臨床整形外科 28巻3号 (1993年3月)

シンポジウム 癌性疼痛に対する各種治療法の適応と限界

緒言 富田 勝郎
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 癌の痛みで苦しむ患者を目の前にしますと私達は整形外科医という枠を越えて一人の人間として正視に耐えられないものを感じます.それは単に肉体が蝕まれるのに伴う痛みを医学的に観察するからだけでなく,患者が本能的に死の恐怖と闘っている叫びをそこに見るからであり,確実に迫ってくる死に対して何らなす術がない無力さを感じるからでしょう.

 昨年(1992)の日本脊椎外科学会は「脊椎とその周辺からの痛み」というテーマが掲げられ,主題の一つに「各種治療法の適応と限界:癌性疼痛」が取り上げられました.この誌上シンポジウムはそれを一歩進めた形のもので,癌性疼痛,特に脊椎への癌転移に伴う激痛に対して,整形外科医が目をそらさず対応していくためのヒントを見い出すのが狙いです.

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 抄録:1986年から1991年の期間に照射した転移性骨腫瘍498例(923部位)について照射による除痛に関する一次効果を検討した.原発部位では肺癌と乳癌が多く,照射部位に関しては脊柱骨と骨盤が多かったが,除痛効果には大きな差は認められなかった.全部位の除痛効果はCR=38%,PR=40%で奏功率(CR+PR)は78%であり,改善例も含めると89%の症例に放射線治療は有効であった.照射線量は1300 ret以上でCR率も増加し治療効果が期待できる結果であった.骨転移に対する初回照射よりの498例の予後は1年生存率=31%,2年=17%,3年=9%,5年=4.5%であった.照射による除痛によりquality of lifeの改善,鎮痛剤使用量の減少,病的骨折の予防,入院期間の短縮などが期待できるが,poorprognosisの症例や障害発生が少ない部位ではshort course radiationで充分な除痛効果が得られることから,予後を考慮して個別化した照射法を選択すべきと思われた.

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 抄録:1983年から1991年に至る間に治療した癌性疼痛患者378例のうち,脊椎への浸潤あるいは転移に伴う痛みを訴えた例は53例(14%)にみられた.これら症例の痛みの性質を検討した結果,脊椎転移による痛みは体動時に発する鋭い痛みを訴える例が多いこと,神経損傷を伴う場合が多いことが特徴であることが明確になった.これらの痛みは通常の全身的な鎮痛薬が効きにくい痛みであり,したがって他の種の癌性疼痛よりも治療成績が悪かった.現在我々が持っている鎮痛法のうち,硬膜外鎮痛法,くも膜下ブロックは有効な方法であるが,いずれも欠点を持っていて,全例に用い得ない.放射線科,整形外科との連携による鎮痛対策が必要であることを述べた.

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 抄録:転移性脊椎腫瘍による症状に対して,手術適応を,①転移性脊椎腫瘍であることがわかっており,疼痛・麻痺の原因が椎体の骨折などの脊柱不安定性によるもの,②転移性脊椎腫瘍が疑われ,疼痛・麻痺が進行性であるが原発腫瘍が不明の時とし,放射線適応を,①転移性脊椎腫瘍であることがわかっており,疼痛・麻痺の原因が腫瘍の膨隆や硬膜外転移であり脊柱の支持性が保たれるもの,②手術治療後の局所再発防止として,45例に治療を行った.初回の治療が手術治療によるもの24例と初回の治療が放射線照射によるもの21例に分けて成績を検討した.疼痛,麻痺,歩行能力は両群共に改善を示し,生存期間中の大部分の期間で治療効果が持続していた.Hallの提唱した,satisfactory resultは初回手術治療群で37.5%,初回放射線治療群で33.3%であった.転移性脊椎腫瘍の局所治療にあたっては手術治療・放射線治療の適応と限界を把握し,慎重に選択することが重要である.

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 抄録:転移性脊椎腫瘍という,時間の経過と共に増悪しやがて死を迎える疾患において,痛みは限られた余命を有意義に過こす上での最大の障害である.筆者らは,この痛みの原因は腫瘍の浸潤による脊椎の不安定性であると考え,筆者らの考案したGrooved rodを用いて強固なsegmental sublaminar wiringを行い,好成績を収めてきた.そこでその除痛成績を検討するために,以下の評価法を設定した.

 ①まず痛みの程度を,痛みを抑えるのに要した鎮痛剤の種類,量,神経ブロックの併用の有無により(-),(+),(2+),(3+)の4段階に分けた。またこれとは別に,痛みを反映するADLの一つである歩行能力で評価した.②有効な除痛とは,治療により痛みが改善し有意義な日常生活を送れることだと考え,少なくとも非麻薬性鎮痛剤で抑えられる程度以上に痛みが改善したもの,すなわち治療後痛みが(-)ないし(+)となったものを除痛効果が‘有効’として評価した.③除痛効果が治療後一時的ではなく,その後の生存期間中長く持続することが大切だと考え,治療後除痛効果が‘有効’であった期間が治療後生存期間に占める割合を“除痛持続効果”として評価した.

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 抄録:1982年以降,転移性脊椎腫瘍手術例のうちspinal instrumentationを用い後方固定術を行った61例に対し,除痛の観点から脊椎後方固定術の有用性とその限界について検討した.手術法は,後方除圧術とLuque SSIを原則とし,可能な限り化学療法や放射線療法を加えた.後方固定術のみを行った51例(以下P群)と,さらに前方固定術を併用した10例(以下AP群)とで,除痛効果および除痛効果の持続性について比較した,除痛効果は両群で明らかな差はなく,除痛効果の面からは前方固定術併用が必ずしも有利とは言えなかった.また除圧固定術による除痛無効5例の存在は,神経組織の圧迫や脊柱の不安定性以外にも癌性疼痛の素因となるものがあることを示唆した.除痛効果の持続性の面からは,予後1年未満のものでは両群に差がなかったが,予後1年以上のものではP群で集学的治療を併用したものやAP群が優れていた.

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 抄録:今回,乳癌骨転移患者を対象とした生命予後の評価法を紹介した.第一に,転移のパターンにより次の3群に患者を分類した.I群,骨転移のみ.II群,骨と軟部組織転移.III群,骨と重要臓器転移.生存率はI,II,III群の順に低く,3群間に有意差があった.第二に,骨転移のみの患者のうちで,骨転移巣の分布が腰仙移行部の頭側に限局した患者では重要臓器転移が出現せず,骨転移巣が腰仙移行部の尾側に拡がった患者に内臓転移が出現したことから,乳癌骨転移のstage分類を次のように定義した.早期,骨転移巣が腰仙移行部の頭側に限局する.進行期,骨転移巣が腰仙移行部の尾側に存在する.第三に,骨転移のみの患者のうちで,骨転移巣にX線的骨硬化像がある患者の予後は良好であった.そこで,骨外転移巣の有無,骨転移のstage,骨転移巣のX線的骨硬化像の有無の3つの予後因子を組み合わせることにより,乳癌骨転移患者の予後評価が可能となった.

視座

卒後研修について 田辺 剛造
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 整形外科学会の卒後研修制度は発足後かなりの年月を経過し,一応地に着いたように思えます.私も大学在任中は制度の確立に微力ながらお手伝いできたと自負していますが,退官後第一線病院の管理運営にたずさわってみますと,在任中余り気が付かなかったことが多くあることを知りました.

 病院運営上しばしば見られ,困惑させられている問題に,医師の患者に対する応待上の摩擦,医師と他職種の人達との仕事遂行でのいざこざ等,医師にからんだ診療上での純然たる医学的問題以外のことが挙げられます.患者に対しては,よく訴えを聞き,こちらのそれに対する考えを十分に説明の上,納得してもらうこと(informed concent)に尽き,また現代はチーム医療であるので,医師の考えを他職種の人によく理解させ,また他職種の人達の意見を尊重することで解決されると,一口に言えますが,これは医師の人間性に大いにかかわることです。今まで大学を卒業した人達はこの人間性ができているものとして,卒後研修は医学的知識ならびに技術の向上にのみ力を人れているのが現状であったと思います.

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 抄録:我々は生体内吸収性高分子であるポリ―L―乳酸より作製した高強度を有する骨接合材(スクリュー,ピン,釘)を開発し,臨床応用を行ったのでその成績を報告する.症例は90例で年齢は9~72歳,経過観察期間は4カ月から2年1カ月(平均/年2カ月)であった.使用方法は,関節内または関節周囲骨折などの骨接合術が41例と最も多く,次いで人工関節部などへの移植骨の固定が39例,骨切り術8例などであった.骨癒合は人工関節部の同種骨移植術に用いた1例を除き良好に得られた.骨片の転位も96%の症例では全く認められなかった.スクリューの挿入時の折損を初期の12例(13%)に生じたが,ほとんどがタップサイズの不適合によるもので現在はこのような問題はない.材料に起因する血液生化学検査の異常や感染例はなく,また遅発性の無腐性腫脹などの副作用も現時点では認められなかった.生体内吸収性材料であるポリ―L―乳酸骨接合材は,関節部骨折,移植骨の固定などに十分使用可能である.

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 抄録:68例の骨肉腫において,画像診断による効果判定を用いて,術前化学療法を行った.その結果,有効と判定された薬剤を術前に長期間投与することは,予後改善に有用であったが,初回に投与した薬剤が無効な場合,薬剤を変更しても早期に手術を行っても,生存率の差は少ないことが分かった.また,画像にて著効と判定された症例の予後は,極めて良好であったが,無効例と有効例の予後の差は,期待されたほど大きくなかった.初回投与薬剤では,CDDPの方がMTXよりも奏功率が高かった.

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 抄録:顕微鏡視下腰椎椎間板ヘルニア摘出術を行った238例(男173例,女65例,手術時年齢は12~62,平均34.8歳,術後経過期間は1年2カ月~9年9カ月,平均4年1カ月)の手術成績より,その有用性と限界とを再手術例を中心に検討した.ヘルニアを1.5g程度摘出すれば摘出量は手術成績とは関連せず,脊髄造影を行わないCT・MRIのみの術前画像診断でも良好な成績が得られた.再手術例は16例,6.7%で,特に10歳代およびprotrusion typeに再手術率が有意に高かった.再手術の理由は,ヘルニア再発9例,骨性圧迫の残存2例,不安定性出現,神経損傷疑い,高位の誤りが各1例と他椎間での新たなヘルニア発症が2例であり,最終成績では86%が優または良となった.マイクロ手術によってもある程度の再発は避けられないが,その予防策として,特に硬膜管の直下にある中心性のヘルニアを見逃さないこと,lateral recessでの骨性圧迫をとることが重要であると考えられた,

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 抄録:肩峰と肩甲棘遊離部に生じた骨折は,臨床的に一括して肩峰骨折として扱われることが多い.しかし,この部位の骨折31例を分析した結果,肩峰と肩甲棘遊離部骨折では合併損傷の特徴と推測される受傷機転が異なり,両者は厳密に区別されるべきものであることが判明した.即ち,肩峰骨折は,肩外方から加わった介達外力により肩甲骨・鎖骨問に生じた勇断力がもたらす肩甲骨・鎖骨間結合の破綻が本態と推測された.烏口突起骨折・肩鎖関節損傷を高率に合併し,複合損傷の形態をとることが多い.治療は肩甲骨・鎖骨間結合の再建が主目的となり,肩峰骨折自体あるいは他損傷部位の観血的整復固定をしばしば要する.肩甲棘遊離部骨折は,肩峰に後外方から加わった直達外力により発生すると推測され,合併損傷は少ない.治療は保存的治療が主体となる.

追悼

佐藤 孝三 先生
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御略歴

生年月日 大正2年10月27日

本籍 東京都豊島区千早3の5

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 本年1月3日佐藤先生が逝去されたとの知らせを聞いた時は本当に驚きました.小生は1年後輩ですが,長年心安くお付き合い願っておりましたので感慨深いものがあります.

 先生は大正2年のお生れで,東大医学部を昭和13年に御卒業になり,直ちに整形外科教室に入局されました.しかし当時の時局柄,まもなく海軍々医を志願されました.以後ずっと軍医生活を送り,終戦になって医局に復帰されました.

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 謹んで日本整形外科学会名誉会員,元日本大学整形外科主任教授佐藤孝三先生のご霊前に,尽くされた多くのご功績を讃え感謝の意を捧げると共に,御霊の永遠に安らかならんことをお祈り申し上げます.

 先生はご家族の手厚い看護と,先生をお慕いするたくさんの門下生やご友人達の,ご回復を祈る切なる願いも空しく,去る1月3日.傘寿のお祝いを目前にして天国に旅立ってしまわれました.先生を敬愛する私どもにとってまことに痛恨に耐えません.

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 抄録:胸椎後縦靱帯骨化症に対する後方除圧法の再検討を行い,その手技的容易さと安全性を生かすと同時に脊髄除圧効果を確実かつ持続的にするため,①除圧範囲を近接する頸椎前轡部を含めた広範囲なものとする(脊髄後方移動度の増加と,走行距離短縮による脊髄緊張度の減少が期待できる),②術後の脊柱安定性を得るために椎弓を拡大形成し保存する,の2点を取り入れた頸胸椎広範囲椎弓拡大形成術を試みた.胸椎後縦靱帯骨化症の8例で,術前JOA score平均4.3点,術後JOA score平均9.1点(追跡期間,4~36月,平均18.6月),の成績が得られた.全例に神経症状の改善が得られた.術前,歩行が不能または高度障害を示した例(4例)も,術後,全例において歩行がほぼ正常に近い状態まで回復した.追跡期間内において神経症状の再悪化はなく,また脊柱不安定性は良好であった.

整形外科を育てた人達 第113回

John Ridlon(1852-1936) 天児 民和
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 整形外科はLyonのNicolas Andry(1658-1472)がOrthopaedieとして医学の新しい分科をつくり,英国のSir Robert Jonesが英国に導入した.日本では明治39年に東京大学に講座が出来て,田代義徳教授が開講して講座名を整形外科とした.やがて他の大学にも整形外科講座が出来たので,大正15年(1926)整形外科学会が成立して,田代教授が会長となり,翌昭和2年も田代教授が会長を勤めた.世界で米国が最初に整形外科学会を結成して1887年1月29日に開会した.欧州や日本では,外科の反対で,整形外科学会の独立は困難であった.米国は新しい国であったので,日本より39年前に外科の反対もなく,Dr. GibneyとDr. Shafferにより整形外科学会が独立した.Shafferの門下のRidlonは表面に出なかったが,陰ながら動いた.また,英国の整形外科を米国に導入する努力をして,英国整形外科の権威であったHugh Owen ThomaSとThomasの従兄弟のSir Robert Jonesとも親しくしていた.このようなRidlonの功績も伏えたいので,その伝記を書くことに決めた.

整形外科英語ア・ラ・カルト・9

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 前回は“bone”に関する日常英会話を書いてみたが,いかがであったろうか,今回は,“thumb”(親指・タムまたはサム)に関して書いてみたい.

 私が米国で外科のレジデントの2~3年生のとき,アイオワ州の手の外科の大家ブルーナー(J.M.Bruner)先生に手の外科を講義と手術に毎週1回,接する光栄に浴したことがある.指のflexor tendonを露出する際に,先生は術後の指関節の拘縮を防ぐために,“DIP”,“PIP”,“MP”関節間の皮膚を斜めに“ジグザグ型”切開法を,1955年以来行っておられた.1972年ころのキャンベルの整形外科手術書(Campbell'soperative orthopedics)にはまだ記述されていなかったが,私はその次の改訂版には記載されていたことを確認している.現在では,勿論この優れた切開方法は一般に普及している.その先生の講義の中で,指の正式な呼び方を習ったことがある.

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 抄録:79歳.男性が右膝痛を主訴として来院.単純X線像で右大腿骨にspicule様の骨形成像,CT,MRI像で骨内外に存在する巨大な腫瘍陰影を認めた.手術所見にて骨膜より発生し骨内に穿孔したガングリオンと診断した.

 骨内ガングリオンの成因は内因説および外因説に分類される.前者はidiopathicであり後者は傍骨性ガングリオンの骨内への穿孔であるとされている.本症例はperiosteal ganglionの特徴的とされるspicule様の骨形成像と骨内ガングリオンの典型的なX線像を合わせ持ち,手術所見もこれを支持しており,Schajowiczらが述べる外因説を明らかに示唆する症例と思われた.

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 抄録:捻挫後に続く足関節痛で,X線上異常を認めず,関節不安定性も認めない症例に足関節鏡を施行し,その所見と鏡視下手術による治療の有効性について考察を加えた.対象は,7例(男4例,女3例),7関節(右6関節,左1関節),13~22歳(平均16.3歳).全例とも足関節前方の関節裂隙に圧痛を認めたが,他動的な関節の不安定性は認めなかった.方法として,前内,外側刺入により足関節を鏡視した.鏡視下に滑膜,軟骨,靱帯を観察し,必要に応じて鏡視下debridementを行った。その結果,全例とも関節軟骨や靱帯に異常を認めなかったが,関節前方の軟部組織の増生が特徴的であった.これを鏡視下に切除したところ,症状の著しい改善を認めた,この組織の基部は前方関節包と連続しており,組織診では慢性滑膜炎であった.捻挫を契機に易刺激性な状態となった滑膜が,繰り返す外力のため肥厚し関節間に挟まったものと考えている.

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 抄録:単純X線で1椎体に限局し,均一な硬化像を呈する脊椎は,一般にivory vertebraと呼ばれている.今回Ewing肉腫がivory vertebraを呈した症例を経験した.症例は16歳の女性で両下肢の麻痺を主訴とし,第3腰椎椎体から傍脊柱筋に至る腫瘍を認めた.椎弓切除術に続き,化学療法および放射線療法を施行し,下肢の症状は急速に回復した,ivory vertebraを呈したEwing肉腫は,文献的に3例の報告しかない.組織学的に椎体内の腫瘍組織に隣接して活発な反応性の新生骨形成が見られ,骨形成が,骨破壊より優位であったため,ivory vertebraを呈したと推測している.

基本情報

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臨床整形外科
28巻3号 (1993年3月)
電子版ISSN:1882-1286 印刷版ISSN:0557-0433 医学書院

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