胃と腸 10巻8号 (1975年8月)

今月の主題 クローン病とその周辺

主題

  • 文献概要を表示

 Crohn病は1932年,CrohnとMount Sinai Hosp.,N.Y.の共同研究者により初めて回腸終末部の病気として発表された1)ものであるが,これはただちに回腸のどこにも同様病変の発生することが示唆され,さらにその後空腸も侵されることがわかり,regional enteritisと呼ばれるようになった.さらに1952年,Wells2)は同一疾患が大腸に起こりうることを初めて発表し,1959年,Brooke3)は大腸のCrohn病と潰瘍性大腸炎は内科的,外科的治療に対する反応が異なるので両者の鑑別が重要であることを強調した.彼は特にCrohn病において全大腸摘出後の空腸炎再発に重要な意義をおいている.このようにして1960年代になると両者の鑑別4)5)について,その臨床的,放射線学的,また病理学的判定規準が研究されるようになり,現時点においても欧米における消化器内科・外科・放射線医および病理学者はこの両疾患の鑑別を消化器病診断学領域における最も挑戦的な主題の1つにしているのである.

 1972年5月発行のClinics in Gastroenterology1巻2号はCrohn病特集号6)である.Editorial boardのひとりB.N.Brookeがその緒言に次のように書いている.

  • 文献概要を表示

 Crohn病の概念についてはその見解がいまだ統一されていないのが現状のように思われる.特に,本邦においては組織学的に特異性の潰瘍,または炎症の所見を認めえない潰瘍性病変を安易にCrohn病,または限局性腸炎と診断する傾向があったが,Crohn病と診断するためには,一定基準に基づいて診断すべきであると考えられる.今回,われわれに与えられたテーマは,小腸Crohn病と,その類縁疾患のX線診断であるが,小腸Crohn病,小腸結核,および非特異性多発性小腸潰瘍症のX線所見について述べてみたい.

 これら3疾患は,病理組織学的所見のみに拘泥することなく,臨床症状,検査所見,治療薬剤に対する反応,X線所見,切除腸管の肉眼所見,および組織学的所見などを総合的に検討することにより,おのおのの疾患単位としての特徴を明らかにできるものと考えられる.このような観点からこれら3疾患に分類しうる症例についてX線所見の検討を行なってみた.

  • 文献概要を表示

 Crohn病はCrohnら(1932)1)がregional ileitisの名称で記載した回腸末端部の非特異性肉芽腫性炎症であるが,のちには回腸末端部以外の消化管をも侵すことが明らかにされたものである.その概念に関しては,最近WHOのCIOMS2)(Council for International Organizations of Medical Sciences医科学国際組織委員会)では「主として若い成人にみられる原因不明の疾患で,線維増生と潰瘍を伴う肉芽腫性炎症性病変で,消化管のどの部位をも侵すものである.本症では腸以外の部分(特に皮膚)に転移性病変を認めることがある.最初回腸末端部の疾患(回腸末端炎)として記載されたが,その後口腔から肛門まで消化管のどの部分をも侵すことが明らかにされた.臨床像は病変部位やその拡がりに応じて異なり,発熱,栄養障害,貧血,関節炎,虹彩炎,肝疾患などの全身性合併症を伴うことがある」と述べられている.本症は,従来はregional enteritis(限局性腸炎)とも称せられているが,CIOMS2)では英語ではCrohn's disease,フランス語ではmaladie de Crohn,スペイン語ではenfermedad de Crohnと呼ぶとするとともに,本症をCrohn-Lesniowski diseaseとは呼ぶべきではないとしている.

 一方,右側結腸に限局している非特異性大腸炎や区域性病変を示す非特異性大腸炎はregional ulcerative colitis(Bargen&Weber3),1930),right-sided (regional) colitis(Crohn&Berg4),1938),regional segmental colitis(Bargenら5),1945)などと呼ばれ,従来潰瘍性大腸炎の一病型とみなされていたが,近年このようなもののなかにCrohn病に似た肉芽腫性病変を示すもののあることがLockhart-Mummery&Morson6),Janowitz7)らによって明らかにされ,granulomatous colitis(肉芽腫性大腸炎),Crohn's disease of the colon(大腸Crohn病),regional enteritis of the colon(大腸の限局性腸炎),transmural colitis(全層性大腸炎)などと称せられている.しかるに,CIOMS2)よれば,本症は「主として右側結腸を侵し,ときに閉塞や他の腸管,膀胱,骨盤内臓器とのあいだに瘻孔を生ずる区域性,肉芽腫性,全層性の炎症性病変である.大腸のCrohn病と考えているものが多いが,特発性大腸炎(ulcerative colitisと同義語)と混同されることも多い」とあり,名称は,それぞれ英語ではregional colitis,フランス語ではclite régionale,スペイン語ではcolitis regionalである.さらに,本症をgranulomatous colitisと称することはさしつかえないが,regional migratory ulcerative colitis,right-sided colitis,segmental ulcerative colitisなどの名称は用いないほうがよいとしている.

  • 文献概要を表示

 Crohn病は,主として慢性に経過する腸の炎症性疾患である.内科的あるいは外科的(術後再発が多いといわれる)に有効な治療法がなく,ステロイド剤でコントロール可能なことの多い潰瘍性大腸炎や,抗結核剤によく反応する腸結核症とその扱いを異にする.

 したがって非観血的にCrohn病を診断することは臨床上非常に重要である.もちろん他の炎症性腸炎と同様Crohn病も総合的に診断すべきことはいうまでもないが,本稿では総合診断のうちに占める位置の大きい内視鏡診断に重点をおき,どのような内視鏡像を呈するCrohn病が診断可能かについて検討し,あわせてCrohn病との対比において潰瘍性大腸炎と腸結核の特徴についても検討した.その結果,ある程度進行し,肉眼的に特徴的な像を示すに至ったCrohn病は充分内視鏡的にも診断可能であるとの結論に達したので報告する.

  • 文献概要を表示

 Crohn病1)の病理組織学的診断は成書2)~4)の記載に従えば困難ではない.最近までの本邦における混乱は,本疾患を1つの疾患単位(clinicopathological entity)としてとらえず,回腸末端炎,あるいは非特異性限局性腸炎という邦訳名を通してのみ理解したことによると考えられる.1960年代前半まで,回腸末端に原因不明の炎症を認めれば,その臨床像,組織像はどうであれ回腸末端炎,すなわちCrohn病と解釈された.その多くは急性回腸炎であり,石倉5)はその大半は腸アニサキス症と考え,その後,急性回腸炎はCrohn病から除外されるようになった.しかし,腸に限局性に原因不明の慢性非特異性炎症を認めればCrohn病と解釈する傾向は続いた.

 特異性炎とは増殖性炎の型をとって経過する際に形成される肉芽組織が,その疾患に特異的な組織像を呈する肉芽腫の型をとる場合に用いられる名称である.肉芽腫とは肉芽組織より成る腫瘤6)という意味であるが,組織学的には大型単核球(類上皮細胞)および巨細胞より成る球状の結節を意味する.特異性肉芽腫を形成する疾患の代表として結核があるが,結核菌感染症でも時に肉芽腫を欠き,瘢痕化した場合,肉芽腫が消失することは稀でない.また結核のように原因が明らかな疾患のみを特異性炎と呼ぶことが多いが,肉芽腫性炎と同義語に解釈し,サルコイドーシス等の原因不明の肉芽腫も特異性肉芽腫に入れる人もいる8)

  • 文献概要を表示

 岡部(司会) 類縁疾患も含めて,Crohn病について,座談会を始めたいと思います.

 本誌上には,過去にも何回か取り上げられていますが,今回たまたま第12回日本消化器内視鏡学会では芦沢会長が「Crohn病及びその類縁疾患」ということで,シンポジウムに取り上げられ,その翌日には,Crohn病の症例検討会をいたしまして,われわれ,たいへん勉強になったわけです.それらを踏まえて話を進めていきたいと思います.

 お集まりいただいた先生方の中には,英国におけるCrohn病を,親しく自分の目で確かめてこられた武藤先生と,米国の症例を見てこられた服部先生もおられますので,英米両国において,どういうものを基準にしてCrohn病という診断をしているかということをおうかがいしたいと思います.まず武藤先生.

  • 文献概要を表示

 ポリープ型Gastritis verrucosaは,前述したタコイボ型verrucosaの中心陥凹部(Delle)の再燃が治癒した状態と推測されるものである.出現部位を同定しうるタコイボ状隆起につき内視鏡的に動的な経過観察を行うと,Delle(+)のもの(タコイボ型)とDelle(-)のもの(ポリープ型)とが各々独立して存在するものではなく互に移行しながら時相の差としてみられることが明らかとなる.

  • 文献概要を表示

 症例10 26歳 男(立正佼成会病院,佐藤氏例)

 切除胃の肉眼所見では胃体部前壁に粘膜ヒダの集中を認める.この集中は1ヵ所ではなく,大彎側にも認められ不規則な形の潰瘍の存在を思わせる.この潰瘍の周辺特にoral側とanal側には明瞭なⅡc様陥凹病変を認める.しかし,この陥凹は前壁大彎側では不明瞭となりⅡcとしての連続性は追跡されずリンパ腫が疑われる(Fig.1).組織学的にはFig. 2に示すように大彎を横切って前後壁に及ぶ不規則なUl-Ⅱの線状潰瘍があり,その周囲にはⅡc様陥凹も含めて粘膜内および粘膜下層にリンパ濾胞の増成を認めた.粘膜内,特にⅡc様陥凹部では固有胃腺は全く消失しリンパ濾胞で置き替っていた.これらのリンパ濾胞の融合像,また胚中心の細胞の核異形は認められず反応性リンパ腫(reactive lymphoma or R.L.H)と診断された.

重複胃癌(1) 三宅 政房 , 安井 昭
  • 文献概要を表示

 多発胃癌または重複胃癌についての論文は多きにのぼっているが,筆者らもMoertel1)らのcriteriaにもとづき,「胃切除標本の同一胃内に肉眼的あるいは,組織学的に連続性のない二つ以上の胃癌があり,同一病変と考えられないもので,かつ,一方の癌が他方の癌の転移(壁内転移など)でないと判断できるもの」を多発癌として検討したので,今後4回にわたり検討結果を供覧し読者の参考に供したい.

 なお,主病巣はより深達度の進んだものを,あるいは同一深達度の場合は面積のよりひろいものを主病巣とした.また今回は“重複癌”という語を用いることにした.

  • 文献概要を表示

はじめに

 選択的血管撮影(Selective angiography)は目的とする臓器に分布する大動脈分枝にあらかじめ熱処理により先端を彎曲せしめたcatheterを挿入し,その血管分枝を造影する方法であり,1953年,Seldingerが経皮的に行なう方法を発表して以来,広く行われるようになった.

 血管は体内にくまなく分布するので,その性状を詳細に観察することで腫瘤の存在を知るばかりか,悪性腫瘍にあっては腫瘍血管としての異常性の存在がその病態把握を容易にする.したがって肝,腎,膵などの実質臓器には欠くことのできない検査法の一つであるが,管腔臓器である胃や大腸の悪性腫瘍に対してもその腫瘍の占拠部位,浸潤範囲を比較的容易に知り得るのみか,隣接臓器との関係や転移巣なども明確に理解することができる.

 一方,悪性腫瘍のみならず,炎症性疾患にあってもその血管の特異性などから病巣部位は勿論,質的診断まで可能となり,鑑別診断にも有効である.良性腫瘍の場合でもある程度その大きさがますと支配血管に偏位,伸展などの間接所見の他に病巣部に血管増生などの直接的変化も示されることになる.

 これらの撮影は普通film changerにより連続撮影されるので,その異常な血行動態を知ることが可能となる.したがって消化管の出血巣の確認や血管自体の病変の把握なども容易である.さらに大動脈の第2次,第3次分枝への超選択的血管撮影(Superselective angiography)や直接拡大撮影(Magnification angiography),薬理学的血管撮影(Pharmaco angiography),立体血管撮影(Steero-angiography)などの技術の開発,応用がその診断領域を飛躍的に発展せしめた.

 一方,血管撮影は診断のみならず挿入されたcatheterを介して比較的限局された病巣部に高濃度の制癌剤や副腎皮質ホルモンなどの薬剤の注入によって治療効果をあげることもできる.これら血管撮影のmeritを大腸に限定して解説してゆくのがこの論文の目的である.

  • 文献概要を表示

 大腸疾患の検索は,胃疾患診断の進歩の過程と同様な方法論がとり入れられて,大腸の微細な変化を捉える方向に向けられている.一方では早期大腸癌検索の方向,他方では大腸炎症性疾患の把握にと向けられ,各疾患の初期像の追求と相まって各病期の像も次第に症例が増加し,検討の対象となってきた.われわれは,左側下腹部不快感を主訴に来院した48歳女性のS状結腸より下行結腸にかけて集簇性に“mucosal tag”“mucosal bridge”を形成した症例を経験した.この炎症性疾患の治癒像と考えられる症例につき若干の文献的考察を加えたので報告する.

  • 文献概要を表示

 1960年Lockhart-Mummery and Morson1)は非特異性肉芽腫性病変をしめす大腸炎を潰瘍性大腸炎より分離し,“Crohn's disease of the large intestine”と呼んだ.またWolf and Marshak2)は“Granulomatous colitis”という名称を用いた.それ以来欧米では多くの症例が報告されたが,1966年Marshak3)らは非特異性肉芽腫性病変が回腸に及んでいる場合,Regional enteritisやGranulomatous colitisとは診断,治療,予後の点で異なるとし,これを“Granulomatous ileocolitis”と名づけ,ひとつのclinical entityとした.われわれは最近病変が回腸末端より直腸に及び,組織学的にはGranulomatous ileocolitisとUlcerative Colitisとの混合型と考えられる症例を経験したので報告し,若干の考察を加える.

  • 文献概要を表示

 アメーバ赤痢はEntamoeba histolyticaの経口感染によって大腸に潰瘍形成を主体とする病変をつくり,高率に肝膿瘍を合併するほか,ほぼ全身の諸臓器にも膿瘍を形成してくる疾患であり,熱帯および亜熱帯を中心に広く全世界にその分布がみられる.わが国においては1901年の高洲の報告以来数多くの報告があり,特に戦時中および戦後にかなりの流行がみられたが1),その後は激減し,昭和48年の厚生省統計では年間6例と少なく,現在では一般に本症をみることはきわめて稀とされている(Table 1).今回,われわれはその1例を経験し,大腸ファイバースコープを使用して経時的な観察を行なえたので報告し,若干の文献的考察を行なった.

  • 文献概要を表示

 今世紀にはいってから,消化管ホルモンの研究は驚異的な発展を遂げ,今日では約10種類のホルモンが報告されている.特に電子顕微鏡を用いた解剖学の研究あるいはポリペプチド化学の著しい進歩によって,消化管ホルモンの放出細胞の分類が詳細になり,消化管ホルモンの化学構造が次々と明らかになってきた.その結果,一部の消化管ホルモンは合成されるようになり一般に使用されるようになってきた.しかしながら,消化管ホルモンのすべてが解明されたのではなく不明な点も多く生理学的な研究も未完成である.たとえば消化管ホルモンの生理学的研究は主として胃腸の運動あるいは平滑筋の研究に重点がおかれて,消化・吸収の両面で最も重要な働きをしていると考えられる絨毛運動との関係についてはビリキニンを抽出したKokas一派8)~10)12)以外には誰もみていない.筆者は約10年前より小腸絨毛運動の生理学的研究を行なっているが,今回は消化管ホルモンと小腸絨毛運動との関係について研究したので報告する.

  • 文献概要を表示

 感染性腸炎と潰瘍性大腸炎の臨床的鑑別は,必ずしも容易ではない.われわれは,本誌9巻5号で感染性腸炎の内視鏡像について報告したが,最近潰瘍性大腸炎16例を経験し,両疾患群の臨床像および内視鏡像にっいて比較検討する機会を得たので報告する.

印象記

ドイツ放射線学会 有山 襄
  • 文献概要を表示

 1975年のドイツ放射線学会は5月1日から3日間,BerlinのKongreßhalleで行なわれた.学会の前にドイツ放射線学会の主催でFortbildungsseminarがいつも行なわれるが,今年は多くのテーマの中に胃X線診断がとりあげられた,このSeminarは大学,一般病院と開業している放射線医師から参加希望者を集めて,テーマに関する最近の最も進歩した技術と診断を教育する目的で開かれる.消化器に関係するSeminarのテーマは胃X線診断法のほかに腹部血管造影,胆道造影があった.胃X線診断のSeminarのOrganizerはBerlin自由大学放射線科のDr. Jürgen Treichelで,昨年2月に国立がんセンターと順天堂大学に胃二重造撮法を2カ月間習いにきていたが,日本の胃X線診断学の進歩が欧米とあまりにもかけはなれているのに驚嘆して帰国して,日本の胃X線診断学をドイツに紹介したいという熱意でSeminarを組織したといういきさつがある.白壁教授と市川平三郎博士がこのSeminarに招待されたが,市川博士は同じ時期に東京で開かれた胃集検学会会長であったため,参加できなかった.自分は白壁教授の通訳として同行した.

 Seminarは4月30日にBerlin自由大学で行なわれ,午前中はSymposium,午後は実際に胃X線フィルムを提示して参加者に読影させる形式で行なわれた.午後のX線フィルム読影はDr. Treichelが日本で早期胃癌研究会や国立がんセンターで市川博士のConferenceに出席してヒントをえて組織したものである.

--------------------

欧文目次

  • 文献概要を表示

 よい本がでたものである.面白い.一気に読了できた.大腸疾患についての総合検査所見のアトラスという形をとっている.今までにみたような,単にX線検査とか,内視鏡検査だけ,というものではない.しかし,何といっても,ファイバースコープによるカラー写真と,生検組織,組織切片の写真との対比が見事である.その解説も,欧米の直訳ではない.経験に基づいた著者の主張と決断で筋が通っている.丁寧で要領よい解説である.

 内視鏡検査の実技,方法についてもわかりやすく書かれている.これから内視鏡を行なおうとする人には欠かせない.挿入法は,今まで相当に経験を積んだ人でも,しばしば困難を感じるところである.ここを理論的に,腸管の走行の違いを十分に考慮し,case by caseについて,そのコツが書かれている.理論派である著者の経験と熟練の深さがしのばれる.偶発症や禁忌に対しても,慎重すぎるくらいにきびしく警告している.しかし,誇張が少しもない記述である.

  • 文献概要を表示

 X線と内視鏡とが支え合って早期胃癌の診断に取り組んでいた頃,Endoscopistにとって最も苦手なことの1つは微細なニボー差を正確に指摘することであった.X線的には二重造影法によって美麗に胃小区模様を描写することが可能であったが,内視鏡的には多くは色調差として認識され,微細な凹凸像を観察することは困難であった.

 このような事情を反映して,細かな形態学的変化の観察能向上のために幾つかの工夫がなされたが,その1つに順天堂大学グループによる色素撒布を応用した内視鏡検査法があり,症例によっては胃小区像の観察まで可能であることが明らかにされた.

  • 文献概要を表示

 学生にたいする消化器病学の講義は肝臓でも膵でも,かなり無理しても自分でやるようにしている.zuspätかもしれないが,ながい間のあまりにかたよりすぎた勉強のしかたを修正しようというつもりからである.最近では,求める本も消化管よりも肝臓関係の方が多いかもしれない.

 この本「免疫学からみた肝臓疾患」も自分の貧弱な知識を補い,雑多な文献を読みあさって混線している現況を脱しようという意味で,とびついて読んだ.

編集後記 城所 仂
  • 文献概要を表示

 Crohn病特集号が皆さんのお手もとに届くことになった.かつてCrohn病は比較的縁遠い疾患と考えられてきた.ところが近年大腸・小腸疾患が内視鏡レントゲン診断の進歩とともに,診断の対象となる機会が増してきつつあり,それに伴ってCrohn病も関心を集めるようになった.

 最近の消化器関係の学会では,潰瘍性大腸炎およびCrohn病が頻繁に取り上げられるようになっている.ことに診断の対象として大腸疾患が早期癌,ポリープなどを含めて最近のトピックスとなりつつあるが,その一環として大腸のCrohn病が話題となり,また実際にその症例を取り扱う機会も増してきた.

基本情報

05362180.10.8.jpg
胃と腸
10巻8号 (1975年8月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

文献閲覧数ランキング(
11月12日~11月18日
)