIIの症例を除いたstage II Bの症例の5年生存率は62%であった.局所治癒率を手術方法で比較すると,再発は広範切除術8例中1例,準切除術3例中1例で,辺縁切除術6例には再発を認めていない.これを術前化学療法の効果判定で見るとgrade 0では3例中2例に再発を認めたが,grade 1以上の局所効果の得られている症例では再発を認めていない.骨肉腫の切除術の原則は,広範切除縁の確保が最も重要で,局所再発が予後に影響を与えると考えられてきた.しかし,われわれの結果からは手術辺縁よりむしろ温熱局所灌流を含めた術前化学療法の局所効果の方が局所治癒には重要であることが示された.

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 抄録:骨肉腫8例(通常型骨肉腫6例,低悪性度骨肉腫2例)に対して,骨端部を温存し,腫瘍切除後の骨欠損を骨延長で再建することに成功した.発生部位は大腿骨遠位および𦙾骨近位部が各4例であった。通常型骨肉腫には術前術後のカフェイン併用化学療法と辺縁切除を行い,低悪性度骨肉腫には広範切除のみを行った.延長器はイリザロフ7例,オルソフィックス1例で3例に髄内釘を併用した.経過観察期間は平均29カ月であった.骨延長量は平均9.8cmで,延長器の平均装着期間は9.8カ月であった.Ennekingの患肢機能評価では,excellent5例,good 1例,fair 2例であった.低悪性度骨肉腫の場合には,MRIで正常骨端部分が存在すれば広範切除で関節を温存,通常型骨肉腫では術前化学療法が有効で骨端部分が温存可能となれば関節を温存し,欠損部を骨延長術で再建することで患肢温存が可能と考えられた.

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 第70回日本整形外科学会学術集会を開催するにあたり,本誌新年号の巻頭ページを例年のごとく春の日整会学術集会概略紹介にいただき光栄に存じます.本学術集会は平成9年6月19日(木)~22日(日)の午前まで(3日半)札幌市教育文化会館,北海道厚生年金会館,ロイトン札幌で開催されます.

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 抄録:腰椎椎間板の神経支配に関する基礎的研究結果に基づき,われわれは「椎間板疾患における腰痛は椎間板源性の痛みとL2領域への関連痛が統合したものであり,下肢痛はすべて神経根源性である」と推定している.今回,この「仮説」を臨床的に検証する目的で,椎間板障害19例と椎間板ヘルニア32例について痛みの分布を比較検討した.痛みの出現率は椎間板障害では腰椎部,椎間板ヘルニアでは殿部と下腿後部で有意に高かった.腰痛のみ症例の比率は椎間板障害では58%,椎間板ヘルニアでは9%であり,下肢痛のみ症例の比率は椎間板障害では26%,ヘルニアでは63%であった.これらの結果は「仮説」の妥当性を思わせる.しかし,椎間板障害の42%に認められた下肢痛は関連痛が含まれているとも考えうるが明確な区別はつかず,本研究の結果からは「仮説」の実証には至らなかった.

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症例 25歳,男性

 1994年5月,エレベータ上での修理作業中,動きだしたエレベータと壁との間に挟まれて受傷した.近医にて右骨盤骨折,後腹膜腔出血,第4,5腰椎横突起骨折を指摘され,第5腰椎分離すべり症との診断を受け保存的に加療された.受傷直後より激しい腰痛があり,排尿困難・便秘,両足底外側のしびれおよび会陰部知覚脱失,両側足関節の背屈が不能となった.初診時X線像(受傷後4カ月)を示す(図1a~d).

最新基礎知識/知っておきたい

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【骨の非コラーゲン蛋白】

 骨はその約30%の有機成分のうち,骨基質蛋白が98%であり,さらにこの基質蛋白のうち,非コラーゲン性の蛋白は約5%である.この非コラーゲン性の蛋白の中で,オステオカルシン,bone sialoprotein (BSP)やデコリンやバイクリカンなどのプロテオグリカン,オステオネクチンやオステオポンチンなどのほか,微少量ながら,BMPやTGFβなどサイトカインが存在している.本稿では,非コラーゲン性基質蛋白の中で,主にオステオカルシンについて触れてみたい.

整形外科英語ア・ラ・カルト・51

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●fabella (ファベラ)

 ラテン語で“faba”とは“豆”のことであり,その縮小語である“fabella”は“小さな豆”という意味である.この種子骨(sesamoid bone―セサモイド・ボーン)は,通常腓腹筋の外側腱の中にある.“fabella”の日本語訳には,単に“種子骨”だけのものと,“腓腹筋頭種子骨”と訳したものがある.“fabella”は人口の10~18%に存在し,膝のレントゲン撮影の側面像では膝関節の後部に,また前後像では大腿骨外果付近に観察される.この骨を骨折と間違うこともあるという.“fabella sign”とは,膝関節が炎症や腫瘍のために腫脹したときに,レントゲン撮影の前後像で,“fabella”が1~3mm後方に移動することをいう.

 膝を120°に屈曲した場合,米国人の統計では,大腿骨と種子骨の正常距離は9mmであり,𦙾骨と種子骨間は13mmである.

ついである記・9

Mexico City 山室 隆夫
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古代遺蹟への思い

 どういうわけか,人は齢をとるにつれて人類の起源や古い文明の盛衰などについて考古学的な好奇心を強めていく傾向がある.そして,考古学的な発見や遺産が謎に包まれていればいるほど「夢がふくらむ」などと言って喜ぶのは不思議である.最近,中国の長江上流の龍馬古城で発掘された古代都市の遺蹟は紀元前4,500年頃のものとされ,極めて古いがゆえに謎が多く,夢がふくらむのも当然であるが,メキシコにある遺跡の多くはそれほど古いものでもないのに,その歴史的な姿が謎に包まれているために別の意味で大変興味深い.

 私の古い友人であるDr. Leonardo Zamudioはメキシコ市に住む富豪であるが,1990年から1993年まで国際整形災害外科学会(SICOT)の理事長を勤めた著名な整形外科医でもある.彼は少し変った趣味を幾つか持っている.その一つは,自分のデザインでいろいろなメダルを作り,それを友人や学会等に贈ることである.私の家内も含めて多くの婦人が彼から大変美しいデザインのペンダントを贈られており,また,新しく創設されたいろいろな学会の学会長のメダルも彼の寄贈によるものが多い.例えば,ヨーロッパ整形外科学会,汎アラブ整形外科学会,モロッコ整形外科学会などである.勿論,彼自身がメダルを作るわけではなく,そのデザインを考えるのが彼の趣味なのである.

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 抄録:きわめてまれな先天奇形である前仙骨髄膜瘤(ASM)の26歳男性例を1例経験した.当初は脊索腫を疑われて他医から紹介されたが,腹痛,便秘,頻尿,勃起不全を主訴とし,単純X線でscimiter sacrumと呼ばれる独特の仙骨欠損像が認められた.脊髄造影,MRIのいずれも診断に有用であった.嚢腫が巨大で茎が大きく,嚢腫壁が肥厚して周囲組織との癒着が強かったため,手術は,Stener法を逆の順にたどり,まず後方から下部仙骨椎弓切除,嚢腫茎の結紮切離を行い,次に前方から下腹部U字皮切で後腹膜腔に達し,嚢腫を膀胱・直腸から剥離,切除した.腹痛,便秘,頻尿は,術後すみやかに軽快したが,勃起不全は結局術前レベルまでにとどまった.ASMには腫瘍の合併率が低くないことなども考慮すれば,本例に限らずASMの多用な形態に対応しうる有用な術式と考えられた.

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 抄録:Ehlers-Danlos症候群に合併した多発性脊髄硬膜外くも膜囊腫の1例を経験したので報告する,症例は53歳男性.主訴は両下肢不全麻痺である.入院時,徒手筋力検査にて3~4程度の両下肢筋力低下を呈し,第6胸髄レベル以下の痛覚鈍麻を認めた.また,皮膚・関節弛緩性を認め,Ehlers-Danlos症候群と診断された.MRIにて第6胸椎レベルより第4仙椎レベルまで,脊柱管内から脊柱管外へ膨隆する巨大な多発性囊胞性病変を認め,脊髄が強く圧迫されていた.脊髄造影により囊腫の正常くも膜下腔との交通性が確認された.手術所見では硬膜の一部に欠損があり,くも膜囊腫であった.オルセイン染色による硬膜病理組織像にて弾性線維数の減少と走行異常を認めた.Ehlers-Danlos症候群に伴った脊髄くも膜嚢腫は,過去には報告されていないが,本例のくも膜嚢腫の発生の基盤には何らかの先天性の硬膜脆弱性があることが推察された.

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 抄録:上位胸椎椎間板ヘルニアは稀な疾患であり,その報告例は少ない.今回われわれは,第2,3胸椎(以下Th2/3)椎間板ヘルニアの1例を経験したので報告する.症例は28歳男性,背部痛に続き,両下肢のしびれ,排尿障害を主訴に当院を受診し,MRIにてTh2/3椎間板レベルに脊髄の圧迫病変を認めた.Gd造影MRIにて病変周辺の造影像が得られたこと,脊髄造影,CTMの結果により椎間板ヘルニアを疑い,胸骨部分縦割進入により脱出したヘルニア塊を摘出した.術後嗄声が3週間持続するも,術後半年にて知覚障害,筋力低下はなく,仕事に復帰し,良好な結果が得られた.

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 抄録:海岸での外傷をきっかけにMycobacterium marinumによる手指の腱鞘炎をきたした1例を経験した.67歳の男性が海に浮かぶ木材を扱う時に左3指を切った,疼痛と腫脹が手掌にまで拡がり,受傷2カ月後に腱鞘切開が行われた.滑膜は増殖し,病理学的にはラングハンス巨細胞を含む肉芽腫が認められたが抗酸菌染色は陰性であった.抗酸菌培養でM.marinumが分離同定され,rifampicinとethambutolで治癒した.検索しえた範囲では本例は日本で6例目の本菌による腱鞘炎であった.発症背景が不明な1例を除いた5例は,船員や鮮魚店員であったり,魚のトゲが刺さったり,といった海水,海水魚からの感染を示唆する背景を有した.本菌の発育は通常の37℃培養では不良か不能であるので,注意を要する.本菌はわれわれの症例で分離された株のように,isoniazidに耐性のことが多い.

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 抄録:幼少時に股関節固定術を受けた後に著しい下肢長差をきたし,40年の経過中に腰椎変性側弯から2次性に脊柱管狭窄を生じたと思われる1例を経験した.症例は50歳の男性で,右下肢しびれ感ならびに間欠跛行を主訴に来院した.既往歴として,幼小児期に肺結核および結核性股関節炎に罹患し,10歳時に股関節固定術を受けている.来院時,右下肢は約11cm短縮し,左下肢主荷重の跛行を呈していた.画像所見から腰椎の側弯変形ならびに脊柱管狭窄が認められたため,L3/4,L4/5の拡大開窓術を行い症状は軽快した,腰椎変性側弯は,腰部脊柱管狭窄の一病態とされているが,本症例では,著しい下肢長差に起因する不良姿勢ならびに運動時に加わる腰椎部への過剰な負荷により脊柱の変形をきたし,脊柱管狭窄を生じたものと考えられる.したがって,股関節固定術を行う場合には,年齢のみならず,骨盤傾斜や腰椎にも十分に注意を払って適応を決めるべきと考える.

基本情報

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臨床整形外科
32巻1号 (1997年1月)
電子版ISSN:1882-1286 印刷版ISSN:0557-0433 医学書院

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