臨床外科 51巻7号 (1996年7月)

特集 図解 成人鼠径ヘルニア手術

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はじめに

 歴史的にみて,鼠径ヘルニアに対する術式は多数あり,ことに術者の名を冠したものが多い.成人の場合には鼠径部の正確な解剖に基づいた理論的・合理的な術式が選択され,小児に行われる“simple herniorrhaphy”などとは一線を画している.成人,ことに高齢者では鼠径部の靱帯構造が脆弱化しており,生理的に備わった防護壁としての機能を失っている場合が多い.したがって,横筋筋膜(transversalis fascia)や腸骨恥骨靱帯(iliopubic tract)やCooper靱帯および鼠径靱帯(inguinal ligament)などを用いた鼠径管後壁補強法がヘルニアに対する標準的な根治術式となっている.多数ある術式のすべてに対し,優劣を1人の外科医が追試して確かめ,比較検討することは不可能であり,またそのような報告に接したこともない.外科医は,各自が得意とする手術を慣用しているのが実情であろう.筆者も10種以上の術式を知っているが,実際にそれらの術式すべてを自ら実施し,その結果を比較検討したことはない.日常の臨床で用いている手術は,手馴れた数種類に過ぎない.年齢別・術式別に調べた鼠径ヘルニアの手術術式では,成人に対してPotts法,Czerny法,Lucas-Championnière法などの術式は全く用いておらず,Ferguson法などもほとんど用いていない.

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 鼠径ヘルニアの手術術式は数多くあり,それぞれ良好な報告がされており,一概に優劣を比較することはできない.鼠径ヘルニアの手術に際して重要なことの一つは鼠径部の解剖を正しく理解することである.本稿では皮膚切開からはじまる鼠径部の解剖の要点とともに,当教室で行っている成人鼠径ヘルニアに対するMarcy法およびiliopubic tract repair(anterior approach)法について記述する.

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 大腿ヘルニアは大腿輪より大腿管に入る.2cm程遠位で大腿血管鞘の内側壁の横筋筋膜を伸展しながら大腿管から脱出し,広筋膜に開いた卵円窩に突出する.ヘルニア頸部が細く,内側には頑強な裂孔靱帯,iliopubic tractが存在するため,嵌頓しやすい.ヘルニア還納の際,嵌頓臓器の血行障害の程度を確実に評価することが大切である.修復には移行縫合transition sutureにより大腿輪縫縮と鼠径管後壁閉鎖を兼ねて行う McVay 法が標準術式となってきたが,大腿輪縫縮にはMoschcowitz repairを,後壁閉鎖にはiliopubic tract repairをそれぞれ独立して行うほうが確実かつ安全である.

Bassini法,Shouldice法 前田 昭二
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 Edoardo Bassini(1844)は従来の鼠径ヘルニア手術では術後に脱腸帯の装着が必要であったため,新しい手術法を考案した.一方,米国ではMarcy H.O.(1871)が内鼠径輪を閉鎖する手術を行い,横筋筋膜を利用する手術法のさきがけとなった.Marcy手術は内鼠径輪のみを閉鎖するもので,鼠径管後壁の菲薄な症例には不適当であったが,Bassini手術は鼠径管後壁全長を切開し,内腹斜筋,腹横筋,横筋筋膜よりなる三層を鼠径靱帯に縫着する強固な術式であった.しかし,Bassini法は次第に普及するにつれて本来の形を変え,欧州各国と米国ではかなりの差異が術式の細部にみられるのが現状である.また,その後Shouldice法,Mizrachy法なども考案されたが,原理的にBassini手術から脱却しているものはないといえよう.

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 鼠径ヘルニアの再発率は今でも10%程度はあると考えられており再再発率は19〜33%に達するとされている.その反面熱心な病院の報告では再発率は2%以下,再再発率は5%以下のものが多い.これは優れた手術法は確実に存在するということであろう.

 われわれは再発症例を中心にpreperitoneal approachを,組織が脆弱な症例や今後も活動的な生活を過ごすと思われる症例にはmeshを用いたanterior approachを選択している.これらの術式は理論的であり,合併した他のヘルニアを見落すことがなく,手術操作が難しくなく,術後患者が楽であり,再発率が低いため優れた方法のひとつであると思われる.

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 従来鼠径ヘルニア手術術式の評価は再発率のみによってなされてきた.しかし最近では手術時間,術式の難易度,経済性,さらには日帰り外来手術で代表されるように,早期の社会復帰など術後のQOLをも考慮に入れた総合的な評価によるようになってきた.プラグ法によるヘルニア修復術は,人工の膜材であるpolypropylene製のプラグとパッチを使用し,ヘルニア門の閉鎖ならびに無縫合による後壁補強をtension-freeの状態で行う術式である.われわれの2年間の経験では,前述の条件をすべて満たした優れた術式と評価できる.

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 メッシュを用いたopen tension-free hernioplastyの術式を図示した.内鼠径輪より深いレベルで,ヘルニア嚢の高位結紮を行う.Prolene®(polypropylene)メッシュ・シートから作製したプラグを,ヘルニア門である内鼠径輪に挿入する.プラグの逸脱を防ぐために,内鼠径輪の辺縁を構成する横筋筋膜に,針糸を用いて,3〜4か所固定する.メッシュ・シートを台形にトリミングしたパッチを鼠径管後壁(内腹斜筋前面)に置く.パッチの内側下縁は恥骨結節の前面に重ねるようにする.下縁は鼠径靱帯のshelving edgeに合わせ,外側は内鼠径輪よりさらに3〜4cm外方になるようにする.パッチの外側に作製したスリットに,各々精索と腸骨鼠径神経を通しておく.パッチの上部は,内腹斜筋下縁より2〜3cm上方まで内腹斜筋前面および腱膜を広く被うようにする.針糸を用いて,パッチを固定する.スリットの部分は,別に縫合閉鎖する.

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 腹腔から鼠径ヘルニアを観察すると下腹壁動静脈の隆起を境にして外側が外鼠径ヘルニア,内側が内鼠径ヘルニアである.外腸骨静脈の内側に陥凹があれば大腿ヘルニアである.腹膜を切開して腹膜前層を剥離し,ヘルニア嚢を処理してから3か所のヘルニア発生部位を覆うようにポリプロピレンメッシュを展開して,Cooper靱帯,恥骨,腹直筋,腹横筋,腸骨恥骨靱帯(iliopubic tract)にヘルニアステイプラーで固定する.そのときに術後疼痛の原因となるため陰部大腿神経にステイプルをかけないように注意する.腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術のもう一つの方法は臍下部で腹膜前層に入り,腹膜外腔で剥離をすすめて鼠径部にいたり,メッシュでヘルニアを同様に覆う方法で内鼠径ヘルニアは本法の方が適しているように思われる.いずれも手術が開始されてから1996年現在でおよそ5年の歴史しかないので追跡期間が短い.そのため従来法との再発率の比較が十分になされたとは言いがたい.しかし,術後の疼痛は少ない利点があるのは事実であり,今後症例を積み重ねて慎重に成績を見極める必要がある.

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 再発鼠径ヘルニアの手術はanterior approachで行うと組織の癒着や瘢痕化のため手術操作が難しく,解剖学的オリエンテーションもつけにくい.その点preperitoneal approachは瘢痕組織を剥離することなくヘルニア門の露出,剥離が容易で,安全確実な手術が可能である.今回Prolene® Meshをもちいたpreperitoneal approachによる再発鼠径ヘルニアの術式について図解説明を行う.

カラーグラフ 内視鏡下外科手術の最前線・19

胆道

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はじめに

 近年の腹腔鏡下外科手術の進歩は目覚ましく,日進月歩の発達を遂げ,僅かの間に消化管,脾,肝,膵領域にも拡大した.その進歩に貢献した器具は枚挙にいとまがないが,クリップを使用せずに血管を切離できる,ultrasonic cutting coagulating system(Harmonic scalpel,Ultracision社製,以下UCCS)は,とくに血管処理の多い消化管手術の能率向上に役立っている.また,時間を要する体内での縫合・結紮についても,ごく最近Endostitch(US Surgical社製)が使用可能となった.

 先天性総胆管拡張症は,小児や若年者に発見されることの多い良性疾患で,胆管癌・胆嚢癌が高率に発生することが報告され,可及的早期に胆嚢・拡張部総胆管切除および胆道再建を行う必要がある1-6).先天性総胆管拡張症は,胆道にはじまり消化管へと発展してきた腹腔鏡下外科手術の延長線上にある疾患であり,当然その対象として考慮されてきたが,本邦ではまだこれを腹腔鏡下に切除し再建した報告はないようである.本稿では,気腹下の総胆管拡張部切除,UCCS と Endostitchを使用しての総肝管空腸吻合による胆道再建の手術手技について解説する.

病院めぐり

諏訪赤十字病院外科 野村 節夫
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 諏訪赤十字病院は,長野県の中心よりやや南に位置する諏訪湖に面した諏訪市に,大正12年に日本赤十字社(以下,日赤)長野支部諏訪病院として発足した歴史を持っています.第2次大戦下に日赤本社直轄病院に昇格し,その後昭和47年には全館の新改築を終り,諏訪湖圏を中心とした長野県東南部の中核病院として今日に至っています.

 現在当院は診療科19科,480床の規模で,市民病院的性格と責務を果たしており,施設の老朽化や駐車場不足など積年の問題解決のために,目下念願の移転新築の実現を目指して,病院を挙げて取り組んでいます.

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 当院は昭和10年済生会延岡診療所として創立され,戦災にて全焼後再建復旧された済生会延岡病院が昭和24年県立延岡病院として再発足し現在に至っています.県北30万住民の唯一の総合病院として日夜診療に追われていますが,設備が老朽化し,また高度先進医療に対応すべく現在新築中です.平成7年12月に1期工事が完工し地下1階地上7階の新病院(237床)が機能していますが,ICU,CCU,NICUや救命救急センター等は残念ながら作働しておらず平成9年秋以降の最終完成を待たねばなりません.最終完成時には心臓血管外科,精神科を加え診療科16科,病床数500床の高機能総合病院となります.

 当院外科は前身である済生会病院時代に故吉永教授が院長として在任されて以来,態本大学第2外科教室より医師が派遣されています.消化器外科を中心に一般外科・胸部・内分泌外科など幅広く診療しており,日本外科学会,日本消化器外科学会の認定病院として若手医師の研修の場となっています.現在のスタッフは6名ですが,内科・放射線科とともに消化器グループとして検査診断にあたっており,平成7年度は内視鏡(胃2,285件,大腸546件),透視(胃939件,注腸639件),アンギオ115件,ERCP73件(うちEST5件)を施行しました.

臨床外科交見室

医者への処方箋 青木 孝文
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 この数年間で,手術は低侵襲化と縮少化に向かって発展し,新しい手術器具により様々な手術術式が編み出されている.今や腹腔鏡手術が出来なければ,外科医として時代遅れの老人扱いをされかねない雰囲気である.腹腔鏡手術の普及は,かつてのCTのそれと同様である.その手術術式による恩恵を考えれば,患者の受ける苦痛や負担が非常に少なく,これは当然で歓迎すべき事である.

 けれども本当に医者や看護婦は,患者の苦痛の除去に真剣に取り組んでいるのだろうか?いかに新しい手術術式を取り入れても,術後の苦痛を改善しなければ,画竜点晴を欠く結果になってしまう.病棟の職員一同が『術後の疼痛を我慢させない』という認識を持ち,いかに疼痛を積極的に改善していくかを考える必要がある.例えば,苦痛の多い胃管が不要だと論文に示されても,無くす事ができない.また術後の鎮痛剤の筋注は,医者の指示があるとはいえ,看護婦も習慣により日常的に行っている,胃管や筋注がどれだけ苦痛を与えるかを,まともに考えていない.なかには「傷の治りが悪くなる」と言って,鎮痛剤を必死で我慢させていることもある.

外科医の勉強 鶴長 泰隆
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 19年前「医者は一生勉強しなければならない」とか「外科医の務めは手術で病気を治すこと」といったことを聞いて医者になったような気がしますが,最近,今まで信じていたものとは何か違うような気配を感じる事があります.

 外科医になりたての頃は,手術の技術を覚えることが勉強であり仕事でした.「診断するのは内科医の仕事,手術で治すのが外科医の仕事」なんて平気で信じていました.しかしすぐに内科的技術である術前術後の管理技術の重要性を痛感することになるのです.

私の工夫—手術・処置・手順・22

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 最近,直腸癌低位前方切除術にDST(double stapling tech-nique)を用いた術式が汎用されている.しかし,本術式で形成されるdog earについては議論があるところである.われわれは,同部からの縫合不全例を経験して以来dog earを形成しない術式を工夫しているので紹介する.

 Linear staplerとしてTL30を用い,自動吻合器としてPROXIMTATE ILS 33を用いている.S状結腸断端へのanvil挿入時の結腸壁損傷予防策として,S状結腸切離時,周囲をあまりトリミングしないようにし,硫酸アトロピン1Aを静注し結腸を弛緩させた状態でanvil挿入を行うようにしている.そして断端をanvil shaftに縫着した後に若干脂肪織を残す程度にトリミングを行うようにしている.

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はじめに

 大腸癌の組織型は高・中分化腺癌がそのほとんどを占めており,比較的限局性に発育する傾向があり,外科的切除により長期生存を期待し得る癌のひとつである.したがって癌が粘膜内(m癌),あるいは粘膜下(sm癌)に限局した早期癌においてはその病態,病期を的確に把握し,術後のQOLを考慮した縮小手術の選択がとくに望まれる.直腸は解剖学的に肛門,尿,生殖器と密接した位置関係にあるため直腸切除の結果,自然肛門の犠牲,自律神経の損傷による排尿・性機能障害をきたしやすい.本稿では教室の直腸早期癌に対するQOLを指向した治療方針とその根拠,成績について述べる.

膜の解剖からみた消化器一般外科手術・3

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はじめに

 今回から鼠径ヘルニアに対する手術手技に解説を加える.一見複雑な解剖を示す鼠径部であるが,前回説明したように,あくまでも腹壁の層構造は保たれたままである.実際の手術にあたっては,常に「今腹壁のどの層に入っているのか」を考えながら操作を進めることが重要である.

 ヘルニア治療の原則はヘルニア門の閉鎖である.一般に鼠径ヘルニアはその脱出経路の違いによって,外(間接)鼠径ヘルニアと内(直接)鼠径ヘルニアに分類されており,ヘルニア門はそれぞれ内鼠径輪そのものか鼠径管後壁に位置している,したがって,外鼠径ヘルニアでは内鼠径輪の処理が,内鼠径ヘルニアでは鼠径管後壁の処理が手術の基本であり,本来は全く別の手術と考えることができる.そもそも精管や内精動静脈が通過するために開いた状態である内鼠径輪と,横筋筋膜によって完全に閉じている(へこみや欠損のない)はずの鼠径管後壁とでは,その露出や閉鎖に対して考え方や手技の実際に違いがあって当然であろう.そこでまず今回は内鼠径輪の処理を中心に解説を行うこととし,成人男性の外鼠径ヘルニアを例にとり手術の実際を説明する.

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はじめに

 消化器外科領域において,深在性真菌症は術後感染性合併症の1つとして重要視されつつあるが,真菌感染症に対する早期の確定診断法や治療法に関しては現在のところ確立されたものはなく,その対応にはしばしば困難を極めることが少なくない.当科における過去2年間の消化器癌症例で抗真菌剤が投与された症例は実に11.4%(1,029例中117例)と高頻度である.近年開発されたフルコナゾール(以下,FLCZ)やミコナゾール(以下,MCZ)などの抗真菌薬の使用による簡便かつ有効な治療方法の確立が求められている.

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はじめに

 胃全摘術で食道空腸吻合を行うにあたって,合併症発生の予防と手術時間の短縮を図るため,EEA(自動吻合器)を用いることは通常の操作となっている.しかし,このstapling surgeryの合併症として,縫合不全ならびに吻合部狭窄の発生が5%前後あると報告されている1).この原因として,食道切除端にアンビル(EEA先端部)を挿入固定する際,発生するトラブルが挙げられている2,3).食道壁を損傷することなくアンビルを挿入することや,食道切断端をアンビルシャフト(先端部中軸)へ確実に固定するに当たってはいくつかの問題点がある.そこで,食道切断端へのアンビル装着操作を中心に,われわれが行っている工夫とその手術手技について述べたい.

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はじめに

 類上皮肉腫は1970年,Enzinger1)によりはじめて提唱された疾患概念で,組織学的には上皮様細胞の結節状増生が特徴である.若年成人の四肢,とくに上肢遠位側の軟部組織に好発し,切除後もしばしば再発を繰返し,比較的経過は長いが,最後には肺転移などにより死の転帰をとる予後不良の疾患である.

 今回われわれは診断,治療に苦慮した坐骨直腸窩発生の類上皮肉腫の1例を経験したので,文献的考察を加えて報告する.

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はじめに

 稀なendobronchial metastasis(以下EM)をきたした腎癌の1例を経験したので報告するとともに,腎癌からEMをきたした本邦報告例を集計し,その特徴についても検討を加えたので報告する.

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はじめに

 リピオドールを用いた肝動脈内注入療法は肝細胞癌の治療として広く行われており,日本肝癌研究会の報告によれば肝細胞癌の63.9%にリピオドール注入が施行されている1).しかし,進行肝細胞癌に対する胆道再建を伴う肝切除後の肝動脈内注入療法の安全性については,未だ議論のあるところである.

 本稿では,胆管空腸吻合を伴う肝切除術リピオドールの肝動脈内注入により致命的な肝梗塞をおこした症例を報告し,その発症の機序と治療法について検討した.

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はじめに

 直腸平滑筋肉腫は,比較的稀な疾患で,これまでに本邦で約200例の報告がある.今回われわれは,壁外性に発育した直腸平滑筋肉腫を切除し,術後約7年の無再発生存を得ている症例を経験したので報告する.

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はじめに

 下咽頭食道部に発生する憩室はZenker憩室と呼ばれ本邦では稀なものとされており,外科的治療を必要とするものはさらに少ない.今回われわれは,Zenker憩室の1手術例を経験したので,若干の文献的考察を加え報告する.

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はじめに

 本邦では5人に1人が虫垂切除を受けており,安易に虫垂切除が行われてきた1).最近われわれは,S状結腸穿孔部を虫垂が被覆・閉鎖していた症例を経験した.興味ある虫垂の役割と思われたので報告する.

基本情報

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臨床外科
51巻7号 (1996年7月)
電子版ISSN:1882-1278 印刷版ISSN:0386-9857 医学書院

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