臨床婦人科産科 53巻11号 (1999年11月)

今月の臨床 不正性器出血—原因と対応

Overview

1.子宮内膜からの出血の機序 武谷 雄二
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 子宮内膜からの出血の機序として,子宮筋腫や子宮内膜ポリープ,子宮内膜癌などの器質的疾患を有する場合や,妊娠関連の病態さらに炎症や外傷などによるものがある.また血友病などの全身性の疾患による局所の一症状としての出血もある.ここでは主に上記のような原因を欠く,いわゆる機能性出血のメカニズムについて解説するが,その理解には正常月経の出血・止血機転の知識が不可欠となる.

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定義

 不正性器出血は,月経以外の性器からの出血と定義される.

ホルモン異常

1.思春期の出血 黒島 淳子 , 熊谷 万紀子
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 思春期の出血はしばしば長期間持続し,量は少量の場合から凝血が混じるなどさまざまである.強度の貧血症となってから来院してくる場合が多い.また,その年齢も初経後まもなくの12歳ころから16〜18歳ころまでと幅が広い.内分泌上はエストロゲンのみの長期の分泌であり,いわゆる排卵のない無排卵周期であることが大多数である1,2)

 したがって,その基礎となっているホルモンの状態と,それを止血・修復するためにはどのようにしたらよいかということであり,難しいところである.当大学の思春期外来における出血例について考察をする.

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 機能性子宮出血(dysfunctional uterine bleed—ing)とは,器質的疾患を伴わない月経以外の子宮からの不正出血をいう.正常月経周期では子宮内膜はエストロゲンとプロゲスチンを中心とした性ステロイドホルモンの影響下に増殖・分化,剥脱・修復を繰り返している.適切な期間,適切な量のエストロゲンとプロゲスチンで刺激された子宮内膜は機能的に安定であり,月経は,エストロゲンとプロゲスチンの消退に引き続き,安定な子宮内膜の機能層の全層が子宮腔全域にわたって剥脱することにより起こる.子宮内膜血管には血栓形成能力があり,また,子宮内膜がプロスタグランジン産生亢進と分泌による子宮収縮の惹起能力があるために,月経は一定期間で止血される.

 一方,機能性子宮出血は,卵巣性や外因性の性ステロイドホルモンの過不足により起こり,その病態からエストロゲン破綻性出血,エストロゲン消退性出血とプロゲスチン破綻性出血の3種類に分類される.

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 不整月経(月経不順)は,日常臨床上しばしば遭遇する疾患である.最も多くみられる時期は,思春期および更年期であるが,この時期については他で述べられるので,本稿では性の成熟期にみられるホルモン分泌異常に伴う不整月経について述べる.

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 ホルモン製剤を使用すると体内の内分泌環境が変化するため,さまざまな様式の性器出血が起こりうる.多くの場合はとくに処置や用量変更などを行わず,そのまま薬剤服用を継続するうちに不正出血は消失または軽減する.しかし,そのような出血が不規則に予測し難いかたちで繰り返す場合は,患者のコンプライアンスの低下を招きやすい.また,多量の出血が続くと貧血をきたすこともある.したがって,ホルモン剤服用中の性器出血の程度や時期について,その可能性をできるだけ詳細に説明し患者の理解を得ておくことは,ホルモン療法が奏効するためや余計なトラブルを防止するために重要である.

 なお,当然ながらホルモン剤開始に先立ち,腫瘍,炎症などの器質性疾患が除外されなければならない.とくに,子宮体部・頸管の腫瘍は一度の細胞診では見逃されることが少なくないことを考慮し,薬剤服用期間中に不正性器出血が続くときはこれらの腫瘍性病変に対する検索を繰り返す慎重な態度が必要であることはいうまでもない.さらにホルモン療法中であっても,不適切な服用や薬剤の体内動態の変動,その他の要因により予期しない排卵が起こり,妊娠が成立することもある.妊娠に関連した性器出血の可能性についても留意しておかなければならない.

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 更年期にみられる不正出血は機能性出血であることが多いが,悪性疾患をはじめとする器質的疾患を除外し,的確な処置を行うことが求められる.そこでここでは更年期の機能性出血ならびにホルモン補充療法中にみられる不正出血への対応について概説する.

腫瘍

1.子宮頸癌 仲沢 経夫 , 平原 史樹
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 産婦人科外来の診療では,不正性器出血は最も多い主訴の一つである.とくに閉経後の婦人では,婦人科癌の最初にあらわれる自覚症状として重要である.悪性新生物が死亡原因の第1位となって久しいが,女性では約5人に1人が癌で命を落としていることになる.1996(平成8年)度の人口動態統計1)によると,肺,肝,大腸の癌で死亡率の増加が著しい.婦人科癌では,乳癌と卵巣癌の増加が目立っている.一方,子宮癌の死亡率は1955(昭和30)年に比べて1996(平成8)年では半減している.日産婦子宮癌登録によれば,子宮癌のうち体癌の占める割合(0期を除く)は,1970年代には約10%であったが,1993年には32.3%まで増加している2).神奈川県産科婦人科医会悪性腫瘍登録でも,1997(平成9)年には体癌の割合は42.5%になっている3).しかも子宮癌の死亡率は,1996年は人口10万対7.8であり,1993(平成5)年の7.0を最低として増加に転じている.いずれにせよ,子宮癌により毎年5,000人近い人が亡くなっており,子宮頸癌が婦人科癌のなかで重要な疾患であることに変わりはない.

2.子宮内膜癌 児玉 順一 , 工藤 尚文
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 子宮内膜癌は,本邦においても近年その罹患率が上昇傾向にある重要な疾患である1).子宮内膜癌の危険因子として,肥満,少妊少産,高血圧,糖尿病および悪性腫瘍の既往などが知られている2)

 典型的な症状は,不正性器出血であり,ほとんどの子宮内膜癌患者に認める.実際,わが国における老健法による子宮内膜癌検診の対象としては,最近6か月以内に不正性器出血があったもので,①年齢50歳以上,②閉経以降,③未産婦であって,月経不規則のいずれかに該当するものとなっている.たとえ少量の出血であっても,とくに閉経周辺期あるいは閉経後の女性においては,いつも子宮内膜癌を念頭において診察を行うことが重要である.

3.子宮肉腫 日浦 昌道
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 子宮肉腫は子宮内膜間質肉腫,平滑筋肉腫,悪性上皮性・間葉性混合腫瘍に大きく分類されている.本疾患は子宮体部悪性腫瘍の数%を占め,比較的まれであるが,各種治療に抵抗し,きわめて予後不良である.子宮体癌に比し,術前診断は困難で,子宮筋腫として診断されて開腹時に本腫瘍と判明されることがほとんどである1).このように臨床症状,診断,進展経路,治療およびその管理などを含めて多くの課題がある.女性の平均寿命の高齢化や子宮体癌検診の普及と啓蒙に伴い,今後子宮肉腫はさらに増加すると予想され,治療成績の改善のためには早期発見と適切な治療が望まれる.不正出血を主訴とする患者が来院した場合に,子宮肉腫をいかに診断すべきかその対応を自験例を加えて記載する.

4.腟・外陰癌 伊東 英樹 , 竹原 正輝
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 腟および外陰癌の症状として不正出血を認めるのは,通常はいずれも臨床進行期がII期以上と進行した症例においてである.とくに外陰癌においては,III〜IV期症例でも出血をほとんど認めないことも多い.腫瘍の増殖が著明となり,比較的深いびらん面や潰瘍を形成するに至った場合においてのみ,少量から中程度の不正出血を認める.

 臨床的に最も鑑別を要する疾患としては,強い炎症を伴った腟壁損傷や急性期の外陰ヘルペスなどが挙げられる.確定診断には,病理組織診断が重要である.腟・外陰癌の「不正性器出血」への具体的な対応としては,最終的には両疾患の原因,疫学,臨床進行期分類,症状,診断,予後を理解したうえでの治療方針とインフォームドコンセントといえよう.以下にこれらの事項に関し簡潔に述べるが,さらに詳細が必要であれば文献1を参照されたい.

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 成熟卵巣の大きさはほぼ母指頭大,扁平楕円形で,重さは約6gと小さい.しかし,月経周期に伴い機能・形態ともにダイナミックに変化し,また腫瘍化するとその組織像は多彩である.卵巣腫瘍は臨床的に特徴的な症状に乏しく,とくに悪性腫瘍の場合はsilent diseaseあるいはsilent killerなどとも呼ばれる.

 数多い卵巣腫瘍のなかでホルモン産生腫瘍の頻度は,全卵巣腫瘍の約0.8〜1.2%,全充実性腫瘍の約8%程度1)とされ,その産生ホルモンの内分泌活性により特異的な徴候を示す.ステロイドホルモン産生腫瘍では不正性器出血をきたすことも多い.

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 「不正子宮出血に対する対応」というタイトルは産婦人科商業雑誌の定番ともいうべきもので,過去何回も同様のタイトルがついた原稿が掲載されている.しかし,著者が異なり,医療器械が進歩し,さらに社会一般の通念が変化していくため同様のタイトルといえども内容は異なってくる.その意味で,近未来,21世紀初頭にかけて不正子宮出血に対する対応はどのように変化するであろうか考えながら原稿を進めたい.

7.子宮腟部びらん 室之園 悦雄
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子宮腟部びらんとは

 子宮腟部びらんは,産婦人科医にとって慣れ親しんでいる病名であるが,病理組織学的な名称としては正しくない.すなわち病理組織学で上皮の一部が欠損した状態を示す「びらん」ではなく,頸管の腺上皮が外反し,子宮腟部の表面にみられるものを指しているからである.

妊娠に関連する出血

1.流産,子宮外妊娠 増崎 英明
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 妊娠初期に不正性器出血がみられた場合,まず流産,ついで子宮外妊娠や胞状奇胎を想定して検索するが,これらは現在では,いずれも超音波断層法によって比較的容易に鑑別することができる1-3).ここでは,主に妊孕性を有する婦人に不正出血がみられたときの原因検索および対応について解説する.

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 日本産科婦人科学会・日本病理学会合同委員会は絨毛性疾患を臨床的に表1のように4群に分類している.絨毛性疾患が疑われるが病理学的診断が得られない場合は存続絨毛症と呼称され,さらに臨床的侵入奇胎と臨床的絨毛癌は絨毛癌診断スコア表1)に基づいて分類され,病理学的に診断された侵入奇胎や絨毛癌とは明確に区分されている.絨毛性疾患は胎児付属物である胎盤絨毛より発生するので,父親由来遺伝子を持つ,いわゆる移植腫瘍とみなされている特徴的な腫瘍である.発生頻度には人種差が認められており,東南アジアや本邦においては欧米よりも発生頻度が高い.胞状奇胎,侵入奇胎,絨毛癌は一連の系統的疾患であり,各疾患群の関連について類似点と相違点を比較し理解する必要がある.

炎症,外傷など

1.腟・外陰炎 平井 光三 , 石河 修
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 婦人科一般外来診療において,不正性器出血は最も多い主訴の一つである.その原因は多岐にわたるが,腟や外陰の炎症に起因するものもその一つであり,しばしば遭遇する.腟炎並びに外陰炎はさまざまな原因によって発症するが,原因を検索することを怠り症状のみに対する治療を漫然と行うことは,治癒を遅らせるのみならず病状を悪化させる可能性がある.ここでは,不正性器出血の原因となりうる腟炎・外陰炎について整理し,若干の解説を加える.

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 子宮・腟内異物あるいは女性器の外傷は頻繁に遭遇する病態ではないが,本稿における概説が対応の一助になれば幸いである.

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 産婦人科的に原因不明の過多月経や子宮出血のなかには出血性素因が合併していることがある.不正性器出血が出血性素因の初発症状であることもあるので,産婦人科医としても十分な注意が必要である.

 本稿では,血液疾患による不正性器出血とそれらへの対策について概説する.

連載 カラーグラフ

知っていると役立つ婦人科病理・5

What is your diagnosis? 石倉 浩
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症例1:37歳女性

 不正子宮出血にて子宮内膜生検を施行した.Fig 1左にみられる増殖期様腺管の間に右にみられる異常な腺管が介在していた.しかし一定の領域を形成せず,浸潤性増殖の像はみられない.右側にみられた腺管をどのように考えるか.

連載 ARTシリーズ・1【新連載】

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 1996年には64,036回のARTサイクルにより20,597人の児が生まれた.その内訳をみると以下のごとくである.

 IVF(in vitro fertilization):この方法では女性から取りだした卵を「試験管」のなかで受精させ,しかるのち子宮頸部から受精卵を子宮内に入れる方法である.図にみるように全体の71%が妊婦自身の新鮮な卵を利用した.

連載 ARTシリーズ・2

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右の図はARTを受けた女性の年齢を示す.すべて新鮮自己卵を使用したものである.例えば,22〜48歳の女性を対象に行われた新鮮自己卵(fresh nondoner eggs)を使用した49,399回のARTのうち,35歳の女性は8%である.25歳以下,および45歳以上の女性に対してなされたARTは少なく,新鮮自己卵によるARTの71%は30〜39歳の女性に対して行われたものである.

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 図は1996年にART を行った女性が,それまでに何人の子供をもうけていたかを示す.全体の78%は0人である.しかし,それは自然流産や妊娠中絶によってそうなのか,詳細は不明である.16%は1子をもうけ,6%は2子あるいはそれ以上である.この子たちが自然に妊娠して生まれたものか,または ART によるものなのか,あるいは前の夫との間に生まれた子なのかはすべて不明である.それにもかかわらず,前に子をもうけた女性にも不妊症があるのは新しいパートナーに原因があるのかもしれない.

連載 産婦人科キーワード・41

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語源

 血管内皮細胞と結合組織の間や筋肉細胞の周囲などには基底膜(basement membrane,basal lamina)が存在する.ラミニンは,コラーゲン,フィブロネクチンなどとともに,この基底膜の重要な構成成分の一つである.1979年にTimplら1)は,マウスの腫瘍組織から細胞接着作用のある糖蛋白を精製した.彼らはこの物質を基底膜(lamina)を語源にしてラミニンと命名した.

連載 産婦人科キーワード・42

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語源

 10年前ニューヨークでミュージカル“CATS”をみた.もちろん台詞も歌も英語で細かな筋はわからなかったが,ドタバタしていた舞台が突然暗転し,スポットライトに浮かんで娼婦の猫役の女優がソロで歌うバラードは鮮明に覚えている(remember).その歌の名前は“memory”.いずれもラテン語の“記憶する”を語源としている.すなわち過去の抗原刺激を記憶している細胞がメモリーリンパ球で,また抗原刺激を受けていない細胞がナイーブリンパ球である.“naive”はフランス語で“生まれたまま”の意味である.

連載 病院めぐり

伊勢崎市民病院 竹中 恒久
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 伊勢崎市は「鶴舞う形の群馬県」の南東部,ちょうど鶴の首の付け根に位置し,人口約12万6千人の中核都市であり,診療圏の人口は23万1千人です.伊勢崎市民病院は,伊勢崎市街地の中心部から西約2kmのところに位置し,病床数500床の公立総合病院です.当病院は昭和39年10月に伊勢崎佐波医療事務市町村組合(伊勢崎市,赤堀町,東村,境町,玉村町)を経営母体に200床の病院としてスタートしました.その後,2回の増改築,さらに昨年の新病院の建築を経て現在に至っています.現在,診療科は18科を数え,秋には心臓血管外科も診療を開始する予定です.平成3年4月には厚生省の臨床研修病院の指定を受け,産婦人科をはじめ22にのぼる各科学会認定施設になっています.

 産婦人科は群馬大学の関連病院として動いており,現在は常勤医4名,非常勤医2名にて日常の業務を行っています.入院患者は1日平均約34名,外来患者は1日平均約90名です.診療には,昨年の新病院移転以来,コンピュータによるオーダリングシステムが導入されています.外来診療においては産科と婦人科を分けた外来予約システムを採用していますが,予約外の患者数が多く,また急患も少なくないため,予約の時間通りに診療が進まず,患者の診療待ち時間が長いことが悩みの種です.一般外来のほかに週1回不妊外来を開設し,子供の欲しい患者の相談および治療に当たっています.

飯塚病院 古木 義弘
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 飯塚病院は,大正7年,麻生太吉により麻生炭鉱病院として福岡県の中央に位置する飯塚市に開設されました.今日では飯塚市を中心とする筑豊地域の中核病院として広く住民に親しまれています.現在,病床数は1,157床,1日平均外来患者総数は2,200名,医師168名を含め職員数1,300名で運営されています.救急救命センターでは,日常の救急患者のみならず多発外傷,多臓器不全など複数の障害に対する複数の専門医による集学的な高度医療の提供,さらには大規模災害への対応の準備に取り組んでいます.また,健康管理センターによる地域住民の健康管理や,市民講座での啓蒙活動もなされています.

 平成11年6月には周産期医療の充実のため,産婦人科・小児科医・小児外科医を中心として周産期センターが開設されました.平成元年には厚生省より臨床研修病院の指定を受けており,平成11年度は12名の研修医を募集しています.2〜3年の研修期間でプライマリケア能力に優れた医師の養成を目的として,複数の科をローテートするプログラムとなっています.産婦人科では,正常分娩の取り扱い,婦人科救急疾患の鑑別診断,悪性腫瘍の化学療法などとともに,4週間の研修期間内に,常勤医師の指導のもとに手術の開腹・閉腹操作や帝王切開術,子宮全摘術ができるようになることを目標としています.

連載 OBSTETRIC NEWS

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 分娩前胎児管理試験における羊水量測定は不可欠で,分娩予後を予知する手段としても羊水量の測定は有用と考えられている.羊水量の測定方法として,four quadrant techniqueによるam—niotic fluid index(AFI)は,測定の簡便性と有用性を示す証拠が豊富にあることから,最も一般的に採用されている.しかし,最近,AFIに基づく羊水過少症による分娩予後不良の予知力に疑問が持たれている.また,羊水ポケットの二方向測定による羊水量測定はより感度が高いという報告もある.

 ミシシッピー大学のChauhanらは,上記の2方法による羊水過少症や羊水過多症の診断は信頼度が低いことを示してきた(表1)(OG 86:9,1995;J Reprod Med 40:561,1995;AJOG175:757,1996;J Perinat 17:221,1997).

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 帝王切開(帝切)率を減少させるために,前回帝切例の経腟分娩(VBAC)の採用が検討される.しかし,緊急帝切を必ずしも迅速にできるとは限らない施設でのVBACの安全性が問題となっており,帝切率を減少させるうえで比較的安全な介入方法は,難産による帝切を極力回避することである.1996年の米国における389万分娩で,難産の合併は2.8%と報告されている(NCHS Monthly Vital Statstics Report.vol.46, no.11(suppl),June 30, 1998).とくに米国では,難産が原因となる帝切率が異常に高いことが明らかにされている(表1).

 さらにFrigolettoら(ハーバード大学)は,積極的分娩介入を行った妊婦1,934例(ロウリスク妊娠,頭位,自然陣痛発来)を対象(NEJM 333:745,1995)に,ダブリン(アイルランド)の積極的分娩介入と比較した.ハーバード大学における帝切率は10.9%(通常の分娩管理群では11.5%)であったが,分娩第1期に行った帝切率は差がなかったが,分娩第2期に行った帝切はハーバード大学では有意に高率であったことを明らかにしている(表2)(Frigoletto FD:私信,1998年).

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 是 現在β2-stimulant がβ2受容体を刺激し,アデニルサイクレースを活性化させることにより細胞内のcAMP濃度上昇を引き起こすことが,細胞内カルシウムの濃度を低下させるとともに,アクチン-ミオシンのカルシウムやプロスタグランジンへの感受性を低下させ,子宮筋の弛緩をもたらすという作用自体を否定する者はいないであろう.子宮筋の収縮抑制効果があるならば,当然適切な時期に治療を行えば切迫早産治療には有効であると考えられる.

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 現在の不妊患者の状況は,専門的な医療機関の不足,高額な治療費,社会の誤った認識などさまざまな問題をかかえている.そこで今回体外受精を行い,妊娠に至らなかったにもかかわらず治療を断念した患者の理由を調べた.対象は179名で回収率は40.8%であった.結果は,結婚歴4年以上が86%,年齢は30歳台が67%,不妊期間4年以上81%,理由として経済的な問題34%,身体的な問題27%,精神的な問題19%,自然妊娠4%,その他16%であった.体外受精の治療には,高額な治療費,身体的苦痛,精神的ストレスを伴い,治療を断念した後も子供がほしい気持ちは捨てきれないことが判明した.よって体外受精カウンセラー,コーディネーターによる相談などにより,現在治療中の患者が納得いくまで治療を続けられる体制をつくらなければならない.

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 子宮筋腫にて腹式子宮全摘術を受け,硬膜外簡易持続注入カテーテルを用いた持続硬膜外ブロック(continuous epidural block:CEB)による術後疼痛管理を施行された54例(A群)における,鎮痛剤使用回数,ペインスコアの変化,術後排ガスまでの時間,CEBの副作用などについて検討した.対照はCEB未施行の同様症例44例(B群)とした.両群の臨床的背景では,A群において高血圧や頭部外傷などの既往が多かった(p<0.05)が,他の因子では差を認めなかった.鎮痛剤使用回数とペインスコアは,A群で明らかに少なかった(p<0.05).CEBの副作用として,下肢の知覚・運動神経麻痺がB群より多く認められ(p<0.05),A群における悪心・嘔吐の出現,排ガスまでの時間の延長などの傾向もみられた(p:NS).これらを認識し,適切な対応をすることにより,よりよい術後疼痛管理を可能にすることができると考えられた.

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 ホルモン補充療法(HRT)を開始して3年3か月後に播種性腹膜筋腫症(LPD)を合併した症例を経験した.

 症例は46歳,0妊0産で子宮筋腫のため28歳で筋腫核出術,32歳で腟上部切断術を受けた既往歴がある.卵巣欠落症状のため43歳からHRT(結合型エストロゲン剤0.625mg/日の内服)を続けていたが,下腹部腫瘤の診断で試験開腹術を行い,腹膜上に多数の腫瘤の発生を確認し,術中の迅速診断でLPDが判明した.腫瘤の一部を摘出するとともに,結合型エストロゲン剤の内服を中止して経過観察中であるが,術後1年3か月を経て増悪の徴候はみられない.

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 今回,特徴的な組織形態を呈する若年型および成人型顆粒膜細胞腫を経験したので報告する.

 若年型では多量の腹水貯留と右多房性腫瘤を認め,右卵巣腫瘍摘出術と左卵巣楔状切除術を施行した.腫瘍は大小の濾胞を形成し,濾胞内にエオジン好性の分泌物を認めた.核分裂像が散見され核異型は軽度から中等度であった.また,腫瘍細胞の黄体化もみられた.術後にCTP療法を施行した後,腹腔鏡手術を施行したが腹腔内に再発を認めなかった.

基本情報

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臨床婦人科産科
53巻11号 (1999年11月)
電子版ISSN:1882-1294 印刷版ISSN:0386-9865 医学書院

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