総合リハビリテーション 31巻11号 (2003年11月)

特集 社会福祉の動向とリハビリテーション

今月のハイライト
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 最近の社会福祉の動向について,とりわけ平成15年4月から始まった支援費制度,平成17年に予定されている介護保険の見直しと障害者福祉,地方自治体における障害者計画など,障害者に関わる福祉制度の改革を中心に,リハビリテーションの視点からみたその評価点や課題,今後の展望などについて解説していただいた.

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はじめに

 社会福祉基礎構造改革の一環として,平成15年4月からの障害者福祉サービスの利用の仕組みがそれまでの措置制度に代わり支援費制度となった。身体障害者自らがサービスを選び,サービス事業者と利用契約を結び,与えられたサービス内容に対して支援費が支給される仕組みである.支援費の支給決定にあたり,身体障害者の更生援護の実施期間である市町村はサービス利用希望者に対して身体状況,介護者の状況,他のサービス利用状況,意向,住居状況,サービス提供の整備状況などの勘案事項調査を行う.支援の必要性に対して聴き取り調査を行い,国が示す判断基準(平成14年厚生労働省令第98号,平成15年厚生労働省告示36-38号)にのっとり「障害程度区分」,「障害の程度による単価差の区分」を決定し,利用したいサービスに対して障害の程度,利用料に応じた支援費が支給される1)

 こうした動きの中で,市町村への支援を主な業務としてきた身体障害者更生相談所(以下,更生相談所)の役割も大きく変化した.ここでは,支援費制度における更生相談所の役割を紹介し,当県における現状を紹介しながら更生相談所の立場からみた本制度の課題,今後の展望について触れる.

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はじめに

 平成15年4月より施設利用の仕組みが措置制度から契約による支援費制度へと変わった.この制度は,利用者がサービスを選択し,サービスの提供者(施設)と対等の立場で契約締結する利用契約制度である.施設は障害者の自己決定を尊重し,サービス提供の主体として責任を果たさなくてはならない.

 支援費制度がスタートして半年あまりが過ぎ,利用者との契約,支援費の代理請求など日々の業務は軌道に乗り始めた.しかし,長く行政からの委託(措置制度)にあった施設が,そのスタイルを整えていくにはまだまだ時間を要するものと思われる.

介護保険制度見直しの動向 成松 英範
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はじめに

 急速な高齢化に対応して,要介護者の自立支援に向けての保健・医療・福祉サービスの総合的な提供や介護を社会的に支えることを目的とした介護保険制度が施行されて,早3年半が経過した.この制度は,「走りながら考える」制度と言われているように,介護保険法附則第2条において,施行後5年を目途として全般に関して検討し,その結果に基づき,必要な見直しを行うこととなっている.厚生労働省においても,現在,平成15年4月からの報酬改定作業を終え,この見直し作業を進めているところであるが,本稿では,介護保険制度の実施状況,報酬改定の概要,制度見直し作業の状況,今後の展望等について,リハビリテーションの分野を取り上げつつ,記述したい.なお,本文中意見にわたるものは,筆者の私見であることを申し添える.

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はじめに

 障害者施策は,「公の責任」として公費で実施すべきとの関係者の認識が強い.また,若年障害者については介護以外にも就労や社会参加のための種々の援護サービスが必要であり,これを介護サービスと一体的に提供している現実を考慮し,基本的には障害者プランなどの障害者施策の枠組みのなかで施行してきた経緯がある.しかし,平成17年度に予定されている介護保険の見直しに向けて,若年の障害者も介護保険の対象として一元的に介護サービスを受けることができるように制度の見直しを行い,これまで対象外であった障害者に対する介護サービスの充実を図るべきとの意見が強まっている.もちろんこの問題は,たとえそのような見直しが行われたとしても実際の施行は数年先になると見込まれるが,とくにサービス現場における技術的な問題については,平成17年の見直しに向けて今から議論しておく必要があろう.

 そこで本小論では,若年障害者の介護サービスに焦点を当て,高齢者介護との一元的運用の可能性について論じることにする.

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はじめに

 障害分野に携わってほぼ30年になる筆者であるが,障害者施策の実状についてずっと払拭できないでいる感覚が2つある.その一つは閉塞感である.障害のある人びとのニーズに照らして,また欧米の工業先進国と言われている国々の水準からみて,あるべき姿が明確になっていながらこれに辿り着けないのである.精神科病院における社会的入院問題や知的障害者を対象とした入所型施設における社会的入所問題などは,その典型と言えよう.看過できない人権問題とされながら,解消どころかすっかり固定化の様相にある.また,あれよあれよと言う間に6,000か所を超えた無認可の小規模作業所についても同様で,異常な増勢現象の主因が法定の社会資源の量的な不備にあることを誰もが承知しながら,今なおまともな政策方向が明示されないでいるのである.

 今一つの感覚は,格差感である.障害の種別間や程度間は言うに及ばず,年代間や地域間などにおいても,理不尽とも思えるような格差が厳然と存在している.例えば,同じ身体障害群であっても,脳性麻痺や脊髄損傷による障害と高次脳機能障害とでは受けられる施策には相当な開きがある.また,学齢期と障害児学校の高等部卒業後とでは,1人当たりの支援に要する公費はそれこそ雲泥の差ということになる.

 問題は,このような感覚を抱かせる現象をいかにして好転させていくかということである.国政レベルで対処しなければならない点も少なくはないが,一方で現実的な有効策の一つに地方自治体による対処が挙げられよう.分権政策や行政権限の委譲が急速に進行しているなかにあって,障害者施策への影響も少なくない.独自の構えと予算によって,かなりのレベルにまで引き上げられるはずである.とは言っても,何をどのようにということになるが,ごく入り口的で現実可能な対応となるのが行政計画の策定ということになろう.実際にも,内閣府は第一次障害者プランの策定(1996年度,当時は総理府)と合わせて,以来,市町村障害者計画の策定を奨励してきた.内容はともかくとして,ここにきてようやく広範囲な自治体で一般化しつつある.

 そこで本稿では,市町村障害者計画に焦点を当て,現状の評価,地域リハビリテーションの推進という視点を合わせながら,昨今の市町村施策の実態と自治体行政計画をめぐる今後の課題について論及してみたい.

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 リハビリテーションはかつては病気の治療が終わってから開始されるということであったが,病気の治療と平行して早くからリハビリテーション医が関わり訓練を行っていくという早期リハビリテーションの重要性が広まってきた.これに対し平成14年4月より診療報酬点数表が改定されて,リハビリテーション料も大幅に変わり,発症14日間は早期加算がつけられるようになったことは,早期リハビリテーションにとっては追い風になったと思われる.

 平成15年4月1日より特定機能病院(大学病院,国立がんセンター,国立循環器病センターなど,計82病院)において入院医療の包括評価が導入された.各病院の準備状況により実施については3か月の猶予が認められたので,7月には全ての特定機能病院で実施されている.診療報酬は診断群分類毎の1日当たりの点数×医療機関別係数×入院日数となる.診断群分類は主病名と副傷病名,手術や処置のある,なしで分類され,DPC(Diagnosis Procedure Combination)と呼ばれ,1,860に分類され,それぞれに点数がついている.昨年7~10月の4か月にわたり,全特定機能病院から退院患者の医療費の実績,入院期間などに関するデータを集め,それを基に病院係数が決められた.したがって,同じ病名で入院しても病院により金額に差が出ることとなった.

講座 悪性腫瘍(がん)のリハビリテーション4

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はじめに

 本連載の第4回目として今回は,言語聴覚士,心理療法士,医療ソーシャルワーカー(Medical social worker;MSW)の立場から,診療科としてリハビリテーション科専門医をはじめ数名の療法士から構成されるリハビリテーション科を有する,本邦初のがん専門病院である静岡県立静岡がんセンター(Shizuoka Cancer Center Hospital;SCC)の取り組みを紹介する.

実践講座 クリニカルパスの効果的運用5

人工股関節置換術 森田 定雄
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はじめに

 近年,クリニカルパスの概念は一般に広く知られるようになり,実際に使用している施設も増加し,導入により入院期間の短縮につながったという報告が多い.しかし入院後の経時的な治療内容をあらかじめ計画し,同じ疾患に対してはどの患者に対しても原則的に同じ内容で治療を進めていくというクリニカルパスの考え方は,整形外科領域のリハビリテーションでは昔から一般的に行われていた.急性疾患や一部の内科慢性疾患のように必ずしも多くの患者が同じ経過をたどらないものと異なり,整形外科の手術では多くの患者に同じ治療計画を適用しやすいため,ある術式に対する基準となるリハビリテーションプログラムが手術解説書にも記載され1),それをもとに各施設で適宜変更したプログラムが使用されるのが一般的であった.当院でも基本的な整形外科疾患に対するリハビリテーションプログラムは20年以上前から作成され,プログラムに沿った計画的なリハビリテーションが行われていたが,最近のクリニカルパス導入の流れにより,リハビリテーションプログラムも各分野のスタッフの意見を取り入れて,随時見直しを行うという新たな運用の仕方が求められている.

 無駄のない効率的な医療の提供というクリニカルパスの有用性2)は改めて説明するまでもないと思うが,2003年4月に全国の大学病院を中心に導入された包括医療制度のもとでは,最良の手術を行い,術後の安静期間を短縮し,早期に集中的なリハビリテーションを行い,入院期間の短縮を図ることが以前にも増して重要になった.慢性疾患に対して手術が行われる場合は予定入院となるので,外来で可能な検査はすべて済ませ,入院後はすぐに手術を行い,術後血液検査,X線検査なども,必要最小限とする必要があり,計画的に重複しないように行われなければならない.従来は個々の医師が自分なりの方法で,落ちのないように工夫していたが,検査の予定を忘れやすい者など,個人差があり,また新人は診療の流れに慣れるために時間が必要であった.そのような問題を解決する手段としてクリニカルパスは有用で,その導入は必須と言えよう3).包括医療は今後一般病院へも拡大されていく可能性が高く,その是非はさておき,いずれの医療施設でも無駄のない効率的な医療の実現は急務である.

実践講座 全身管理・リスク管理11

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はじめに

 脳血管障害後遺症をもつ中高年者には消化管疾患の発生頻度が高い.その理由は,脳血管障害の好発年齢と消化性潰瘍や胃癌などの好発年齢がほぼ一致していることに加えて,原疾患に対する治療のために用いられる薬剤に副作用として消化管粘膜障害作用が存在することにある.例えば,脳血管障害後遺症例ではワーファリンやアスピリンなど抗凝固剤や非ステロイド系消炎鎮痛剤(NSAIDs)の服用者が多いが,これらは出血性潰瘍の原因としてきわめて重要である.

 本稿では,脳血管障害後遺症をもつ患者に合併する消化器疾患の診断と治療について述べる.

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はじめに

 2型糖尿病(diabetes mellitus;DM)では糖代謝障害により自律神経障害を合併することが知られている.DM性自律神経障害は,罹病歴の長いDM患者に発症すると言われており,突然死の原因としても注目されている1-2)

 心拍変動を利用した心電図R-R間隔の変動係数CVR-R(coefficient of variation of RR intervals)はDM性自律神経障害の評価法の一つで,副交感神経障害を反映する良好な指標として臨床で利用されている3-4)

 一方,DM患者において運動時の心拍数応答の障害や運動開始時の酸素摂取(oxygen uptake;VO2)応答の低下に関する報告が散見される5-7).しかし,DM患者の自律神経機能とVO2との関連について直接的な関連性について検討した報告は皆無である.

 本稿では,DM患者の自律神経障害が運動時のVO2応答に及ぼす影響について検討したので若干の考察を加えて報告する.

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はじめに

 近年,さまざまな福祉機器が使用されるようになってきたが,これらを導入する際には,患者やその周囲の環境に適合したものを選択し,正しく使用することが必要である.また,障害者が自立生活を送る際には,医療従事者は,その能力を的確に把握し,不測の事態に備え,十分な準備をする必要がある.

 福祉機器のなかでも,移乗動作能力が低下した脊髄損傷,脳性麻痺,脳卒中患者などでは,介護者が患者を持ち上げることが困難となり,リフターおよび吊り具を使用することが多い.この際,吊り具の身体への装着の不備による,転落や転倒の危険性がある.また,吊り具のベルトによる腋窩の圧迫のために,腕神経叢麻痺や上肢の循環障害を引き起こす危険性もある.

 今回われわれは,天井走行式のリフターを用いて,介助者なしに移乗を行っていた一人暮らしの脳性麻痺患者で,ベルト型の吊り具に長時間宙吊りとなり,両腋窩が圧迫された状態で一晩を過ごし,重度な腕神経叢麻痺をきたした症例を経験したので,若干の考察を加えて報告する.

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はじめに

 近年,情報処理機器や通信ネットワークの発展,普及によって,重度の障害者にも在宅就労を含めた職業復帰の可能性が出現している.脊髄損傷者の60~75%を占める頸髄損傷者,特に完全麻痺者における職業復帰は1.9%と厳しい状況にあり1),リハビリテーション医療の現場でもこのような社会の変化に対応していく必要がある.当センターでは職業的アプローチの一環として,主に頸髄損傷者を対象に入院期間中からコンピュータ操作の評価・訓練を行っている2,3).今回はコンピュータ操作の評価・訓練に対する必要性を確認するために,社会復帰後の頸髄損傷者を対象として,情報処理機器や通信ネットワークの利用状況,就労の状況について調査した.

一頁講座 最近の福祉機器

段差解消機 市川 洌
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 2003年4月から介護保険の適用が認められたことによって,需要の伸びが期待されている.段差にはまずは段差解消機の設置を考えるべきである.車いすなどの車輪で移動する場合はもちろん,歩く場合など,あらゆる場合に段差解消機が適していると言える.スロープでは歩く人にとっては危険が多いし,車いすなど車輪系では自分でこぐにしても,介助者が押すにしても決して楽ではなく,安全も確保されない.

 段差解消機には大きく分けて,据え置き式とピット工事が必要な埋め込み式がある.介護保険では両者ともに認められる.埋め込み式はピット工事とともに,ボルトなどできちんと固定することから,介護保険では適用外だと思われがちだが,ピット工事などの費用は自己負担となり,それを除いて適用される.

一頁講座 QOLの測定尺度

疾患別QOL/脊髄損傷 高橋 秀寿
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 これまで,脊髄損傷患者のQOLは,科学的な見地から,多くの研究者によってさまざまに定義され,評価法が発表されている.1)

 このうち,客観的QOLの代表としてCraig Handicap Assessment and Reporting Technique(CHART)を,また,主観的QOLの代表としてThe Satisfaction With Life Scale(SWLS)を紹介する.

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

『古今和歌集』の老年観 高橋 正雄
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 延喜5年(西暦905年)頃成立した『古今和歌集』(小沢正夫校注・訳,『日本古典文学全集・7』,小学館)の雑歌には,老いを嘆く歌が数多く含まれている.

 例えば,いずれも読人知らずの歌であるが,「今こそあれ我も昔は男山さかゆく時もありこしものを」(今でこそこんなに衰えているが,私も昔はりっぱな男で男山の坂ゆくという語のとおり,栄・えてゆ・く・時があったものでした)とか,「笹の葉に降りつむ雪のうれを重み本くたちゆくわがさかりはも」(葉に降り積もった雪のために,笹は先端が重くなり,根元の方が傾いてゆく.私の盛りも下り坂になったとは惜しいことだ)などは,老いを人生の最盛期からの衰退と捉えて嘆く歌である.また,やはり読人知らずの歌に,「数ふればとまらぬものをとしといひて今年はいたく老いぞしにける」(流れ去ってとどまらないので「疾し」というのかもしれないが,あらためて数えてみると今年はずいぶん老いたものだ)と,老いの速やかさを嘆いた歌があるかと思えば,「さかさまに年もゆかなむとりもあへず過ぐる齢やともにかへると」(年月も逆さに流れてもらいたいものだ.なんらなすことなしに過ぎ去った私の年齢が,この年月と一緒に帰ってきてくれるかと思うのだが)と,時間を逆流させて若返りたいという気持ちを述べた歌もある.

Sweet Spot 映画に見るリハビリテーション

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 ピーター・シンガー著『現実的な左翼に進化する』(新潮社)では,弱者や貧者,虐げられ搾取されている人々,あるいは単に低いレヴェルの生活でさえ維持できない人々を眼前にして,お手上げだという顔をしているとしたら,それは左派とは言わない.左派とはこういう状況に対して何とかしてあげたいと思うものなのだと,いまどきの左翼的フィーリングのあり方について述べている.

 さて,60年安保闘争を背景に誕生した“松竹ヌーヴェルヴァーグ”である.このムーブメントを担った篠田正浩,吉田喜重の新作が本年ほぼ同時期に公開されたのだが,そこでは左翼的フィーリングの現在形とでも言うべきものが表現されていた.

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 厚生労働省労働基準局は,平成12年度より整形外科や耳鼻咽喉科などの専門検討会を設け,障害認定の基準に関する見直し作業を行ってきた.専門検討会の一つに「神経・精神の障害認定に関する専門検討会」(座長:原田憲一,元東京大学医学部教授)があり,この専門検討会から平成15年6月に報告書が取りまとめられた.これを受けて,厚生労働省は「神経系統の機能又は精神の障害に関する」認定基準を全面的に改正し,平成15年8月8日付けで厚生労働省労働基準局長から都道府県労働局長あてに通達した.新しい認定基準は,平成15年10月1日以降に治癒した後遺障害事例から適用される.

 本稿では,今回の改正の概要を示し,次いで高次脳機能障害の認定方式については,やや詳しく紹介する.

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文献抄録

編集後記 鹿
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 これまで何年も原稿整理をしながらまったく気にもとめていなかったのですが,こういう会があることも,こういう議論があったことも知りませんでした.10月24日の朝日新聞の豆記事によれば,国際度量衡総会(パリ)というものがありまして,そこで英語圏のピリオド派が,コンマに統一しようとする国際標準化機構(ISO)の動きに待ったをかけ,「小数点は,ピリオドかコンマのどちらかである」という決議が採択され,現状通りどちらの理解でもいいという「共存」で決着したそうです.この議論の意味がどの辺にあるのかわかりませんが,どうでもいいというわけにはいかない各々の理由をちょっと聞いてみたいです.どうでもよくないのは最近日本の政官界のピリオド派とコンマ派も同様,長老議員へのピリオド勧告もなかなかうまくいかず,片やここは単なる句読点,まだまだ俺はやるぞ,と意気盛んです.世代間軋轢が多くなる高齢社会の重要なテーマも「共存」,「共生」ですよ.

基本情報

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総合リハビリテーション
31巻11号 (2003年11月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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