胃と腸 47巻4号 (2012年4月)

今月の主題 消化管EUS診断の現状と新たな展開

序説

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はじめに

 超音波内視鏡検査(endoscopic ultrasonography ; EUS)は,開発されてより30年余りになり,消化管の画像診断において重要な役割を占めるようになっている.「胃と腸」誌では「早期胃癌のEUS診断」(1999年,34巻9号),「早期大腸癌の深達度診断にEUSと拡大内視鏡は必要か」(2001年,36巻6号)にEUSの特集が組まれている.このほか,癌の深達度診断,粘膜下腫瘍の診断などにEUSを用いた論文が本誌の随所に掲載されている.

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要旨 消化管早期癌においてEUSに期待される所見は,主として壁深達度cT1a(cM)とcT1b(cSM)の推定である.この目的には細径プローブが適しており,EUS専用機の役割は,厚みのある病変や近傍のリンパ節腫大の観察などである.筆者らは,EUSでの早期消化管癌の壁深達度を,第2層と第3層の境界に変化のない“EUS-M”,第3層の変化が深さ1mm未満の“EUS-M/SM境界領域”,1mm以深で第4層(MP)に至らない“EUS-SM”に分類している.この前二者をEUSでのcT1a(cM),後者のEUS-SMをcT1b(cSM)とし,消化管各臓器での内視鏡的な肉眼所見や生検組織学的所見などと組み合わせることが,内視鏡的切除を行うに当たっての期待される効果の予測に役立つものと考えている.

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要旨 高周波数細径超音波プローブ(細径プローブ)の診断成績を,食道表在癌129例(CRT後の再発例5例を含む)を対象として,拡大内視鏡と比較しながら検討した.細径プローブによる正診率はEP/LPM癌97.6%,MM/SM1癌75.0%,SM2/SM3癌95.8%,全体で89.9%であった.NBI/FICE併用拡大内視鏡ではEP/LPM癌97.6%,MM/SM1癌87.5%,SM2/SM3癌81.3%,全体で88.4%であった.MM/SM1癌において,拡大内視鏡の正診率は細径プローブより良好であった.細径プローブの誤診の主な原因は,粘膜筋板への微小浸潤を読影できなかったことによる浅読み,リンパ濾胞過形成や食道腺を癌と誤認したことによる深読みであった.拡大観察では深部浸潤を示唆する血管像がとらえられないこともあるため,SM2/SM3癌の正診率が意外と低いことが弱点となっている.細径プローブはSM2/SM3癌の正診率が高く,誤診が少ないことが確認された.病変の形態と拡大観察所見に乖離がある病変,粘膜下腫瘍様の病変,拡大観察でtypeRを示す病変では特に,細径プローブが有用である.CRT後の再発例でも腫瘍の厚みや固有筋層との距離など,食道壁の状態も把握もできるため,ESDを安全に行ううえで有用な情報を得ることができる.

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要旨 EUSによる正常胃壁の基本層構造と早期胃癌深達度診断の基本について述べ,さらに早期胃癌のEUS診断能について検討した.過去5年間に当センターで切除された早期胃癌1,601病変のうちEUSが施行された568病変の描出不良率は11.6%(66病変)であった.また,描出不良例を除いた502病変で,EUSおよび内視鏡の深達度診断能を肉眼型,深達度別に検討した.その結果,描出不良率はL領域で高かった.描出可能な病変では,EUSは7.2%で内視鏡診断の不一致を補正するのに有用であり,oversugeryを避ける観点からは,特に内視鏡診断SM2の病変にEUSを施行するのが有用と考えられた.

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要旨 2004年10月から2010年12月までに当科で超音波細径プローブ(high-frequency ultrasound probe ; HFUP)を用いて早期大腸癌274病変に対して深達度診断を行った.全体では,深達度正診率はM~SM-s癌では72.5%,SM-m癌では87.8%であり,隆起型,表面型いずれの肉眼型においてもSM-m癌の正診率がM~SM-s癌に比較して有意に高率であった.同時期に内視鏡治療を施行し,組織学的にSM浸潤距離測定が可能であった大腸SM癌64病変において内視鏡治療によるSM切除距離は平均3,900±2,200μmであった.また内視鏡治療の結果,深部断端陽性となった11病変におけるSM浸潤距離は平均4,200±2,100μmであり,内視鏡的に深部断端陰性として完全切除可能なSM浸潤距離はおよそ4,000μmと考えられた.また,HFUPを用いることで,術前にSM距離の計測が可能であり,HFUP上で計測したSM浸潤距離は組織学的SM浸潤距離と有意な相関を認めた(相関係数R=0.889,p<0.0001).SM垂直浸潤距離1,000μmにおける診断能はHFUPで正診率95%と内視鏡検査の正診率85%,注腸X線検査の83%に比較して有意に高率であった(p<0.05).同様に,SM垂直浸潤距離4,000μmにおける診断能はHFUPで正診率85%と内視鏡検査の正診率45%,注腸X線検査の48%に比較して有意に高率であった(p<0.0001).以上から,今後の大腸SM癌の内視鏡治療の適応拡大に向けてHFUPは必須の検査法であることが示唆された.

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要旨 超音波内視鏡は,消化管粘膜下腫瘍の診断に必須の検査法である.使用機種選択に関しては,大きな病変は通常型EUSを,平坦で小さな病変には超音波プローブを用いる.描出に関しては,通常型EUSでは脱気水充満法,バルーン圧迫法,細径プローブでは脱気水持続注水法,ゼリー充満法が主に用いられている.EUSにより粘膜下腫瘍は,(1) 主存在層,(2) エコーレベル,(3) 内部エコーパターンにより,組織診断の推定がある程度可能であり,脂肪腫,リンパ管腫などでは確診が可能である.しかし,特にGISTとの鑑別が必要となる第4層由来のSMT,通常のSMTと異なる像を呈するものなどでは,組織診断が必要となり,超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診・生検を行うが,カルチノイド腫瘍,ガストリノーマなどの内分泌腫瘍では,生検,EMRなどが診断・治療に有用となる場合もある.

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要旨 消化管非上皮性腫瘍の多くは粘膜下腫瘍の形態をとる.脂肪腫やリンパ管腫のように特徴的な内視鏡所見を示す病変の診断は容易であるが,充実性腫瘍の診断は困難である.非上皮性腫瘍以外に粘膜下腫瘍の形態をとるものとして,カルチノイド,大腸癌(原発性,転移性)のほか,非腫瘍性病変も含まれる.これらの病変は粘膜に覆われているため生検での確定診断が難しく,断層像を評価できるEUSは有用な診断法である.エコーレベルと局在に基づいて質的診断の推定が可能であり,内視鏡治療の適応判定や計測による治療効果判定にも用いることができる.本稿では多彩な粘膜下腫瘍のEUS所見について,自験例96例と報告例に基づいて記載した.

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要旨 消化管病変に対する超音波内視鏡下穿刺吸引生検法(EUS-FNA)は,消化管粘膜下病変(gastrointestinal submucosal lesion ; GI-SML)の質的診断や消化管癌の進展度診断(リンパ節転移の評価など)を適応とし,治療方針決定に有用な情報を与える.20mm以上のGI-SMLに対するFNAの正診率は,ばらつきはあるものの90%前後の報告が多く,高い有用性が示されている.また,縦隔や腹腔内の腫大リンパ節診断においては,総じて90%以上の成績が報告されている.検診が発達しているわが国においては,GI-SMLの発見率が高いことも相俟って,消化管病変に対するEUS-FNAの役割は今後さらにその重要性を増すものと思われる.

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要旨 3D-EUSでは病変を空間的に解析可能である.3D走査は技術の習得,的確な診断,教育面でも効果的である.的確な病変最深部の指摘,リンパ節の同定,有茎性病変の評価が可能となった.消化管病変に対する体腔内3D超音波検査では細径超音波プローブが活用されているが,深達度とリニア方向の走査距離が限定されている.深達度不足に対し3D硬性超音波プローブが試作されているが,専用機による3D-EUSを実現する必要がある.完全摘除生検に対する評価に対してEUSは断層像を内視鏡医自ら確認できる点で有用であり,さらには治療過程の確実性,安全性を高めることが可能と考える.音源情報を3D化し,いかに活用していくかが重要である.

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はじめに

 超音波内視鏡検査(endoscopic ultrasonography ; EUS)機器は順次開発・改良が加えられてきたことにより,開発当初に比べ解像力の向上などその性能は格段の進歩を遂げ,現在では病変の詳細な観察が可能となっている.しかし,その性能を引き出すためには適切な検査手技が必要であると考えられる.

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はじめに

 超音波内視鏡検査(endoscopic ultrasonography ; EUS)は,癌をはじめとした大腸疾患に対する有用な診断方法として評価されている1)2).診断に当たっては,対象病変の明瞭な超音波像が必須であるため,周波数および機種の選択が重要である.また病変が大きくなれば,超音波の減衰が生じるため,診断可能な画像の描出には様々な工夫が必要となる3)

 本稿では,大腸領域での大きな病変に対するEUSのコツについて,癌を対象に説明する.

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はじめに

 超音波内視鏡(endoscopic ultrasonography ; EUS)は腫瘍を垂直断層像として描出でき,深達度を客観的に評価することができるが,潰瘍を合併した胃癌の場合には,病巣内に併存する消化性潰瘍の線維化巣と癌浸潤の鑑別がエコー上困難なため,深達度診断の有効性が常に問題とされてきた.しかしながら,EUSで適切に描出された病変は,形態別のパターン分類により両者の鑑別が可能なことも多い(Fig. 1).本稿では潰瘍合併病変を適切に描出するためのコツについて概説する.

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はじめに

 消化管のEUS(endoscopic ultrasonography)診断には超音波内視鏡専用機と細径プローブが用いられ,状況に応じた使い分けがなされている.細径プローブによる検査は,内視鏡観察に引き続いて行うことができるため比較的手軽に施行可能であるが,超音波到達深度が浅いため,丈の高い病変に対しては一般的に不向きである.したがって,I型癌の診断に際しては専用機を用いることが大きなポイントのひとつであるが,専用機は先端硬性部が長いため,大腸においては深部挿入が難しく,直腸以外の病変への使用には難がある.

 当センターでは,日頃から大腸癌の深達度診断に細径プローブを使用しており,本稿では細径プローブを用いて大腸のI型癌を検査する際のコツについて述べる.

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はじめに

 大腸癌,特に早期大腸癌の治療方針を決定するうえで深達度診断は重要である.その手法として従来の通常内視鏡観察に加え,色素内視鏡観察,pit patternを主とした拡大内視鏡観察,微細血管構築・微細表面構造を観察する狭帯域光観察(narrow band imaging ; NBI)や自家蛍光の色調差を応用した自家蛍光内視鏡(autofluorescence imaging ; AFI)などの画像強調観察,超音波内視鏡(endoscopic ultrasonography ; EUS)などの内視鏡を用いた検査手法と逆行性注腸造影検査や3D-CTなどのX線を用いた検査が行われている.

 EUSはそれ以外の内視鏡観察方法と異なり,病変の断層像を直接観察することが可能な唯一の検査方法である.しかし,その深達度診断成績は,それ以外の内視鏡観察による成績と比較して必ずしも良好ではない1)2).その理由として,大腸が屈曲した管腔臓器であること,腸管の長軸方向と垂直に走行するひだが存在することなど,大腸特有の解剖学的構造が関与していると思われる.そのなかで上行結腸や直腸においてはひだが強固であり,ひだ上や腸管屈曲部に存在する病変の診断は困難である.小林ら3)はEUSを用いて病変の描出が困難であった病変の約40%が腫瘍の存在部位に起因すると報告している.

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はじめに

 消化管病変のEUS(endoscopic ultrasonography)診断には,脱気水などの超音波伝導物質を腸管内腔に注入することにより,腸管を適度に伸展させ,病変とその周囲の消化管壁5層構造を鮮明に描出する必要がある.胃や大腸のように管腔の広い臓器の病変の描出には主に脱気水充満法が,食道や十二指腸のように,管腔が狭くかつ脱気水がためにくい臓器の病変の描出にはバルーン圧迫法が用いられている1).本稿では,バルーン圧迫法の実際について解説する.

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はじめに

 粘膜下腫瘍の質的診断は超音波内視鏡(endoscopic ultrasonography ; EUS)がその真価を遺憾なく発揮する対象である.通常内視鏡観察ではその表面形態や色調,硬軟だけの評価にとどまっていた粘膜下腫瘍は,EUSで断層像の観察を行うことにより,さらに正確な質的診断が可能となる.層構造を基準に描出された消化管壁と粘膜下腫瘍の関係から病変の組織起源や局在層を評価することが粘膜下腫瘍の質(組織)推定の基本となる.実際の診断においてはこの粘膜下腫瘍の局在層に併せ,病変のエコーレベルやエコーパターンから粘膜下腫瘍の質的診断を下すことになる1)

 本稿では粘膜下腫瘍の質的診断の基本である病変の主座同定のコツについて臓器別に実際の症例を提示しながら概説する.

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要旨 患者は80歳代,女性.腹痛,下血にて当科を受診した.下血に対する緊急大腸内視鏡検査にて虚血性腸炎と診断され,症状改善後の全大腸内視鏡検査にてS状結腸に病変が発見された.注腸X線検査ではS状結腸近位側に,軽度の狭小化と皺襞集中像および一側性の壁変形が認められるが明らかな腫瘍陰影とは診断できなかった.大腸内視鏡検査ではS状結腸に皺襞集中を伴う軽度の狭小化と表面構造がVI型を呈する大きさ15mm程度の発赤した隆起性病変が認められ,表面構造からは癌と考えられるが正確な深達度診断は困難であった.超音波細径プローブ検査では同部に限局性の著明な壁肥厚所見を認め,肥厚した第4層の固有筋層内にmassiveに浸潤する低エコー腫瘤が認められ,腫瘍の浸潤は粘膜層よりも粘膜下層から固有筋層にかけて広範囲に浸潤しており,固有筋層を越え漿膜下層までの浸潤と診断した.切除標本ではS状結腸に伸展不良と皺襞集中を伴う大きさ15mmの表面隆起型病変が認められ,病理組織所見では癌は粘膜面より粘膜下層以深で21mmと広く浸潤しており,小型ながら漿膜下層まで浸潤したIIa類似型進行大腸癌と診断した.本例のごとく粘膜面よりも粘膜下層以下での浸潤が著明な例では超音波内視鏡検査の付加が正確な深達度診断に有用であると考えられた.

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要旨 患者は61歳,男性.大腸内視鏡でS状結腸~下行結腸移行部に有茎性病変を指摘された.通常内視鏡では茎の基部から強い発赤調を呈し,頂部には陥凹面が存在したが,拡大NBIおよびピオクタニン染色拡大内視鏡ではSM浸潤を示唆する所見が得られなかった.診断的に施行した内視鏡切除の結果,最終病理診断は3,300μmのSM浸潤および静脈侵襲を有し,一部に低分化成分を伴う高分化型早期大腸癌であった.本症例は粘膜内病変が脱落した有茎性のSM浸潤癌と考えられるが,通常内視鏡診断と拡大内視鏡診断とが乖離した.早期大腸癌の診断において拡大内視鏡所見は重要なファクターの1つではあるが,本症例のように通常観察所見と乖離がある場合は,拡大内視鏡所見のみに頼らず総合的に質的診断,深達度診断を判断する必要があり,しいては治療方針を決定する場合にもSM深部浸潤癌にも対応できるような慎重な姿勢が必要であると考えられた.

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 小生がぜひ,若手の先生方に手にとってほしい一冊は,25巻6号の「炎症性腸疾患の鑑別診断(2)─大腸病変を中心に」(1990年5月発行)である.この一冊が完全に先生方の頭の中に入れば大腸の炎症性疾患で鑑別困難,不能な疾患は激減し,正しい治療法の選択に役立ち,先生方は名医と呼ばれることを確信する.特に,渡辺英伸,味岡洋一,太田玉紀,他.炎症性腸疾患の病理学的鑑別診断─大腸病変を中心に.胃と腸25 : 659-682, 1990.は小生の画像形態診断学鑑別診断のバイブル的論文であり,本論文は消化器疾患に携わるすべての医師に読んでいただきたい論文である.さらに,消化器画像診断に興味がある消化器医は本論文を読むのみではなく,内容のすべてを頭の中にたたき込んでいただきたい.

 腫瘍の診断においては,(NBI)拡大内視鏡の登場により病理組織の肉眼像から顕微鏡像が診断のゴールとなりつつもあるが,炎症性腸疾患においてはわれわれ臨床医は病理肉眼像を形態診断学のゴールとして,X線造影検査や内視鏡検査を行い,読影している.本論文では,極めて多岐にわたる広義の炎症性腸疾患において,われわれのゴールである病理標本のマクロ像を系統立てて理路整然と完璧に分類されている.われわれ臨床医の画像診断のゴールが病理の肉眼像であるから,この分類をそのまま,X線造影検査や内視鏡検査に移行することが可能である.本論文の内容を頭にたたき込むことで,実際に臨床画像の異常所見を分析する際に「この所見が示現されているのだから,この疾患とこの疾患は絶対に違う」と,回り道することなく,最短距離で診断にたどり着くことが可能となる.

胃と腸 図譜

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1概念,病態

 サイトメガロウイルス(cytomegalovirus ; CMV)はヘルペス科のDNAウイルスで,ヒト以外に感染せず,ヒトからヒトへの伝播には密接な接触が必要である1).CMVの感染様式には母子間,性的,医原的がある.母子間では周産期から幼児期に胎盤,産道,母乳などから感染する.性的感染は大人になってからの初感染が多く,精液,子宮頸管・腟分泌液などから感染する.医原的は移植,輸血などにより感染する.

 本邦では多くが周産期から幼児期に初感染を受け,終生持続感染する.多くは不顕性感染で,成人の抗体保有率は60~90%と言われている.思春期以降に初感染を受けた場合は伝染性単核球症様の症状を呈することが多く,CMV単核球症と呼ばれる.

画像診断道場

腫瘍・非腫瘍の鑑別 久部 高司
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症 例

 患 者 : 70歳代,男性.

 主 訴 : なし.

 既往歴 : 特記事項なし.

 現病歴 : 検診目的にて全大腸内視鏡検査を施行したところ,上行結腸に病変を認めた.

 初診時現症 : 異常所見なし.

早期胃癌研究会

2012年1月の例会から 斉藤 裕輔
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 2012年1月の早期胃癌研究会は2012年1月18日(水)に東商ホールで開催された.司会は斉藤裕輔(市立旭川病院消化器病センター),病理は海崎泰治(福井県立病院臨床病理)が担当した.

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欧文目次

「今月の症例」症例募集
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 「今月の症例」欄はX線,内視鏡写真など形態学的所見が読めるようにきちんと撮影されている症例の掲載を目的としています.珍しい症例はもちろん,ありふれた疾患でも結構ですから,見ただけで日常診療の糧となるような症例をご投稿ください.

早期胃癌研究会 症例募集
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早期胃癌研究会では検討症例を募集しています.

画像のきれいな症例で,

・比較的まれな症例,鑑別が困難な症例.

・典型例だが読影の勉強になる症例.

・診断がよくわからない症例.

学会・研究会ご案内

投稿規定

編集後記 田中 信治
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 斉藤裕輔先生,長南明道先生と3人で本号「消化管EUS診断の現状と新たな展開」の企画を担当した.最近,EUSに関する企画が組まれていないことだけが本企画の理由ではない.ESDが一般化し,消化管癌の内視鏡的摘除手技の守備範囲が拡がり,さらにその適応も拡大されてきている.そこで,従来と異なる深達度診断目標がEUSに期待されているという現状,そして,EUS-FNAが保険適用になり,日常臨床に導入されたことなど,EUSに求められる新たな話題が出現していることが主たる理由である.このような背景のもと,執筆依頼に以下の“企画のねらい”を添付して執筆されたのが本号である.

 『1980年にわが国で膵癌の早期発見を目的として開発されたEUSは,相部らによる胃壁5層構造の発見を契機に胃癌の深達度診断へ応用され,大腸,食道へと拡がっていった.その後,細径プローブ,3D-EUS,FNAB,電子ラジアルEUSなどが開発され,EUSは進化し,応用範囲も拡がってきている.一方,本誌においては,「早期胃癌のEUS診断(1999,34巻9号)」,「早期大腸癌の深達度診断にEUSと拡大内視鏡は必要か(2001,36巻6号)」と2回EUSの特集が組まれているが,いずれも胃あるいは大腸早期癌に限定したものであり,ここ10年間企画として取りあげられていない.そこで今回,改めて消化管におけるEUS診断を取りあげ,(1) 消化管早期癌における適応・治療法選択における深達度診断,(2) 非上皮性腫瘍の診断,および (3) FNABの現状についてまとめたい.また,今後の新たな展開として,消化管早期癌に対する完全摘除生検(EMR/ESD)における術前診断としての意義についても述べたい.さらに診断が困難とされる病変の描出・診断のコツについてワンポイントで解説していただき,明日からの診療の即戦力としても役立つ内容としたい』

次号予告

基本情報

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胃と腸
47巻4号 (2012年4月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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