総合リハビリテーション 42巻3号 (2014年3月)

特集 脳卒中病棟と回復期リハビリテーション病棟

今月のハイライト
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 早期からチームでリハビリテーションを行う脳卒中病棟〔stroke(rehabilitation)unit;SU〕で脳卒中治療を行うと,合併症が減り,その後のADL,QOLは改善し,自宅復帰率の上昇などの効果が得られるというエビデンスが欧州を中心に報告されてきた.それはわが国のガイドラインでも推奨されているが,その普及率は高くはなく,リハビリテーションの多くが回復期リハビリテーション病棟で行われている実態がある.あらためてSUを巡るエビデンスを振り返るとともに,わが国における脳卒中病棟と回復期リハビリテーション病棟における実践や今後の課題などを取り上げた.

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はじめに

 脳卒中専門病棟(stroke unit;SU,stroke care unit;SCU)で治療することは,一般病棟で治療するのに比べ脳卒中患者の転帰を改善する.そのことが無作為化対象比較試験(randomized controlled trial;RCT)やシステマティックレビューにおいて立証され1-4),その有効性は広く世界に認識されている.それを根拠にわが国の脳卒中治療ガイドライン2009でもグレードAとされ,2006年4月に,診療報酬上の「脳卒中ケアユニット」が新設された.しかし,海外において確認されている脳卒中専門病棟(SU,SCU)の有効性は,平均在院日数をはじめ医療システムや病院機能が違うわが国においても通用する保障は必ずしもない.

 本稿では,海外の脳卒中専門病棟に関する文献をレビューし,① 海外の脳卒中専門病棟の特徴,② SUやSCUによってどのような効果がなぜ得られると考えられているか,③ 日本の脳卒中診療に関する研究について検討し,最後に,④ わが国の脳卒中医療における課題をまとめる.

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はじめに

 脳卒中の初期治療を脳卒中専門病棟(stroke unit:SU)で行えば,死亡率の低下,自宅復帰率の上昇,在院日数の短縮効果が得られることが1990年以降,欧州を中心に報告された.メタ解析でもSUの有効性は証明され1),欧州では各地にSUを設置し,脳卒中急性期の医療体制が整備されるようになった.わが国でも,「脳卒中治療ガイドライン2009」で,stroke care unit(SCU)またはSUでの脳卒中治療がグレードA(行うよう強く勧められる)に位置づけられている2)

 本稿では,脳卒中急性期診療体制の実態調査や「わが国におけるStroke unitの有効性に関する多施設共同前向き研究(The Stroke Unit Multicenter Observational;SUMO研究)」3)の結果を踏まえ,わが国におけるSUの現状や効果,残された課題について述べてみたい.

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はじめに

 急性期病院におけるリハビリテーションは,診断群分類(diagnosis procedure combination;DPC)の導入や日数制限などで十分な効果が得られないまま回復期リハビリテーションへ受け繋がれるという不完全燃焼感が否めない.しかし急性期にこそ早期に機能改善を目指し,廃用症候群を予防して効果的リハビリテーションを行うべきで,できるかぎり機能回復がなされた状態で回復期や在宅へ繋ぐ使命がある.

 急性期リハビリテーションを充実させずして回復期,維持期のリハビリテーションを促進することはできない.しかし合併症を予防しながらハイリスク患者に効果的なリハビリテーションを展開するには,リハビリテーションスタッフのみでは限界があるのは事実である.リハビリテーションスタッフは簡単には増やせず,1日に担当できる患者の数は限られる.本当にリハビリテーションが必要な患者に対して効果的なリハビリテーションを提供するためには,患者の情報をタイムリーに把握する必要があり,そのためには病棟スタッフとの連携は必須である.

 急性期リハビリテーションの効果は,次への展開として回復期や維持期リハビリテーションへシームレスに継続されるべきで,最終的に地域との密接な連携がなくては完結できない.つまりは急性期リハビリテーションを単独で考えるのではなく,また急性期リハビリテーションさえ無事にこなせばよいという考えではなく,回復期や維持期への一連のリハビリテーションのスタート部分にあたると位置づけ,急性期から患者の将来までの生活の質(quality of life;QOL)を見据えたリハビリテーションアプローチの実践を考えなくてはならない.

 急性期リハビリテーションは,固定化しつつある障害に対して受け身的に追いかける医療ではなく,疾患の発症から積極的に介入し,起こりうる事態に的確に対応できる医療でなければならない.在院日数短縮が叫ばれるなか,それはリハビリテーションを単に早く始めればよいという開始時期だけの問題ではない.急性期医療では救命や疾患の治療が優先されるが,そのなかでリハビリテーションも疾患に対する医療と平行に行われるべきである.なぜなら廃用症候群などの合併症を予防し,不用意な時間を費やすことなく,患者の退院後のQOLをも高める結果をもたらし,病院全体にメリットをもたらす医療だからである.

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はじめに

 リハビリテーション医療では,「患者が治療後に生活者として,再び地域に帰り生活機能(住みなれた場所で,健康に家庭・社会生活が自立している)を継続していく」という視点1)が重要である.そのためには,脳卒中治療として,入院後可能な限り早く自動運動を促し,原疾患の治療機能を向上させ,不用意な安静を排除して合併症の発症を徹底的に予防することが必要である.

 「脳卒中治療ガイドライン」2)においても,急性期リハビリテーションは十分なリスク管理のもとに早期から積極的なリハビリテーションを行うこと,脳卒中ユニット,脳卒中リハビリテーションユニットなどの組織化された場で,リハビリテーションチームによる集中的なリハビリテーションを行い,早期の退院に向けた積極的な指導を行うことが強く勧められている(グレードA).

 本稿では,脳神経外科・脳卒中科(以下,脳外・卒中科)病棟に,脳卒中リハビリテーション室(以下,脳リハ室)を設置した経験に基づき,その有効性や当院での取り組み,今後の課題について述べる.

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はじめに

 脳卒中はいうまでもなく,高齢者の要介護状態の主要な原因疾患である.死因としては2011年に癌,心疾患,肺炎に次いで第4位となったが,2010年度国民生活基礎調査の概況(http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa10/4-2.html)によると,要介護者等の介護が必要となった主な原因として,脳血管疾患(脳卒中)が21.5%,認知症が15.3%,高齢による衰弱が13.7%,関節疾患が10.9%,骨折・転倒が10.2%となっている.要介護3以上では3割が脳卒中である.このような脳卒中の社会的インパクトを軽減するためには,それぞれの病期にわたる連続的かつ包括的な取り組みが必要で,発症予防(危険因子の治療),一過性脳虚血発作(transient ischemic attack;TIA)の治療,発症後の早期治療〔とくに脳梗塞に対する遺伝子組み換え組織型プラスミノーゲンアクチベーター(recombinant tissue-type plasminogen activator;rt-PA)治療〕,リハビリテーション,再発予防,転倒防止などの安全管理が重要である.

巻頭言

研究倫理について 安倍 基幸
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 私は勤務する大学で研究倫理委員会の委員長をしている.論文を読むときでも研究倫理の記載や医学雑誌の投稿規定の倫理規定が気になることも多い.そこで研究と倫理に関することを最近の事例や今まで経験してきたことを踏まえ雑感を述べたいと思う.

 最近は,ある降圧剤に関しての論文のデータ操作問題がマスコミを賑わせている.新聞・テレビで内容を知った方も多いに違いない.ある大学の調査委員会は科学的論文として不適切と結論づけたことからわかるように,論文撤回も相次いでおり,さらにこの事例は拡大しそうである.今回の事例が国内外にわが国の臨床研究に対する信頼性を大きく損ねたことは間違いないように思える.この事例の詳細は省くが,研究倫理からすればもう一つ大きな問題がある.マスコミでは報道があまりなされていないが,それは「利益相反管理」に関して不適切であったことだ.国の対応および再発防止策の検討委員会による中間とりまとめでは,大学,製薬会社とも利益相反状態を適切に把握し,管理する機能・組織がないと厳しく指摘されている.また倫理審査委員会の審査のあり方にも批判の矛先が向けられる可能性もあり,今後の推移を見守る必要がある.

特別講座 わが国のリハビリテーションの歴史

職業リハビリテーション 松井 亮輔
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はじめに

 日本の近代的な障害者の職業リハビリテーションの歴史は,戦前に設立された軍事保護院による主として傷痍軍人を対象とした職業補導所や教員養成所などにまでさかのぼることができる.本稿では職業リハビリテーション制度が,「職業安定法」(1947年),「職業訓練法(現・職業能力開発促進法)」(1958年),「身体障害者雇用促進法(現・障害者の雇用の促進等に関する法,以下,障害者雇用促進法)」(1960年)(以上,労働行政),「身体障害者福祉法」(1949年),「精神衛生法(現・精神保健及び精神障害者福祉に関する法律,以下,精神保健福祉法)」(1950年),「精神薄弱者福祉法(現・知的障害者福祉法)」(1960年)および「障害者自立支援法」(2006年)(以上,福祉行政)などの法律などに基づいて,整備されてきた,第二次世界大戦後に絞り,その歴史を,基盤整備期(戦後~1960年代),制度確立期(1970年代),制度拡大期(1980~2000年代),および最近の動き(2010年代以降)の4期に分けて概観することとする.

実践講座 小児発達検査・第3回

全般的発達 竹厚 誠
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はじめに

 小児発達検査,それも全般的発達を評価する発達検査に関わることを求められている心理士は多い.筆者が所属する国立成育医療医研究センターリハビリテーション科/発達評価センターにおいても同様である.

 当院の発達評価センターでは,まず担当医師の診察を経て,筆者を含む心理士が1次評価を行う.そして検査結果は担当医師より保護者にフィードバックされるが,必要がある患者については理学療法,作業療法,言語聴覚療法といったリハビリテーション各専門分野の視点から,さらに2次評価が行われる流れとなっている.つまり,当院発達評価センターにおける心理士は,患者の全般発達・全般知能に関する評価者であると同時に,最初に患者と向かい合うテスターとして,そこで得た情報を他専門職に伝える役割をも担っている.

 全般的発達の検査には,もちろん患者の発達的側面あるいは知的側面の全体像を明らかにすることが求められている.それは患者個人内の能力的バランス,つまり得意なこと/不得意なことの把握を意味する.そしてその情報は,担当医師や各専門職が患者を理解するための一助となるだけでなく,保護者へのアドバイスの基盤となり,学校など他機関とも共有され患者との関わりについての提言に繋がっていく.能力についての客観的な評価と定量化は,患者のポテンシャルを無視した“できる/できない”の判定という意味ではどこか“冷たさ”を感じさせるが,その一方で,前述のようなポジティブな可能性を孕んでいることもまた事実である.

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要旨:〔目的〕1日あたりのリハビリテーション単位数(以下,訓練時間)の増加が,回復期リハビリテーション病棟における脳卒中患者の機能的自立度評価表(Functional Independence Measure;FIM)利得(退院時FIM-入院時FIM)を向上させるのかを複数の病院データで明らかにする.〔対象と方法〕対象は,日本リハビリテーション・データベースに登録された脳卒中患者3,590例から選択基準を満たした1,081例.登録データが多い5病院に着目して,病院ごとに,FIM利得を目的変数,年齢・発症から入院までの日数・在院日数・入院時FIMを説明変数とした変数選択重回帰分析を行った.〔結果〕全患者でみると,訓練時間とFIM利得にはほとんど相関がなかった(r=-0.07)が,病院ごとの平均訓練時間は3.0~6.5単位と大きく異なっていた.そこで病院別に分析したところ,5病院のうち4病院では8単位未満の範囲で,訓練時間が長い群で平均FIM利得が大きく,3病院では統計学的にも有意であった.平均年齢なども病院間で異なっていたため,FIM利得を目的変数とした重回帰分析を行った結果,4病院で訓練時間が長いほど有意にFIM利得が大きいとの結果が得られた.〔結論〕一施設を超える普遍的な知見を得るには多施設データが必要だが,病院ごとの訓練時間,患者年齢,リハビリテーションの質などのバイアスを考慮した分析が必要である.それらを考慮した多変量解析によって,5病院のうち4病院において,訓練時間が長いほどFIM利得が有意に高いことが明らかになった.

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要旨:[目的]本研究の目的は,高齢者における後方へのステッピング反応の着地時に生じる身体重心の動揺特性と,脊柱の形態および伸展可動域との関連性を明らかにすることである.[方法]対象は地域在住の健常高齢者13名とした.脊柱計測分析器を用いて,被験者の胸椎後彎・腰椎前彎の角度を計測し,さらに第10胸椎から第1仙椎まで各椎体間の伸展可動域を計測した.加えて,床反力計と3次元動作解析装置を用いて,後方へのステッピング反応の着地期を鉛直方向の床反力値により定義し,着地期における身体重心の動揺量および加速度を計測した.統計手法として相関分析を用い,脊柱形態および伸展可動域とステップ着地期の身体重心動揺との関係性を分析した.[結果]脊柱の伸展可動域と着地期の身体重心動揺との相関分析の結果,第11・12胸椎間,および第5腰椎・第1仙椎間の伸展可動域と前後方向の身体重心動揺量との間に,有意な負の相関関係を認めた.[結論]相関分析の結果から,脊柱彎曲の変曲点である胸腰椎・腰仙椎移行部の伸展可動域が,ステップ着地時に生じる前後方向の身体動揺の制動に関与していることが示唆された.

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はじめに

 短下肢装具歩行が導入された脳卒中痙性片麻痺患者の在宅生活慢性期の問題に槌趾・内反尖足がある.そして,槌趾・内反尖足の増悪による足趾変形・疼痛で歩行が制限されることも少なくない.槌趾・内反尖足が出現する理由には,足関節の拘縮傾向,痙縮の増悪が考えられる.特に槌趾は,立位あるいは歩行時に出現する足趾の緊張性屈曲反射,すなわちtonic toe flexion reflex(TTFR)に由来し,趾尖が慢性に圧迫されて胼胝を形成し疼痛を生じ,歩行に支障が出る1).一方,内反尖足(特に内反足)の増悪は,装具不適合を起こして痛みを惹起する.

 上下肢の痙縮に対してA型ボツリヌス毒素製剤(ボトックス®;BTX-A)を用いる治療が一般化するなか,足クローヌスを伴うような下肢痙縮では下腿三頭筋が治療対象となることが多い.しかし,下腿三頭筋のような大きな筋では多量の製剤が必要で,保険適用の投与量では効果が不十分となってしまう.同じ下肢痙縮でも,槌趾・足関節内反足では対象となる筋は後脛骨筋・長趾屈筋であり,小さい.そこで,槌趾・足関節内反足に伴う疼痛のために歩行に支障を来すようになった慢性期片麻痺患者にBTX-A 100単位という少量を後脛骨筋・長趾屈筋に投与したところ,槌趾・足関節内反の改善を認めただけでなく,下腿三頭筋にBTX-Aを投与しなくても,踵荷重が改善した.その機序に関する考察を含めて報告する.

集中講座 臨床研究倫理ことはじめ・第3回

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臨床研究とインフォームド・コンセント

 今回は,臨床研究に携わる医療従事者から最も質問を受けることの多いテーマについて述べます.

 医療には「同意書」がつきものです.通常診療のなかでも,手術や各種検査の同意書,入院の同意書,あるいは診療費用の支払い同意書など,実にさまざまな種類の同意書が登場します.

連載 家屋改造の実際

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 脳卒中による片麻痺者が車椅子を使用する家屋改造では,車椅子を自立して使用するのか,または介助による使用を前提とするのかによって,考え方と整備の方針が異なる.介助による場合は一般的な段差解消を中心とした家屋改造でよい.これに対し,車椅子を自立して使用する場合には,片麻痺者の車椅子操作の特性に配慮した家屋改造を検討する.ここでは,車椅子を自立して使用する場合の特性と代表的な整備内容を紹介する.

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

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 昭和35年に三島由紀夫が『近代能楽集』(新潮社)の一編として発表した『弱法師』は,俊徳という盲目の青年を主人公とする戯曲である.俊徳は5歳の時に空襲の炎で両眼を焼かれて失明し,実の両親とはぐれてしまったために,その後15年間他家で養育されたのだが,養父母は,俊徳のことを,「あの子は一種の狂人です」として,その奇妙な性格を次のように語っている.「あの子の性質には,私どもにどうにも理解できない妙なところ,固い殻のようなものがあるのです」,「あの子には感動というものがないのです.実の御両親が現われたときいても,あの子はまるで感動を示しもせず,ここへ来るあいだも至極つまらなそうな顔をしていました.そうかと思うと些細なことに,急に激して手に負えなくなったり……」.

 養父母は,このように俊徳の不可解な性格を語り,それを聞いた実の親は,「すっかりひねくれて育ってしまった」と慨嘆するのだが,実は俊徳には,空襲時の光景がありありと蘇るというフラッシュ・バックを思わせる症状も記されている.

Sweet Spot 映画に見るリハビリテーション

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 人は何かを演じることによって成長していく.たとえば職業としての教師も日々教師を演じることによってそのものに成り行く.

 筆者は,社会性の障害や困難を抱える児童生徒に対して,通常の教育に加えて,7つの実践課題についての独自的追求が必要であると提起している.そのうちの一つが演劇教育だ.演劇には自分自身を表現する契機と自分を他者や別の物に変換させる契機がある.さらに人前で演じるという経験は,やがて「持てる力」として確定され,次のステップへの飛躍台となる.

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1.患肢温存術後11年で感染により再置換術を施行した成人男性の理学療法経過

 横浜市立大学附属病院リハビリテーション科

  三縄 智栄・他

 〔はじめに〕右脛骨近位骨肉腫で腫瘍用人工膝関節再置換術(total knee arthroplasty;TKA)を行い,その後の感染による再TKA後の理学療法を経験した.介入の結果,歩行能力が改善し復職に至ったので報告する.〔症例〕28歳,男性.患肢は著明な内反尖足拘縮と筋力低下を呈していた.主科からの指示には荷重,筋力強化,膝関節可動域(range of motion;ROM)に制限があった.本人のニードは片杖歩行による復職であった.〔介入〕足ROM制限に対し,マッサージ・超音波療法・下腿三頭筋伸長を行い,足部のアライメントに配慮しながら立位ex,荷重exを重点的に実施した.併せて,荷重制限と能力に応じた補助具を選択し歩行exを進めた.〔結果〕入院・外来通院を合わせ20週介入し,膝関節筋力はPoorにとどまったが,足関節背屈ROMは-5度まで改善した.歩行能力は屋内杖なし歩行,屋外片杖歩行を獲得し復職に至った.〔考察〕足関節ROMの改善が効率の良いアライメントを得る一助となり,歩行獲得につながったと考えられた.

ケアマネ合格率15.5%

お知らせ

第63回東日本整形災害外科学会

リハ栄養フォーラム2014/他1件

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文献抄録

投稿規定

投稿および著作財産権譲渡承諾書

次号予告

編集後記
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 人生は「幸も不幸も五分五分」,「ゼロサム」だという人がいます.夫は「宝くじなんて当たったらどんなに酷い目に会うかわかったもんじゃない」と絶対に宝くじを買いません.さすがにこれは極端ですが,辛い時などに「この分きっといいことがある」と自分を慰めることは誰にでもあると思います.

 昨年の秋に突然「立ち退き」を言い渡されました.明け渡し期限は3月末.折しもわが家では介護問題が勃発中,年末進行で仕事が忙しくなる中,立ち退き条件の交渉と新居探し.場所,家賃をかなり妥協し何とか新居を決定.3月末に引っ越しを予定していたところ,2月中旬~3月は繁忙期で引っ越し料がなんと3倍!急遽2月に前倒し.8日か15日か迷った挙句,15日を引っ越し日に決定.そして荷造りの日々.段ボールに埋もれた部屋での生活に心が折れそうになりながらも,「止まない雨はない」と自分を励ましつつ,ついに引っ越し1週前.45年ぶりの大雪に「来週にしてラッキーだったね」と夫婦で運の良さを噛みしめました.そして引っ越し当日……100年に1度の大雪…….「幸も不幸も五分五分」.近々わが家にはとてつもない幸運が訪れる予定です.

基本情報

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総合リハビリテーション
42巻3号 (2014年3月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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