臨床外科 73巻5号 (2018年5月)

特集 縦隔を覗き,さらにくり抜く—これからの食道・胃外科手術

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 食道胃接合部癌の増加に伴い,その手術術式が学会などで議論される機会が増えました.古くは食道外科医,胃外科医が各々の考え方に基づいて手術を行い,同一施設内でも医師によって術式が異なることもありました.近年,日本胃癌学会と日本食道学会の合同プロジェクトとして接合部癌に対するガイドラインが作成され,情報・見解が共有されつつあります.

 本特集号ではこの流れで,特に接合部癌に対する経裂孔的なアプローチに関する最新の知見をまとめ,同時に最近脚光を浴びている非胸腔アプローチによる食道癌手術にもスポットライトを当てました.下縦隔のみならず縦隔全体の新しい解剖学的所見について理解を深めていただけたら幸いです.

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【ポイント】

◆食道腺癌が世界的に増加しているとの報告が多い.Siewert type Ⅱに関しては一定の報告はないが,わが国における手術件数は増加傾向にあると思われる.

◆EGJ扁平上皮癌は食道癌として治療されるが,EGJ腺癌,特にSiewert type Ⅱに対する術式はcontroversialである.ただし,わが国における調査では,胃下部リンパ節の郭清意義は乏しく,郭清目的での胃全摘は不要と結論づけられた.下縦隔郭清の効果については,現在進行中の前向き調査の結果を待つ必要がある.

◆非胸腔アプローチによる食道手術は,術後呼吸器合併症の抑制目的で開発された.標準的に行われている術式ではないが,胸腔アプローチと同等の郭清ができることや,術後肺炎防止効果,術後QOLなどに関する報告が出始めている.2018年4月に保険収載されることもあり,今後普及していく術式と考えられる.

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【ポイント】

◆横隔膜右脚と食道の間には心臓下包(infracardiac bursa:ICB)と呼ばれる閉鎖腔が存在する.

◆ICBは胚子期において右肺腸陥凹が腹膜腔と連絡し,その後横隔膜が形成される際に分断され,横隔膜上に中皮で囲まれた閉鎖腔として完成する.

◆ICBは下縦隔リンパ節郭清におけるランドマークとなる構造物である.

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【ポイント】

◆食道胃接合部癌の術式やリンパ節郭清範囲は施設,術者により一定していない.

◆国内多施設後ろ向き研究により,腫瘍径4 cmまでの食道胃接合部癌に対するリンパ節郭清アルゴリズムが策定された.

◆国内初の多施設前向き研究が施行され,食道胃接合部癌に対する至適リンパ節郭清領域を決めるエビデンスとなることが期待される.

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【ポイント】

◆開腹・経裂孔アプローチにおける下縦隔郭清では,解剖学的な層の展開が重要である.

◆No. 19,16a2latは郭清効果が高いリンパ節であり,系統的な郭清が必要である.

◆再建において,挙上空腸の血流を維持することと,過度の緊張をかけないことに留意すべきである.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画(Flash形式)を見ることができます(公開期間:2021年5月末まで)。

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【ポイント】

◆食道胃接合部癌の疾患概念の確立と症例数の増加から,胸腹境界部を術野とする開胸・開腹手術は変わりつつある.

◆経裂孔操作による解剖学的・外科手技的理解が進み,左開胸開腹連続切開は頭側の視野制限から適応症例が減っている.

◆右開胸開腹連続切開は経裂孔操作を超える頭側の視野が得られるアプローチであり,一つのオプションとして理解しておくことは重要と考える.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画(Flash形式)を見ることができます(公開期間:2021年5月末まで)。

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【ポイント】

◆食道胃接合部癌に対する腹腔鏡下経裂孔アプローチは,通常の腹腔鏡下食道空腸吻合を十分に経験してから導入すべきである.

◆確実な肝挙上,食道裂孔の開大など,十分な下縦隔領域の視野展開が重要である.

◆縦隔内食道空腸吻合では緊張のかからない空腸脚作製と狭い空間での縫合技術が必須である.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画(Flash形式)を見ることができます(公開期間:2021年5月末まで)。

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【ポイント】

◆進行食道胃接合部癌に対する下縦隔郭清は十分な視野確保により安全に行うことが可能である.

◆肝外側区域の完全授動および横隔膜斜切開による操作性の向上と視野確保で難度を下げることが可能となる.

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【ポイント】

◆食道胃接合部癌のみを対象とした試験は少なく,結果の解釈にはサブセット解析などにも注意が必要である.

◆多くの臨床試験で補助化学(放射線)療法の有用性が示されていて,局所進行食道胃接合部癌には集学的治療が非常に重要である.

◆さらに分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬を用いた試験が現在進行しており,その結果が注目される.

非胸腔アプローチによる食道癌手術

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【ポイント】

◆頸部縦隔鏡手術の視野では,縦隔気腫が気管と食道の両者を一括して内包する内臓筋膜鞘に沿って広がるので,泡立つような剝離可能層が認識しやすい.

◆食道の各方向に分けて,認識すべき小血管,神経,およびそのほか食道を固定する構造物に関して解説した.

◆経裂孔の中縦隔操作に関しては,気管支動脈のバリアンスと縦隔鏡視野での見え方を示した.

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【ポイント】

◆縦隔アプローチは縦隔解剖に沿った良好な操作性を提供する.

◆単孔式縦隔鏡テクニックは,深部縦隔における良好な視認性と操作性を実現する.

◆縦隔アプローチ特有の手術解剖を深く理解することが,本手術を安全・確実に遂行するうえで不可欠である.

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【ポイント】

◆安全性を担保した新規術式の導入にあたっては,「導入前の審査プロセス」と「導入後の検証プロセス」が重要である.

◆2017年4月より高難度の医療技術を用いた医療を実施する際に,当該医療の実施の適否について診療科の長以外が確認するプロセスなどが,特定機能病院の承認要件として義務付けられた.

◆安全で安心な高難易度手術導入のために様々なプロセスが策定されているが,最も大切なことは外科医自身の誠実で真摯な努力である.

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はじめに

 WarrenとMarshallがHelicobacter pylori(以下HP)の発見を報告したのは1983年であった1).30年後の2013年,日本でHP感染胃炎に対する除菌治療が保険収載された.これですべてのHP感染が除菌治療の対象となった.「H. pylori陰性時代」の到来である.

 しかしこの変化が,胃をめぐる疾病構造や社会全般に与える影響はまだわからない.本稿では,「H. pylori陰性時代」の胃癌の動向と外科に関し,占ってみたい.

Reduced Port Surgery—制限克服のための達人からの提言・5

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はじめに

 腹腔鏡手術が普及した最大の要因は低侵襲であることである.従来の腹腔鏡手術の発展に伴い,体壁損傷のさらなる減少,整容性の向上を目指した試みとして単孔式腹腔鏡下手術(single-incision laparoscopic surgery:SLS)や,needle-scopic surgeryが考案された.これらの手技を総称したreduced port surgery(RPS)の導入においては,SLSやneedle-scopic surgeryの特徴,利点・欠点を理解することが重要である.導入においては,従来の腹腔鏡手術の基本的手技を学ぶとともに,SLS,needle-scopic surgeryに特有な手術手技を理解・修練することが必須である.SLSは当初,従来の腹腔鏡手術に比べ,難易度の高い手術と考えられていたが,現在では安全性が担保された手技として広がりをみせている.その理由としては,先人らの手技の標準化,基本的原理の理解とともに,機器,器具の開発などが挙られる.これらの特徴を十分に理解することで,難易度が高いという先入観を払拭し,RPSが将来的にconventionalな腹腔鏡手術として行える手技となることを願っている.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画(Flash形式)を見ることができます(公開期間:2021年5月末まで)。

病院めぐり

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 つくば市は,東京の過密緩和や高水準の研究と教育を行うための拠点形成を目的に,首都圏にある国の研究機関などを移転し建設された研究学園都市を中心とする都市です.茨城県の南西部にあり,東京からは北東約50 kmに位置します.つくばエクスプレスにより(2005年開通),秋葉原まで最短45分で結ばれています.北に関東の名峰筑波山,東にはわが国第2位の面積を有する霞ヶ浦が控えています.人口は23.3万人で増加傾向(平成27年22.7万人)にあり,県内で2番目の人口を抱えます.筑波大学やJAXAなど国の研究・教育機関をはじめ,約300の民間の研究機関や企業が立地しているため,137か国,8,300人の外国人が在住しているのも特徴です.

 そのようななかで当院は,つくば万博と同年の1985年に救命救急センターを併設して開院しました.その後診療科,病床数ともに増加し,現在は救命救急センター,茨城県地域がんセンター,災害拠点病院の機能を有する,地域の急性期医療を担う基幹病院となっています.24の診療科を有し,病床数は453床で,うち地域がんセンターとして156床,救命救急センターとして30床が稼動しています.「救急医療」と「がん医療」を大きな柱とし,専門的な医療が展開されています.救急外来はドクターヘリやドクターカーで運ばれる重症者からwalk inの軽症者までを診療するER型として運営され,茨城県南部・西部地域をカバーし,年間の救急搬送件数は約5,000件で,重症患者の占める割合は県内最多です.

急性腹症・腹部外傷に強くなる・2

急性虫垂炎 都築 行広
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■病歴と身体所見

 沖縄県立中部病院での研修が始まってもうすぐ1年(PGY1),同期の外科研修医数人はすでに虫垂切除術を経験しており,自分もいつでも対応できる準備はしています.そんなある日,救急室に右下腹部痛の患者さんが来院しました.

英文論文を書いてみよう!—なかなか書けない外科医のための集中講義・5

査読者の立場から 杉山 政則
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 前回の「論文のbrush-up」で推敲を行って,論文が完成した.これから論文をjournalに投稿し査読を受ける.査読結果が戻ってきてからの対応にも,いろいろな注意点がある.また私もだんだん査読を行う立場になってきて,初めてわかったことがいくつかある.今回は査読者の立場から,論文作成について考えてみたい.

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要旨

症例は81歳,女性.胆石症術後の臍部腹壁瘢痕ヘルニアの治療目的に紹介された.術前検査として行った胸腹部X線写真,および腹部CT検査にて著明な腹腔内遊離ガスを認めた.腹痛や炎症所見を認めなかったため,特発性気腹症と診断し,入院のうえ保存的に加療した.退院後も気腹状態は変わらず持続し,初診から4か月後に主訴であったヘルニアに対する修復術を施行した.同時に腹腔内の観察と腹水,遊離ガスの除去を行ったところ,ヘルニア術後は気腹症も改善した.腹膜炎症状のない特発性気腹症は保存的治療が可能ではあるが,長期に気腹状態の改善が困難な病態も存在し,症例によっては低侵襲の外科的処置が奏効する可能性が示唆された.

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要旨

症例は50歳,男性.2年6か月前より慢性骨髄性白血病にてイマチニブを内服中,右側腹部痛を認め,胆囊炎の疑いにて近医に入院した.CT検査で右側腹部に長径15 cmの腫瘤を指摘された.炎症が改善したため一旦退院し後日精査予定であったが,突発する発熱,腹痛が出現し,翌日当科へ紹介された.腫瘍穿孔による汎発性腹膜炎と診断し,緊急手術を施行した.回腸腸間膜に首座を置く15 cm大の腫瘍と,空腸腸間膜にも5 cm大の同様の腫瘍を認め,いずれも腸管合併切除を伴う腫瘍切除を施行した.病理学的にデスモイドと診断された.開腹歴や既往歴のない腹腔内デスモイドは比較的稀である.穿孔をきたした報告はさらに少なく,若干の文献的考察を加え報告する.

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要旨

多発胃粘膜下腫瘍に対して2種類のアプローチで単孔式腹腔鏡手術を3例に施行した.症例1は,体上部前壁に20 mm,噴門部に5 mmの腫瘍を認めた.症例2は,体上部前壁に30 mm,噴門部に8 mmの腫瘍を認めた.症例3は,穹窿部の30 mmの腫瘍からの出血で内視鏡下止血術を施行され,噴門部に10 mmの腫瘍を認めた.全例で胃内手術を先行させ,噴門部の病変を切除後に腹腔内操作とし,他方の病変を漿膜側から局所切除した.病理検査ではいずれもGISTと平滑筋腫の診断であった.離れた部位にある胃粘膜下腫瘍に対して2種類の術式を組み合わせることにより,胃の切除・変形を最小限にとどめ,臓器温存性の高い手術が可能であった.

1200字通信・117

face-to-face 板野 聡
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 “face-to-face”とは,「面と向かって」とか「差し向かいで」と訳されますが,私は「顔の見えるお付き合い」,あるいは「直接お会いしたことのある間柄」と解釈して使っています.

 さて,日頃の紹介患者さんのやり取りではいろいろと難しい問題があるものです.「いつでも送ってください」と言ってくれてはいても,実際に連絡すると,間に何人かの事務的な人間が介在してくることもあってか,「土曜日の午後でできません」とか「専門の者が留守にしていますので」と断られ,戸惑うことがあるのも事実ではあります.そんなとき,お互いに見知っている関係で直接連絡をとることができれば,すべてがより円滑にできるということになりそうです.「いかにも,日本人的な」と言われるのかもしれませんが,“face-to-face”の意味あいがここにあると思っています.

ひとやすみ・163

活躍する女性外科医 中川 国利
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 女子医学生の割合が全医学生の3割を超え,かつては男性だけであった外科にも女性外科医が珍しくなくなりつつある.そして多忙にもかかわらず,育児に励みながらキャリアを積むママさん外科医も存在する.

 大きな荷物を抱えた若い男性を伴い,子供を抱っこした女性が東京での臨床外科学会総会の受付会場に居た.学会では見慣れない光景に,大いなる興味を引かれた.そして後輩のポスターを探していたら,走り回る1歳ほどの子供を男性が追いかけ,近くで女性がポスターを貼っていた.そこで女性に,「お子さん連れの学会発表ですか」と尋ねると,「そうです.普段は病院内の保育所に預けているのですが,泊まり掛けの学会出張なので,今回は夫が休暇を取り,静岡から一緒に来ました」と,語った.

昨日の患者

4度目の生還 中川 国利
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 小学校時代の恩師であるK先生は,太平洋戦争末期の出征,戦後の栄養不足に伴う結核,そして肺癌から3度の生還を果たした.そして94歳にして進行期大腸癌が判明した.

 K先生は半年ほど前から便秘となり,下血も伴うため大腸内視鏡検査を受け,大腸癌と診断された.高齢であり,肺結核で低肺機能のうえ,肺癌は放射線療法後に経過観察中であった.全身麻酔下の大腸切除には大いに躊躇し,教え子の私に相談の電話を掛けてきた.

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 われわれが専門医を取得したころの知識習得方法は,主として臨床の現場で先輩医師の教えを素直に聞き入れて,疑問に感じることや患者さんの容態が思うように改善しない場合に教科書を開くという手続きだった.その上で,所属学会雑誌,海外の専門領域雑誌を読んで,日頃の診療,地方会での症例報告,総会での発表に励み,現場と学会の場で打たれ強くなっていることが実際の執刀医になるための必要条件で,この点に関しては,それほど施設間格差がなかったように感じている.さらに外科認定医(当時)取得に際しての試験は2人の試験官による口頭試問だけだったので,系統的な学習はしなくても抄録集の作成が完了すれば試験の合格は手中に収めたも同然だったように思う.

 しかし,1990年ごろからの情報伝達形式の進化によって,外科医の修得すべき知識も増加してきた.さらに2000年以降,インターネットとPC環境の普及・進化に伴う情報処理の加速は最新知識の公平な取得を可能にした.以前には地方の病院勤務では購読して送ってもらわなければ読めないような海外の雑誌が電子書籍として簡単に読めるようになって,YouTubeなどの動画環境の向上により,静止画からイメージを膨らませて行ってきた手術技術も,世界の第一線レベルでの実際が見られるようになった.さらには低侵襲化による鏡視下手術の方法が普及したり,医療安全への一層の配慮などが外科医の世界でもいろいろなことを大きく変えたように思う.

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目次

原稿募集 「臨床外科」交見室

バックナンバーのご案内

次号予告

あとがき 小寺 泰弘
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 『臨床外科』の編集委員に加えていただいて数年が経過し,いろいろ学ばせていただきました.このような雑誌はやはり「商品」としての宿命は免れず,魅力がある内容で読者の購買意欲を掻き立て,多くの部数を購入していただいて収益を上げないと生き残れません.医学雑誌の各号が売れるか否かは,しばしばその主たる内容である「特集」で何が取り上げられているかにかかっています.そして,自分が提案した特集が「当たった」かどうかはその号の実際の販売実績に直接反映されるので,後日赤裸々にわかってしまいます.自分が「特集」を企画した号の売上げが今一つであった場合には,出版社や編集委員仲間を前にひたすらこうべを垂れるしかありません.これまでの様々な外科系雑誌の販売実績を考えると,どうやら確実に売れるのはヘルニアかヘモの特集です.しかし,それがわかってはいても,いつもそれではね……と頭を悩ませるところです.

 さて,今回の「特集」ですが,「縦隔を覗き,さらにくり抜く」というかなりマニアックな領域に手を出してしまいました.果せるかな,集まった原稿は私から見れば実に素晴らしいものばかりですが,ちょっと専門的すぎる側面もあるかもしれません.しかし,今や食道胃接合部癌は,頻度は低いもののどこの病院でも確実に見つかる病気となってきております.できればきちんとした手術を提供したいものですが,頻度が低い疾患への対応は誰しも不慣れですから,事前にしっかりと勉強して臨むしかありません.この特集号の一部は最近注目されている新しい術式に触れており,すぐに皆様のお役に立つ情報ではないかもしれません.しかし,残りの多くは食道胃接合部癌の手術の前にぜひ勉強していただきたい内容です.どうか,読者の皆様におかれては,本特集号をお役立ていただければと思います.また,ご購入のうえでお取り置きいただき,来年か再来年に実際に症例と遭遇したときにお読みいただいても,十分にお役に立つであろうピカピカに新しい内容です.その時期に新たにこのような特集を組むのはおそらくむつかしいと思いますし,バックナンバーも売り切れていることと思いますので,ぜひこの機会にお買い上げいただければ幸甚です.

基本情報

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臨床外科
73巻5号 (2018年5月)
電子版ISSN:1882-1278 印刷版ISSN:0386-9857 医学書院

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