胃と腸 10巻9号 (1975年9月)

　慢性胃炎の的確な内視鏡診断はきわめてむずかしいとするのが，かつて一般的な考え方であり，これに従事する研究者が等しく悩まされてきた大きな問題であった．しかし，早期胃癌，なかでも微小Ⅱbの発見はこの慢性胃炎の正確な診断の上に可能となるであろうと考えられるにおよび，この病変に対する関心は再び熱気を帯びた感があり，最近多方面からの研究が積み重ねられた．なかでも特筆できることは胃生検所見を基盤とした内視鏡所見の再評価と，色素を応用した内視鏡検査法の展開であろう．

　ここでは後者の方法として主としてコンゴーロート法，色素撒布法，色素着色法を中心に述べ，さらにこれらの基礎となる切除胃での色素染色法にもふれてみたい．

　近年の消化管内視鏡診断学の進歩は目覚しく，教室でも今日までに264例の早期胃癌を経験しており，早期胃癌の内視鏡診断に日常困難を感ずることは少くなった．もちろん，癌浸潤範囲や深達度の診断，あるいは胃粘膜面の形態変化が軽微な平坦型早期胃癌や微小胃癌の把握など，より精細な病変の内視鏡診断にはいまだ問題が残るが，この解決法の一つとして拡大内視鏡などの器種の改良とともに，内視鏡的色素撒布法が注目され，胃内視鏡診断学の中で新しい展開がなされてきたのである．すなわち，色素撒布法は胃粘膜表面の粘液を処理することに成功^1)～3)して以来，通常内視鏡検査では観察できなかった胃粘膜面の微細な凹凸性変化を描出できるようになり，正常胃粘膜の胃小区単位の検討⁴⁾⁵⁾を経て，本法が各種胃疾患に応用され，形態学的な内視鏡診断能の向上ばかりでなく，さらには病態の機能を応用した内視鏡診断へと変遷しているのである^6)～10)．早期胃癌への内視鏡診断は癌病巣と周辺非癌性粘膜の識別，さらには通常内視鏡検査では診断不能なⅡb型早期胃癌診断へといくつかの新しい知見が加えられた^10)～12)．本文では内視鏡的色素撒布法の概略を述べるとともに，早期胃癌の診断に対する本法の有用性とその応用についてふれてみたい．

X線テレビの利点・欠点

　白壁（司会）　ご一緒に司会をおねがいする竹本先生にはX線診断ばかりで独善的に走るのを，歯止めして，サビを利かせ，水をさすというお役目をお願いしたいと思います．新しい動向というのは，器械，それを使っての診断能の拡大のことも含めたいと思います．まずX線テレビのメリットから堀越先生．

　堀越　X線テレビがこれだけふえてきたということはメリットを，先生たちが知って使っているんだろうと思います．X線テレビのメリットは透視像が明るいこととX線被曝量が少いことです．明るい部屋で明るい画像としてX線像が見られ，検査がスムーズにいきます．

　近年の内視鏡診断法の発達は目ざましいが，今なお，診断困難な症例も少なくない．そのためには従来の検査法の概念から離れた新しい検査法の開発が必要であるのかも知れない．その一つとして，すでに多くの研究者により試みられた螢光内視鏡検査法がある．本法は臨床に応用されるにはいたっていないが，著者らはこれに新たな工夫を加え，約50例に実施し，今日まで臨床的に組織欠損，腸上皮化生部位の確認に充分な意義を有するとの印象を持っている¹⁾²⁾．ここに幽門狭窄の症例で，レントゲン検査にひきつづき内視鏡検査を行なう場合，病巣の判定に本法が明らかな有用性を示したので，これを供覧する．

症　例

　患　者：U. O.　63歳　男性

　主　訴：胃部不快感，胃集検で幽門前庭部小彎の辺縁不整を指摘されて来院．

　一般所見：表1の如く特記すべき所見はない．

　近年，早期胃癌の内視鏡診断の進歩は目ざましく，その診断技術もほぼ完成された感があるが，Ⅱb病変や微小癌の発見にはまだ充分とはいえない．特に胃X線写真，切除標本と比較して内視鏡では粘膜表面の微細顆粒状変化が把握しにくく，私共はこの難点を解消するため，井田，川井の方法による色素撒布法を試みた．今回は早期胃癌の診断に本法を併用し，有効であった2症例を供覧する．

　胃粘膜に青色系の色素を撒布し，胃粘膜の凹凸をはっきりさせ，内視鏡の微細診断に応用したのは津田¹⁾であるが，その後，食道²⁾や十二指腸球部³⁾や大腸^4)～8)にも応用されるようになった．

　色素撒布の応用に，単に溝に色素を付着させ凹凸の変化をはっきりさせるだけでなく，病変に対する着色性（生体染色）による性状の鑑別診断⁹⁾¹⁰⁾や，吸収の速度から機能的診断に用いるものもいる¹¹⁾¹²⁾．

　二重造影法による胃粘膜像ではFalteの変化や明瞭な陥凹または限局した隆起については相当正確に診断を下すことができるが，平坦型胃癌の微細な粘膜の変化をとらえるにはなお不充分な点が感じられる．

　われわれは従来より，切除胃拡大撮影によって粘膜像の検討を続けてきたが，術前の精密X線検査や内視鏡検査でとらえることのできなかった癌の拡がりを拡大撮影ではかなり正確に描出することができた症例を経験したので報告する．

　近年内視鏡的膵胆道造影（以下EPCGと略す）の発達導入により膵疾患の診断能は飛躍的に向上した^1)～4)．しかし本法による膵癌と慢性膵炎の診断基準は現在もっとも議論の多い問題の1つである²⁾⁵⁾．今回われわれは，いわゆる狭窄型を示し，EPCG上膵癌としか読影できないほどの所見がみられたが，臨床経過およびその後施行したEPCG所見などより慢性膵炎と診断した1症例を経験したので報告する．

　最近われわれは，入院時より激症型を呈し，外科的治療の適応と考えられた全結腸型の潰瘍性大腸炎に対し，2回にわたる選択的プレドニン動注療法により寛解せしめえたと思われる1例を経験したので，若干の考察を加えて報告する．

　胃粘膜下腫瘍には種々の病変が報告され，最近では術前に性状を診断する各種の方法が考案されている．われわれは，X線検査で胃前庭部大彎に憩室様突出像をみとめ，組織診で迷入膵によると考えられた症例を経験したので報告する．

　最近，胃X線・内視鏡検査による早期胃癌の診断技術の向上により，より小さなものの診断がつけられるようになるとともに，Ⅱb型早期胃癌の診断への手がかりが検索されつつある．しかしいまなお胃X線・内視鏡検査にて描写された症例は少ない．われわれは胃集検間接撮影フィルムにてチェックし，幸いにも術前胃X線および内視鏡検査により診断しえた類似Ⅱb型早期胃癌の1例を報告する．

　家族性大腸ポリポージスは，大腸にびまん性に無数の腺腫性ポリープが発生する比較的稀な疾患として知られている．高率に大腸癌が発生することもあって，従来の研究は主に大腸病変に限られたものであった．そのため本症における上部消化管についての検索は，ほとんどなされていなかったといえる．1974年宇都宮ら¹⁾は胃の精密検査を行ない得た6家系15症例中10例（66.7％）に胃ポリープを合併していたと報告し，上部消化管に対する精査の必要性を強調した．引き続いて大里ら²⁾，牛尾ら³⁾もほぼ同様の頻度で胃病変の合併をみたと報告している．しかし，十二指腸・小腸病変の合併に関しては，同部位が胃に比して診断困難なためか，ほとんどその報告をみない．したがって，これら上部消化管病変の発生時期および発育過程などに関しては，ほとんど知られていないのが現状である．

　そこでわれわれは胃・十二指腸に微細な多発性腺腫を認めた本症2家系5症例（小児3例を含む）を報告し，合併十二指腸病変の特異性，小児例における病像の特徴，および本症の自然経過などについて，若干の考察を加えてみたい．

　大腸ファイバースコープは，イメージの向上，冷光光源の改良などによって小さな病変まで比較的詳しく観察できるようになった．さらに局所拡大観察の願望もみたされるべく，新たな大腸拡大鏡も試作されつつある．従来，顕微鏡下に論じられてきた平面的な形態は，直視下観察を重ねるにつれて病変を立体的形態として把握鑑別する必要が生じ，形態のみならず機能をも考慮したより正確緻密な診断が要求されるようになってきた．このようなときにあたって，悪性化はないとされる大腸過形成性ポリープと悪性化の可能性もあるといわれる腺腫性ポリープの問題を再びとり上げることは，意味あることと考えられる^1)～8)．

　内視鏡的肉眼的に鑑別が困難といわれる小さな過形成性ポリープと腺腫性ポリープの鑑別を目的に，大腸切除標本を染色して実体顕微鏡下に観察し，5mm以下のいわゆるdiminutive polyp²⁾277病巣を検索してAlcian blueのとりこみからみた機能形態的観察とHematoxylin染色からえたポリープ表面の粘膜形態とから両者を鑑別する手掛りを見出した．この所見を生体で確めるべく大腸粘膜直視下観察に色素を用いた結果を報告する．御批判を仰ぎたい．

　症例12　52歳　男（神奈川成人病センター倉俣英夫氏例）

　切除胃では幽門部に粗大な顆粒状隆起が認められる．この隆起は粘膜ひだの上に連珠状に配列している．その表面は僅かに中心陥凹をきたしているが，大部分は平滑である．幽門輪近くの前後壁ではこの隆起は融合あるいは蛇行し，その中央が陥凹したⅡa＋Ⅱc様病変が対称性に存在する．これら陥凹部に向ってひだのひきつれがみられ，消化性潰瘍の存在を疑わせる（Fig. 1）．この肉眼像からは良悪性の判定は容易ではない．すなわち，Ⅱa＋Ⅱcの早期癌または良性のulcero-erosive gastritisを考える．組織学的にはシェーマに示すように前後壁の病変は何れも陥凹部にul-Ⅱの潰瘍を伴い，その辺縁の隆起は幽門腺の過形成よりなる疣状胃炎の像であった．すなわち本例は疣状胃炎に対称性潰瘍を合併した良性のulcero-erosive gastritisである．

　こん棒型verrucosaは警官の“こん棒”のような外観を呈するもので，幽門腺の過形成がポリポイド様に増殖するか，または前述したタコイボ型・ポリープ型verrucosaの融合によっても生ずると考えられる．

　主，副病巣の位置関係と診断　副病巣が口側（oral）のものが19例中10例53％とやや優位であるが，私ども¹⁾の以前の発表では副病巣が口側にあるものが4例中1例25％で，主病巣が副病巣の口側にあるものが優位であると報告したが，症例数が増すにしたがって上述のような分布になった．したがってこの傾向は私ども外科医にとって胃切除という責任が負わされており，多いに問題となるところである．したがってより一層の術前診断の的確さが要求される²⁾．図1はAntrumを占居するBor. Ⅱ型癌のoral（矢印）に存在するⅡb（m）型のminute cancerの切除標本であるが，この副病巣は組織検索によって始めて重複癌を発見されたもので，肉眼視では全く不可能であった．このような次第で私どもの症例でも術前の存在診断がついていたものを含めても60％もの高率で見逃されていたことは冷汗の出る思いである．

　図2は三重複癌（三病巣ともかなり接近して位置しているが組織学的検索によって互に独立した癌巣であることを確認している）の症例であるが，このような例23病巣中，深達度がmのもの12個（52％），smのもの9個（39％）であった．これらの副病巣の深達度はm（粘膜癌）で，しかもそのひろがりが0．5²cm以下の微小癌（minute cancer）であることが多い傾向にある．高度な診断力が要求される．

　大腸の悪性腫瘍と血管撮影

　大腸のレ線診断は通常Bariumによる造影が容易に行われ，撮影技術の向上によって詳細な所見が得られるようになった．しかしこれは内視鏡と同様，粘膜面での病態の把握にとどまるのであるが，血管撮影では腫瘍に分布する血管像からその浸潤範囲や隣接臓器との関係を漿膜面から観察することが可能となる．特に悪性腫瘍の際の特徴の一つである腫瘍濃染は腸管内に注入された空気によって腫瘍の厚さを如実に示すことになり，このような把握の仕方は極めて興味深く，肝や腎の如き実質臓器とは異り，大腸の如き管腔臓器に対する血管撮影の漠然とした躊躇を排除するよすがともなるのである．

　大腸癌は他臓器における癌と同様な特徴を血管像の上から示し，これが炎症性疾患との鑑別を可能にする．一方，非上皮性腫瘍との鑑別はLeiomyomaを除いて決して容易ではないとも言われている．

　排泄性胆道造影法で，よい胆道造影像をうるためには次の2つのことが必要である．その1つは，造影剤が肝臓から効率よく排泄されることであり，他の1つは，肝臓から排泄された造影剤が胆道（胆のうと胆管）に，高濃度に貯留することである．経口法では，この他に，造影剤の腸での溶解や吸収が重要な因子になる．

　ここでは，肝臓の立場に立って，よい胆道像のとり方と読み方について考えてみたい．

　心筋や骨格筋の活動電位は現在十分臨床に利用されているが，消化管の活動電位に関しては，直ちに臨床的応用を期待できるほどの成果はないように思われる．

　われわれは消化管内視鏡の生検機構を利用して，内視鏡直視下に活動電位を誘導する方法を考案した．

　内視鏡を利用した治療法，検査法も開発されつつあり，内視鏡の適応範囲も拡大される傾向にある．当教室では，数年前より内視鏡直視下に上部消化管のpH測定について基礎的検討を行ない，現在ではテレメータリングカプセル法と併用して測定を行なっている．この方法は，従来の検査法にみられない直視下に任意の部位の粘膜上のpHが測定できるという点で秀れ，食道炎，胃炎，胃十二指腸潰瘍，残胃などの病態生理的追及方法の一つとなりうるものと思われる．以下本法の測定法について述べる．

　今日の消化器病学の進歩の1つの要因として，内視鏡器械の開発・普及が重要な役割りを果していることはいうまでもない．ことにglassfiberの内視鏡への導人によって，全消化管の内視鏡観察と直視下生検が可能となっており，硬性鏡やカメラの旧時代では想像も及ばない発展ぶりである．

　しかし内視鏡器械の進歩の中にあって，撮影フィルムのデータの整理のための開発は必ずしも十分であるとはいえない．ことに内視鏡観察対象が比較的部位のorientationのつけやすい胃や十二指腸球部のみならず，管状になって部位的特徴に乏しい食道，小腸，大腸へと拡がるにつれて，検査後のフィルムの読影の際，撮影部位が不明で支障をきたすことはたびたび経験される．

　第17回日本消化器内視鏡学会総会は1975年5月7日から9日まで，会長芦沢真六教授の下に，東京厚生年金会館を会場として開催された．

　まったく思いがけず春闘の交通ゼネストともろにぶつかって，一体どうなるかハラハラさせられた．私などもあわてて都心のホテルを確保した始末であった．

　この本は，その序文の中で著者自身で述べられているように，「内視鏡を中心とした……特徴のある……図譜」そのものといって良い．

　その特徴としては，Ⅰ章からⅢ章までの大腸疾患に対するX線検査，内視鏡検査の実際的な面に対する解説においても，その後の症例の章での各疾患についての解説においても，その記述は少ない頁数の中に要領良く，わかり易く述べられていることが先ず第1にあげられる．さらにこの解説の内容として，Ⅰ章からⅢ章においては，各検査法の位置づけ，（すなわち，目的，適応，禁忌など）に対する著者らの明確な判断が述べられていること，疾患の解説においては，その疾患の位置づけ，（すなわち他疾患との鑑別あるいは異同など）と，これ等疾患の経過中における各検査法の持つ意味，とについても，著者らの明快な見解が述べられていることが，もう一つの特徴としてあげられる．

　本号のテーマは「消化管疾患の新しい診断法」である．新しいという言葉は平凡な言葉ではあるが，いつきいても魅力に満ちている．新しい方法だけにまだまだ検討の余地も多く，沢山の問題点をかかえていることはいうまでもないが，こういう特集号がいつでもなりたつのが「胃と腸」の若さであろう．

　今月号は消化管疾患の新しい診断法のなかでも，最近驚異的な成長と普及をとげつつある色素剤を応用した消化管内視鏡検査法が中心的主題である．