臨床外科 51巻6号 (1996年6月)

特集 外科医に必要な整形外科の知識

Ⅰ.骨・関節外傷の初期治療

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 鎖骨骨折,肋骨骨折は日常診療においてよく遭遇する骨折である.鎖骨骨折は三角骨片を伴った粉砕骨折,斜骨折が多く整復は容易であるが,保持の困難な骨折である.変形治癒しても機能障害を残すことが少なく,保存的治療が原則とされている.しかし,骨折型,年齢,性,職業,スポーツ復帰,合併症などを考慮して適切な治療法を選択すべきである,肋骨骨折は合併損傷がない限り局所安静,固定による治療で予後はきわめてよい.鎖骨骨折,肋骨骨折はスポーツ外傷,スポーツ障害にても起こり,早期のスポーツ復帰は再骨折,治癒遷延の危険がある.予防には十分な基礎体力の養成と基本動作の修得が必要である.

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 外傷性肩関節脱臼は,青年層男子のスポーツ活動によるものが多く,ほとんどが前方脱臼である.治療は徒手整復と3週間の固定が原則であるが,骨折,腋窩神経損傷,腱板損傷,血管損傷などの合併症が疑われる場合は整形外科への受診が好ましい.外傷性肘関節脱臼は,成人では単独脱臼,若年者や小児では脱臼・骨折の形をとることが多い.後方または後側方へ脱臼する後方脱臼がほとんどで,早期整復による保存的治療が原則であるが,骨折を合併している場合は手術適応となることが多い.不安定性の残存に注意することが必要である.

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 上肢の骨折は日常診療でよく遭遇する外傷である.下肢の骨折に比較して血管・神経損傷を合併していることが多く,骨折部のみに注意を奪われずに周囲の軟部組織にも十分に配慮して診察する必要がある.上肢の骨折の治療はギプスなどの保存的治療により対処できるが,同時に上肢の機能回復や理学療法をも考慮しなければならない.初期治療においては,1つの治療法にこだわらず患者サイドの因子も十分に考慮して,それに合った適切な治療法を選択すべきである.

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 手関節,手指の骨折・脱臼のうち,頻度の高い外傷を中心に診断上見逃しやすい点や誤りやすい点,治療上注意すべき点などについて述べた.これらの外傷は安易に扱われる傾向があるが,診断の見逃しや不適切な初期治療が遺残障害の原因となる場合も稀でなく,変形,拘縮などにより日常生活動作の障害を残すことも多い.臨床症状から骨折,脱臼の部位とタイプをあらかじめ予想することが重要であり,単純2方向X線撮影以外の特殊撮影が必要な場合がある.類似の外傷でも治療原則が異なることがあり,個々の外傷に対する正確な知識が要求される.

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 膝関節と足関節はスポーツや交通事故などで損傷されやすい部位であるが,これらの関節外傷に関する診断と治療の概念は関節鏡やMRI検査の発達によって近年著しく変化した.とくに,従来より「捻挫」「膝内障」などと呼称されていた関節の軟部組織損傷に関する知見が広がり,その治療の進歩にも目覚ましいものがみられる.本稿では,日常診療において比較的頻度が高くみられる膝および足関節の外傷で重要なものを取り上げ,その注意点を概説した.

Ⅱ.症状別にみた鑑別診断の要点

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 頸肩腕痛を愁訴として外来を受診する患者は多く,その原因疾患は種々にわたる.頸椎病変は原因のうち最も多いものとされ,上肢に対する神経根症状のほか,下肢に痙性麻痺を生じる脊髄症状を生じる.診察には神経学的な知識をもとにその病変部高位を推定することが大切であり,診察所見とX線所見とを総合的に判断しなければならない.そのほか肩関節・上肢の病変も頸部に放散することも多く,局所の関節の運動性,圧痛,特殊な診察手技をはじめとする注意深い診察で鑑別することが大切である.

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 運動器疾患に特徴的な痛みは体動痛であり,自発痛は炎症,腫瘍,内臓器疾患を疑わなければならない.腰痛は,発症の様式から急性腰痛と慢性腰痛とに便宜的に分けられる.急性腰痛には,腰椎椎間板ヘルニア,筋・筋膜性腰痛症,腰椎椎間関節症,腰部捻挫,病的骨折などがある.慢性腰痛には急性期のあとも持続する腰痛と,繰り返して発症する腰痛がある.坐骨神経痛は,脊髄,馬尾,神経根,神経叢,坐骨神経がどこかで圧迫や絞扼を受けて発症し,病変の部位によって腰痛が伴うときと単独で生じるときがある.臨床症状と画像検査を注意深く対比,観察し,的確な診断を行って治療をすることが大切である.

3.膝関節の腫脹 戸松 泰介
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 膝関節の腫脹には,大別して関節液の貯留,関節滑膜・関節包の腫脹,関節周辺組織の腫脹に分かれる.関節液の貯留がある場合は吸引し,その性状を観察する.非炎症性疾患では関節液は比較的透明で,滑膜の腫脹もない.慢性関節リウマチ,リウマチ性関節炎,結晶性関節炎などの非感染性炎症性疾患では,滑膜肥厚と関節液の貯留がみられ,関節液も混濁がみられる.感染性疾患では,関節液中の好中球の占める割合が高いのが特徴的である.外傷に起因した関節血症では,脂肪滴の混入の有無により骨傷の有無を判断する.スポーツ外傷によるものは,前十字靱帯損傷の可能性が高いので注意が必要である.非外傷性のものでは血友病,絨毛結節性滑膜炎,血管腫,特発性滑膜出血などを考慮に入れて診察する.

4.骨軟部の腫脹・腫瘤 谷澤 龍彦
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 骨・軟部の腫脹,腫瘤をきたす疾患での鑑別の要点は,悪性疾患を見逃さないことである.系統的な診断にいたるステップを踏むことにより,これを回避することが可能となる.特に外科領域での骨・軟部腫瘍で重要な疾患は,癌の骨転移と思われる.なかでも乳癌,肺癌は転移性骨腫瘍で最も頻度が高く,術後の詳細な観察が必要である.

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 いわゆる五十肩とは「中年以降に肩関節周辺組織の退行性変化を基盤として明らかな原因がなく発症し,肩関節の疼痛と運動障害を主徴とする疾患群であり,自然治癒するもの」として捉えられている.その病態は現在,(1)腱炎—肩峰下滑液包炎,(2)上腕二頭筋長頭腱腱鞘炎,(3)癒着性肩関節包炎,であるとされる.五十肩の診断に際しては,その病態の的確な把握と他の有痛性あるいは運動障害をともなった肩関節疾患との鑑別が必要である.そして,五十肩の治療の主眼は疼痛と筋痙縮による運動制限を改善し,関節包や滑膜の癒着,さらに筋萎縮の発生を防止して関節拘縮の改善をはかることにある.

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 テニス肘とは,テニス競技者にみられる肘関節周辺の慢性疼痛性疾患である.症状は疼痛で,外側上顆部に最も明らかな圧痛が存在する.運動痛誘発テストにて陽性を示す.治療は,保存的には三角布,ギプス,副子の装着による安静と冷湿布,消炎鎮痛剤により疼痛と炎症を鎮静化させる.場合によってはステロイド,局麻剤の局所注射も有効である.保存的療法に抵抗する例では観血的治療も行われる.野球肘とは投球動作によって肘関節部に起こるスポーツ障害のことである.肘内側には屈筋腱付着部障害を起こす.肘外側では離断性骨軟骨炎を生じ,初期治療を怠ると変形性関節症に至る.離断性骨軟骨炎に対しては観血的治療が必要になる.また,早期発見と練習制限による予防が非常に重要である.

3.肘内障 藤 哲
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 肘内障の外来診療のポイントは適切な診断を行うという点である.そのためには,受傷機転を付き添ってきた者に詳細に聞くことが大事である.手を強く引っ張られるような動作のあとに,上肢を痛がって動かさなくなったというエピソードがあり,X線などに異常を認めなければ診断は確定する.治療としては徒手整復が原則で,前腕を回外し,肘を屈曲させることで整復される.予後も良好な外傷である.

4.突き指 内田 毅 , 熊野 潔
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 いわゆる突き指は,baseball fingerとも呼ばれる頻度の高いスポーツ外傷であり,遠位指節(DIP)関節部での伸筋腱損傷により発生する.同様の病態は鋭利な刃物による切創でも起こり,指の末節部の屈曲変形(mallet finger)をきたす.一見軽微な外傷と考えられやすく,不適切な治療や放置される例もあり,関節の変形やswan neck deformityを生じることがある.初診時に適切な治療を行えば,時間はかかるが十分に患者の納得できる結果が得られるはずである.

5.ばね指 戸松 泰介
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 ばね指は手指の屈筋腱が靱帯性腱鞘部(A1pulley)で引っ掛かり,無理に仲ばすことで弾発と疼痛を生ずる疾患で,主に2歳以下の小児と50歳前後の中年女性に多くみられる.小児例は自然治癒がみられ,保存的治療も有効である.5歳頃まで観察して治癒のみられないものには手術が考慮される.成人例では,初期にはステロイドの局注などの保存的治療が試みられるが反応しない場合も多く,外科的治療が選択される.手術は開放性の腱鞘切開を行い,再発防止のため一部切除する.特殊な切腱刀を用いて皮下腱鞘を切開する方法もあり,局所の解剖と経験を積めば患者の負担も軽く,よい方法である.リウマチなどで腱滑膜の増殖が予想される例や協力の得難い小児例には,開放性の治療法を選択したほうがよい.

6.腱鞘炎 堀内 行雄 , 高山 真一郎
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 短母指伸筋腱と長母指外転筋腱が伸筋腱第一区画を通過する部位に生じる狭窄性腱鞘炎をドケルバン病という.その部には解剖学的変異がしばしば認められ,両腱の間に隔壁が存在することが本症の発症や治療のうえで大きな意味を持つ.診断はFinkelseinテストが陽性であれば容易であるが,治療に際しては注射液を注入する際も手術をする際もこの隔壁に注意をしなければならない.急性化膿性滑膜性腱鞘炎は“とげ”などの比較的軽微な外傷で生じる.特に母指と小指は解剖学的関係で手根部まで容易に化膿が波及するので注意しなければならない.また,化膿性腱鞘炎と鑑別を要するものとして,石灰沈着性腱炎と轢音性腱鞘炎などがある.

7.外反母趾 宮永 将毅 , 佐々木 孝
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 外反母趾の手術療法を行う際には,1つの方法ですべてに対応するのではなく,各病態に応じた手術法を選択する必要がある.われわれは,中等度までの変形にはMitchell変法を,高度な症例にMann法に準じた近位楔状骨切り術を行い良好な成績を得ている.比較的安定した成績のMitchell変法では高度な変形の矯正は困難であり,矯正力に優れた近位楔状骨切り術では侵襲が大きいという問題もあり,各術式の長所,短所をよく踏まえたうえで選択することが重要である.

8.腰痛症 奥村 秀雄
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 腰痛患者の大多数は保存的治療となる.しかし,排尿障害,筋力低下・運動麻痺,激しい神経痛をきたした症例は手術的治療となる.急性腰痛では,動作時痛が激しいために腰痛のない楽な体位での安静が最も効果的であり,鎮痛剤と筋弛緩剤を投与する.慢性腰痛には,急性に発症して持続する症例と繰り返して発症する症例がある.近年,CTやMRIによる画像検査が発達して,腰椎椎間板ヘルニアの自然縮小例が報告されている.腰部脊柱管狭窄症で神経根型の間欠跛行の経過は比較的良好であるが,馬尾型の間欠跛行の経過は良好とはいえず,保存療法が無効の症例では手術療法が適応となる.

9.骨粗鬆症 谷澤 龍彦
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 骨粗鬆症の診断には脊椎X線撮影が必須であり,十分に除外診断を行う必要がある.特に腰背痛を訴える患者では,その疼痛の由来を吟味することが重要である.骨粗鬆症における骨折の好発部位は,脊椎,肋骨,橈骨遠位端,上腕骨頸部,大腿骨頸部がある.大腿骨頸部骨折は入院,手術を必要とし,25%の症例は寝たきりとなる.外科領域では,胃切除後に骨粗鬆症ないし重症型では骨軟化症を生じる可能性がある.

カラーグラフ 内視鏡下外科手術の最前線・18

肝臓

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はじめに

 肝動脈にカテーテルを留置し,原発性肝細胞癌に対する動注塞栓療法や転移性肝腫瘍に対する動注化学療法を行う方法は,わが国でよく用いられている.従来,肝動脈カテーテル留置は外科医が開腹術により施行してきたが,近年,血管造影のテクニックを用いて経皮的に行う方法が開発され,現在では主としてinterventional radiologistが行うこの方法が主流となりつつある.

 われわれは,minimally invasive surgeryの観点より,腹腔鏡下に肝動脈カテーテル留置を行う方法(腹腔鏡下肝動脈カテーテル留置法:laparo-scopic catheterization for hepatic artery infu-sion〈LCHAI〉)を考案した.LCHAIの主な利点は,開腹法のように大きな皮膚切開を要さずにカテーテルの留置ができること,経皮法と比較して留置するカテーテルの長さがはるかに短くてすみ,カテーテルに関する合併症の頻度の減少が予想されることである.また,腹腔鏡下の生検や腫瘍の切除など,より発展的な方法も選択できる.今後,臨床化されれば,肝腫瘍治療に新たな局面を与えることが期待される.

病院めぐり

公立小浜病院外科 服部 泰章
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 当院は明治16年1月に県立小浜病院として創立され,昭和30年に小浜市,上中町,名田庄村の3市町村による組合立病院となって現在に至りました.113年余の歴史を持つ全国自治体病院の中でも有数の由緒ある病院で,若狭地方の医療の中核となっています.平成5年に新本館建設と第2,第3病棟の改修工事が完成し,翌年にはMRI,DSA,ライナックも導入されて高度医療が可能となりました.診療圏の人口は約5万人,診療科は16科で,許可病床は一般271床,精神科100床など合計406床ですが,看護婦不足でフル稼働できないのが悩みの種です.

 外科のスタッフは福井副院長以下4名で,そのうち1名は卒後研修として当院に赴任しています.外科の入院患者数は消化器疾患を中心に40人前後です.手術だけではなく内視鏡や造影検査をはじめ各種のIVRもなるべく自分たちの手で行うことによって,患者や家族との信頼関係の確立に努めています.

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 東京都立墨東病院は,昭和36年4月1日に伝染科病院の旧都立本所病院と普通科総合病院であった旧都立墨田病院とを統合し,墨東地区における唯一の公的医療機関として本所病院跡地(現在地)に開設されました.昭和60年11月に診療棟を改築し,このときこの地域ではじめて救命救急センターが開設され,外科も医師を派遣して協力しています.

 当院の診療圏(墨田区,江東区,江戸川区,葛飾区)は,都内では“下町”と呼ばれている地域で,約160万人の人口を擁しています.この地域は医療機関が少なく,また当院がこの地域で唯一の都立総合病院であることなどから,不採算医療や特殊医療を含め来院する患者数が非常に多く,593床の病床も常に95%の利用率で稼働しています.

臨床外科交見室

急性腹症という用語 川満 富裕
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 急性腹症という用語は,日本外科学会の外科的疾患用語集に収録されていない.Acute abdo-menという英語の訳語とされているが,その由来が明らかではなく明確な定義が下せないからだと思われる.かつて,この英語はイレウスの別称とされ訳語がなかった(日外会誌11:379,1910).その後,急性腹内疾患(日外会誌22:501,1921),急性腹部内臓器疾患(グレンツゲビート3:995,1929),腹部急性症(日外会誌38:482,1937),急性腹部症(日本外科全書21巻,1954)などと訳されるようになり,急性腹症という訳語は第二次世界大戦後になって文献に現われる(外科15:400,1953).この急性腹症が訳語として現在に定着した.

 Acute abdomenという英語をはじめて用いたのはコープ(Zachary Vincent Cope,1881〜1974年)だという記述が散見される.しかし,それはコープではなくバトル(William Henry Battle,1855〜1936年)だと主張したい.これが本稿の主旨である.[注:Copeは,Coleと誤植されたことがある(Med Clin N Am 70:1093,1986).]

私の工夫—手術・処置・手順・21

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1.はじめに

 高カロリー輸液などを目的とする中心静脈カテーテル(以下,CVカテーテル)挿入は日常的に行われる手技であり,挿入経路はカテーテルの固定が容易で,上大静脈へカテーテルを誘導しやすい右鎖骨下静脈とすることが多い.鎖骨下静脈よりCVカテーテルを挿入すると,時にカテーテルの先端が内頸静脈に迷入し,そのまま留置すると内頸静脈の血管炎を引き起こし,CVカテーテルの長期留置が困難になることがある.カテーテルの挿入時に頭を挿入側に傾け鎖骨下静脈と内頸静脈との角度を鋭角にするなどの工夫をしているが,内頸静脈への迷入を完全に防止することはできない.本稿では,迷入したCVカテーテルをガイドワイヤー代わりに使用するCVカテーテルの入れ替え方を紹介する.

 通常,CVカテーテルの挿入は透視下では行わず,挿入後に胸部X線でカテーテル先端の位置を確認している.カテーテルが内頸静脈などに迷入していたら透視室に移動し,以下の手順にてCVカテーテルの入れ替えを行っている.当科では,CVカテーテルとしてアーガイルCVカテーテルキットを使用している.

膜の解剖からみた消化器一般外科手術・2

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はじめに

 鼠径ヘルニアの手術ほど理論どおりに進められる手術はない.つまり,鼠径部の解剖をきっちりと理解してしまえば,きわめてスムーズに手術を行うことが可能である.前回,腹壁の層構造ならびに腹膜下筋膜の重要性について言及したが,その理論の手術への応用の第一弾として鼠径ヘルニアを取り上げる.なお,成人男性を中心とした解説を行うが,女性や小児の場合も基本的な理解の仕方に大きな違いはない.

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はじめに

 本邦における腹腔鏡下胆嚢摘出術(以下,LC)は1990年に第1例が報告された.その後急速に普及し,現在では一般病院においても広く行われている.LCに対する医療者側の評価は高いが,患者側の評価についての報告は少ない.LCを経験した患者のLCに対する評価を知る目的でアンケート調査を行い検討した.

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はじめに

 肝移植が臨床応用されてから30年以上が経過し,1994年末までに施行された総数は約40,000例に達している.また,その普及の一方で未解決な問題も多く,劇症肝炎や先天性代謝疾患などへの適応の拡大に関して議論は絶えない.

 今回われわれは,生体部分肝移植により救命し得た肝性昏睡Ⅳ度,劇症肝炎の1例を経験したので,若干の文献的考察を加え報告する.

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はじめに

 血清carcinoembryonic antigen(以下,CEA)は,胃癌や大腸癌などの消化器の腫瘍マーカーとして広く用いられているが,早期癌で上昇を認めることは稀である.今回われわれは,深達度がsmでCEA 36.2 ng/mlと高値を示し,術後正常化した早期胃癌を経験したので,若干の文献的考察を加えて報告する.

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はじめに

 膣癌は女性性器癌のなかでも稀で,転移性膣癌の頻度が高い.今回,性器出血を初発症状とした直腸癌の膣壁転移の1例を経験したので,若干の文献的考察を加え報告する.

基本情報

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臨床外科
51巻6号 (1996年6月)
電子版ISSN:1882-1278 印刷版ISSN:0386-9857 医学書院

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